Laporan Tutorial Skenario 3 Blok Tht

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

BLOK THT SKENARIO 3 BLOK THT SKENARIO 3 DISUSUN OLEH : DISUSUN OLEH : KELOMPOK 9 KELOMPOK 9 ANINDYA

ANINDYA TATAMA MA TEJA TEJA DIPUTRI DIPUTRI G0013031G0013031 BERNADETA

BERNADETA RATNA RATNA SHANTI SHANTI G0013059G0013059 B

BIIAAS S HHEERRKKAAWWEENNTTAARR GG00001133006611 F

FAADDHHIILLA A BBAALLQQIIS S NNUURRFFIITTRRIIAA GG000011330088 L

LII!!IILLIIA A MMIIFFTTAA""HHUULL GG00001133113399 M

MAARR""EELLIINNA A EEAAU U SSAAGGRRIIMM GG0000113311##99 M MAAUULLIIDDA A NNAARRUULLIITTAA GG00001133115511 M M$ $ RRII%%KKI I KKAAMMIILL GG00001133116611 N NAADDYYA A PPRRIITTA A MMAAHHAARRAANNII GG000011331166 R ROOMM%%I I HHUUMMAAMM GG00001133&&0055 W

WIITTRRI I WWIIDDIIAATTI I NNIINNGGRRUUMM GG00001133&&3355 !

!AARRLLY Y ""HHAARROOLLIINNE E TTAANNAAWWAANNII GG000011&&&&##

TUTOR : I'()* Y+,-).-/ .*$/ TUTOR : I'()* Y+,-).-/ .*$/

MS-PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER  PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER 

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS SEBELAS MARET UNI!ERSITAS SEBELAS MARET

&015 &015

BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN SKENARIO 3 SKENARIO 3 SUARAKU HILANG  SUARAKU HILANG  Seo

Seoranrang g laklaki-lai-laki, ki, usiusia a 40 40 tahtahun, un, pekpekerjaerjaan an penpenyayanynyi i kafkafe, e, datdatang ang keke Poliklinik THT

Poliklinik THT dengan keluhan suara serak dan makin lama makin hilang.keluhandengan keluhan suara serak dan makin lama makin hilang.keluhan sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir.Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir.Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa kering terutama pada pagi hari, kadang disertai nyeri telan, kadang disertai batuk. kering terutama pada pagi hari, kadang disertai nyeri telan, kadang disertai batuk. Tidak didapatkan keluhan sulit menelan. Pasien mempunyai hobi menyanyi dan Tidak didapatkan keluhan sulit menelan. Pasien mempunyai hobi menyanyi dan sejak timbul keluhan tersebut pasien sudah tidak dapat bernyanyi lagi. Pasien sejak timbul keluhan tersebut pasien sudah tidak dapat bernyanyi lagi. Pasien merokok, setiap hari menghabiskan  ! bungkus rokok. Pasien juga mempunyai merokok, setiap hari menghabiskan  ! bungkus rokok. Pasien juga mempunyai kebiasaan mengkonsumsi goreng-gorengan, es dan makanan instant.

kebiasaan mengkonsumsi goreng-gorengan, es dan makanan instant.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan " kesadaran #ompos mentis, tekanan Pada pemeriksaan fisik didapatkan " kesadaran #ompos mentis, tekanan dar

darah ah $%0$%0&'0 &'0 mmmmHg, Hg, dendenyuyut t nadnadi i '0('0(&me&menitnit,, respiratio raterespiratio rate  $' (&menit, suhu  $' (&menit, suhu )*+. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan " tonsil T$-T$, granulasi / di )*+. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan " tonsil T$-T$, granulasi / di di

dindndining g popostesteririoror, , hihipepereremimis s //. . PaPada da pepememeririksksaan aan lalariringngososkokopi pi inindidirek rek  didapatkan epiglottis edema -/, plika aryepiglotti#a edema -/, aritenoid edema didapatkan epiglottis edema -/, plika aryepiglotti#a edema -/, aritenoid edema /, mukosa hiperemis, pli#a o#alis edema /, gerakan pli#a o#alis sulit di /, mukosa hiperemis, pli#a o#alis edema /, gerakan pli#a o#alis sulit di ea

ealualuasi. si. PadPada a pempemerikeriksaan saan hidhidung ung dan dan teltelinginga a tidtidak ak diddidapaapatkatkan n kelkelainainan.an. Pemeriksaan kelenjar getah

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

S2 J+4

1$ L)7) 1: K,)*--7)'- -'(-,) .) 7'

a. L)*-'7- I.-*7 " Pemeriksaan laringoskopi dengan #ara memasukkan #ermin ke tenggorok dan disinari sehngga terlihat adanya  pita suara.

 b. G*)+,)'- " Permukaan tidak rata, jaringan fibrosa dari bekuan darah, sebelum terbentuknya jaringan baru.

#. P,-;) )*<,-,(-7) " 1ipatan di aditus larynges di batas lateral.

d. A*<(-. " 2atas posterior aditus larynges yang merupakan tempat melekatnya pli#a estibularis dan pli#a o#alis, yang bagian atasya dilekati kartilago #orni#ulata.

&$ L)7) &: M()7)=4.--'-7) 4)'),) a. 2agaimana anatomi, fisiologi, dan histologi dari laring 3

 b. engapa perlu ditanyakan terdapat kesulitan menelan atau tidak pada  pasien 3

#. engapa perlu diperiksa kelenjar getah bening di leher 3

d. engapa tenggorokan kering di pagi hari disertai dengan nyeri menelan dan kadang batuk 3

e. 2agaimana hubungan keluhan pasien dengan kebiasaan dan hobi pasien seperti merokok, makan gorengan, makan makanan instan, minum es, dan suka bernyanyi 3

f. engapa suara pasien serak dan makin lama makin menghilang 3 g. 5iagnosis dan diagnosis banding dari kasus pada skenario 3

h. 2agaimana 6nterpretasi pemeriksaan fisik 3

i. 7pa saja kontraindikasi dan indikasi dari pemeriksaan laringoskopi indirek3

 j. 2agaimana i, ii, iii, i, , i, ii/ dari kasus dalam skenario 3 i. Patofisiologi

ii. 8pidemiologi iii. 8tiologi

i. Tatalaksana . Prognosis i. 9aktor resiko

ii. Komplikasi

k. 2agaimana interpretasi pemeriksaan laringoskopi indirek 3

l. 7pa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus dalam skenario 3

3$ L)7) 3: A),-') 4)'),)

)$ A)(4-/ -'-,-/ .) -'(,- ,)*<>$ ANATOMI LARYN?$

1aryn( merupakan pipa fibrokartilago yang berada sepanjang tra#hea hingga radi( linguae. Struktur laryn( tersusun atas #artilagines yang menyokong struktur laryn(, membrana dan ligamenta yang menghubungkan antar #artilagines laryngis atau antar #artilago laryn( dengan struktur diluar  laryn(, mus#uli laryngis yang berperan dalam respirasi dan fonasi, serta innerasi, askularisasi, sistem limfatik yang menyokong kelangsungan fungsi laryn(.

