Biodata dr. Bahrul Anwar, MKM

(1)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)

(2)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Nama : dr. Bahrul Anwar, MKM

Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 12 Desember 1961

Alamat : Perum Genting Puri Blok H2 no. 9 Cibeureum, Kota Sukabumi 43165

Phone/WA : 081394479552

Alamat Email : [email protected] PENDIDIKAN FORMAL

S-1 Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro (UNDIP) (1990) S-2 Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (2005) PEKERJAAN BERHUBUNGAN DENGAN RUMAH SAKIT

v Direktur RSUD R Syamsudin SH Kt Sukabumi (2015-2021) v Wakil Direktur Pelayanan Dan Pendidikan (2009-2015)

v Konsultan Manajemen Kesehatan (KMK) Pratama , Setifikat BNSP v ASESOR LARS DHP 2021 - ....

v Surveior Kars (2019-2021)

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENTANG PERUMAHSAKITAN (Maks. 5 th terakhir) v Konsulan Manajemen Kesehatan : BNSP No Reg. Kmk 1038 00087 2020 v Metodologi Pelatihan : BNSP No Reg. Fit. 444 01607 2021

v Pelatihan TOT Akreditasi Kemenkes 29-31 Desember 2021 v Pelatihan " Survei Akreditasi Bagi Surveior Akreditasi Rumah.

PENGALAMAN ORGANISASI

v Ketua Health Promoting Hospital (HPH) Indonesia (2016- Sekarang) v Pengurus LARS DHP (2021-...)

v Pengurus Arsada Pusat (2019-2023) v Pengurus Arsada Jabar (2019-24)

(3)

GAMBARAN UMUM TKRS

• Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna === à pelayanan medis ; rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya.

• Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif

• Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan.

• Operasional rumah sakit menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).

• Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata, terlihat dari penampilan keramahan staf dan penerapan

budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah

sakit, serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien

(4)

TATA K E LOLA RS YANG BAIK

Rajin

Ringkas Rapi

Resik

Rawat

5 R

Penampilan dan Keramahan staf

Corporate Governace

Clinical Governace

administration ^committees

policy

rules

mission

ethics staff

responsibility transparency accountable independence

GOOD HOSPITAL GOVERNANCE

decision making

(5)

TKRS

TKRS 1

Representasi Pemilik / Dewas TKRS. 2

Direktur Utama/Direktur/Kepala RS TKRS. 3 – TKRS 8

Pimpinan RS.

(Wadir : Medik, Keperawatan, Adminstrasi, Lainnya) TKRS.9 – TKRS.11

Kepala Unit Klinis / Non Klinis

TKRS.13

Budaya

Keselamatan Manajemen risiko

TKRS.15 Penelitian menggunakan

subjek manusia

Etik RS

TKRS 12 TKRS.14

GAMBARAN UMUM

(6)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 6

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No. Uraian Fokus Area Standar EP

a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP

b Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah

Sakit TKRS 2 3 EP

c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP

TKRS 3.1 3 EP

d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

TKRS 4 4 EP

TKRS 5 3 EP

e Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 6 EP

f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

TKRS 7 6 EP

TKRS 7.1 4 EP

Standar TKRS

(7)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 7

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No. Uraian Fokus Area Standar EP

g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite

Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain TKRS 8 3 EP

h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis TKRS 9 5 EP

TKRS 10 4 EP

TKRS 11 3 EP

i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP

j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Saki TKRS 13 6 EP

k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP

j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP

12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)

(8)

REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS

STANDAR TKRS 1

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi

pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit

( Hospital by Laws ) yang ditetapkan oleh pemilik rumah

sakit.

(9)

MAKSUD & TUJUAN TKRS 1

• Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS.

• Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur à Misi RS

• Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL

TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS;

b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS

c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ;

d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS.

e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan.

f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP

g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan,

evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis

(10)

FOKUS STANDAR ELEMEN

PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Repres entasi Pemilik /Dewa n

Penga was

TKRS 1

Struktur organisasi serta

wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang

ditetapkan oleh

pemilik rumah sakit.

a

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

PK

Represen tasi Pemilik/D

irektur

Regulasi

Tentang penetapan representasi pemilik/dewas beserta uraian tugasnya

10 - 0

b

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.

PK Represen tasi

Pemilik/D irektur

Regulasi

Tentang peraturan internal rumah sakit tentang Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik yang meliputi : "

a-h, dalam maksud dan tujuan.

