Tanggal
:
Tanggal
:
Jumlah
Jumlah Halaman
Halaman
::
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
JL. RAYA RANCAMAYA SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA
JL. RAYA RANCAMAYA SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA
TELP (0265) 543456
TELP (0265) 543456
FMEA
FMEA
TRANSFUSI DARAH
TRANSFUSI DARAH
TAHUN 2017
TAHUN 2017
Penulis
Langkah
–
Langkah FMEA
1. Pilih proses beresiko dan bentuk tim
2. Gambarkan alur proses
3. Brainstorming modus kegagalan/failure mode
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi Root Cause of failure
6. Redesain proses
7. Analisa dan uji coba proses
8. Implementasi dan monitor proses baru
Langkah 1.a Penetapan Topik
a. Judul Proses
Proses transfusi darah di BDRS
b. Definisi
Pelayanan transfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang meliputi
perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor darah, penyediaan darah,
pendistribusian darah, dan tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk
tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. (PMK no 91 Tahun 2015
tentang standar pelayanan transfusi darah)
Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) adalah suatu unit pelayanan di Rumah Sakit yang
bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfusi yang aman, bermutu, dan
dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. (PMK no 91 Tahun 2015 tentang standar
pelayanan transfusi darah)
c. Alasan pemilihan topik
Transfusi darah adalah proses penyaluran darah ke tubuh Anda. Langkah medis ini
dilakukan untuk menyelamatkan nyawa Anda ketika tubuh kekurangan darah. Banyak
manfaat dari transfusi darah. Meski begitu, risiko yang bisa Anda terima pun tidak
sedikit.
Umumnya jika dilakukan sesuai prosedur, transfusi darah jarang mengakibatkan
komplikasi. Namun tetap ada risiko di balik langkah medis ini.
Apa Saja Risiko yang Akan Terjadi?
Demam. Reaksi demam bisa terjadi dengan cepat selama atau setelah transfusi
dilakukan. Umumnya, ini bukan pertanda serius. Namun, beberapa reaksi serius
ada yang ditandai oleh demam. Untuk berjaga-jaga, dokter akan menghentikan
transfusi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Alergi. Ini terjadi karena sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap protein atau
zat lain dalam darah yang Anda terima. Reaksi ini biasanya terjadi cepat selama
atau setelah transfusi. Anda akan merasakan gejala-gejala umum, seperti kulit
kemerahan dan gatal.
Infeksi. Sebelum mendonorkan darah, setiap orang pasti diperiksa jika dia
menderita infeksi yang mungkin ditularkan melalui darah. Walau demikian,
kadang bisa terjadi kesalahan dan darah yang terkontaminasi itu lolos
pemeriksaan. Contohnya, 1 dari 2,3 juta transfusi darah terkontaminasi virus HIV
dan sekitar 1 dari 350 ribu terkontaminasi virus hepatitis B.
Cedera paru. Kondisi ketika paru-paru Anda akan meradang dalam waktu enam
jam usai transfusi. Jika peradangan yang terjadi parah, paru-paru akan kekurangan
oksigen. Hal tersebut bisa membuat Anda sulit bernapas.
Kelebihan cairan. Kondisi ini bisa menyebabkan jantung tidak mampu
memompa cukup darah ke seluruh tubuh. Sesak napas juga bisa terjadi akibat
paru-paru dipenuhi oleh cairan. Risiko kelebihan cairan lebih tinggi pada kalangan
berumur yang memiliki penyakit serius seperti penyakit jantung.
Kelebihan zat besi. Transfusi darah bisa memicu kelebihan zat besi dalam darah
Anda. Hal ini bisa berdampak buruk pada hati dan jantung Anda.
Graft-versus-host disease. Kondisi ini terjadi akibat sel darah putih yang
diterima menyerang jaringan tubuh orang yang menerima darah. Kondisi ini
sering kali berakibat fatal dan menimbulkan gejala seperti diare, ruam dan
demam. Penderita kondisi ini juga mengalami gangguan pada hati yang bisa
diketahui melalui tes fungsi hati.
