TRANSFUSI DARAH
XIII. TATALAKSANA JALAN NAPAS
PENDEKATAN DIAGNOSIS (ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, LABORATORIUM, IMAGING, EKG, DLL)
Inflamasi (edema angioneurotik, menelan bahan kaustik, asma, pneumonitis aspirasi, penyakit parenkim paru)
7. Syok (hemoragik, septik, anafilaktik, spinal) 8. Tumor (faring, laring, trakea, bronkus)
9. Kelemahan umum (generalized weakness) (neuropati, miopati) 10. Kelainan kongenital (cincin vaskular (vascular ring))
PENILAIAN DAN ANTISIPASI SUMBATAN JALAN NAPAS
Tetapkan apakah jalan napas berada dalam keadaan bebas dan ter- lindung, terancam, atau mengalami sumbatan parsial atau total. Jalan napas yang bebas merupakan prioritas utama. Proteksi terhadap aspirasi hanya bersifat relatif, tindakan terpenting yang perlu dilakukan adalah penilaian awal dan penanganan kondisi pernapasan dan sirkulasi pada pasien.
1. Inspeksi dan dengar aliran udara napas, frekuensi, serta dalamnya pernapasan (pada mulut dan hidung, pergerakan dinding dada, atau adanya tarikan trakea (tracheal tug))
2. Dengarkan adanya suara napas yang abnormal (suara mendeguk (gurgling), mendengkur (snoring), tersedak (choking), batuk, stridor,
mengi (wheezing)) :
3. Nilai suara pasien dan kualitasnya (lemah, terdengan kesakitan, serak)
4. Tentukan tingkat kesadaran pasien (menggunakan Glasgow Coma Scale)
Inspeksi mulut untuk mencari benda asing
Uji kekuatan otot rahang, mulut, dan otot-otot orofaring Uji refleks muntah
Palpasi daerah maksilofasial dan leher (adanya pembengkakan, deformitas, emfisema subkutis)
Pee
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TATALAKSANA JALAN NAPAS Bentuk wajah. Seal yang kurang baik antara wajah dan sungkup muka akan menghalangi ventilasi bag-valve-mask. Penyebabnya antara lain adanya janggut, tidak adanya gigi, pasien yang sangat kurus, obesitas, trauma wajah, dan luka bakar.
Anatomi jalan napas yang sulit. Hal ini akan mengakibatkan kesulitan dalam melakukan laringoskopi direk dan intubasi endotrakeal.
Lakukan penilaian terhadap anatomi jalan napas sebelum melakukan intubasi endotrakeal baik yang elektif maupun darurat. Cari kemungkinan adanya maksila yang jauh lebih menonjol dibandingkan mandibula (makrognatia), langit-langit mulut yang tinggi (high arched palate),
EA
TAPEL MENATA PE
PMA ai IP an
Na EN at n
170 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
susunan geligi yang kurang baik, makroglossia, leher yang cenaa atau jarak antara insisivus superior dan inferior (intercisor gap) yang terbatas. Uji mobilitas leher apabila tidak terdapat cedera leher. Jarak sternomentai yang kurang dari 12,5 cm pada orang dewasa dapat dengan baik meramalkan intubasi sulit. Perbedaan anatomi jalan napas pada anak dan dewasa perlu diingat saat melakukan intubasi. Antisipasi juga kemungkinan intubasi sulit pada pasien dengan kelainan kongenital seperti sindrom Down atau Pierre-Robin.
Sumbatan jalan napas atas. Pada beberapa kondisi seperti luka bakar atau infeksi, jalan napas pada pemeriksaan awal mungkin tidak memperlihatkan sumbatan bermakna, walaupun proses patologis dapat terus berlangsung. Pengamanan jalan napas merupakan prioritas karena keterlambatan dapat memicu terjadinya sumbatan total. Pemberian sedasi intravena juga dapat memicu terjadinya sumbatan total sehingga sebaiknya dihindari. Apabila pasien memerlukan pembiusan, dapat dilakukan induksi inhalasi tanpa memberikan relaksan hingga ventilasi bag-valve-mask telah dikonfirmasi.
