Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak / Ibu.
Pada hari ini, saya dr.Juli Pasaribu, akan melakukan penelitian yang
berjudul “Perbandingan kadar hs-CRP pada penderita DM tipe 2 yang
dislipidemi dan non dislipidemi”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui berapa kadar hs-CRP, pada penderita DM tipe 2 yang
dislipidemi dan non dislipidemi.
Sebagai informasi, aterosklerosis merupakan dasar penyebab
terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK), dan inflamasi berperan
penting dalam prose pembentukan aterosklerosis. hs-CRP merupakan
petanda inflamasi non spesifik, yang konsentrasinya meningkat pada PJK.
Dengan mengetahui kadar hs-CRP pada DM tipe 2 yang dislipidemi, dapat
diketahui keparahan plak aterosklerosis yang sudah terjadi.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis,
nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan bahan darah sebanyak 7cc,
lokasi penganbilan di pembuluh darah lengan kiri yang dialkukan oleh
seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul
saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal – hal yang berbahaya atau
efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal – hal yang
berbahaya/efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal – hal yang
belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsunbg bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan
bekerjasama Bapak/Ibu, saya ucapka terimakasih.
Nama : dr.Juli Pasaribu
Alamat : Jl. Gunung Martimbang no 1 Medan
HP : 081362082994
Medan, 2014
Peneliti
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAAH PENJELASAN
Departemen Patologi KLINIK FK USU HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukuonya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul.”Perbandingan kadar hsCRP pada
penderita DM tipe 2 yang dislipidemi dan non dislipidemi”. Dan
memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu – waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.
Medan...2014
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)Saksi
(Nama Jelas)
Lampiran 3
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I.IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pendidkan Terakhir :
Pekerjaan :
Status : Kawin/Belum Kawin
No. Telp/HP :
Infeksi saluran pernafasan ( )
DATA HASIL PENELITIAN I. Pasien DM Non-Dislipidemia
No Nama Umur
2.Pasien DM tipe 2 dislipidemi
No Nama Umur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Juli Y.M Pasaribu
Tempat/Tgl. Lahir : Medan/ 18 Juli 1971
Suku/Bangsa : Batak/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Gn.Martimbang No. 1 Medan.
II. KELUARGA
Nama Bapak : B.Pasaribu
Nama Ibu : M br. Togatorop (Alm)
Suami : dr. Ucok Martin SpP
III. PENDIDIKAN
1. SD Kristen Immanuel Medan : Tahun 1978
2. SMP Kristen Immanuel Medan : Tahun 1984
3. SMA Kristen Immanuel Medan : Tahun 1987
4. Fak. Kedokteran Universitas Methodist Indonesia : Tahun 1990
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
Medan, mulai : 1 Juli 2010 s/d Sekarang
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Dokter PTT di Kab. Dairi, Sumut : 2004 - 2006
Dokter PNS di Dinas Kesehatan Kab.Dairi : 2006 – sekarang
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH :
-VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium New Prevention and Therapeutic based on Evidence
Based Medicine and Evidence Based Practice Dalam rangka HUT
FK-USU ke 58, 17-18 Juli 2010
2. Symposium: A Paradigm Change In The Hematology Laboratory
Testing, 27 Juli 2010
3. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan
Teknik Lightcycler Realtime PCR, 09 Agustus 2010
4. Seminar: Disseminated Intra-Vascular Coagulation and Anemia, 11
Desember 2010
5. Seminar: Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years
of Being The Education Center in Indonesia, 01 Maret 2011
6. Seminar Update, Dalam angka HUT-FK USU ke 59, 30 Juli 2011
7. Seminar: Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update,
17 September 2011.
8. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment
in Cancer, 7 Oktober 2011
9. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, ,
7 Oktober 2011
10. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia08-09 Oktober 2011
11. Workshop : Hemostasis.PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut,
14 Mei 2012
12. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2012
13. Symposium and workshop: (Dies Natalis 60thn FK USU) Update
on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems, 12-14
September 2012.
14. Workshop and Simposium : Gastroentero-Hepatologi Update X,
15. JeanneLatu conference 2012 Workshop : Managing Diabetes
Melitus From A toZ, 2 Maret 2013.
16. Simposium: PKB Patologi Klinik Sumbagut III, 23 25 Mei 2014.
17.Free paper presenter : 13th scientific Annual Meeting .Indonesian
association of clinical pathologist and laboratory medicine,held in
Bandung,Indonesia, Oktober 22 – 24 2014.
VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN.
1. Iron defisiency anemia in moderate to severely anemia patients.
2. Pleural efusion : stability of samples for white blood cell and
difference counts.
3. Blood culture towards zero false positive.
4. Prevalence of Ig A in children with juvenil rheumatoid arthritis.
5. Antibiotic resistance pattern of Pseudomonas aeroginosa isolated
from patient of lower respiratory tract infection.
6. C-peptide versus insulin relationships with risk biomarkers of
cardiovascular disease in metabolic syndrome in young Arab
female.
7. Can very high level of D-dimer exclusived predict the presence of
thromboembolic disease?.
8. Apolipoprotein B level and diabetic microvascular complications: is
there a correlation?
9. Relationship of high sensitivity C reavtive protein with presence
and severity of coronary artery disease.
VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Mastoiditis.
2. Rheumatoid factor.
3. Efusi pleura yang disebabkan oleh Enterobacter sp.
5. Hepatocellular carsinoma yang disebabkan oleh hepatitis B.