Meskipun transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa, namun tindakan ini bukan tanpa
risiko. Dahulu infeksi menjadi risiko utama transfusi darah, tetapi kini hal itu semakin
sangat langka terjadi karena pengujian yang hati-hati dan skrining donor. Sebaliknya,
reaksi transfusi dan masalah diluar infeksi menjadi masalah yang paling umum.
d. Tujuan
1. Mengidentifikasi penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk dan
proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya
2. Mengidentifikasi efek dari kegagalan proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten
Tasikmalaya
3. Mengidentifikas tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk
dan proses Tranfusi Darah
ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI DI RSUD SULTAN IMANUDDIN
N
O
Identifikasi Proses Resiko
Tinngi
Risk Assesment
Rangking
Prioritas
Resiko
Analisa
Resiko Pro
Aktif
Kategori
Resiko
Situasi Saat
Ini
Probability/
LikeHood
Impact
Prepared
ness
Total
score
risk
FMEA/HVA
0-4
1-5
1-5
1
Keselamat
an Pasien
Terjadinya
Reaksi
Tranfusi
3
5
5
75
1
2
Komplain
Penyampaia
n Test hasil
kritis
Laboratoriu
m
3
4
4
48
2
3
K3
Terjadi
Radiasi
dengan
pemotretan
lebih dari 1
kali
3
3
4
36
3
No Probability
Dampak Terhadap Resiko Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan /
Preparedness
1
4 =Sering Terjadi
5 = Meninggal
1 = Kuat / Solid
2
3 = Mungkin Terjadi
4 = Cedera Permanen
2 = Baik / Good
3
2 = Jarang Terjadi
3 = Cedera Reversibel /
LOS >>
3 = Cukup / Fair
4
1 = Sangat Jarang
2 = Cedera Ringan
4 = Kurang
5
0 =Tidak Mungkin
Terjadi
LANGKAH 1b PEMBENTUKAN TIM
KETUA
: dr. Ahmado Okatria, Sp.AN
ANGGOTA
: 1. dr. Lilis Solihah
2. Indra Asmara, S.Kep., Ners
3. Yosep Hadiansyah, SST, SKM
4. Risna Novianty, AMd
FASILITATOR :
NOTULEN
: Martha Rini, Amd.Kep
SASARAN
: Manajerial, Ruang perawatan rawat inap RS SMC Kabupaten Tasikmalaya
Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya
TANGGAL DIMULAI
: 21 Agustus 2017
TANGGAL DILENGKAPI : 28 Agustus 2017
LANGKAH 2
ALUR PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP
DI RS SMC KABUPATEN TASIKMALAYA
Permintaan
tranfusi darah dari
dokter yang
merawat
Pengambilan
sampel darah pada
pasien
Pengajuan
tranfusi darah
kepada PMI
Pengantaran darah
transfusi dari PMI
ke ruang rawat
inap
Proses pemberian
darah tranfusi
pada pasien
SUB PROSES
Pengecekan
formulir
permintaan darah
Cocokkan
identitas pasien
dengan formulir
permintaan darah
Penyerahan
formulir dan
sampel darah
Penerimaan darah
dari Pmi
Cek insruksi di RM
Tanda tangan
dokter yang
merawat
Ambil sampel
darah pasien
Pengecekan
identitas pasien
Proses serah
terima darah
transfusi di ruang
rawat inap
Pengecekan
identitas pasien
dengan blood pack
Pelabelan sampel
darah
Tunggu proses di
PMI
Persiapan Tranfusi
Pengantaran
permintaan dan
sampel ke PMI
Tranfusi darah ke
pasien
Sub proses 1
Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Pengecekan formulir permintaan darah
Tanda tangan dokter yang merawat
Failure Mode
Failure Mode
Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas
Kadang tidak ada tanda tangan
Petugas terburu-buru / kurang teliti
Sub Proses 2
Pengambilan sampel darah pada pasien
Cocokkan identitas
pasien dengan formulir
permintaan darah
Ambil sampel darah
pasien
Pelabelan sampel
darah
Pengantaran permintaan
dan sampel ke PMI
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Ketidaksesuaian
formulir permintaan
darah dengan identitas
pasien
Sampel darah rusak
Penulisan label tidak
jelas dan tidak lengkap
Pengantaran Permintaan
dan sampel dilakukan
oleh keluarga pasien
Sampel terlalu
sedikit
Lebel tidak
menyertakan no rekam
medis
Permintaan dan sampel
tidak segera dikirim ke
PMI
Label dan sampel tidak
sesuai
Sub Proses 3
Pengajuan tranfusi darah kepada PMI
Penyerahan formulir dan
sampel darah
Pengecekan identitas
pasien
Tunggu proses di PMI
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Dilakukan oleh keluarga
pasien
Petugas tidak
langsung menerima
formulir sampel darah
Tidak dilakukan crossmatch
atau reaksi silang serasi
Petugas tidak
melakukan konfirmasi
dengan petugas unit
yang meminta
Pelabelan untuk bloodpack
baik WB, PRC, Plasma
