LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Bapak/ Ibu, pada hari ini, saya dr. Fitri Armanti Karo akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan Kadar Serum TNF-α (Tumor Necrosis Factor α) Dengan Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif dan Negatif
pada penderita Gastritis Helicobacter Pylori“. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
karakteristik pasien dengan gastritis H.pylori (peradangan lambung yang disebabkan oleh kuman Helicobacter pylori) serta untuk mengetahui perbandingan kadar serum TNF-α (merupakan salah satu molekul yang menyebabkan peradangan) dan CagA (merupakan Virulensi Bakteri H.pylori) pada gastritis H.pylori yang nantinya jika terdapat peningkatan yang signifikan, maka TNF-α dapat dijadikan penanda untuk pemeriksaan non invasif untuk memprediksi derajat keparahan peradangan lambung
Pada Bapak/ Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti
wawancara, mengisi formulir skor dispepsia, lalu jika nilai skor ≥ 6 dilakukan
endoskopi lambung (gastroskopi) dengan puasa ± 10-12 jam sebelumnya dan jika ditemukan gambaran kemerahan pada lambung atau perdarahan, maka dilakukan pengambilan jaringan lambung sebanyak 1 kali. Lalu jaringan tersebut diperiksa bakteri H.pylori. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai TNF-α.
Adapun efek samping dari tindakan endoskopi lambung yaitu berupa rasa tidak nyaman, luka hingga perdarahan dari mulut sampai lambung. Untuk mengatasi keadaan tersebut diberikan obat penghilang rasa sakit dan jika terjadi luka atau perdarahan diberikan obat penghenti perdarahan dan antibiotik bila terjadi infeksi. Sedangkan pada pengambilan darah, efek samping dapat berupa lebam hingga infeksi pada tempat pengambilan. Untuk mengatasi hal tersebut dapat dilakukan dengan kompres hangat dan pemberian antibiotik.
Adapun keuntungan pada pasien dari penelitiaan ini adalah untuk menegakkan diagnosa penyakit pasien dalam hal ini gastritis oleh karena virulensi bakteri H.pylori
CagA dan kadar TNF-α sebagai penanda proses peradangan pada lambung.
Segala biaya pemeriksaan endoskopi lambung dan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : dr. Fitri Armanti Karo
Alamat : Jl. B.Zein Hamid no 30 Medan Telepon/ HP : 08116020156
Atas perhatian Bapak/ Ibu, Saudara/ i, kami ucapkan terimakasih
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
Alamat : ………
Umur : ……… tahun
Jenis Kalamin : Laki-laki/ Perempuan
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian
tentang “Perbandingan Kadar Serum TNF-α (Tumor Necrosis Factor α) Dengan Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif dan Negatif pada penderita Gastritis Helicobacter Pylori”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, selanjutnya dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Desember 2016
saksi, yang memberi pernyataan,
Lembar Isian Penelitian
Tanggal pemeriksaan : ………...……….
No. M R : ………...……
I. Data Demografi
Nama : ………...……
Nama Suami/Istri/ortu: ………...……
Alamat lengkap : ………...……
Telepon : ………...……
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Pekerjaan : ………...……
Umur : ………...……
Suku : ………...……
II. Skor PADYQ : ………
III. Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : …. Cm. Berat Badan : …. Kg. Body Mass Indeks (BMI) : ... Keadaan Umum :
Kesadaran : ...Tekanan darah : ... mmHg Nadi : ... x/menit Pernapasan : ... x/menit Suhu : ...oC
IV. Pemeriksaan Laboratorium :
CagA :... TNF-α : ... V. Pemeriksaan Penunjang :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Fitri Armanti Karo-Karo Tempat/TanggalLahir : Kabanjahe, 23 Oktober 1988 Suku/Bangsa : Karo/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln B.Zein Hamid no 30 Medan
II. Keluarga
Status : Menikah
Suami : Yehezkiel Wirawahyunta Ginting, ST Jumlah anak : 2 orang
III. Pendidikan
SD SWT Sint Yoseph Kabanjahe, Tamat Tahun 2000 SMP Negeri 1 Kabanjahe, Tamat Tahun 2003
SMUN 1 Kabanjahe , Tamat Tahun 2006
Pendidikan Dokter dan Profesi Dokter Umum- Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2011
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam - Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2014 – sekarang.
IV. Riwayat Pekerjaan
Dokter umum RSU Flora Kabanjahe 2011- 2012 Dokter Internship RSUD Sidikalang 2012-2013
Selanjutnya melanjutkan pendidikan Ilmu Penyakit Dalam FK USU sejak Juli 2014.
V. PerkumpulanProfesi
Anggota IDI Cabang Kota Medan
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
VI. Journal Reading
insulin resistance atherosclerosis study
3. Use of an a-Glucosidase Inhibitor and the Risk of Colorectal Cancer in with Patients With Diabetes: A Nationwide, Population-Based Cohort Study
4. Effects of thyroid hormone replacement on glycated hemoglobin levels in non diabetic subjects overt hypothyroidism
5. A 12-Week, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Ferric Citrate for the Treatment of Iron Deficiency Anemia and Reduction of Serum Phosphate in Patients With CKD Stages 3-5
6. Prolonged warm ischemia time is associated with graft failure and mortality after kidney transplantation
7. Usefulness of the CHA2DS2-VASC Score to Predict Adverse Outcomes in Patients Having Percutaneous Coronary
8. A VOYAGER Meta-Analysis of the Impact of Statin Therapy on Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Triglyceride Levels in Patients With Hypertriglyceridemia
VII. Tulisan
Output SPSS
Sex
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
5% Trimmed Mean 51.8704
Frequency Percent Valid Percent Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
TNF .292 30 .000 .549 30 .000
a. Lilliefors Significance Correction
Descriptives
CagA Statistic Std. Error
TNF Positif Mean 6.6108 1.90829
TNF Positif 21 18.90 397.00
Negatif 9 7.56 68.00
Total 30
Test Statisticsa
TNF
Mann-Whitney U 23.000
Wilcoxon W 68.000
Z -3.236
Asymp. Sig. (2-tailed) .001
