i
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar
Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
iii
Judul Tesis : HUBUNGAN KADAR D-DIMER
SAAT AWAL PEMERIKSAAN PADA
PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
Nama Mahasiswa
: Fahmi
NIM
: 077101002
Program Studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Pembimbing Tesis I Pembimbing Tesis II
(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP) (dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP) NIP .195104011977111001 NIP. 195207131982031002
Ketua Program Studi Ketua Departemen
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
(dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH) (dr. Salli R Nasution, SpPD-KGH) NIP. 1953625 198201 1001 NIP. 19540514 198110 1002
Tanggal lulus : 5 Juni 2013
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Fahmi
NIM
: 077101002
v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fahmi
NIM : 077101002
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 20 Mei 2013 Yang menyatakan
Abstrak
“ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya yang lebih baik sehingga angka kematian 30 hari pada PK dapat dikurangi. D-dimer (DD) dikenal sebagai biomarker koagulasi yang berguna dalam menilai derajat keparahan PK. DD dapat berperan dalam prognosis penderita PK.
Tujuan :
Untuk mengetahui hubungan kadar D-dimer pada saat awal pemeriksaan pasien pneumonia komunitas terhadap kematian 30 hari.
Bahan dan Cara :
Penelitian dilakukan secara cohort study yang bersifat prospektif. Subjek dengan pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age > 65 years), DD, laboratorium darah, kultur sputum dan darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungan dengan DD dan kematian 30 hari.
Hasil :
Dari 57 subjek penelitian dimana yang meninggal sebanyak 17 subjek (36,2%) yang tergolong dalam skor CURB-65 berat memiliki kadar DD > 500 μg/ L, dan sebanyak 3 subjek (6,4%) yang tergolong dalam skor CURB-65 ringan-sedang memiliki kadar kadar DD < 500 μg/ L. Setelah dilakukan chi-Square test diperoleh hubungan signifikan antara peningkatan kadar DD dengan kematian 30 hari (p= 0,0001)
Kesimpulan :
Kadar D-dimer diawal pemeriksaan pada penderita pneumonia komunitas berkorelasi kuat dengan jumlah kematian 30 hari, dimana semakin tinggi tinggi kadar D-dimer maka semakin tinggi jumlah kematian 30 hari.
vii Abstract
Levels of D-dimer relationship Preliminary Examination In Patients At Community Against Pneumonia 30-Day Mortality
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Pulmonology and Allergy-Immunology Internal Medicine Department Division Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
H. Adam Malik General Hospital Medan
Background
Pneumonia in patients with community, to assess the degree of severity in the early admission is crucial because it will determine the severity of the disease and subsequent treatment of the plan better so that 30-day mortality rate can be reduced on the PK. D-dimer (DD) is known as coagulation biomarkers are useful in assessing the degree of severity of community acquired pneumonia (CAP) . DD can play a role in the prognosis of patients with community acquired pneumonia (CAP).
Objective :
To determine the relationship of D-dimer levels at initial examination of community pneumonia patients to death 30 days.
Materials and Methods :
Research conducted a prospective cohort study. Subjects with CAP coming from the emergency department, after meeting the assessment criteria CURB-65 score (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age > 65 years), DD, laboratory blood, sputum and blood cultures. We had correlate the DD levels with CURB-65 to 30-day mortality.
Result :
Of the 57 subjects in which the dead were 17 subjects (36.2%) were classified in the CURB-65 score has a weight of DD levels > 500 μg/L, and as many as 3 subjects (6.4%) were classified in the CURB-65 score had mild-moderate levels of DD levels < 500 μg/L. After the chi-square test obtained a significant relationship between elevated levels of DD with 30-day mortality (p = 0.0001)
Conclusion :
D-dimer levels in patients with pneumonia early inspection is strongly correlated with the number of community deaths 30 days, where the higher the higher levels of D-dimer, the higher number of deaths 30 days.
Key Word : community acquired pneumonia, CURB-65 score, D-dimer,
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari “ yang
merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr Zainal Safri,
SpPD,SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan
membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Ketua TKP-PPDS FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis penyakit dalam. Terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti program pendidikan spesialis. Demikian juga kepada Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP dan Dr. Arif Fadillah, SpPD yang telah bersedia member rekomendasi dan motivasi untuk bisa mengikuti pendidikan ini. Kiranya kebaikan yang telah beliau berikan kepada saya dibalas oleh Allah SWT.
4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP dan Dr. Ermanta Ngirim Keliat, Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang
ix
Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof.
Dr. Habibah Hanum, KPsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman,
SpPD-KKV., Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK
Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH.,
Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar,
SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. Dr.
Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A
Adin St Bagindo, SpPD-KKV., Dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV., Dr.
Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD.,
Dr. Rustam Effendi YS, KGEH., Dr. Abiran Nababan,
SpPD-KGEH., Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (Alm)., Dr. Sri M
Sutadi, SpPD-KGEH., Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. Salli
R. Nasution, SpPD-KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH.,
Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis,
SpPD-KGH., Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar
Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI.,
Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr.