Cedera tulang belakang leher. Pada korban trauma tumpul, imobilisasi kepala dan leher harus dipertahankan sampai kemungkinan cedera tulang belakang leher telah disingkirkan sepenuhnya. Intubasi endotrakeal (apabila terdapat indikasi) harus dilakukan tanpa meng- akibatkan fleksi, ekstensi, atau pergerakan leher. Selama intubasi, diperlu- kan seorang asisten yang mempertahankan kepala dan leher pasien dalam keadaan segaris (in-line), tanpa melakukan tarikan terhadap leher.
Lambung dalam keadaan penuh. Semua pasien dengan penyakit serius atau mengalami cedera yang memerlukan intubasi harus diasum- sikan memiliki lambung penuh. Lakukan tekanan pada krikoid selama intubasi untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi.
Daya cadang hemodinamik yang terbatas. Pasien dengan syok rentan terhadap perburukan hemodinamik selama intubasi, baik akibat obat-obatan yang digunakan untuk memfasilitasi intubasi mau- pun hipoksemia sebelum atau selama intubasi. Oleh karena itu, sebelum intubasi pasien perlu mendapat oksigenasi, resusitasi cairan, dan bila perlu inotropik. Pemilihan obat-obatan dan dosis yang diberikan harus disesuaikan untuk tiap-tiap pasien.
Cedera kepala. Pada cedera kepala terjadi gangguan autoregulasi aliran darah serebral. Tujuan pemberian terapi sebelum, selama, dan setelah intubasi adalah untuk mempertahankan tekanan darah arteri dan meminimalkan peningkatan tekanan intrakranial.
TERAPI NON-FARMAKOLOGIK
adalah back blow, chest thrust, dan pernapasan mulut ke mulut.
PERASAT-PERASAT UNTUK MEMBUKA ATAU MEMPERTAHANKAN JALAN NAPAS
Posisi koma (coma position). Baringkan pasien pada sisi samping.
Pada posisi ini lidah akan jatuh ke depan dan ke satu sisi sehingga cairan dari dalam mulut dapat mengalir keluar sehingga mengurangi risiko aspirasi. Apabila diperlukan, suction dan laringoskopi dapat dilakukan dengan pasien dalam posisi Trendelenburg lateral kiri.
Memiringkan kepala ke arah belakang (head tilt). Ekstensikan kepala pada sendi atlanto-oksipital dengan meletakkan satu tangan pada dahi. Perasat ini biasanya dikombinasi dengan perasat mengangkat dagu (chin lift) atau mendorong rahang (jaw thrust).
Mengangkat dagu (chin lift). Angkat rahang bawah dan topang, dengan mulut pasien dalam keadaan sedikit terbuka.
Mendorong rahang (jaw thrust). Pegang angulus mandikularis dan angkat ke arah depan. Jaw thrust yang dilakukan dengan baik dapat meminimalkan head tilt yang dibutuhkan untuk mengamankan jalan napas pada pasien yang dicurigai mengalami cedera tulang belakang leher.
Neck lift. Angkat leher ke “sniffing position". Perasat ini kurang efek- tif dibandingkan perasat head tilt/chin lift atau head tilt/jaw thrust. Di- kontraindikasikan pada cedera verebra servikalis.
PERASAT UNTUK MEMBEBASKAN SUMBATAN AKIBAT BENDA ASING Apabila pasien mampu bernapas, minta pasien untuk batuk dan bernapas. Pasien sulit atau tidak mampu bernapas mebutuhkan pertolongan segera.
Pukulan pada punggung (back blow). Berikan pukulan di antara skapula dengan bagian ventral pergelangan tangan sebanyak 4 kali.
Perasat ini dapat membebaskan sumbatan parsial atau total.
Kompresi dada (chest thrust). Berikan kompresi dada pada daerah sternum pada pasien yang tidur telentang atau duduk.
Usapan jari (finger sweep). Untuk membebaskan sumbatan orofaring.
Tidak dianjurkan untuk digunakan pada bayi.
Perasat Heimlich. Berikan dorongan menggunakan kepalan tangan pada abdomen atas atau toraks bagian bawah dengan pasien dalam posisi berdiri, duduk, atau telentang. Tidak dianjurkan pada bayi.
Sekuens berulang (repeated seguence). Back blow, chest thrust, finger sweep, perasat Heimlich, dan pernapasan mulut ke mulut.