")*(-,)-' ,)*<-' $. artilago thyroidea

erupakan #artilago terbesar di laryn(. 2agian anterior akan ditempati oleh glandula thyroidea di lamina de(tra et sinistra. 5i superoanterior, terdapat in#isura thyroidea superior yang diba:ahnya terdapat prominentia laryngea, atau se#ara a:am dikenal sebagai  jakun& Adam’s apple, sementara di inferoanterior terdapat in#isura thyroidea inferior . artilago thyroidea memiliki sepasang #ornu superius dan #ornu inferius. ornu superius akan berhubungan dengan os hyoideum melalui ligamentum thyroideum laterale sementara #ornu inferius akan  bersendi dengan fa#ies arti#ularis thyroidea dari #artilago #ri#oidea. Se#ar a

histologis, #artilago thyroidea berjenis #artilago hyalin. %. artilago #ri#oidea

artilago ini se#ara histologis berjenis #artilago hyalin. artilago ini di bagian posteriornya akan berhubungan dengan #artilago arytenoidea melalui ligamentum #ri#oarytenoideum posterius. 5i sebelah lateral terdapat fa#ies arti#ularis thyroidea yang akan berhubungan dengan #ornu inferius #artilago thyroidea. 2agian tengah #artilago #ri#oidea membentuk  lubang yang akan ditempati oleh perangkat pita suara.

). artilago arytenoidea

2agian basisnya merupakan #artilago hyalin sedangkan bagian ape(nya merupakan #artilago elastis.

4. artilago #orni#ulata

artilago #orni#ulata melekat pada ape( #artilago arytenoidea dan  berjenis #artilago elastis.

;. arilago #uneiforme

artilago ini terletak dalam pli#a aryepiglotti#a dan berjenis #artilago elastis.

M4@*)) ( ,-)4(- ,)*<-'

embrana et ligamenti laryngisdikategorikan menjadi membrana&ligamenti ekstrinsik atau intrinsik. embrana&ligamenti ekstrinsik  menghubungkan struktur #artilago laryngis dengan struktur diluar laryn(. embrana et ligamenti ekstrinsik"

-

embrana thyroidea menghubungkan #artilago thyroidea dengan os

hyoideum.

-

1igamentum hyoepiglotti#um menghubungkan #artilago epiglotti#a

dengan os hyoideum

-

1igamentum #ri#otra#heale menghubungkan #artilago #ri#oidea dengan

tra#hea.

embrana&ligamenti intrinsik menghubungkan antar#artilagines laryngis. embrana et ligamenti intrinsik"

-

embrana <uadringularis

embrana ini merupakan jaringan ikat submukosa antara #artilago arythenoidea dan #artilago epiglotti#a. Tepi inferior membentuk lig. =estibulare yang diisi oleh pli#a estibularis. Tepi superior membentuk lig. 7ryepiglotti#um yang akan diidi oleh pli#a aryepiglotti#a.

-

onus elasti#us&membrana #ri#othyroidea

2agian anterior merupakan ligamentum #ri#othytoideum medianus, se#ara klinis merupakan tempat dilakukannya #ri#othyroide#tomi. 5i  bagian lateral, ligamentum ini membentuk sepasang #onus elasti#us yang membentang dari #artilago thyroidea ke tepi inferior ligamentum o#alis. 2erkas serat elastis paralel #onus elasti#us/ dan berkas otot m. o#alis/  berjalan berdampingan dan membentuk pli#a o#alis.

1igamentum ini menghubungkan #artilago #ri#oidea dengan #artilago arytenoidea.

-

1igamentum thyroepiglotti#a

1igamentum ini menghubungkan #artilago epiglotti#a dengan #artilago thyroideum.

M+';+,- ,)*<-'

us#uli laryngis terdiri atas mus#uli ekstrinsik salah satu perlekatannya  pada laryn( dan lainnya di luar laryn(/ dan mus#uli intrinsik origo dan

insersio di dalam laryn(/. us#uli ekstrinsik 

5epressiones 1aryn( 1eatores 1aryn( m. sternohyoideus m. thyroideus m. sternothyroideus m. digastri#us

m. omohyoideus m. stylopharyngeus

m. palatopharyngeus

us#uli intrinsik merupakan deriat ar#uss pharyngus 6= dan =6 dan dikategorikan berdasarkan fungsinya.

9ungsi us#uli

embuka rima glottidis m. #ri#oarytenoideus posterior   enutup glottis m. #ri#othyroideus lateralis

m. arytenoideus transersus m. thyroarytenoideum

enegangkan ligamentum o#alis m. #ri#othyroideus engendurkan ligamentum o#alis m. thyroarytenoideum

m. o#alis

embuka aditus laryngis m. thyroepiglotti#a

enutup aditus laryngis m. arytenoudeus transersus m. rytenoideus obli<uus ")2+4 ,)*<-'

5ari atas ke ba:ah, urutan bangunan pada #aum laryngis adalah sebagai  berikut. $. 7ditus laryngis %. =estibulum laryngis ). Pli#a estibularis 4. >ima estibuli ;. =entri#ulus laryngis *. Pli#a o#alis ?. >ima glottidis '. aitas inferoglotti#a

I*2)'-1aryn( diinerasi oleh rami internus dan e(ternus n. 1aryngeus superior dan n. 1aryngeus re#urrens.