10

5

0

(11)

FOKUS

STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencar ian

Bukti

SASAR

AN BUKTI SKOR

Represe ntasi Pemilik/

Dewan Pengaw as

TKRS

1 Struktur organisasi serta

wewenang pemilik/rep resentasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh

pemilik rumah sakit.

c Representasi

pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya

didokumentasikan.

PL

PP Represe ntasi Pemilik/

Pemilik

Dokumen

Tentang laporan representasi pemilik/Dewas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.

Wawancara

• Representasi Pemilik

¹⁰_-

0

d Representasi

pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi

rumah sakit yang

diarahkan oleh pemilik.

PK Represe ntasi Pemilik/

Direktur

Regulasi

Tentang ketetapan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.

10 5-0

(12)

AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT

STANDAR TKRS 2

Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-

undangan

(13)

TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS

a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.

b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan.

c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.

d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.

e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.

f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.

g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak

luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.

h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada

Representasi pemilik/Dewan Pengawas.

i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan

Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

(14)

29/12/2021

DEWAS

DIREKTUR

KEPALA UNIT Komite Mutu

KOORDINASI &

INTEGRASI

MENYETUJUI

&

FEEDBACK

Lapor PMKP 3 bln /x

Ka2 Unit Komite2

Wadir2

Lapor MR 6 bln /x Lapor MR

6 bln /x Lapor PMKP

3 bln /x

Saluran komunikasi kepada Staf

• Face to face

• Laporan

• Memo

• Email

• FGD

• Buletin

• Story board

(15)

FOKUS

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

^{AN BUKTI}^PENCARI

SASARAN BUKTI SKOR

Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit

TKR S 2 Direktur rumah sakit

bertanggu ng jawab untuk menjalank an rumah sakit dan mematuhi peraturan dan

perundang - undangan.

gan.

a

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai

dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

PK Direktur Regulasi

Tentang ketetapan tentang Direktur, lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku

10 50

b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.

PL Direktur Dokumen

Tentang uraian tugas direktur yang meliputi namun tidak terbatas

pada poin: a-i dalam maksud dan tujuan Wawancara

Direktur

105 0

PP

₁₀

50

(16)

FOKUS

^PENCARIA^{N BUKTI}

SASARA

N BUKTI SKOR

Akunt abilit as Direk tur Utam a/Dir ektur /Kepa la Ruma h Sakit

TKR S 2 Direktur rumah sakit

bertanggu ng jawab untuk menjalan kan

rumah sakit dan mematuhi peraturan dan

perundan g-

undangan .

gan.

C Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representas i pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya

didokumentasikan

PL

PP Represe

ntasi Pemilik/

Pemilik

Dokumen

Tentang laporan pertanggung jawaban direktur dan telah dievaluasi oleh representasi pemilik/Pemilik.

Wawancara

• Direktur

• Representasi pemilik

10 50

(17)

AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT

STANDAR TKRS 3

Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis

untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah

sakit.

(18)

Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan :

a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.

b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat.

c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok

pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung

ditujukan kepada individu melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.

Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

• informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan;

dan

• informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

(19)

FOKUS

PENCA RIAN

BUKTI

SASARAN BUKTI SKOR

Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki

TKR S 3

Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk

memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis

pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai

kualifikasi dalam persyaratan

jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya

PK

Direktur/Pimp inan rumah sakit

Regulasi

Tentang penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai dengan kualifikasi dan persyaratan jabatandan uraian tugas yang telah ditetapkan.

105 0

b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah

ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur

dilaksanakan

PL PP

Pimpinan

rumah sakit Dokumen

Tentang misi, nilai yang dianut, dan kebijakan serta prosedur dilaksanakan dalam bentuk laporan sesuai kebijakan rumah sakit

Wawancara

Pimpinan rumah sakit

¹⁰5

0

(20)

FOKUS

PENCAR

BUKTIIAN

SASARAN BUKTI SKOR

Akunt abilit as Pimpi nan Ruma h Saki

TKR

S 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk

memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis

pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

c

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit

merencanakan dan

menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

PL PP

Pimpinan rumah sakit/Kepal

a Unit

Dokumen

Tentang perencanaan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit, yang

disusun oleh pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit.

Wawancara

105 0

d

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas

pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat

proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.

PP PL

Pimpinan rumah sakit/Kepal

a Unit

Dokumen

Tentang laporan pemberian informasi pelayanan yg disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan disekitar rumah sakit berupa leaflet, brosur

Terdapat bukti dokumen menerima masukan dari tokoh masyarakat, para pemangku

kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit bagi peningkatan mutu pelayanan

Wawancara

10 50

(21)

STANDAR TKRS 3.1

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif

telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

(22)

MAKSUD & TUJUAN TKRS 3.1

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi Yang Efektif antara:

• Para profesional pemberi asuhan (PPA);

• Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang,

• PPA dengan kelompok nonprofesional;

• PPA dengan manajemen,

• PPA dengan pasien dan keluarga;

• PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.

