DNA UAN
X. TERAPI CAIRAN
Bambang Setyohad
DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH
Cairan tubuh total tubuh total (dalam L), pada laki-laki adalah 6096 dari total berat badan, sedangkan pada perempuan 505 dari total berat badan. Volume darah hanya sekitar 11-12 berat badan. Pada laki-laki, volume darah adalah 66 mL/kgBB, sedangkan pada perempuan 60 mL/
kgBB. Air tubuh total dapat dibagi dalam 2 komponen :
1. Cairan ekstraseluler, yaitu cairan yang berada di luar sel, yang dapat dibagi atas plasma dan cairan interstitial. Volume plasma, merupakan 254 dari volume cairan ekstraseluler.
2. Cairan intraseluler, yaitu cairan yang berada di dalam sel.
AKTIFITAS OSMOTIK
- Aktifitas osmotik menunjukkan jumlah partikel solut di dalam larutan.
- Osmolaritas, adalah aktifitas osmotik per-volume larutan, dinyatakan dalam miliosmol/liter (mOsm/L),
- Osmolalitas, adalah aktifitas osmotik per-kg air (mOsM/
kgH,0).
- Aktifitas osmotik plasma dapat dinyatakan dalam persamaan berikut :
P.. “2 INa') # Iglukosa)/18 4 (IBUNJ/2,8
OSs|
P .“ Osmolaritas plasma (mOsm/L) INa') - konsentrasi Na" plasma (mEg/L)
(glukosa) - konsentrasi glukosa plasma (mg/dL) IBUNI - konsentrasi urea plasma (mg/dL)
- Gaya gerak air di antara 2 larutan yang berbeda aktifitas osmotiknya disebut aktifitas osmotik efektif, yang dinyatakan dalam persamaan :
P “2 INa'j Iglukosa)/18
Os
Pm “ Osmolaritas plasma (mOsm/L)
(Na) - konsentrasi Na" plasma (mEg/L)
Iglukosaj - konsentrasi glukosa plasma (mg/dL) (urea plasma tidak diperhitungkan, karena urea bebas melewati membran plasma)
- Larutan dengan aktifitas osmotik yang tinggi disebut hipertonik, sedangkan larutan dengan aktifitas osmotik yang rendah disebut hipotonik: bila 2 larutan memiliki aktifitas osmotik yang sama disebut isotonik,
METABOLISME AIR
Keseimbangan air dipengaruhi oleh asupan dan ekskresi air.
Asupan air diatur oleh rasa haus, sedangkan ekskresi air diatur oleh ginjal atas penaaruh vasopresin atau hormon antidiuretik (ADH). Jumlah partikel osmotik yang aktif di dalam cairan, disebut tonisitas cairan.
Bila cairan ekstraseluler bersifat hipertonik, maka cairan intraseluler atau keluar menyebabkan sel menjadei dehidrasi dan mengkerut. Bila cairan ekstraseluler bersifat hipotonik, maka cairan ekstraseluler akan masuk ke dalam sel, sehingga sel menjadi kembung dan mengalami lisis. Bila keadaan hipertonik cairan ekstraseluler diakibatkan oleh urea, maka keadaannya akan berbeda, karena urea akan masuk ke dalam sel, dan akan diikuti oleh masuknya cairan ektraseluler ke dalam sel, sehingga sel juga akan mengalami lisis. Pada orang sehat, osmolalitas plasma 280 mOsm/kg, akan menekan ekskresi ADH, sehingga cukup untuk mengencerkan urin. Bila osmolalitas plasma naik » 280 mOsm/
kg, peningkatan tonisitas cairan ekstraseluler 1-24, atau penurunan volume cairan tubuh 1-2 L, akan merangsang hipofisis posterior untuk menghasilkan ADH yang akan meningkatkan resorpsi air di tubulus distal. Perubahan tekanan osmotik cairan tubuh akan berpengaruh terhadap rasa haus dan keinginan untuk minum, sehingga dehidrasi akan terhindar. Ekskresi ADH akan dirangsang oleh keadaan hipovolemia dan hipotensi. Peningkatan ekskresi ADH akan terjadi bila kehilangan cairan volume intraseluler mencapai 30465. ADH juga akan dilepaskan oleh rasa nyeri dan haus.