!)'7+,)*-')'-

A*(*-Pasokan darah ke larin( disalurkan melalui 7. 1aryngea superior #ab. 7. Thyroidea superior, yang bersama dengan n. 1aryngeus internus, menembus membrana thyroidea.

!)

7liran darah balik dari laryn( ke jantung disalurkan oleh . 1aryngea superior  yang akan bermuara ke . Thyroidea superior lalu ke . jugularis interna dan . 1aryngea inferior yang akan bermuara ke . Thyroidea inferior lalu ke . 2ra#hio#ephali#a sinistra.

L-4

5i bagian atas pli#a o#alis, drainase #airan limfe diperantarai oleh pembuluh yang mengalir menuju nodi limfoidei #eri#ales posteriores sedangkan di  bagia ba:ah pli#a o#alis menuju nodi limfoidei #eri#ales profunda

inferiores.

HISTOLOGI LARYN?

Terdapat dua jenis #artilagines yang menyusun struktur laryn(, yaitu #artilago hyalin dan elastis. @ang termasuk dalam #artilago hyalin adalah #artilago thyroidea, #ri#oidea, dan arytenoidea inferior, sedangkan #artilagi elastis adalah #artilago epiglottis, #uneiformis, #orni#ulata, dan arytenoid superior.

8pitel pada epiglottis terbagi menjadi dua ma#am. 5i permukaan lingual dan apikal permukaan laryngeus, epitel yang penyusun permukaan epiglottis adalah epitel s<uamous kompleks non kornifikasi. Sementara itu, di permukaan laryngealnya, permukaan epiglottis disusun oleh spitel pseudokompleks kolumner   bersilia. 1amina propria epiglottis terdiri atas kelenjar mukosa dan serosa.

Pli#a estibularis dilapisi oleh epitel pseudokompleks kolumner bersilia dan lapisan submukosanya banyak diisi oleh kelenjar seromukosa. Pli#a o#alis dilapisi oleh epitel s<uamous kompleks non kornifikasi.

FISIOLOGI LARYN?

Suara dihasilkan melalui getaran pli#a o#alis yang dilalui oleh udara. Pli#a o#alis merupakan jaringan otot yang fleksibel yang dapat mengatur buka tutup rima glottidis, termasuk dalam hal seberapa lebar&sempit rima glottidis terbuka atau seberapa tegang ligamentum fo#alis teregang. 2erma#am-ma#am posisi dan ketegangan pli#a o#alis diatur oleh muskuli ekstrinsik larin( yang fungsinya telah dijelaskan di subbagian anatomi. Keberagaman posisi dan ketegangan pli#a o#alis menyebabkan dihasilkannya beragam jenis suara yang selanjutnya akan dimodifikasi oleh bibir, lidah dan palatum mole. Pli#a o#alis sempurna menutup saat proses penelanan untuk men#egah aspirasi makanan ke traktus respiratorius.

@$ M)) *,+ .-()<)7) (*.))( 7'+,-() 4,) )()+ (-.)7 ).) )'-

Kesulitan menelan, atau disfagia, perlu ditanyakan untuk menyingkirkan diagnosis banding kelainan pada pharyn( dan perangkat trakus digetius lain yang  berperan dalam proses penelanan, misalnya esophagitis.

;$ M)) *,+ .-*-7') 7,)* () @- .- ,*

Pembesaran kelenja getah bening biasanya merupakan akibat dari aparan teradap bakteri atau irus, biasanya disebut limfadenitis. Terkadang, pembesaran kelenjar getah bening diakibatkan oleh proses keganasan. Pemeriksaan kelenjar  getah bening di leher dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi atau keganasan sebagai penyebab terjadinya keluhan.

.$ M)) (*7) 7*- .- )- )*- .-'*()- .) <*- 4,) .) 7).) @)(+7 

Aat-Bat yang terkandung dalam rokok dapat se#ara kronis mengiritasi mukosa laring yang kemudian menjadi inflamasi. proses inflamasi karena iritan yang terus menerus itu dapat merusak epitel pada laring terutama di dinding  posterior. 8pitel yang terdapat pada laring sebagian besar adalah epitel kolumner   bersilia, karena iritan, silia dari epitel rusak, maka pengeluaran mu#us dari

#abang-#abang tra#heabron#hial dan laring terganggu. >esultan mu#us statis di dinding posterior laring dan disekitar pli#a o#alis yang memi#u terjadinya batuk. 5imana pada skenario batuk dan tenggorokan kering biasanya terjadi pada pagi hari karena pada posisi tidur, mu#us semakin tertumpuk di dinding posterior  laring, dan silia yang rusak membuat tenggorokan akan terasa kering saat bangun tidur dan merangsang batuk untuk mengeluarkan mu#us dan membasahi laring. $ B))-4)) +@+) 7,+) )'- .) 7@-)')) .) @- )'-

'*(- 4*77/ 4)7) *)/ 4)7) 4)7)) -'()/ 4-+4 '/ .) '+7) @*<)<- 

Pada skenario disebutkan bah:a pekerjaan pasien adalah seorang penyanyi kafe. 5imana pekerjaan sebagai seorang penyanyi sangat dekat dengan risiko vocal abuse. Vocal abuse  merupakan salah satu etiologi dari o#al polyp yang salah satu gejala klinis nya adalah suara serak dan hilang. erokok pula dapat mengiritasi laring, menyebabkan pembengkakan dan inflamasi yang menebalkan  pita suara. Penebalan dapat menurunkan nada suara dan hingga terdengar serak 

dan kasar.

$ M)) '+)*) )'- '*)7 .) 4)7- ,)4) 4)7- 4-,) 

Suara serak disfonia/ hanya merupakan gejala, tetapi bila prosesnya  berlangsung lama kronik/ keadaan ini dapat merupakan tanda a:al dari penyakit

yang serius di daerah tenggorok, khususnya laring.

Penyebab disfonia dapat berma#am-ma#am yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. 8tiologinya dapat berupa "

$/ >adang

• >adang akut

2iasanya disertai gejala lain seperti malaise, demam, nyeri menelan atau berbi#ara, batuk, disamping gangguan suara.

Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta #ekungan di suprasternal, epigastrium, dan sela iga.