Blondina Marpaung, SpPD-KR., Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH.,
Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., Dr. Mardianto, SpPD-KEMD., Dr.
Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr Zuhrial, SpPD-KAI., yang merupakan
guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.
6. Dr. Armon Rahimi, KPTI., Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (Alm)., Dr. Daud Ginting, SpPD., Dr. Tambar Kembaren,
SpPD., Dr. Saut Marpaung, SpPD., Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH.,
Dr. Ilhamd, SpPD., Dr. Calvin Damanik, SpPD., Dr. Rahmat Isnanta,
SpPD., Dr. Jerahim Tarigan, SpPD., Dr. Endang, SpPD., Dr. T.
SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi, SpPD., Dr.
Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Alwi Thamrin, SpPD, Dr. Ida Nensi Gultom,
SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika
Hanida, SpPD., Dr. Radar R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba,
SpPD., Dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, Dr. Riri Andri Muzasti,
SpPD, dan Dr. Taufik Sungkar, SpPD., sebagai dokter kepala ruangan /
poliklinik / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
7. Kepada teman-teman seangkatan selama pendidikan yang memberikan dorongan semangat: Dr. Halomoan Budi Susanto, SpPD, Dr. Trio A. L. Putra, SpPD, Dr. Alfred T Situmorang, SpPD, Dr. Johannes Purba,
SpPD, Dr. Melati Nasution, SpPD, Dr. Terang Meliala, SpPD dan
Dr. Sumi Ramadhani. Juga para teman sejawat dan PPDS interna lainnya
yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, paramedik dan Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Ita, Wanti, Yanti,
Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini.
8. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
9. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
10. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes dan dr. Arlinda Sari Wahyuni, M. Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang
xi
Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda H. Rusli Abbas dan ibunda Hj. Yusnidar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat
untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa -jasanya ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga Allah SWT memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi. Demikian juga mertua saya (Alm) H. T.M. Kasfi dan (Alm) Hj. Rosminah yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada isteriku tercinta Hj. Cut Miflisa Diana, SEAk dan kedua anakku tercinta Nadhiratul Jasmine, dan (Alm) Farah Adeeba, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. Semoga apa yang kita capai dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT.
Kepada adik-adikku Arief Gunawan ST, Fitriani AmKeb, dan Azwir ST yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama
pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini, kami ucapkan banyak terima kasih
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.
Medan, Mei 2013
DAFTAR ISI
Halaman
Lembaran Pengajuan tesis ... ii
Lembaran Pengesahan... iii
Abstrak ... vi
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep ... 21
4.9 Ethical clearance dan informed consent ... 28
xiii BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian... 29 5.2. Pembahasan ... 32 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.6.1 Skor CURB-65 ... 14 Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas 30 Tabel 5.1.2 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65 ... 31 Tabel 5.1.3 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65
dengan kematian 30 hari ... 32
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2.1 Degradasi bekuan fibrin ... 8
Gambar 2.3.1 Hubungan D-dimer dengan PSI ... 9
Gambar 2.4.1 Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner ... 11
Gambar 2.8.1 Patofisiologi sepsis ... 18
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama
ACCP The American College of Chest Physician
ALI Acute lung injury
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APC Activated protein C
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome)
ATS American Thoracic Society
AUC Area Under Curve
BACTEC Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities
BAL Broncoalveolar lavage
BTS British Thoracic Society
CURB-65 Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure, Age 65.
DD D dimer
DIC Disseminated Intravascular Coagulation Dkk Dan kawan-kawan
DVT Deep Vein Thrombosis
FDP Fibrin degradation product
g/dl Gram per desiliter
HCAP Health-Care Associated Pneumonia
ICU Intensive care unit
IDSA Infectious Disease Society of American
IL Interleukin
m-ATS Modified ATS
mmHg Millimeter air raksa
MSOF Multy system organ failure
n Jumlah subjek penelitian
ng/ml Nanogram/ milliliter
p Tingkat kemaknaan
PAI Plasminogen activator inhibitor PF.1.2 Prothrombin fragment 1.2
PK Pneumonia Komunitas
PORT Patients Outcomes Research Team Score
PSI Pneumonia Severity Index
PT Prothrombine time
ROC Receiving Operating Curve
SCCM The Society for Critical Care Medicine
SD Standar Deviasi
SE Standar Error
xvii
SKRT Survei Kesehatan Rumah Tangga
SLE Sistemik Lupus Eritematosus
ST Sensitivity test
TF Tissue factor
TFPI Tissue factor pathway inhibitor
TNF-α Tumor necrosis factor
TREM-1 Triggering receptor expressed on myeloid cell-1
Z α Deviat baku untuk α
Z Deviat baku untuk
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada Subjek ... 40
LAMPIRAN 2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian ... 41
LAMPIRAN 3. Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian... 42
LAMPIRAN 4. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian ... 43
LAMPIRAN 5. Daftar Riwayat Hidup ... 44