Air dibutuhkan oleh tubuh untuk mengeliminasi beban solut harian dan menggantikan insensible water losses harian. Kehilangan cairan harian melalui kulit dan paru-paru bervariasi antara 500 ml - 8 L, tergantung pada aktifitas fisik, temperatur dan kelembaban lingkungan.
Ketidakseimbangan air tubuh akan mengakibatkan :
1. Dehidrasi, yaitu bila asupan cairan berkurang, sehingga tidak
142 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
:
—
PENDEKATAN DIAGNOSIS | TANDA-TANDA VITAL (ANAMNESIS, PEMERIKSAAN
FISIK, LABORATORIUM, IMAGING, EKG, DLL
dapat mengatasi kehilangan air dari tubuh, sehingga air intraseluler akan keluar ke ekstraseluler, dan sel mengalami dehidrasi. Defisie cairan tubuh pada dehidrasi dapat dihitung dengan rumus sbb :
Defisit cairan — 0,4 x BB (Na plasma/140-1)
Intoksikasi air, yaitu bila asupan air terlalu banyak dan cepat, disertai gangguan produksi urin, sehingga terjadi pengenceran cairan tubuh, kadar Na di cairan ekstraseluler menurun dan air akan masuk ke dalam sel dan sel menjadi bengkak. Bila pem- bengkakan ini terjadi di otak, dapat mengakibatkan penurunan kesadaran dan kematian.
3. Udem, yaitu pembengkakan jaringan akibat akumulasi cairan.
Sumber kehilangan air dan elektrolit tubuh :
l. Kehilangan melalui gaster, misalnya melalui muntah atau peng- isapan sonde lambung, yang akan mengakibatkan kehilangan air, Na, ion H", K dan CL, sehingga akan mengakibatkan alka- losis metabolik, hipokalemia, hipotensi dan dehidrasi bila tidak segera dikoreksi.
Kehilangan melalui pankreas dan saluran empedu (misalnya fistel pankreas atau bilier), akan mengakibatkan kehilangan bikarbonat, K dan Na, sehingga terjadi asidosis hiperkloremik, hipotensi dan dehidrasi,
Kehilangan melalui usus, misalnya fistel atau ileostomi, diare dan ileus, yang akan mengakibatkan hipokalemi, hipotensi dan dehidrasi.
Pada pasien dehidrasi, takikardi pada posisi berbaring (» 90 kali/menit), tidak akan terjadi
Bila volume darah berkurang » 304, dapat terjadi hipotensi pada posisi berbaring (tekanan sistolik « 90 mmHg).
Perubahan frekuensi nadi dan tekanan sistolik dapat terjadi bila posisi berubah dari berbaring ke berdiri, yaitu frekuensi nadi akan meningkat sampai 30 kali/menit, dan tekanan sistolik akan menurun minimal 20 mmHg. Bila terjadi kehilangan darah 15-2096, perubahan osisi berbaring ke berdiri akan makin meningkatkan frekuensi nadi.
DERAJAT KEHILANGAN CAIRAN/DARAH :
- Klas I, yaitu kehilangan cairan/darah 1596 (10 mL/kgBB), yang dengan segera akan digantikan oleh cairan interstitial, sehingga volume darah/cairan tetap terjaga dan tidak akan didapatkan gejala klinik apapun,
- Klas II, yaitu kehilangan cairan/darah 15-304 (10-20 mL/kgBB), akan terjadi penurunan volume darah, tetapi tekanan darah akan menetap karena terjadi vasokonstriksi. Perubahan posisi berbaring ke berdiri dapat merupah frekuensi nadi dan tekanan darah.