• >adang kronik non spesifik 

5apat disebabkan oleh sinusitis kronis, bronkitis kronis, atau karena penggunaan suara yang salah dan berlebihan vocal abuse;  penyalahgunaan suara/ seperti sering berteriak-teriak atau berbi#ara keras. Vocal abuse  juga sering terjadi pada pengguna suara profesional seperti penyanyi, aktor, dosen, guru, pen#eramah,  salesman, pelatih olahraga, operator telepon, dll.

• >adang kronik spesifik 

isalnya tuberkulosa dan lues. Cejalanya selain gangguan suara, terdapat juga gejala penyakit penyebab atau penyakit yang menyertainya. %/ Tumor neoplasma/

Tumor laring dapat jinak atau ganas. Cejala yang mun#ul tergantung dari lokasi tumor tersebut

• Tumor pada pita suara

Cejala gangguan suara akan segera timbul dan bila tumor telah tumbuh menjadi besar dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas.

• Tumor jinak laring

ontohnya adalah papiloma yang sering ditemukan pada anak  dimana disfonia merupakan gejala dini yang harus di:aspadai.

• Tumor ganas pita suara karsinoma laring/

Sering didapatkan pada orang tua, perokok, dengan gangguan suara yang menetap. Tumor ganas sering disertai gejala lain, misalnya  batuk kadang-kadang batuk darah/, berat badan menurun, dan keadaan

umum memburuk.

• Tumor pita suara non neoplastik 

5apat berupa nodul, kista, polip, atau edema submukosa >einkeDs edema/.

• 1esi jinak yang lain dapat berupa sikatrik, keratosis, fisura, mi(edem,

amiloidosis, sarkoidosis, dan lain-lain )/ Paralisis otot-otot laring

5apat disebabkan oleh gangguan persarafan, baik sentral maupun  perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama dengan paralisis sensorik. Karena saraf laring superior dan inferior bersifat motorik dan sensorik,

sehingga jika terdapat paralisis motorik pasti bersamaan dengan paralisis sensorik.

• Cangguan persarafan

 Sentral&lesi intrakranial

2iasanya mempunyai gejala lain dan mun#ul sebagai kelainan neurologik selain dari gangguan suaranya. Penyebabnya " paralisis  bulbar, siringomelia, tabes dorsalis, dan multiple s#lerosis.

 Perifer

Penyebab " tumor tiroid, struma, pas#a strumektomi, trauma leher, tumor esofagus dan mediastinum, penyakit jantung dengan hipertensi pulmonal, kardiomegali, ateletasis paru, aneurisma aorta dan arteri sub#laia kanan.

• Paralisis motorik laring

Cambaran posisi pita suara dapat berma#am-ma#am tergantung dari otot mana yang terkena. 5alam menilai tingkat pembukaan rima glotidis dibedakan dalam ; posisi pita suara "

$/ Posisi median " kedua pita suara terdapat di garis tengah %/ Para median " pembukaan pita suara berkisar )-; mm )/ Posisi intermedia " pembukaan ? mm

4/ Posisi abduksi ringan " pembukaan $4 mm ;/ Posisi abduksi penuh " pembukaan $'-$E mm

Paralisis motorik otot laring dapat digolongkan menurut lokasi paralisis unilateral atau bilateral/, jenis otot yang terkena paralisis abduktor, atau paralisis aduktor, atau paralisis tensor/, jumlah otot yang terkena paralisis sempurna atau paralisis tidak sempurna/

7da suatu keadaan yang disebut sebagai Fdisfonia entrikularG, yaitu keadaan plika entrikular yang mengambil alih fungsi fonasi dari pita suara, misalnya sebagai akibat pemakaian suara yang terus menerus pada pasien laringitis akut. 6nilah penyebabnya istirahat berbi#ara vocal rest / pada pasien laringitis akut, disamping pemberian obat Soepardi, %00?/

-*4)'-Pemeriksaan n Pasien Keluhan Kebiasaan&faktor resiko 8tiologi erokok Corengan 8s akanan instant 2ernyanyi Patofisiologi Komplikasi 8pidemiologi Prognosis Penunjang 5ifferential diagnosis 5iagnosis kerja Tatalaksana

edikamentosa  _{on medikamentosa} 9isik 1aringoskopi Tenggorokan KC2 Telinga I Hidung Serak  yeri telan 2atuk Suara hilang Tenggorokan kering

5$ L)7) 5: M*+4+'7) (++) 4@,))*)

a. engetahui penyakit yang biasa mun#ul pada laring

 b. engetahui diagnosis banding serta diagnosis keluhan pasien

#. engetahui patofisiologi, etiologi, epidemiologi, komplikasi, prognosis dan tatalaksana keluhan pasien

d. engetahui pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan organ yang terjadi keluhan

e. engetahui pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan organ yang terjadi keluhan 6$ L)7) 6: M+4+,7) -*4)'- ()4@)) .- ,+)* C)7(+ .-'7+'-7,47  $ L)7) : M,)7+7) '-(') .) +-)  -*4)'-<) (,) (*7+4+, )$ M()+- <)7-( <) @-)') 4+;+, ).) ,)*- -$ LARINGITIS AKUT

• Jmumnya merupakan lanjutan dari rinofaringitis (common cold). • 8tiologi " irus dan bakteri.

• anifestasi klinis " demam, malaise, suara serak sampai afonia,

odinofagia, odinofonia, batuk kering.

• Pada anak-anak, dapat terjadi obstruksi jalan nafas.

• Pemeriksaan laring " mukosa laring hiperemis, edema supra dan

subglottis.

• Pemeriksaan penunjang " throat swab.

• Terapi " istirahatkan suara, menghirup udara lembab, konsumsi

#ukup #airan, antibiotik, obat-obat simptomatik dan trakeostomi & intubasi endotrakeal.

II$ EPIGLOTTITIS

• 5isebut sebagai supraglottitis, merupakan infeksi akut supraglottis

yang disebabkan oleh  H. Influenzae , !. "#o$enes, !.  "neumoniae, %. pneumoniae dan !. Aureus.

• 6nsidensi pada orang de:asa sebanyak $-E kasus&$00.000 dan *-%)

kasus&$00.000 pada anak-anak.