Bayi berusia di bawah 1 tahun. Urutan perasat yang dianjurkan
172 |EimeD PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
—
OROPHARYNGEAL DAN NASOPHARYNGEAL AIRWAY
Oropharyngeal airway (Guedel airway). Diletakkan pada lidah sehingga lidah terangkat dari hipofaring. Masukkan dengan bantuan spatula lidah atau masukkan dengan sisi cekung menghadap ke atas lalu rotasikan 180”. Alat ini hanya dapat ditoleransi oleh pasien apabila refleks muntah sudah dihilangkan. Oropharyngeal airway juga dapat digunakan sebagai penahan gigitan pada pasien-pasien yang diintubasi.
Nasopharyngeal airway. Lubrikasi sebelum pemasangan, kemudian masukkan melalui bagian median dan inferior rongga hidung. Dapat di- gunakan sebagai alternatif pada pasien dengan gigi-gigi yang terkatup rapat. Dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang masih memiliki refleks muntah. Ujung selang harus berada di belakang lidah dan masuk hingga hipofaring distal namun masih berada di atas laring.
JENIS-JENIS VENTILASI
Ventilasi mulutk e sungkup (mouth to mask ventilation)
Sungkup harus dilengkapi dengan katup searah. Metode ini lebih disukai daripada pernapasan mulut-ke-mulut.
Dengan metode ini pasien dapat memperoleh bantuan pernapasan yang cukup sampai peralatan bantu napas yang lebih lengkap telah tiba.
Ventilasi kantung-katup-sungkup (bag-valve-mask ventilation) Gunakan kantung ukuran 2 L untuk dewasa dan anak di atas usia 5 tahun, 500 mL untuk anak yang lebih muda dan bayi, atau 250 mL untuk bayi prematur.
Sirkuit Jackson-Rees hanya untuk dipergunakan oleh penolong yang berpengalaman.
Untuk memperoleh seal yang baik antara wajah dan sungkup, beri- kan penekanan yang merata menggunakan ibu jari dan telunjuk pada sungkup dengan jari-jari lain mempertahankan posisi chin lift atau jaw thrust, tergantung besar badan pasien. Jaw thrust dapat dilakukan oleh penolong tambahan.
INTUBASI ENDOTRAKEAL
Intubasi endotrakeal merupakan cara yang paling efektif dan handal untuk mengamankan jalan napas. Metode ini menjamin patensi jalan napas, mencegah aspirasi, memastikan oksigenasi yang baik, dan memungkinkan pemberian ventilasi tekanan tinggi dan positive end- expiratory pressure (PEEP). Suctioning dapat dilakukan dengan mudah:
obat-obatan juga dapat diberikan melalui selang endotrakeal apabila tidak terdapat akses intravena.
1. Diameter internal untuk dewasa adalah 7,5-8 mm (wanita) dan 8-8,5 mm (pria). Gunakan ukuran 2,5 mm untuk bayi preterm, 3 mm untuk bayi cukup bulan, 3,5 mm untuk bayi berusia 3 sampai 9 bulan, atau 4 mm untuk bayi berusia 9 sampai 24 bulan. Ukuran selang untuk pasien berusia 2 tahun atau lebih dihitung menggunakan rumus:
Diameter (mm) - Jusia (tahun) - 4J - 4
2. Selang tanpa cuff digunakan untuk pasien berusia dibawah 8-10 tahun, yang memungkinkan sedikit udara tetap mengalir keluar untuk menghindari tekanan berlebihan pada daerah subglotis. Cuff dengan volume yang lebih besar digunakan untuk anak yang lebih besar dan dewasa.
3. Intubasi orotrakeal lebih cepat dan mudah dilakukan dibandingkan intubasi endotrakeal.
4. Pada anak, apabila intubasi orotrakeal telah berhasil dilakukan dan pasien dalam keadaan stabil, seringkali dilakukan laringoskopi direk ulang dan intubasi nasotrakeal karena fiksasi dan suctioning pada selang nasotrakeal lebih mudah dilakukan.
5 Derajat ! Derajat II Derajat Ill Derajat IV
BeAT
Ts
aan——
Seluruh glotis dapat dilihat
Hanya tulang rawan aritenoid (kuneiformis dan kornikulata) atau bagian posterior glotis yang dapat dilihat
Hanya epiglotis yang dapat dilihat
IV Hanya lidah atau sebagian lidah dan palatum molle yang dapat dilihat
Gambar1 Sistem penderajatan laringoskopi menurut Cormack-Lehane.