Produksi urin juga dapat menurun menjadi 20-30 ml/jam, dan vaskularisasi splanknikus menurun,
- Klas III, yaitu kehilangan cairan/darah 30-454 (20-30 mL/
kgBB, akan mengakibatkan syok hipovolemik, disertai hipotensi, oliguria (produksi urin « 15 mL/jam), dan penumpukan laktat
(? 2 mEg/L),
- Klas IV, yaitu kehilangan cairan/darah » 454 (» 30 mL/kgBB), mengakibatkan syok hipovolemik yang berat, ireversibel dan fatal, hipotensi, oliguria (produksi urin « 5 ml/jam), produksi laktat » 4-6 mEg/L dan seringkali refrakter terhadap resusitasi cairan.
TEKANAN VENA SENTRAL (CVP)
Pada orang normal yang bernafas spontan dalam keadaan berbaring, nilai CVP adalah 0-5 mmHg, dan pada pasien dalam ventilasi mekanik, CVP dapat mencapai 10 mmHG. Dinamika perubahan CVP, baik sebagai respons terapi cairan atau akibat pernafasan, sangat penting untuk mengevaluasi cairan tubuh.
TRANSPORT OKSIGEN SISTEMIK
Keadaan hipovolemia, akan mengakibatkan penurunan curah jantung dan oksigenisasi jaringan (O, delivery, DO,). Penurunan DO, akan mengakibatkan systemic oxygen optake (VO,). Pada hipovolemia yang terkompensasi, VO, akan tetap normal (110-160 mL/menit/m?), karena ekstraso O, akan meningkat untuk mengkompensai penurunan DO,.
Pada syok hipovolemik, VO, akan turun di bawah normal (« 100 mL/
menit/m?) dan ekstrasi oksien akan mencapai maksimum, sehingga tidak dapat ditingkatkan lagi.
KESEIMBANGAN ASAM-BASA
Kebutuhan basa untuk mentitrasi 1 L darah ke pH 7,40 (pada suhu 379C dan pCO, 40 mmHg), disebut base deficit (BD). Pada keadaan
144 |1EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
en
hipovolemia, BD merupakan petanda dari asidosis jaringan global akibat gangguan oksigenasi jaringan. Nilai normal BD adalah -2 sampai #2 mMol/L. Pada pasien dengan perdarahan, peningkatan BD akan ber- banding lurus dengan jumlah kehilangan darah. Bila resusitasi cairan tidak dapatmemperbaiki BD, merupakan prognosis yang buruk yang dapat berkembang menjadi gagal multi-organ.
LAKTAT DARAH
Hiperlaktatemia (laktat darah » 2 mEg/L), merupakan petanda ter- jadinya respirasi anaerob akibat buruknya oksigenasi jaringan. Kadar laktat darah berbanding lurus dengan jumlah darah yang hilang dan merupakan indikator ke arah kefatalan.
RESUSITASI CAIRAN TIPE CAIRAN RESUSITASI
a. Cairan yang mengandung sel darah merah (packed red cells) b. Cairan yang mengandung molekul besar, disebut koloid, ber-
fungsi meningkatkan volume plasma, misalnya : larutan albumin, hetastarch, dextran
C. Cairan yang mengandung elektrolit dan molekul kecil lain- nya, disebut kristaloid, digunakan untuk meningkatkan cairan ekstraseluler
KEBUTUHAN CAIRAN HARIAN
Pada orang normal, dalam waktu 24 jam dibutuhkan sekitar 2500 ml cairan, dimana sekitar 1000 ml diperoleh dari makanan dan sisanya diperoleh dari minuman. Kehilangan cairan dari tubuh dalam 24 jam terdiri dari kehilangan lewat urin (£1500 ml), kehilangan lewat feses (t200 ml) dan insensible water losses (600-800 ml).
Bila asupan cairan per-oral tidak mencukupi, maka harus diberikan cairan per-infus, termasuk 100 mEg Na" dan 70 mEg K' dalam 24 jam.