ataupun TC, masih manual
dan tidak lengkap
Sub Proses 4
Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Penerimaan darah dari Pmi
Proses serah terima darah transfusi di
ruang rawat inap
Failure Mode
Failure Mode
Tidak menggunakan cool pack
(masih menggunakan kantong
plastik)
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke
petugas unit rawat inap
Keluarga pasien kurang faham cara
menjaga keamanan blood pack
Blood pack tidak langsung diserahkan ke
petugas
Sub Proses 5
Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Cek insruksi di RM
Pengecekan identitas
pasien dengan blood
pack
Persiapan Tranfusi
Tranfusi darah ke pasien
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Petugas tidak
mengecek kembali
instruksi di RM
Petugas tidak
mengkoscek antara
blood pack dengan
identitas pasien
Darah dihangatkan
dengan cara yang salah
Petugas tidak
melakukan pengawasan
reaksi tranfusi
Tulisan di blood pack
rusak / terhapus
Petugas tidak
memberikan informed
consent
Keliru hitung tetesan
darah
Petugas tidak
crosscheck kesesuaian
golongan darah
dengan permintaan
Petugas tidak
melakukan vital sign
sebelum tranfusi
Keliru jumlah
kebutuhan tranfusi
Keliru memilih set
tranfusi
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi
Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak
Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Tulisan tidak lengkap atau
tidak jelas
Tulisan pemberi perintah
sulit terbaca
Petugas penerima delegasi
keliru memahami instruksi
2
Petugas terburu-buru / kurang
teliti
Beban kerja tinggi
Instruksi yang dijalankan
salah
Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Kadang tidak ada tanda
tangan
Dokter Lupa, dan perawat
tidak mengingatkan
Legalitas Kurang
Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien
Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Ketidaksesuaian formulir
permintaan darah dengan
identitas pasien
Petugas tidak teliti menulis
identitas penerima transfusi
Permintaan darah ditolak
Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Sampel darah rusak
Proses pengambilan sampel
darah tidak benar
Sampel Ulang
2
Sampel terlalu sedikit
Ketidak tahuan petugas dan
Sampel sangat sulit didapat
Sampel Ulang
Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Penulisan label tidak jelas dan
tidak lengkap
Petugas tidak teliti
Konfirmasi ulang
2
Lebel tidak menyertakan no
rekam medis
Petugas tidak teliti
Konfirmasi ulang
3
Label dan sampel tidak sesuai
Petugas tidak teliti
Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Pengantaran Permintaan dan
sampel dilakukan oleh
keluarga pasien
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas
Beban keluarga bertambah
2
Permintaan dan sampel tidak
segera dikirim ke PMI
Ketidak tahuan petugas
Penanganan sampel yang
terlalu lama
Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI
Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Dilakukan oleh keluarga
pasien
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas
Beban keluarga bertambah
Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak langsung
menerima formulir sampel
darah
Ketidaktahuan keluarga pasien Penanganan pasien tertunda
2
Petugas tidak melakukan
konfirmasi dengan petugas
unit yang meminta
Tidak ada sarana komunikasi
langsung ke unit rawat inap
Adanya ketidak sesuaian
pemberian tranfusi darah
Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Tidak dilakukan crossmatch
atau reaksi silang serasi
Reagen belum ada
Adanya reaksi tranfusi
2
Pelabelan untuk bloodpack
baik WB, PRC, Plasma
ataupun TC, masih manual
dan tidak lengkap
Tidak ada alat untuk
pelabelan
Tulisan jadi kabur atau hilang
Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI
No Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Tidak menggunakan cool
pack (masih menggunakan
kantong plastik)
Belum ada cool pack
Komponen darah jadi mudah
rusak
2
Keluarga pasien kurang faham
cara menjaga keamanan blood
pack
Belum ada pemahaman
tentang keamanan darah
Komponen darah jadi rusak
Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Penyerahan dilakukan oleh
keluarga ke petugas unit
rawat inap
Ketidaktahuan petugas
Beban keluarga bertambah