(23)

FOKU

S STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCAR

IAN BUKTI

SASARAN BUKTI SKOR

Akunt abilita sPimpi nan Ruma h Saki

TKRS 3.1

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah

dilaksanakan secara

menyeluruh di rumah sakit.

a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam

lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.

PK

Regulasi

Tentang peraturan tentang proses menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.

10 5 0 b Pimpinan rumah sakit memastikan

bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

PL PP

Pimpinan rumah sakit/PPA

Dokumen

Tentangproses koordinasi : antara PPA dan

manajemen, antara unit klinis dan non klinis dan dengan manajemen, PPA dan

pasien.(missal:general consent) Wawancara

Pimpinan rumah sakit PPA

10 5 0

c Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.

PL

PP Pimpinan

rumah sakit/kepala unit/Staf RS

Dokumen

Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakitmelakukan sosialisasi/edukas,

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan di lingkungan rumah sakit Wawancara

Staf rumah sakit

10 5 0

(24)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.

STANDAR TKRS 4

Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan

menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

(25)

Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program PMKP

• Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

• Pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim

Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif.

• Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah

sakit

• Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf .

• Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit :

• Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.

• Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board),

pertemuan staf, dan proses lainnya

(26)

FOKUS

^PENCARIA^{N BUKTI}

SASARAN BUKTI SKOR

Kepe mimp inan Ruma h Sakit Untu k Mutu dan Kesel amat an Pasie n

TKR

S 4 Pimpinan rumah sakit

merencana kan,

mengemba ngkan, dan menerapka n program peningkata n mutu dan

keselamata n pasien.

a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.

PL PP

Direktur/Pi mpinan

rumah sakit/Komite

Mutu

Dokumen

Tentang Laporan pelaksanaan program PMKP;

• Daftar Dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta

• Tentang pelatihan/pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.

Wawancara

• Direktur

• Pimpinan rumah sakit

• Komite mutu

10 50

b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit

PL

PP Direktur/Pi mpinan

rumah sakit//Komit

e Mutu

Dokumen

Tentang kegiatan pemilihan dan penetapan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan rumah sakit.

Wawancara Direktur

Pimpinan rumah sakit Komite mutu

10 50

(27)

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA

RIAN

BUKTI SASARAN BUKTI SKOR

Kepemi mpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Kesela matan Pasien

TKR

S 4 Pimpinan rumah sakit merencanaka n,

mengembang kan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.

PL

PP Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

Dokumen

Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksannya program PMKP meliputi;

• Dokumen laporan program PMKP

• Dokumen sumberdaya dan teknologi

• Dokumen pelatihan Staf Wawancara

• Direktur

• Komite Mutu

10 5 0

d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan

koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PK

Direktur/Ketua Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu

Regulasi

Tentang peraturan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

10 - 0

(28)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

STANDAR TKRS 5

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang

merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di

rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan

pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah

dilakukan.

(29)

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan

berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.

• Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk

indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).

(30)

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS

D A

T

A

a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.

b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa, Pelayanan Kemoterapi dll.

c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.

Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi

angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.

d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.

e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan analisa FMEA

f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)

(31)

Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan

a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf

e. Kemudahan dalam pengukuran

f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit

h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

(32)

Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan

No KRITERIA 1 - 2 3 4 - 5

1 Proses berisiko tinggi. (High

Risk) tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi

2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak 3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar

4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur

5 Hubungan dengan Ketidakpuasan Pasien

tidak / sedikit berhubungan

dengan ketidakpuasan pasien Cukup berhubungan dengan ketidakpuasan pasien

Sangat berhubungan dengan ketidakpuasan pasien

6 Hubungan dengan Ketentuan

Pemerintah tidak / sedikit berhubungan

pemenuhan peraturan pemerintah

cukup berhubungan pemenuhan peraturan pemerintah

sangat berhubungan dengan pemenuhan peraturan

pemerintah 7 Sesuai dengan

tujuan strategis rumah sakit

Tidak sesuai dengan

tujuan strategis RS Cukup sesuai dengan

tujuan strategis RS Sesuai dengantujuan strategis RS5

8 Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

Tidakmemberikan

pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

Cukup memberikan

pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

Sangat memberikan

pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

(33)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Dampak perbaikan

Dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.

Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :

• Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.

• target kepuasan pasien tercapai 90%, atau

• hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%

• Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.

• efisiensi pada proses klinis yang kompleks,

• perubahan alur pelayanan yang kompleks,

• penghematan biaya pengurangan sumber daya,

• perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.

(34)

FOKUS

^PENCA^RIAN

BUKTI

SASAR

AN BUKTI SKOR

Kepemimpina n Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien

TK RS 5

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyelur uh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.

a

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam

maksud dan tujuan.

PP PL

Direktur/

Ketua Komite/

Tim Penyelen

ggara Mutu

Dokumen

Tentang pengkajian menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak

luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan tujuan.

Wawancara

• Direktur

• Komite Mutu

105 0

b

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka

Direktur dan pimpinan

mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.

PL

^Pimpinan^Direktur/

/Ketua komite Mutu

Dokumen

Tentang pemilihan prioritas perbaikan menggunakan

kriteria:

a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf

e. Kemudahan dalam pengukuran

f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik.

Wawancara

• Direktur

10 50

c

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di

PL PP

Direktur/

Pimpinan /Ketua komite

Dokumen

Tentang kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS Wawancara

• Direktur

105 0

(35)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK

STANDAR TKRS 6

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji,

memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta

melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan

sesuai kontrak yang disepakati.

(36)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen.

• Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien

• Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya.

• Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang

menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:

layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.

• Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan

keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit

maupun melalui kontrak

(37)

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR

Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr

TKR S 6

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta

melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai

kontrak yang disepakati.

a

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam

persetujuan kontrak.

PK Direktur/

Regulasi

Tentang peraturan yang mengatur Kontrak klinik dan kontrak manajemen yang memuat kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut dicantumkan dalam persetujuan kontrak dan

ditandatangani Direktur rumah sakit 10

5 0

b

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai

ketentuan di rumah sakit.

PL PP

Komite medis /Komite

keperawatan/K omite Tenaga kesehatan

Dokumen

Tentang dokumen kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.

Wawancara

10 5 0

c

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

PL

PP Pimpinan rumah sakit

Dokumen

Tentang supervisi kepatuhan layanan kontrak sesuai perjanjian

Wawancara

10 5 0

(38)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

FOKUS

^PENCARIAN BUKTI

SASARA

N BUKTI SKOR

Kepemi mpinan Rumah Sakit Terkait Kontr

TKR

S 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta

melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai

kontrak yang disepakati.

d

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari

pelayanan pasien. PL

Direktur Pimpina / n rumah

sakit

Dokumen

Tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien :

• Tentang negosiasi ( bila ada kasus) Note: regulasi di TKRS 4 a

10 50

e

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.

PK

Direktur Pimpina / n rumah

sakit

Regulasi

Tentang peraturan tentang semua kontrak dilengkapi :data mutu yang harus dilaporkan dilengkapi frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi

105 0

f

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang

merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

PP PL

Pimpina n klinis dan non

klinis

Dokumen

•Tentanglaporan/analisis dari Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak yang

merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

• Tentang umpan balik dari pihak ke tiga (bila terdapat kasus).

Wawancara

10 50

(39)

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA

STANDAR TKRS 7

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang

pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya

manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan

pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

(40)

• Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan.

• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit.

• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.

• TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih

baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien

• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan

dari pimpinan rumah sakit.

(41)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Fokus Standar Elemen Penilaian

Penc arian Bukti

Sasaran Bukti

SKOR

Kepemim pinan Rumah Sakit Terkait Sumber Daya

TKRS

7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang

pengadaan dan pembelian.

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya

lainnya harus berdasarkan

pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan

a .

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan

pembelian dan penggunaan peralatan baru.

PL PP

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang proses pemilihan peralatan

menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.

Wawancara

10 5 0

b .

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf

PL PP

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf , penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan.

Wawancara

10 5 0

c .

menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

PL PP

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang rekomendasi/referensi dari organisasi profesional, pemerintah atau sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

Wawancara

10 5 0

(42)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Fokus Standar Elemen Penilaian

Pencar ian

Bukti Sasaran Bukti SKOR

TKRS

7 Pimpinan rumah sakit

membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan

dampaknya pada keselamatan

d. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi

Kesehatan (TIK)

PL PP

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang Implementasi meliputi arahan, dukungan, dan

pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan (TIK)

Wawancara

10 5 0

e. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan

kedaruratan dan bencana

PL

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang Implementasi meliputi, arahan, dukungan, dan

pengawasan pada pelaksanaan program penanggulangan

kedaruratan dan bencana Wawancara

10 5 0

f. pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu

keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya

PL

Pimpinan rumah

sakit

Dokumen

Tentang pemantauan hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.