Pada pasien dengan kehilangan cairan tambahan, misalnya lewat drain atau demam atau muntah atau diare, maka kehilangan cairan tambahan juga harus diperhitungkan dengan seksama dalam merencanakan resusitasi cairan, sehingga tidak timbul dehidrasi. Pada pasien demam insensible water losses akan lebih tinggi dari keadaan normal. Pasien dengan perdarah akut, juga memerlukan transfusi packed red cells.
EFIKASI CAIRAN RESUSITASI
- Cairan koloid (dextran-40), merupakan cairan resusitasi yang
efektif untuk meningkatkan curah jantung, dibandingkan whole blood, dextran-40 lebih efektif 2 kali lipat: dibandingkan packed red celis, dextran-40 lebih efektif 6 kali: dan dibandingkan kairan kristaloid (Ringer lactat), dextran-40 lebih efektif 8 kali, Cairan kristaloid, terutama akan terdistribusi di cairan ekstrase- luler, sehingga hanya 25X volume cairan kristaloid yang di- infuskan tetap berada di ruang vaskuler,
Cairan koloid, terutama akan terdistribusi di dalam pembuluh darah, sehingga 754 volume cairan koloid yang diinfuskan akan berada di ruang vaskuler,
Setelah defisit cairan tergantikan dan curah jantung kembali normal, selanjutnya defisit Hb harus dikoreksi dengan melaku- kan transfusi pecked red celis.
VOLUME RESUSITASI
1. Berdasarkan kadar Na plasma : Na, x Vol, - Na, x Vol,
(Na, - kadar Na plasma sekarang, Vol, - volume air badan sekarang : Na, - kadar Na plasma normal (142 mEgy/L: Vol, -volume air badan normal (laki-laki 609 BB: perempuan 4096 BB)
Defisit air - Vol, — Vol,
Berdasarkan skor Daldiyono, digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi awal pada diare akut, yaitu dengan mengunakan skor sbb :
Muntah
Suara serak N
Kesadaran apatis
Kesadarn somnolen, sopor, koma Tekanan sistolik « 90 mmHg Frekuensi nadi 2 120 kali/menit Pernafasan Kussmaul (2 30 kali/menit) Turgor kulit kurang
Facies kolerika Ekstremitas dingin Jari tangan keriput Sianosis
Umur z 50 tahun
Umur 2 60 tahun eEN Pen NN NAN
146 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
www —w——
Kebutuhan cairan - 5skor/15 x 104 x BB (kg) x1L Jumlah tersebut diberikan dalam 2 jam, kebutuhan Selanjutnya dihitung berdasarkan volume feses.
Berdasarkan rumus Morgan-Watten : Kebutuhan cairan untuk rehidrasi awal -
(Berat jenis plasma - 1,025)/0,001 x BB (kg) x 4 mi Resusitasi cairan pada Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Cairan yang digunakan adalah garam fisiologis berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100mL / kg BB maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter. Ada dua keuntungan rehidrasi pada pasien KAD, yaitu memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin. Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg4 maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 596 atau 1046)
Resusitasi cairan pada luka bakar :
“ Hitung luas luka bakar dengan rumus 9 (dewasa), yaitu kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, lengan dank tangan anan, lengan dan tangan kiri, tungkai dan kaki kanan, tungkai dan kaki kiri, masing-masing 996:
sisanya genitalia 1$4,
» Gunakan rumus Parkland untuk menghitung kebutuhan cairan dalam 24 jam pertama :
Luas luka bakar (76) x BB (kg) x (2-4) mL
“ 5096 darijumlah cairan diatas diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan pada 16 jam berikutnya. Volume cairan yang diberi- kan harus dititrasi sebaik mungkin dengan target produksi urin 0,5-1 mL/kgBB/jam.