• Pada anak, penyakit ini berjalan dengan sangat #epat, sehingga

• anifestasi klinis " demam, sakit tenggorok akut yang sangat nyeri,

muffled voice & hot potato, droolin$ dan stridor inspirasi.

• Pada pemeriksaan tampak edema pada epiglottis dan ber:arna

merah #erah. 5apat pula ditemukan limfadenopati serikalis, edema pada arkus faring dan uula.

• Pemeriksaan penunjang " kultur darah, s:ab tenggorok dan foto

rontgen thumb si$n/.

• Terapi " opname segera, lakukan intubasi atau trakeostomi jika

dikha:atirkan terjadi obstruksi jalan nafas, antibiotik intraena sefalosporin generasi ke % atau ke )/ dan oksigen.

III$ LARINGITIS DIFTERI

• Suatu penyakit infeksi akut yang dapat mengenai sebagian atau

seluruh bagian saluran nafas atas.

• 5isebabkan oleh '. diphteriae, ditularkan melalui droplet.

• Patologi " infeksi pada sal.nafas menyebabkan nekrosis epitel yang

nantinya akan terjadi pseudomembran.

• asa inkubasi " $-? hari

• anifestasi klinis " rasa sakit di tenggorakan yang berat, malaise,

demam dan takikardia, pseudomembran pada tonsil, dinding faring dan laring  suara serak, batuk dan stridor  sumbatan jalan nafas, membran kalau dilepas akan berdarah dan bull ne#k.

• 5iagnosa " s:ab tenggorok • Terapi "

  antito(in %0.000-$00.000 unit   penisilin selama $0 hari

 trakeostomi

iv. LARINGITIS KRONIS

• 8tiologi " sinusitis kronis, septum deiasi yang berat, polip hidung,

 bronkitis kronis, infeksi jamur dan infeksi spesifik oleh  . tuberculosis dan . pallidum.

• anifestasi klinis " suara serak menetap, rasa tersangkut di

tenggorok.

• Pemeriksaan laring " mukosa hiperemis dan menebal tidak rata • Terapi " istirahatkan suara, pengobatan terhadap penyebab yang

mendasari terjadinya laringitis kronis, antibiotik dan steroid short* term.

v. GERD = LPR 

• 1P>  suara serak & parau, globus pharyngeus, disfagia dan batuk. • Pada pemeriksaan fisik, ditemukan edema dan atau eritema yang

terlokalisir di sekitar #artilago arytenoid hingga edema dan hiperemis difus pada laring dengan granuloma dan obstruksi jalan nafas.

• onitoring pH %4 jam dapat dilakukan untuk memastikan

diagnosis.

vi. VOCAL NODULE  

• 1esi jinak pada laring ini timbul dari proses peradangan pada pli#a

o#alis.

• 8tiologi " vocal abuse + sin$ers nodule.

• Cejala klinis " suara serak, kadang disertai batuk, suara terputus

hilang/ pada nada tinggi.

• Pemeriksaan " nodul pada pinggiran tengah pli#a o#alis, biasanya

simetris. odul akut ber:arna merah dan edema, kronis biasanya  pu#at dan ke#il.

vii. LARINGITIS $; C. albicans

• 9aktor resiko " penggunaan kortikosteroid dan antibiotik spektrum

luas, diabetes, alcoholism, intubasi endotrakeal dan infeksi laring sebelumnya.

• Tampak eritema difus yang hebat pada laring  pseudomembran

 putih atau plak eksudat putih yang rapuh dan irregular 

 antijamur sistemik, terutama untuk pasien immunocompromised , seperti flukonaBol selama )-4 minggu.

 amfoterisin 2 dan pertahankan jalan nafas pada kandidiasis inasif.

viii. LARINGITIS TUBERKULOSIS

• 5isebabkan oleh . tuber#ulosis, biasanya sekunder dari T2

 paru.

• Kelainan sering menetap :alaupun T2 paru sudah sembuh L

mukosa lengket ke kartilago laring dan askularisasi tidak sebaik di  paru.

• Patogenesis " penyebaran ke laring melalui sekret yang

terkontaminasi, udara pernafasan, hematogen, limfogen.

• anifestasi klinis " demam, keringat malam, penurunan berat

 badan, disfonia, odinofonia, rasa kering, panas dan tertekan di daerah laring dan odinofagia yang hebat serta hemoptisis.

• emiliki 4 stadium, yakni "

 Stadium infiltrasi " mukosa laring $&) posterior membengkak, hiperemis, terbentuk tuberkel yang tampak sebagai bintik  kebiruan di daerah submukosa yang bila pe#ah akan timbul ulkus.

 Stadium ulserasi " ulkus membesar, dangkal dan dasarnya ditutupi perkijuan.

 Stadium perikondritis " ulkus mengenai kartilago laring  nanah yang berbau  sekuester. Keadaan umum pasien sangat  buruk. 5apat terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior,  pita suara dan subglotik stadium fibrotuberkulosis/.

• Pemeriksaan laring " hiperemis, edema dan eksudat kuning pada

 posterior pli#a o#alis dan interaritenoid, epiglottis edema dan hiperemis.

• Pemeriksaan penunjang " #ek sputum, foto thora( dan biopsi

 jaringan laring, di mana akan tampak granuloma dengan nekrosis sentral, sel 1anghans dan batang tahan asam pada pemeriksaan histologik.

• 5iagnosis banding " laringitis leutika, karsinoma laring dan

aktinomikosis laring.

• Terapi " M7T, istirahatkan pita suara dan trakeostomi

• Prognosis " tergantung sosial ekonomi, sanitasi dan kepatuhan

 berobat. Stadium dini  prognosis lebih baik. ix. LARINGITIS LUETIKA

• 8tiologi " Treponema pallidum melalui kontak seksual dan

kehamilan.

• 1esi di laring terdapat pada stadium ) perjalanan penyakit lues,

yaitu pada stadium pembentukan guma.

• Cuma pe#ah  ulkus yang sangat dalam, dasarnya keras, ber:arna

merah tua, mengeluarkan eksudat ber:arna kekuningan, tidak nyeri  perikondritis.

• ikroskopik " gambaran pseudoepitelium  hiperplasia  sulit

dibedakan dengan a.

• anifestasi klinis " suara serak, batuk kronis, disfagia bila guma

dekat introitus esofagus/.