TEKNIK INTUBASI OROTRAKEAL
1. Periksa peralatan (airway, selang, introducer, forseps, bag-valve-mask, laringoskop).
2. Pastikan ketersediaan oksigen, suction, dan peralatan pemantau (monitoring).
3. Pastikan kehadiran asisten (yang memiliki pengetahuan mengenai peralatan yang akan dipakai). Asisten diperlukan untuk memastikan fiksasi kepala dan leher serta melakukan tekanan krikoid.
4. Posisikan pasien pada "sniffing position" agar pita suara tervisualisasi dengan baik.
174 |EimeD PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
| 5. Tetap tenang dan bekerja dengan teratur.
6. Pantau saturasi oksigen, EKG, dan tekanan darah selama prosedur.
7. Sebelum memasukkan selang, terlebih dahulu masukkan introducer (yang telah dilubrikasi) ke dalam selang untuk membuat selang lebih kaku dan mambantu menyesuaikan arah ujung selang.
8. Visualisasi laring dapat dibantu dengan memberikan tekanan ke arah belakang, atas, dan kanan (backward, upward, rightward pressure/
BURP) pada tulang rawan tiroid.
9. Tetap perhatikan selang yang telah masuk melewati pita suara hingga ujung proksimal cuff berada 2 cm di bawah pita suara.
10. Pastikan kedua paru mengembang (dengan inspeksi dan auskuttasi).
11. Amankan selang pada posisinya, kemudian masukkan selang intra- gastrik.
12. Kapnografi merupakan metode yang ideal untuk mengkonfirmasi penempatan selang dalam trakea.
13. Rontgen toraks memastikan posisi ujung selang relatif terhadap percabangan bronkus.
RAPID SEGUENCE INDUCTION (RSI)
Metode ini digunakan untuk menginduksi keadaan tidak sadar dan kelumpuhan otot dalam rangka menyediakan kondisi optimal untuk intubasi, mencegah aspirasi, dan melindungi pasien terhadap timbulnya bradikardia refleks dan peningkatan tekanan intrakranial akibat manipulasi jalan napas. Metode ini dikontraindikasikan apabila intubasi diduga akan sulit dilakukan dan ventilasi bag-valve-mask yang baik tidak dapat dikerja- kan. Keputusan untuk melakukan metode ini dibuat tergantung kondisi pasien, ketersediaan alat dan penolong, serta keterampilan operator.
1. Preoksigenasi. Pemberian oksigen 10096 menggunakan bag-mask selama 2 menit mengakibatkan pembersihan nitrogen sebanyak 95-984. Keadaan tersebut akan mencegah terjadinya hipoksia dalam periode apnea hingga selama 8 menit. Ventilasi manual sebaiknya tidak dilakukan sampai intubasi selesai dilakukan.
2. Fiksasi kepala dan leher. Dilakukan terhadap korban trauma tumpul apabila dicurigai adanya cedera tulang belakang leher.
3. Tekanan krikoid. Segera setelah pasien tidak sadar, berikan tekanan pada tulang rawan krikoid menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk menekan esofagus diantara tulang rawan krikoid dan tulang belakang leher. Tekanan tersebut dipertahankan hingga cuff pada selang telah diisi udara. Teknik ini mencegah regurgitasi dan aspirasi, namun dikontraindikasikan apabila pasien muntah. Perlu diingat bahwa teknik ini berbeda dengan BURP, yang dilakukan untuk mem- bantu visualisasi pita suara.
Catatan: teknik tekanan krikoid saat ini telah dilakukan secara rutin dan dianggap bagian standar pada intubasi. Walaupun demikian, belum ada bukti ilmiah yang secara mutlak mendukung penggunaan teknik ini secara rutin dalam RSI.
Apabila dilakukan oleh penolong yang terlatih, tekanan krikoid biasanya membantu laringoskopi. Teknik ini juga dapat digunakan untuk membantu perasat BURP, yang dapat meningkatkan visualisasi laringoskopi sebanyak satu derajat.
Perlu diingat bahwa tekanan krikoid yang tidak dilakukan dengan teknik yang benar justru dapat mempersulit laringoskopi.
4. Jalur infus intravena, untuk pemberian obat-obatan dan cairan.
5. Atropin (10-20 ug/kg) diberikan sebagai premedikasi untuk men- cegah bradikardia, yang lebih sering terjadi pada anak-anak di bawah usia 8 tahun dan setelah pemberian suksametonium berulang.