« Cairan yang dibutuhkan pada 24 jam pertama adalah cairan kristaloid, yaitu larutan Ringer laktat. Larutan NaCI 0,996 sebaiknya dihindari, kecuali bila tidak ada pilihan lain, kar- ena NaCI 0,94 yang diberikan dalam jumlah besar dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik.
“- Bila luas luka bakar « 2096, resusitasi cairan dapat diberikan per-oral, yaitu dengan memberikan larutan garam seimbang.
“ Pada beberapa kondisi, dapat diperlukan volume cairan resusitasi yang lebih besar, misalnya pada full-thickness burn injury, luka bakar dengan trauma inhalasi atau pada keadaan keterlambatan resusitasi.
Kebutuhan cairan koloid maupun albumin disesuaikan den- gan keadaan.
6. Resusitasi cairan perioperatif
Pada fase intra-operatif, resusitasi cairan harus diberikan dengan baik, karena anestesia dapat menyebabkan syok dengan cara menekan baroreseptor sehingga timbul vasodi- latasi dan menekan kontraktilitas jantung. Perdarahan intra- operatif » 500 ml, membutuhkan transfusi yang adekuat.
Pada fase pasca-operatif, kebutuhan cairan 2-3 L/24 jam dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan lewat urin, fases dan insensible water losses. Pengawasan status cairan harus dilakukan dengan baik, misalnya dengan mengawasi tanda-tanda vital, produksi urin dan CVP. Produksi urin harus dipertahankan - 0,5 ml/kgBB/jam. Pada 24 jam pertama, cairan isotonik harus diberikan untuk mengatasi kehilangan lewat ruang ketiga.
7. Resusitasi cairan pada keadaan khusus :
Perdarahan akut, resusitasi dengan NaCl 0,94 atau koloid sampai didapatkan darah (packed red cells),
Anak-anak, resusitasi dengan dekstrosa in salin untuk cairan pemeliharaan dengan volume 100 mi/kgBB/24jam pada anak-anak dengan BB &10 kg: 50 mi/kgBB/24 jam pada anak-anak dengan BB 10-20 kg: dan 20 mi/kgBB/24 jam pada anak-anak dengan BB » 20 kg,
Geriatri, memiliki risiko tinggi untuk kelebihan cairan, sehingga resusitasi cairan harus diberikan secara berhati- hati,
Pada penderita gagal jantung, resusitasi cairan harus diberikan secara berhati-hati, untuk menghindari kelebihan cairan,
Pada penderita gagal hati, karena terdapat kelebihan Na di dalam tubuhnya, maka harus diberikan albumin rendah Na untuk resusitasi, bila perlu dapat diberikan transfusi darah, NaC! 0,94 harus dihindari sebagai cairan pemeliharaan, Pada penderita pankreatitis, harus diberikan resusitasi cairan secara agresif, karena banyak cairan yang masuk ke ruang ketiga,
Pada pasien dengan produksi urin yang berkurang, maka target produksi urin adalah » 1 ml/kgBB/jam, minimum 0,5 ml/kgBB/jam. Kecuali pada pasien-pasien gagal jantung atau uremia, dapat dicoba dengan pemberian 250-500 ml NaCi
148 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
0,946 dalam Ll jam, awasi produksi urin, tanda-tanda vital dan tanda-tanda kelebihan cairan.
Bilamana resusitasi cairan diakhiri ?
a. Kriteria klinik : tekanan darah, nadi, volume urin dan CVP sudah mencapai nilai normal,
b. Oksigenasi sistemik sudah tercapai, yang ditandai oleh :
« Oxigen uptake (VO,) » 100 mL/menit/m?
» Arterial base defisit » 2 mMo!
« Laktat serum « 2 mEg/L JENIS-JENIS CAIRAN 1. Kristaloid
RESUSITASI a. Cairan NaCI 0,996 (Normal saline), mengandung 154 mEg/L
Na" dan CI, dengan pH 5,7 dan osmolalitas 308 mOM/L. Pem- berian NaCI 0,996, terutama dalam jumlah yang besar berisiko terhadap timbulnya asidosis metabolik hiperkloremik.