• Pemeriksaan laring " mukosa epiglottis hiperemis difus, fibrosis

atau paralise pada pli#a o#alis dan kartilago arytenoid.

• Pemeriksaan penunjang " biopsi dan serologi. • Terapi "

 penisilin dosis tinggi  pengangkatan sekuester  trakeostomi

 x. TRAUMA LARING

• 5apat disebabkan oleh trauma mekanik eksternal & internal, luka

 bakar, radiasi ataupun trauma otogen.

• Trauma laring  edema atau hematom pada pli#a o#alis dan pli#a

estibularis  obstruksi laring akut.

• Cejala klinis " stridor, disfonia, emfisema subkutis di daerah leher,

 xi. VOCAL POLYP 

• 8tiologi " vocal abuse dan post-6SP7.

• anifestasi klinis " suara serak hingga afonia, merasa seperti ada

sesuatu di tenggorokan.

• Pemeriksaan " unilateral pada pinggir tengah o#al #ord, :arna

ungu kemerahan sampai pu#at translusen.

• Polip besar  dispnea dan stridor.

 xii. T+4* L)*-

• 5isfonia merupakan gejala utama dan gejala dini adanya suatu

tumor laring.

• Cejala klinis lain " sesak nafas, stridor, nyeri tenggorok, disfagia,

 batuk dan hemoptisis, penurunan berat badan dan pembesaran KC2 leher.

@$ M()+- .-)'-' @).- '*() .-)'-' 7,+) )'-

• 5iagnosis kerja dari keluhan pasien adalah " 1aringitis kronis • 5iagnosis banding dari keluhan pasien adalah "

 1aringitis akutt  8piglottitis  C8>5 & 1P>   Vocal -odule ;$ M()+- )(-'-,-/ (-,-/ -.4-,-/ 74,-7)'-/ *'-' .) ()(),)7')) 7,+) )'- 1

P)(-'-,-erupakan lanjutan dari laringitis akut. P)(-'-,-erupakan suatu proses inflamasi yang menunjukkan adanya peradangan pada mukosa laring yang  berlangsung lama.

Proses peradangan dapat tetap terjadi meskipun faktor   penyebabnya sudah tidak ada. Proses inflamasi akan menyebabkan

kerusakan pada epitel bersilia pada laring. Terutama pada dinding posterior  laring. Hal ini akan menyebabkan gangguan dalam pengeluaran sekret dari traktus trakheobronkhial. 2ila hal ini terjadi, sekret akan tetap berada pada dinding posterior laring dan sekitar pita suara. 7danya sekret pada pita suara dapat menimbulkan laringospasme dan reaksi batuk. Perubahan yang

 berarti juga dapat terjadi pada epitel dari pita suara berupa hiperkeratosis, diskeratosis, parakeratosis, dan akantosis.

&

E(-,-2eberapa pasien mungkin telah mengalami serangan laringitis akut  berulang, terpapar debu, atau asap iritatif atau menggunakan suara tidak 

tepat dalam konteks neuromuskular. erokok dapat menyebabkan edema dan eritema laring.

1aringitis kronis yang berlangsung lebih dari beberapa minggu dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, sebagian besar berhubungan dengan pemajanan rekuren dari iritan. 7sap rokok merupakan iritan inhalasi yang paling sering memi#u laringitis kronis. Pada kasus ini, pasien sebaiknya dijauhkan dari faktor pemi#unya seperti dengan menghentikan kebiasaan merokok.

3

E-.4-,-• 9rekuensi " 2elum ada data yang menggambarkan frekuensi.

1aringitis kronis biasanya adalah bagian dari penyakit kompleks lainnya, sehingga tidak terlaporkan.

• ortalitas&morbiditas " Komplikasi yang biasanya terjadi adalah

obstruksi jalan napas, batuk kronis dan suara hilang. ortalitasnya  berhubungan dengan penyakit utama yang berkaitan dengan

laringitis kronis.

• Suku " kondisi ini mempengaruhi semua suku se#ara merata.

• Nenis kelamin " Pada a:alnya, laki-laki lebih sering terkena.

Perbandingan jumlah laki-laki dengan perempuan adalah %"$, namun masih dapat berubah karena jumlah perempuan yang merokok atau bekerja pada lingkungan yang toksik mulai  bertambah.

• Jmur " Mrang de:asa terutama pada usia dekade ke-enam.

 eonatus dan bayi juga memiliki faktor resiko yang sama dengan orang de:asa.

#

K4,-7)'-• Penyebaran sistemik & s#stemic spread  • Kerusakan pita suara

•  ar#n$eal stenosis karena superinfeksi • 2isa berkembang menjadi kanker 

5 P*'-'

Prognosis tergantung kausa. 6 T)(),)7'))

a/ Terapi medis

• Terapi ditujukan untuk mela:an agen kausatif. Pasien dengan

C8>5, obat yang digunakan adalah antagonis reseptor H%, inhibitor pompa proton dan prokinetik.

• Hidrasi dengan % liter air perhari • !team inhalation

• engidentifikasi dan menghindari polutan atau Bat yang iritatif 

 b/ Terapi operasi

• >eduksi stenosis di indikasikan bila ada proses infiltrasi atau

kondisi lain yang mempersempit lumen laring. 6nterensi agresif mungkin diperlukan.

• Pengangkatan massa e/oph#tic dengan operasi •  aser vaporization

• Mperasi laparoskopi antirefluks, menggunakan teknik issen

fundoplikasi untuk C8>5 #/ 5iet

Nika ada kesulitan menelan, pasien makan sesuai rekomendasi dari dokter setelah ealuasi menelan.

• Pasien dengan C8>5, sebaiknya menghindari alkohol, lemak,

dan kafein

• akanan yang berperan dalam patogenesis alergi laringitis

kronis harus dihindari d/ 7ktiitas

2ila ada C8>5, semua kebiasaan atau aktiitas yang  berhubungan dengan refluks asam dari lambung ke esofagus misalnya berbaring setelah makan, atau gerakan yang meningkatkan tekanan intra abdomen/ harus dihindari. >ehabilitasi suara bisa dilakukan setelah pengobatan medis maupun operasi.

