38 |EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
Akan tetapi pada banyak keadaan pada awal datangnya pasien kebanyakan data belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu sehingga dalam daftar masalah tidak boleh ditulis diagnosis dari penyakit tersebut akan tetapi kita bisa menulis sindroma, gejala atau keluhan.
Dalam keadaan seperti terakhir ini maka apabila kita harus melakukan perencanaan diagnosis, terapi, monitoring ataupun edukasi pada pasien tersebut maka sebelumnya kita harus membuat hipotesis penyakit dari tanda-tanda yang didapat. Pada buku lain hipotesis penyakit dari pasien yang datanya belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit ter- tentu disebut diagnosis kerja (working diagnosis). Karena kemungkinan banyak penyakit mempunyai manifestasi gejala atau keluhan yang sama, maka hipotesis yang dibuat bisa lebih dari satu. Makin sedikit data yang ada maka makin banyak kemungkinan penyakit yang mendasarinya, jadi makin banyak hipotesis yang dibuat. Sebelumnya hipotesis utama disebut diagnosis kerja, dan hipotesis lainnya disebut diagnosis banding.
KUMPULAN DATA
Masalah/diagnosis
- Le) Keluhan
Utama Bl
ke | Pemerit a Pemerike 2aan it | saan Iab/ x Fisik tambahan (”,,
d
Riwayat Penyakit Hipotesis/Diagnosis
banding
Diagram-3. proses diagnosis dan sintesis data
PENILAIAN AWAL (INITIAL | HIPOTESIS (DIAGNOSIS AWAL)
ASSESSMENT) Apabila masalah sudah merupakan diagnosis (sudah memenuhi kriteria diagnosis penyakit) maka tidak perlu dibuatkan hipotesis.
Hipotesis hanya dibuat apabila masalah belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit. Hal ini disebabkan karena kita tidak boleh mengobati gejala atau keluhan, sehingga kita harus membuat hipotesis. Pengobatan pada pasien dengan dasar hipotesis hanya bersifat sementara sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Kalau memungkinkan memang pengobatan ditunda dahulu sampai diagnosis dapat ditegakkan. Akan tetapi dalam banyak hal kita tidak bisa menunggu sampai beberapa waktu sampai hasil pemeriksaan tertentu kita dapatkan, karena pasien membutuhkan pengobatan segera. Hipotesis pada umumnya dibuat lebih dari satu, dan masing-masing hipotesis juga diberi nomor urut. Hipotesis dengan nomor urut pertama merupakan diagnosis yang kemungkinannya paling besar (diagnosis kerja). Sedangkan hipotesis dengan nomor urut selanjutnya kemungkinannya lebih kecil, dan disebut diagnosis banding.
Namun perlu diingat bahwa ada kemungkinan pasien menderita 2 macam penyakit (hipotesis 1 & 2 benar). Hipotesis haruslah berupa diagnosis penyakit (disease) dan tidak boleh illness.
PERENCANAAN (PLANNING)
Perencanaan dibuat setelah kita menentukan masalah pada pasien.
Perencanaan umumnya terdiri dari:
- Perencanaan diagnosis - Perencanaan terapi
—- Perencanaan pengamatan (monitoring) Perencanaan penyuluhan (edukasi)
40 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
1. Rencana Diagnosis
Rencana diagnosis bertujuan untuk menegakkan diagnosis melalui beberapa pemeriksaan tertentu. Jenis pemeriksaan dipilih berdasar- kan atas kriteria diagnosis yang belum terpenuhi. Sebagai contoh, apabila pada saat datang seorang pasien dengan syok yang diduga disebabkan oleh adanya miokard infark yang belum ada pemeriksaan EKG dan pemeriksaan ensim CPK dan CKMB nya, maka pada rencana diagnosis harus direncanakan pemeriksaan tersebut. Perencanaan diagnosis dilakukan untuk masing-masing masalah yang ada. Ber- dasarkan atas analisis biaya dan manfaat (cost and benefit analysis), maka disarankan pemeriksaan yang dikerjakan hanya meliputi 3 penyakit dengan kemungkinan terbesar (menempati nomor urut hipotesis 1 s/d 3).
2. Rencana Terapi
Rencana terapi dikerjakan setelah masalah sudah diidentifikasi dalam daftar masalah. Apabila masalah yang ada sudah merupakan diag- nosis, maka rencana terapi segera dapat dibuat. Akan tetapi apabila masalah belum merupakan diagnosis, maka harus dibuat hipotesis terlebih dahulu. Pada umumnya hipotesis untuk setiap masalah lebih dari satu. Oleh karena itu terapi awal hanya diberikan kepada hipotesis yang pertama (yang mempunyai kemungkinan terbesar).
Apabila pada perjalanan selanjutnya ternyata hasil pemeriksaan lanjutan menunjukkan diagnosis pastinya adalah hipotesis yang kedua maka terapi untuk kemungkinan pertama segera dihentikan dan terapi definitive untuk hipotesis kedua segera diberikan. Untuk susunan praktisnya, terapi diet, terapi aktifitas, terapi cairan dan terapi umum lainnya diletakkan pada problem yang pertama.
Sedangkan terapii yang sifatnya spesifik untuk masing masing problem diletakkan pada problem tersebut.
Pada pasien pasien dengan gawat darurat setelah evaluasi ABC nya, terapi sementara dapat segera dikerjakan bahkan sebelum melakukan anamnesis secara menyeluruh. Baru kemudian setelah kegawatannya teratasi proses klinik dikerjakan kembali dari awal.