2
Blood pack tidak langsung
diserahkan ke petugas
Ketidaktahuan keluarga pasien Tranfusi tertunda darah
menjadi rusak
Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak mengecek
kembali instruksi di RM
Petugas tidak teliti
Kesalahan pemberian darah
Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak mengkoscek
antara blood pack dengan
identitas pasien
Petugas tidak teliti
Terjadinya reaksi tranfusi
2
Tulisan di blood pack rusak /
terhapus
Tinta alat tulis habis
Tulisan sulit terbaca
3
Petugas tidak crosscheck
kesesuaian golongan darah
dengan permintaan
Petugas tidak teliti
Terjadi reaksi tranfusi
Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi
No Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Darah dihangatkan dengan
cara yang salah
Pengetahuan kurang dan
belum ada alat penghangat
belum ada
Komponen darah jadi rusak
2
Petugas tidak memberikan
informed consent
Terlalu sibuk atau
ketidaktahuan petugas
Ada tuntutan hukum
3
Petugas tidak melakukan
vital sign sebelum tranfusi
Petugas tidak teliti
Terjadinya reaksi tranfusi
4
Keliru memilih set tranfusi
Petugas tidak teliti
Tertundanya tranfusi darah
5
Keliru memilih cairan infus
pre tranfusi
Petugas tidak teliti
Tertundanya tranfusi darah
Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien
No Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak melakukan
pengawasan reaksi tranfusi
Petugas sibuk,beban kerja
terlalu tinggi
Tidak ketahuan bila terjadi
reaksi tranfusi
2
Keliru hitung tetesan darah
Petugas tidak teliti
Proses tranfusi tidak efektif
3
Keliru jumlah kebutuhan
tranfusi
Failure Mode dan RPN
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Likelihood Potential Effects of Failure
Severity Current Controls Detection RPN
1 Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas
Tulisan pemberi
perintah sulit terbaca 5
Petugas penerima delegasi keliru memahami instruksi 5 SPO identifikasi tdk efektif 5 125 2 Petugas terburu-buru /
kurang teliti Beban kerja tinggi 4
Instruksi yang
dijalankan salah 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
3 Kadang tidak ada tanda tangan
Dokter Lupa, dan perawat tidak
mengingatkan
3 Legalitas Kurang 3 SPO transfusi darah tidak
efektif 3 27
4
Ketidaksesuaian formulir permintaan darah dengan identitas
pasien
Petugas tidak teliti menulis identitas penerima transfusi
5 Permintaan darah
ditolak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
5 Sampel darah rusak Salah cara pengambilan
sampel darah 4 Sampel Ulang 4
SPO pengambilan sampel
darah tidak efektif 4 64 6 Sampel terlalu sedikit Sampel sangat sulit
didapat 4 Sampel Ulang 4
SPO pengambilan sampel
darah tidak efektif 4 64
7 Penulisan label tidak
jelas dan tidak lengkap Petugas tidak teliti 5 Konfirmasi ulang 5
SPO pengambilan sampel
darah tidak efektif 5 125
8 Lebel tidak menyertakan no rekam
medis
Petugas tidak teliti 3 Konfirmasi ulang 3 SPO pengambilan sampel
darah tidak efektif 3 27
9
Label dan sampel tidak
sesuai Petugas tidak teliti 5 Tertukar sampel 5
SPO pengambilan sampel
darah tidak efektif 5 125
10 Pengantaran Permintaan dan sampel dilakukan
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas 5
Beban keluarga
bertambah 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
oleh keluarga pasien
11
Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke
PMI
Ketidak tahuan petugas 4 Penanganan sampel
yang terlalu lama 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
12 Dilakukan oleh keluarga pasien
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas 5
Beban keluarga
bertambah 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
13
Petugas tidak langsung menerima formulir
sampel darah
Ketidakpahaman
keluarga 4
Penanganan sampel
yang terlalu lama 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
14
Petugas tidak melakukan konfirmasi
dengan petugas unit yang meminta
Belum ada saluran telp langsung dari PMI ke
unit ranap
3 Darah yang diterima
salah 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 3 45
15
Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi
silang serasi
Reagen belum ada 5 Adanya reaksi
tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