.$ M()+- 4*-7')) -'-7 <) @*7)-() .) *) <) (*).- 7,+)

Pemeriksaan fisik pada laringitis kronis 1 A)4'-'

Tanda dan gejala berasal dari perubahan fungsional anatomi laring dan dari keterlibatan struktur yang berdekatan. Ketika laringitis kronis adalah manifestasi dari penyakit sistemik, maka stigmata dari proses  patologis utama mendominasi.

• Suara serak dan disfonia sering dijelaskan. Kualitas dan kuantitas

suara dapat berfluktuasi, meskipun pemulihan lengkap tidak pernah terjadi.

• 2atuk kronis dilaporkan paling sering di malam hari. Nika penyakit

gastroesophageal reflu( C8>5/ adalah faktor penyebab, batuk  dapat digambarkan sebagai baik kering atau produktif dalam jumlah ke#il lendir, tergantung pada derajat keterlibatan dinding posterior  laring.

• Stridor karena laringospasme dapat terjadi jika helai mukosa

menyeberangi pita suara.

• 5isfagia dan otalgia diidentifikasi ketika faring terlibat karena

 persarafan bersama antara tenggorokan dan faring.

-

 Riwayat penyakit 

• Oaktu onset gejala dan kualitas gejala dan ariasi, bersama dengan

 pengendapan atau menghilangkan faktor-faktor.

• Keadaan umum kesehatan, gejala dan tanda penyakit tiroid atau

kanker paru-paru, dan kondisi medis yang dapat menimbulkan atau meniru laringitis kronis.

• >i:ayat pekerjaan, termasuk kontak dengan Bat bera#un, asap, debu,

dan & atau perubahan suhu yang #epat.

• Penyalahgunaan okal.

• ulas, regurgitasi, disfagia, batuk, mengi, suara serak, nyeri dada,

atau otalgia, yang menimbulkan ke#urigaan untuk C8>5. enurut surei baru-baru ini diterbitkan, dokter THT yang didiagnosis radang tenggorokan C8>5 terkait sering mengandalkan kehadiran globus dan tenggorokan kliring.

• Kehadiran asma, yang harus :aspada dokter untuk kemungkinan

disfungsi pita suara yaitu, sejarah tenggorokan tapi tidak sesak dada, fonasi sulit, laring stridor dan mengi yang lebih buruk pada inspirasi/, alergi C8>5, atau proses yang melibatkan pohon trakeobronkial.

• >esep atau oer-the-#ounter obat misalnya, diuretik, antihipertensi,

obat psikotropika, antihistamin, dekongestan/ yang dapat menyebabkan predisposisi atau menentukan timbulnya radang tenggorokan kronis.

• 7gen-agen ini dapat menyebabkan pengeringan lokal, #edera

mukosa, atau keduanya.

• Nika seorang pasien memberikan sejarah imunosupresan atau dihirup

 penggunaan steroid, maka laringitis kandida harus di#urigai.

• Mbat misalnya, #al#ium #hannel blo#kers, nitrat, beta-blo#ker,

 progesteron/ yang dapat menyebabkan ke#enderungan untuk C8>5 dengan mengurangi nada rendah esophageal sphin#ter 18S/ 9u#hs dan 2u#heler dijelaskan kasus laringitis hiperplastik kronis setelah  penggunaan jangka panjang iba#en $0, angiotensin #onerting

enByme inhibitor.

• Pera:atan inhalasi, seperti di pemandian air panas. • Sejarah bedah, terutama jika terjadi intubasi.

• 5ada dan titik operasi perut untuk kemungkinan kerusakan

iatrogenik pada saraf laring berulang dan disfonia yang dihasilkan.

• Mperasi ini dapat menyebabkan perubahan anatomi konsekuen yang

dapat mempengaruhi pasien untuk C8>5.

• >i:ayat trauma leher  • Konsumsi Bat kaustik 

• >i:ayat perjalanan untuk kemungkinan infeksi parasit/

-

 Riwayat Penyakit Kelua!a

• >i:ayat keluarga penting ketika penyakit autoimun misalnya,

amiloidosis, lupus eritematosus sistemik, Oegener granulomatosis, rheumatoid arthritis/ yang diduga.

• Cejala yang sama pada anggota keluarga lainnya dapat membantu

mengidentifikasi kemungkinan polutan lingkungan yang  bertanggung ja:ab untuk laringitis kronis.

• 7nggota keluarga harus diperiksa untuk penyakit menular dengan

ke#enderungan untuk menyebar misalnya, tuberkulosis/.

-

 Riwayat "#si#ek#n#$i 

• erokok, narkoba, dan penyalahgunaan alkohol.

• Setiap praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko untuk 

 penyakit menular misalnya, pergaulan bebas, faktor risiko H6= & 765S, sifilis/.

• Kebiasaan makan, dengan perhatian khusus pada konsumsi #okelat

dan kafein yang dapat menentukan relaksasi 18S dan akhirnya menyebabkan radang tenggorokan iritasi dan C8>5.

& P4*-7')) F-'-7 

Penampilan umum dan tanda-tanda ital dapat memberikan petunjuk  yang bermanfaat.

• Penggunaan otot aksesori selama respirasi harus dideteksi, jika ada.

7uskultasi dari saluran udara dan pengukuran oksimetri pulsa dapat dilakukan, jika diindikasikan.

• 5alam kasus infeksi, demam atau parameter yang menunjukkan

toksisitas dapat hadir. Temuan yang mengarah ke suatu kondisi sistemik sebagai faktor etiologi dapat dideteksi.

• Pemeriksaan kepala dan leher menyeluruh adalah alat a:al yang

mendasar. Perhatian khusus untuk massa dan lymphadenopathies dapat membantu melokalisasi keganasan.

• Kelenjar tiroid dan laring dan trakea kartilago harus diealuasi.

• 1aringoskopi tidak langsung dapat dilakukan selama pemeriksaan

fisik rutin. Teknik langsung memungkinkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh dari laring, menggunakan endoskopi fleksibel pada  pasien yang terjaga atau laringoskop kaku pada pasien di ba:ah

anestesi umum.

• Narang, proses inflamasi terlokalisir ke laring. Struktur sekitarnya

mungkin terlibat. enurut literatur terbaru, beberapa dokter THT  paling sering mengandalkan temuan nonspesifik dari laring eritema

dan edema untuk mendiagnosa dan mengobati-C8>5 terkait laryngitis.