Disamping melakukan terapi untuk kegawatannya, juga dibuat untuk semua masalah yang ada pada pasien termasuk penyakit dasarnya
3. Rencana Pengamatan (Monitoring)
Rencana monitoring ditujukan untuk melihat efek tindakan dan terapi yang diberikan baik berupa efek terapinya maupun efek samping yang mungkin muncul. Dalam monitoring, harus menyebutkan secara jelas hal apa yang akan dimonitor serta kapan dilakukan monitoring.
CATATAN KEMAJUAN (PROGRESS NOTE) DAN RINGKASAN AKHIR (DISCHARGE SUMMARY)
Hal-hal yang disebutkan dalam monitoring harus dapat diukur secara jelas dan bagaimana serta kapan hal tersebut diukur. Untuk menentukan kapan suatu efek terapi dilakukan pengukuran maka harus diketahui tentang patofisiologi dari tubuh serta bio-ekonomi dari terapi yang diberikan.
4. Rencana Edukasi
Edukasi atau penyuluhan kesehatan bertujuan untuk membuat pasien dan atau keluarganya ikut berpartisipasi dalam memecah- kan masalah pasien. Pada pasien pasien hipertensi sangat penting untuk dilakukan edukasi terutama menyangkut diet dan aktifitas jasmaninya.
CATATAN KEMAJUAN (PROGRESS NOTE)
Setelah rencana dibuat maka selanjutnya dilakukan catatan kema- juan untuk mengetahui kemajuan dari penanganan maka dibuat catatan kemajuan yang berisikan data-data tentang keluhan subyektif yang masih didapatkan (S - subjective), data oyektif yang ada (O - Objective) yang mana data ini mungkin merupakan data sebelumnya ataupun data baru yang masuk, kemudian berdasarkan data tersebut dibuatkan penila- ian masalah (A - Assessment) dan selanjutnya dibuatkan kembali rencana (P — Planning) yang baru berdasarkan Assessment yang terbaru.
Yang perlu diingat, adalah bahwa catatan kemajuan harus dibuat untuk masing-masing masalah. Jadi apabila ada lima masalah untuk hari pertama maka catatan kemajuan (selanjutnya disebut SOAP) adalah lima.
Untuk hari selanjutnya tidak harus lima SOAP karena SOAP dibuat adalah untuk melihat perubahan status klinik pasien, sehingga untuk masalah- masalah yang perubahan status kliniknya terjadi secara lambat tidak perlu dibuatkan SOAP setiap hari. Sebaliknya apabila masalah pasien merupakan masalah yang status kliniknya berubah secara cepatseperti pada pasien pasien gawat darurat, maka mungkin dibuat SOAP setiap jam. Sebagai contoh untuk pasien hipertensi dengan miokard infark, dibuat SOAP setiap jam untuk masalah Miokard infarknya, sedangkan untuk hipertensinya mungkin dibuat sekali setiap hari.
RINGKASAN AKHIR (DISCHARGE SUMMARY)
Ringkasan akhir dibuat saat pasien keluar dari rumah sakit.
Ringkasan akhir ini berisikan tentang keluhan utama, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang positif, daftar masalah, pengobatan selama di rumah sakit dan saat pulang, serta dapat pula ditambahkan beberapa informasi yang
SALE naa
42 |EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
penting seperti faktor resiko, prognosis serta tidak lupa disebutkan ICD dari masalahnya (ICD - International Classification of Diseases) Apa- bila pasien meninggal dunia, maka dicatat juga mengenai penyebab meninggalnya. Apabila diperlukan visum, maka hasil visum juga harus dicatat pada lembaran ringkasan akhir.
Dokter Umum (A2, B2, C2)
Spesialis Penyakit Dalam (A3, B3/B4, C3) WEWENANG
Barban Bets, Joyce E. Thomson. A Guide to Physical Examination and History Taking. Sth edition. Lippincott Philadelpia,: 1991.
2. Benard Charlin Karen. The mant focus og problem-based learning: a frame work for understanding and comparison. Publ.: Taylor & Francis, Philadel- pia: 1998.
3. Clinical Decision support system for the practice of evidence-based medi- cine. Ida tim, Paul Gorman, Robert A. Grenus. Jornal of the American Medical Informations. Association. November 2001:8:6.
4. Dennis L. Kasper et. al. Harrison's Text Book of Medicine 16th. MaGraw- Hill-New York: 2005.
5. H. Harold F. Problem Oriented Medical Diagnosis 2nd. 1979.
H. Kenneth Walker, W. Dallas Hall, J. Willis Hurst. Clinical Methods. 2nd edition. Butterworths London, 1976.
7. Joseph L. Duetsch.Devining and measuring clinical processes using a dy- namic system aprroaches. Dept of University of Missouri, Columbia. Health Management & Information.
8. Lawrence M. Tierny, Jr, Stepen J. Mc Phee, Maxine A. Papadalis, Mc Graw- Hill. Current Medical Diagnosis & Treatment. 45th edition MaGraw-Hill New York, 2006 .
9. Linda T. Miller, Christopher J. Lee. Gathering and Evaluating Evidence in Clinical Devision-Maning. Jornal of Spuch-Language Pathology and Audio- logy. 2004:28:102.
10. Mahlon M. Delp, Robert T. Manning, W.B. Saunders. Major's Physical Diag- nosis. 9th edition. Philadelphia: 1981.
REFERENSI