6. Induksi. Pemberian tiopenton 2,54 (3-5 mg/kg) dosis tunggal membuat pasien menjadi tidak sadar dalam hitungan detik. Obat ini memiliki masa kerja beberapa menit. Berikan dosis yang lebih kecil (1—2 mg/kg) apabila telah terdapat penurunan kesadaran sebelumnya.
Efek samping utama adalah depresi kardiovaskular dan pernapasan.
Hipotensi yang timbul dapat ditatalaksana dengan pemberian cairan intravena. Dosis obat tersebut harus dikurangi apabila sebelumnya terdapat hipovolemia. Propofol (2,0-2,5 mg/kg) juga dapat digunakan dalam induksi: dosis tunggal bekerja selama 5-10 menit: sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak dibawah usia 3 tahun. Pilihan alter- natif adalah midazolam (0,1-0,2 mg/kg) dikombinasi dengan morfin (0,1—0,2 mg/kg) atau fentanil (2-4 ug/kg). Sebelum induksi anestesi, penting untuk menangani penurunan curah jantung (akibat hipo- volemia, hipoksemia, syok septik atau kardiogenik) dan mentitrasi dosis obat sesuai respons pasien. Lignokain 1,5 mg/kg dapat digunakan sebagai premedikasi pada pasien dengan risiko tinggi
peningkatan tekanan intrakranial. :
7. Suksametonium (1-2 mg/kg: 2-3 mg/kg pada bayi) menginduksi depolarisasi neuromuskular (fasikulasi) diikuti dengan relaksasi.
Relaksasi terjadi dalam 60 detik dan biasanya bertahan selama 3-10 menit. Dapat terjadi hipertensi dan takikardia dapat terjadi akibat stimulasi ganglia otonom, atau bradikardia dan salivasi akibat efek muskarinik. Efek samping lain termasuk pelepasan kalium dari sel-sel otot, mioglobinemia, nyeri otot, peningkatan tekanan intragastrik, intraokular, dan intrakranial serta memicu terjadinya hipertermia maligna. Relaksasi berkepanjangan terjadi apabila terdapat defisiensi pseudokolinesterase. Pilihan lain adalah vekuronium yang diberikan dalam dosis intubasi (0,2-0,3 mg/kg), yang mengakibatkan relaksasi
176 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
dengan blok neuromuskular non-depolarisasi. Awitan 90 detik dengan masa kerja 90-120 menit.
8. Infus propofol (1,0—3,0 mg/kg/jam) digunakan untuk mengakibat- kan sedasi untuk memfasilitasi kontrol oksigenasi dan ventilasi pada orang dewasa. Pilihan lain adalah sedasi dan analgesia (midazolam dan morfin). Pelumpuh otot ditambahkan apabila dibutuhkan kendali mutlak atas ventilasi. Apabila tidak terdapat indikasi khusus, pelumpuh otot dapat diberikan tanpa sedasi dan analgesia. Biasanya diberikan vekuronium (0,1—0,15 mg/kg) atau pankuronium (0,1—0,15 mg/kg) untuk rumatan. Vekuronium memiliki masa kerja yang lebih sing- kat, tidak menyebabkan pelepasan histamin, dengan efek samping takikardia yang lebih ringan dibandingkan pankuronium.
9. Pemantauan (EKG, tekanan darah, saturasi oksigen, dan kapnografi) penting dilakukan selama dan sesudah tindakan.
SUCTIONING
Tindakan suctioning merupakan penyerta pada perasat-perasat untuk mempertahankan jalan napas. Tindakan ini digunakan untuk mengeluar- kan sekret trakeobronkial melalui selang endotrakeal.
Suction Yankauer digunakan untuk mengeluarkan sekret, darah, muntahan, atau benda asing dari dalam mulut dan faring. Apabila intubasi tidak dilakukan, baringkan pasien pada sisinya selama suctioning dilakukan.
Kateter Y-suction berujung lunak digunakan untuk menghisap sekret nasofaring dan trakeobronkial. Diameter kateter sebaiknya tidak melebihi setengah diameter selang endotrakeal.
Lakukan preoksigenasi dan ventilasi bag-valve-tube sebelum dan sesudah suctioning untuk mencegah hipoksemia dan kolaps paru.