16
Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan
tidak lengkap
Tidak ada alat untuk
pelabelan 5
Tulisan jadi kabur atau hilang
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
17
Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong
plastik)
Belum ada cool pack 5 Komponen darah jadi
mudah rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
18
Keluarga pasien kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack
Belum ada pemahaman
tentang keamanan darah 5
Komponen darah jadi
rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
19
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap
Ketidaktahuan petugas 5 Beban keluarga
bertambah 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
20 Blood pack tidak langsung diserahkan ke
Ketidaktahuan keluarga
pasien 5
Tranfusi tertunda
darah menjadi rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5
oleh keluarga pasien
11
Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke
PMI
Ketidak tahuan petugas 4 Penanganan sampel
yang terlalu lama 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
12 Dilakukan oleh keluarga pasien
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas 5
Beban keluarga
bertambah 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
13
Petugas tidak langsung menerima formulir
sampel darah
Ketidakpahaman
keluarga 4
Penanganan sampel
yang terlalu lama 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
14
Petugas tidak melakukan konfirmasi
dengan petugas unit yang meminta
Belum ada saluran telp langsung dari PMI ke
unit ranap
3 Darah yang diterima
salah 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 3 45
15
Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi
silang serasi
Reagen belum ada 5 Adanya reaksi
tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
16
Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan
tidak lengkap
Tidak ada alat untuk
pelabelan 5
Tulisan jadi kabur atau hilang
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
17
Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong
plastik)
Belum ada cool pack 5 Komponen darah jadi
mudah rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
18
Keluarga pasien kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack
Belum ada pemahaman
tentang keamanan darah 5
Komponen darah jadi
rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
19
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap
Ketidaktahuan petugas 5 Beban keluarga
bertambah 4
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
20 Blood pack tidak langsung diserahkan ke
Ketidaktahuan keluarga
pasien 5
Tranfusi tertunda
darah menjadi rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5
125
petugas
21 Petugas tidak mengecek
kembali instruksi di RM Petugas tidak teliti 5
Kesalahan pemberian
darah 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
22
Petugas tidak mengkroscek antara blood pack dengan
identitas pasien
Petugas tidak teliti 5 Terjadinya reaksi
tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
23 Tulisan di blood pack rusak / terhapus
Penulisan Manual
dengan spidol 3
Identifikasi produk darah sulit / salah identifikasi produk
darah
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 60
24
Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan
permintaan
Petugas tidak teliti 5 Terjadi reaksi tranfusi 5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
25 Darah dihangatkan dengan cara yang salah
Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum ada
5
Komponen darah jadi rusak, transfusi tidak bermanfaat, reaksi
transfusi
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125 26 Petugas tidak memberikan informed consent Petugas terburu- buru/malas informed consent
4 Legalitas kurang 4 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
27
Petugas tidak melakukan vital sign
sebelum tranfusi
Petugas tidak teliti 5 Reaksi transfusi 5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
28 Keliru memilih set
tranfusi Petugas tidak teliti 4
Resiko emboli jika tidak memakai
transfusi set
4 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
29