• Perhatian khusus harus dibayar ke dasar lidah, tonsil, nasofaring, dan

sinus untuk menemukan sumber utama akhirnya infeksi.

• Pohon tra#heobron#hial dan paru-paru harus dipertimbangkan

sebagai sumber potensial infeksi.

• ukus terutama di dinding posterior laring/, eritema, dan bengkak 

adalah temuan yang paling umum dalam bentuk nonspesifik  laringitis. Pus mungkin ada dalam kasus infeksi bakteri.

• 2anyak kondisi mungkin terlihat mirip, seperti histoplasmosis dan

 blastomy#osis, yang % infeksi jamur yang mungkin meniru T2 atau kanker sel skuamosa laring.

• 8piglotis dan pita suara harus diperiksa. @ang terakhir ini harus

dinilai selama fonasi.

• Pemeriksaan stroboskopik membantu menentukan apakah kekakuan

mukosa adalah sekunder untuk hiperplasia epitel atau peradangan kronis.

$ M()+- 4*-7')) +) <) @*7)-() .) *) <) (*).- 7,+)

1 P4*-7')) ,)@*)(*-+4

• Hitung sel darah lengkap bila di#urigai adanya infeksi

• Kultur dan uji sensitiitas sputum untuk bakteri, jamur, dan irus • Jsap mukosa laring, kultur dan uji sensitiitas untuk bakteri, jamur,

dan irus

• Pemeriksaan untuk tuberkulosis dan sifilis bila kondisi tersebut telah

ditetapkan

& P4*-7')) P;-(*))

•  ateral plain nec0 radio$raph, untuk menisualisasi pembengkakan

di supraglottis dan retropharingeal dan densitas dari jaringan lunak di  sub$lottic airwa#

• >adiografi dada

• T s#an dan >6 untuk melihat perubahan jaringan lunak dan

• Pemeriksaan dengan kontras barium dan manometri biasanya

digunakan untuk mengealuasi manifestasi otolaringologik dari C8>5

• Videostrobe merupakan pemeriksaan paling penting, ke#uali untuk 

tumor. emberikan informasi yang signifikan tentang ibrasi pita suara yang di tayangkan di monitor.

3 P4*-7')) ,)-<)

• Tes #ukit kulit, bila di#urigai adanya alergi

• onitoring pH selama %4 jam bila C8>5 merupakan diagnosis

BAB III KESIMPULAN

5alam tutorial s#enario ),seorang laki-laki, usia 40 tahun, pekerjaan penyanyi kafe, datang ke Poliklinik THT dengan keluhan suara serak dan makin lama makin hilang. Keluhan sudah dirasakan 4 bulan terakhir. Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa kering terutama pada pagi hari, kadang disertai nyeri telan, kadang disertai batuk.

enurut diagnosis bandingnya antara lain 1aringitis ,8piglottitis ,C8>5 & 1P>, Vocal -odule.Setelah dilakukan pemeriksaan yang meliputi anamnesis,

 pemeriksaan tanda ital sign, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis kerja nya mengarah ke laryngitis kronis yang sudah dikeluhkan pasien sejak 4 bulan terakhir.

BAB I! SARAN

Pada diskusi tutorial di skenario ) blok THT ini kelompok kami masih memiliki kekurangan, pertama kami kurang aktif bertanya apabila ada informasi yang tidak jelas atau membuat bingung dan kadang kurang lengkap. Kedua, kurangnya penelusuran dalam literature yang alid. amun tutor kali ini sudah

 baik dalam menjaga situasi diskusi dan juga mengarahkan mahasis:a sehingga tujuan pebelajaran yang ada dapat ter#apai.

Mleh karena itu, saran untuk diskusi ini dan kedepannya adalah harus lebih aktif bertanya bila ada informasi yang belum jelas, bila informasi dianggap kurang lengkap seharusnya bisa lebih aktif untuk melengkapi atau bahkan menggalinya lebih dalam dengan #atatan masih dalam topik dan tidak meluas kemana-mana/. @ang kedua, kami harus benar-benar memahami dan mengerti maksud dari sumber yang diba#a sehingga ketika disampaikan ke anggota lain tidak membuat  bingung dan akhirnya semua bisa paham dan mengerti. Kami juga harus melatih diri menyampaikan materi dengan lebih terstruktur dan dapat menghubungkan antara 1earning Mbje#tie satu dengan 1earning obje#tie lain agar berhubungan dan menemukan titik terang. 5iharapkan dalam diskusi selanjutnya kami bisa lebih sistematis dan terstruktur dalam menjalani diskusi tutorial.

DAFTAR PUSTAKA

7dam C1, 2oies 1>, Higler P7. 2M68S, 2uku 7jar Penyakit THT 8disi *. 7lih 2ahasa" Oijaya . 2M68S 9undamental of Mtolaryngology. Nakarta" Penerbit 8C.

2allenger NN. 2allengers Mtorhinolaryngology, $*th_{edition. Mntario " 2 5e#ker} 

6n#, %00).

2erliti, S. %0$;/.  Infectious or Aller$ic 'hronic ar#n$itis. eds#ape dalam http"&&emedi#ine.meds#ape.#om&arti#le&'*4?*? di akses pada September  %0$;.

9lint PO, Haughey 2H et al. ummings Mtolaryngology Head I e#k Surgery, ;th_{edition, =olume $. Philadelphia" 8lseier osby, %0$0.}

Cleeson . S#ott-2ro:ns Mtorhinolaryngology, Head and e#k Surgery, ?th_{edition, =olume %. 1ondon" Hodder 7rnold, %00'.}

Snell, >i#hard S. lini#al 7natomy for edi#al Student. *th_{ed. JS7" 1ippin#ott}

Oilliams I Oilkins 6n#, %000.

Soepardi, 87 dkk. %00?. 2uku 7jar 6lmu Kesehatan " Telinga Hidung Tenggorok  Kepala I 1eher. 8disi *. Nakarta " 2alai Penerbit 9K J6.

Tanto, hirs et all.%0$%. %apita !ele0ta %edoteran edisi IV 1ilid II. Nakarta" edia 7es#ulapius.