OKSIGENASI DAN VENTILASI
Pengaturan ventilator terdiri dari pengaturan ventilasi semenit, frekuensi napas, konsentrasi oksigen inspirasi, peak airway pressure, dan penggunaan positive end-expiratory pressure. (Lihat bagian "Pemilihan pengaturan awal pada ventilator”)
Pantau peak airway pressure dan saturasi oksigen, kapnografi, dan analisis gas darah. Target saturasi oksigen adalah 95X dengan hipokapnia ringan.
Alarm diskoneksi harus digunakan selama ventilasi mekanik
KOMPLIKASI INTUBASI
Selama intubasi: trauma pada struktur-struktur mulai dari bibir hingga
trakea: ketidakmampuan untuk melakukan oksigenasi, ventilasi, atau intubasi: perburukan cedera tulang belakang: aspirasi: syok.
» Setelah selang terpasang: peletakan selang tidak tepat: tersumbat, masalah pada ventilator.
“ Setelah ekstubasi: laringospasme: aspirasi: komplikasi trauma.
EKSTUBASI
a. Pasien harus sepenuhnya sadar dan memiliki refleks muntah sebelum ekstubasi.
b. Blok neuromuskular non-depolarisasi dapat dikembalikan dengan neostigmin (golongan antikolinesterase) dan atropin (antimuskarinik untuk profilaksis). Antagonis midazolam dan morfin jarang diperlu- kan.
Cc. Preoksigenasi, suctioning pada daerah faring, trakea, dan selang intragastrik harus dilakukan sebelum ekstubasi, yang dilakukan pada puncak ekspirasi.
d. Pastikan oksigenasi setelah ekstubasi dengan bag-valve-mask atau non-rebreathing mask.
TEKNIK JALAN NAPAS ALTERNATIF
Intubasi nasotrakeal. Dapat dilakukan tanpa laringoskopi direk (teknik “blind”) pada pasien yang bernapas spontan. Teknik ini merupakan alternatif yang tepat untuk intubasi orotrakeal pada pasien dengan cedera tulang belakang leher atau tulang belakang, pada pasien sadar dengan dispnea berat yang dapat diintubasi pada posisi duduk, dan pada pasien yang tidak dapat membuka mulut dengan lebar. Dikontraindikasikan pada pasien dengan fraktur maksiofasial dan kranium anterior, atau dengan kondisi-kondisi seperti polip hidung, benda asing pada saluran napas atas, dan abses retrofaring.
Laryngeal mask airway. Terdiri dari sebuah selang yang pada ujung distalnya terdapat sungkup yang dilengkapi cuff, yang setelah dimasukkan akan berada di atas permukaan laring. Ventilasi bertekanan rendah dapat diberikan, namun alat ini tidak dapat mencegah terjadinya aspirasi. Laryn- geal mask airway lebih mudah dan cepat dipasang dibandingkan intubasi endotrakeal, serta sudah terbukti mampu menyediakan jalan napas pada pasien-pasien yang telah dipuasakan pada anestesi. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan sebagai teknik sementara apabila penolong tidak memiliki keterampilan intubasi. Apabila laringoskopi direk dan intubasi gagal, dapat digunakan sebagai jalan napas sementara hingga dilakukan intubasi definitif menggunakan kanulasi trakea melalui sungkup.
178 |EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
Esophageal-tracheal airway (“combitube”). Terdiri dari sebuah selang bersaluran ganda: satu saluran dimasukkan ke dalam esofagus, lainnya berada di atas trakea. Sebuah balon yang diletakkan dalam faring sebagai sekat yang memungkinkan pemberian ventilasi. Merupakan alternatif untuk laryngeal mask airway apabila penolong tidak memiliki keterampilan intubasi.
Airway bougie. Merupakan ekstensi introducer, yang digunakan pada intubasi sulit. Sebuah bougie dimasukkan diantara pita suara, kemudian selang endotrakeal dimasukkan melewati bougie ke dalam trakea. Bougie kemudian dilepas.
Intubasi transiluminasi. Berguna apabila intubasi diduga akan sulit dilakukan. Dapat dikombinasi dengan RSI. Ujung distal selang dibengkok- kan dan dan sebuah tangkai (stylet) yang dilengkapi dengan lampu digunakan untuk membimbing selang masuk ke dalam laring. Tangkai kemudian dikeluarkan untuk intubasi nasotrakeal. Hanya memerlukan sedikit keterampilan.