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi Petugas tidak teliti 4 Emboli, komponen
darah rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 3 60
30 Petugas tidak melakukan pengawasan
Petugas sibuk,beban
kerja terlalu tinggi 5
Tidak ketahuan bila
terjadi reaksi tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
petugas
21 Petugas tidak mengecek
kembali instruksi di RM Petugas tidak teliti 5
Kesalahan pemberian
darah 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
22
Petugas tidak mengkroscek antara blood pack dengan
identitas pasien
Petugas tidak teliti 5 Terjadinya reaksi
tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
23 Tulisan di blood pack rusak / terhapus
Penulisan Manual
dengan spidol 3
Identifikasi produk darah sulit / salah identifikasi produk
darah
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 60
24
Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan
permintaan
Petugas tidak teliti 5 Terjadi reaksi tranfusi 5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
25 Darah dihangatkan dengan cara yang salah
Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum ada
5
Komponen darah jadi rusak, transfusi tidak bermanfaat, reaksi
transfusi
5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125 26 Petugas tidak memberikan informed consent Petugas terburu- buru/malas informed consent
4 Legalitas kurang 4 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
27
Petugas tidak melakukan vital sign
sebelum tranfusi
Petugas tidak teliti 5 Reaksi transfusi 5 SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
28 Keliru memilih set
tranfusi Petugas tidak teliti 4
Resiko emboli jika tidak memakai
transfusi set
4 SPO transfusi darah tidak
efektif 4 64
29
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi Petugas tidak teliti 4 Emboli, komponen
darah rusak 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 3 60
30 Petugas tidak melakukan pengawasan
Petugas sibuk,beban
kerja terlalu tinggi 5
Tidak ketahuan bila
terjadi reaksi tranfusi 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 5 125
reaksi tranfusi
31 Keliru hitung tetesan
darah Petugas tidak teliti 4
Proses tranfusi tidak
efektif 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
32 Keliru jumlah
kebutuhan tranfusi Petugas tidak teliti 4
Proses tranfusi tidak
efektif 5
SPO transfusi darah tidak
reaksi tranfusi
31 Keliru hitung tetesan
darah Petugas tidak teliti 4
Proses tranfusi tidak
efektif 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
32 Keliru jumlah
kebutuhan tranfusi Petugas tidak teliti 4
Proses tranfusi tidak
efektif 5
SPO transfusi darah tidak
efektif 4 80
PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN
No Failure Mode Cause Recomendasion Action to achieve recomendation Implementasion by whom Implementasion by when Implementasion of the place Resourse requilred (time) 1 Formulir permintaan tidak lengkap (Nama,
Tgl lahir, Rm) tidak ada Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir Dibuatkan stiker supaya mempermudah dr menulis
Buat stiker yang memuat identitas( nama, tgl lahir,RM) di pendaftaran Bidang Yan-Med April 2017
Rawat inap dan
rawat jalan printer
2
Penyerahan formulir dan sampel darah
dilakukan oleh keluarga pasien Ketidaktahuan petugas Sosialisasi ulang tentang SPO Permintaan Tranfusi darah Sosialisasi ulang tentang SPO permintaan tranfusi darah Bidang
Yan-Med April 2017 Rawat inap SPO
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath) Reagen belum ada Pengadaan reagen untuk uji crossmath Pengadaan reagen untuk uji
crossmath secepatnya
UTD- PMI April 2017 UTDC- PMI Usulan
4
Media transpot blood pack Belum ada media transpot untuk blood pack Pengadaan media transpot untuk blood pack Penyediaan media transpot untuk blood pack Bidang
Yan-Med April 2017 Rawat inap Usulan
5 Permintaan darah ke
UTDC PMI Belum ada unit BDRS Segera membentuk unit BDRS Realisasi pembentukan unit BDRS Bidang Penunjang Medik
PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN
No Failure Mode Cause Recomendasion Action to achieve recomendation Implementasion by whom Implementasion by when Implementasion of the place Resourse requilred (time) 1 Formulir permintaan tidak lengkap (Nama,