Keadaan ini tidak memiliki risiko yang bermakna, tetapi dapat membingungkan pada penatalaksanaan ketoasidosis diabetik.
b. Cairan ringer laktat, merupakan cairan yang mengandung ion Ca"", K' dan laktat. Laktat berfungsi menangkap proton yang akan dibawa ke hati dan dimetabolisme menjadi air dan CO,.
Ringer laktat dapat berfungsi sebagai penyangga terhadap asidosis di dalam darah. Pemberian ringer laktat pada pasien insufisiensi renal berisiko terhadap timbulnya hiperkalemia.
Ringer laktat juga dikontraindikasikan, bila diberikan bersama produk komponen darah, karena ion Ca'" di dalamnya akan mengikat antikoagulan sehingga dapat mencetuskan timbulnya bekuan darah.
c. Larutan glukosa, sering ditambahkan pada resuisitasi cairan sebagai nutrien, karena 1 gram glukosa dapat memberi- kan 3,4 kkal. Pada orang sehat, hanya 596 larutan glukosa yang dimetabolisme menjadi laktat, tetapi pada pasien kritis dengan gangguan perfusi jaringan, 854 glukosa akan di- metabolisme menjadi laktat. Selain itu pemberian larutan glukosa juga berisiko terhadap timbulnya hiperglikemia.
2. Koloid
a. Albumin, merupakan derivat plasma manusia. Pemberian albumin 254 dapat menarik cairan dari ruang interstitial ke dalam pembuluh darah, sehingga dapat meningkatkan volume plasma 4-5 kali dari volume albumin yang diinfuskan. Pem- berian albumin pada pasien sepsis memperlihatkan penurunan angka kematian, walaupun secara statistik tidak bermakna..
(
b. Hydroxyethyl starch, merupakan koloid sintetik dari hidrolisis amilopektin. Larutan ini tidak boleh diberikan pada penderita sepsis. Selain itu larutan ini juga dapat menggangu fungsi ginjal, menyebabkan koagulopati dan perdarahan akibat penurunan F VII dan F von Willebrand, serta gangguan fungsi trombosit c. Dekstran, merupakan polimer glukosa, dapat ,meningkatkan
volume plasma, dan juga digunakan untuk menurunakn viskositas darah. Dekstran dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal, reaksi anafilaktoid dan perdarahan akibat penghambatan produksi F VII dan F von Willebrand, serta meningkatkan fibrinolisis.
Dekstran juga dapat membungkus permukaan eritrosit, sehingga dapat mengganggu cross-match pada waktu akan transfusi darah.
WEWENANG
——
Dokter Umum (A2, B2, C2)Spesialis Penyakit Dalam (A3, B3/B4, C3)
REFERENSI 1. Cabanas JG, Manning JE, Cairns CB. Fluid and blood resuscitation. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM (eds). Tintinallis's Emergency Medicine, A Com- prehensive Study. 7th ed. McGraw Hill Medical, New York 2011:272-6.
2. Naish J, Revest P, Court DS. Medical sciences. Saunders Elsevier, Edinburgh 2009:1-14
3. Marino PL. The Little ICU Book of facts and formulas. Walters Kluwer LWW, Philadelphia 2009
4. Irwin RS, Rippe JM. Manual of Intensive Care Medicine. 5th ed. Walters Kluwer LWW, Philadelphia 2010,
5. Daldiyono H. Menghitung jumlah cairan untuk inisial rehydration pada gastroenteritis akut/choleriform diarroea deengan sistem skore. KOPAPDI 11 1973:489-95.
6. Pusponegoro AD. Luka. Dalam: Sjamsudidajat R, de Jong W (eds). Buku Ajar ilmu Bedah. 2nd ed. EGC, Jakarta 2004: 66-8.
Ne ARA TA una Lu