Laringoskop intubasi berserat optik (fibre-optic intubating laryngo scope). Merupakan alternatif intubasi transiluminasi apabila RSI dikontra- indikasikan. Intubasi dilakukan dalam anestesi lokal, biasanya melalui jalur nasotrakeal. Laringoskop diarahkan ke dalam laring dan bertindak sebagai penuntun untuk selang. Memerlukan banyak latihan dan tidak dipergunakan secara luas. Saat ini semakin banyak tersedia peralatan untuk membantu visualisasi dan intubasi melalui monitor.
Oksigenasi translaringeal. Diindikasikan apabila tatalaksana jalan napas non-bedah telah gagal, dikontraindikasikan, atau tidak dapat di- lakukan (pada obstruksi total jalan napas atas). Metode ini lebih disukai dibandingkan krikotiroidotomi apabila pasien berusia dibawah 8 tahun.
Dapat menyediakan tambahan waktu untuk tindakan oksigenasi, tidak mencegah aspirasi, dapat mengakibatkan hiperkarbia, dan tidak efektif apabila terdapat benda asing di bawah tulang rawan krikoid.
Krikotiroidotomi. Merupakan alternatif oksigenasi translaringeal.
Dapat digunakan setelah oksigenasi sementara dengan metode trans- laringeal. Lebih disukai daripada trakeostomi, yang sebaiknya hanya dilakukan di ruang operasi. Pendekatan perkutaneus (teknik Seldinger) merupakan teknik yang termudah dan tercepat. Melalui tindakan bedah, dimasukkan sebuah selang endotrakeal berukuran kecil atau selang trakeostomi. Apabila pasien telah stabil, lakukan trakeostomi atau ganti dengan selang orotrakeal.
Pee —al
l.
10.
PANDUAN UNTUK INTUBASI SULIT
Apabila intubasi diduga akan sulit dilakukan, namun bukan keadaan darurat, minta bantuan seorang penolong yang berpengalaman.
Siapkan peralatan yang dibutuhkan untuk tatalaksana jalan napas sulit.
Pada banyak fasilitas kesehatan, visualisasi laring secara langsung menggunakan laringoskop standar tidak lagi dikerjakan pada tata- laksana jalan napas sulit. Pada situasi tersebut lebih dianjurkan penggunaan laringoskop atau bronkoskop serat optik. Penggunaan alat-alat tersebut secara rutin dapat menjadikan penolong terlatih untuk menggunakan alat-alat tersebut pada keadaan gawat darurat.
Nilai apakah pemberian ventilasi bag-valve-mask kemungkinan akan berhasil dilakukan,
Gunakan bougie (atau intubasi transiluminasi apabila tersedia) apabila intubasi diduga akan sulit dilakukan.
Intubasi nasotrakeal, intubasi dengan pasien dalam keadaan sadar (awake intubation), atau laringoskop serat optik merupakan alternatif apabila ventilasi bag-valve-mask diduga akan sulit dilakukan.
Hindari pemberian pelumpuh otot apabila ventilasi bag-valve-mask diduga akan sulit dilakukan.
Apabila intubasi orotrakeal tidak berhasil dan pasien telah dilumpuhkan, berikan oksigenasi dan ventilasi melalui bag-valve- mask, kemudian lakukan BURP atau gunakan bougie, setelah itu ulangi kembali intubasi.
Intubasi dikatakan sulit apabila intubasi orotrakeal tidak berhasil setelah 2 kali usaha menggunakan laringoskopi direk. Lanjutkan oksigenasi dan ventilasi menggunakan bag-valve-mask, kemudian ulangi intubasi dengan perasat BURP atau menggunakan bougie, atau pertimbangkan penggunaan laryngeal mask airway, combitube, atau intubasi transiluminasi.
Apabila usaha oksigenasi dan ventilasi menggunakan bag-valve- mask gagal, gunakan laryngeal mask airway atau combitube untuk reoksigenasi. Pertimbangkan untuk memasang bougie atau selang endotrakeal melewati laryngeal mask.
Kegagalan tatalaksana jalan napas non-bedah merupakan indikasi untuk melakukan oksigenasi translaringea! atau krikotiroidotomi.
INTUBASI GAGAL
Apabila intubasi gagal dilakukan, lakukan penilaian terhadap situasi dan analisis penyebab kegagalan tersebut.
1. Faktor pasien
- Apakah posisi pasien dapat diperbaiki?