Tgl lahir, Rm) tidak ada Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir Dibuatkan stiker supaya mempermudah dr menulis
Buat stiker yang memuat identitas( nama, tgl lahir,RM) di pendaftaran Bidang Yan-Med April 2017
Rawat inap dan
rawat jalan printer
2
Penyerahan formulir dan sampel darah
dilakukan oleh keluarga pasien Ketidaktahuan petugas Sosialisasi ulang tentang SPO Permintaan Tranfusi darah Sosialisasi ulang tentang SPO permintaan tranfusi darah Bidang
Yan-Med April 2017 Rawat inap SPO
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath) Reagen belum ada Pengadaan reagen untuk uji crossmath Pengadaan reagen untuk uji
crossmath secepatnya
UTD- PMI April 2017 UTDC- PMI Usulan
4
Media transpot blood pack Belum ada media transpot untuk blood pack Pengadaan media transpot untuk blood pack Penyediaan media transpot untuk blood pack Bidang
Yan-Med April 2017 Rawat inap Usulan
5 Permintaan darah ke
UTDC PMI Belum ada unit BDRS Segera membentuk unit BDRS Realisasi pembentukan unit BDRS Bidang Penunjang Medik
April 2017 Unit BDRS Usulan
RE DESIGN FMEA
EVALUASI RPN RE- DESIGN
No Sebelum Redesign Sesudah Redesign
1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual
Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh pet ugas
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) 4 Belum ada media transport Penyediaan media transpot untuk blood pack
5 Formulir permintaan darah kurang lengkap Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC Permintaan darah ke Bank Darah RS
8 Pelabelan bloodpack masih manual Label pada bloodpack sesuai standart
No Sebelum Redesign L S D RPN Sesudah Redesign L S D RPN
1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual
5 5 5 125
Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl
lahir,RM) 4 3 3 36
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien
5 4 4 80
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan
oleh petugas 5 2 2 20
3 Belum dilakukan uji silang serasi
(crossmatch) 5 5 5 125
Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
2 2 4 16
4 Belum ada media transport 5 5 5 125 Penyediaan media transpot untuk blood pack 1 1 2 4 5 Formulir permintaan darah
kurang lengkap
5 5 5 125 Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
identitas maupun data pendukung 4 3 23 36
6 Hanya ada SOP transfusi 5 5 5 125 Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel
darah, SOP serah terima dan transport darah 4 4 2 32 7 Permintaan darah ke UTDC 5 5 5 125 Permintaan darah ke Bank Darah RS 2 2 2 8 8 Pelabelan bloodpack masih
manual
5 5 5 125 Label pada bloodpack sesuai standart
RE DESIGN FMEA
EVALUASI RPN RE- DESIGN
No Sebelum Redesign Sesudah Redesign
1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual
Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh pet ugas
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) 4 Belum ada media transport Penyediaan media transpot untuk blood pack
5 Formulir permintaan darah kurang lengkap Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC Permintaan darah ke Bank Darah RS
8 Pelabelan bloodpack masih manual Label pada bloodpack sesuai standart
No Sebelum Redesign L S D RPN Sesudah Redesign L S D RPN
1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual
5 5 5 125
Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl
lahir,RM) 4 3 3 36
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien
5 4 4 80
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan
oleh petugas 5 2 2 20
3 Belum dilakukan uji silang serasi
(crossmatch) 5 5 5 125
Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
2 2 4 16
4 Belum ada media transport 5 5 5 125 Penyediaan media transpot untuk blood pack 1 1 2 4 5 Formulir permintaan darah
kurang lengkap
5 5 5 125 Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
identitas maupun data pendukung 4 3 23 36
6 Hanya ada SOP transfusi 5 5 5 125 Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel
darah, SOP serah terima dan transport darah 4 4 2 32 7 Permintaan darah ke UTDC 5 5 5 125 Permintaan darah ke Bank Darah RS 2 2 2 8 8 Pelabelan bloodpack masih
manual
5 5 5 125 Label pada bloodpack sesuai standart
2 2 2 8