Wawancara

10 5 0

(43)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

STANDAR TKRS 7.1

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data

serta informasi tentang keamanan dalam rantai

perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap

produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan

palsu.

(44)

MAKSUD & TUJUAN TKRS 7.1

RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN

1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit.

2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan

memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya 3. Buat alur / flow chartnya

4. Tentukan titik2 berisiko (risk point)

Produsen Distributor

Penerbangan Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse

station Suhu

Keamanan dll

Suhu Keamanan dll

Suhu Keamanan

Lama perjalanan dll

Suhu Keamanan dll

TINDAKAN ??

(45)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Fokus Standar Elemen Penilaian ^Penc arian Bukti

Sasar

an Bukti SKOR

TK RS 7.1

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap

produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

a .

menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.

PK PP

Pimpin an rumah

sakit

Regulasi

Tentang pemilihan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya atau manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko.

Note: Bukti dokumen pakta integritas dari produsen/pemasok.

10 5 0

b .

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut

PL PP

Pimpin an rumah

sakit

Dokumen

Tentang daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari resiko.

Wawancara

Pemimpin rumah sakit

10 5 0

c .

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu

PL PP

Pimpin an rumah

sakit

Dokumen

Tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Wawancara

10 5 0

d RS memberitahu produsen dan /atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi,

rusak, atau palsu PL

Pimpin an rumah

sakit

Dokumen

• Tentang surat pemberitahuan kepada produsen/pemasok.

• Tentangtemuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus) Wawancara

10 5 0

(46)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain

STANDAR TKRS 8

Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga

Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai

peraturan perundang-undangan untuk mendukung

tanggung jawab serta wewenang mereka.

(47)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Tanggung jawab

Komite Medik, Komite Keperawatan dan

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS

a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;

b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;

c) Menyusun kode etik profesi; dan

d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

(48)

Fokus Standar Elemen Penilaian

Penc arian Bukt

i

Sasaran Bukti SKOR

Pengorganis asian dan Akuntabilita s Komite Medik, Komite Keperawata n, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

TKRS

8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan

pengorganisasisann ya sesuai peraturan perundangundanga n untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka

a .

Terdapat struktur organisasi komite medik, komite

keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PK Ketua Komite Medik/

Keperawatn / Nakes lainnya

Regulasi

1. Tentang Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan.

2. Tentang Struktur organisasi komite

keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja.

3. Tentang Struktur organisasi komite tenaga kesehatan lainnya dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

10 5 0

b .

Komite medik, komite

keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan

PL Ketua Komite Medik/

Keperawata n/ Nakes lainnya

Dokumen

Tentang Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi (a-d) dalam maksud dan tujuan

Wawancara

Komite medik, keprawatan dan nakes lain

10 5 0

c .

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite

tenaga kesehatan lain

menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

PK Ketua Komite Medik/

Keperawatn / Nakes lainnya

Regulasi

Tentang program kerja komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya.

Wawancara

Komite medik, keprawatan dan nakes lain

10 5 0

(49)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS

STANDAR TKRS 9

Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang

ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya

untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

(50)

MAKSUD & TUJUAN TKRS 9

• Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien.

• Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien

• Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian,

pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut.

• Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf.

• Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi

antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan

(51)

Fokus Standar Elemen Penilaian Pencari

an Bukti Sasaran Bukti

SKOR Akuntab

ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis

TKR

S 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai

dengan kompetensin ya untuk mengarahka n kegiatan di

unitnya.

a.

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan

jabatan yang ditetapkan. PK Kepala Unit

Regulasi

Tentang pengangkatan kepala unit kerja sesuai

kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan

10 - 0

b.

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

PK Kepala Unit

Regulasi

Tentang setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai pedoman pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja

10 - 0

c.

Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.

PK Kepala Unit

Regulasi

Terdapat bukti dokumen program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun

10 - 0

d.

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat

mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.

PL PP

Kepala Unit

Dokumen

Tentang usulan tentang kebutuhan sumber daya mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk

menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.

Wawancara Pimpinan

10 5 0

e.

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.

PL

PP Kepala Unit

Dokumen

Tentang dokumen kegiatan proses koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.

Wawancara Pimpinan

10 5 0

(52)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

STANDAR TKRS 10

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan

pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat

diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki

pelayanan pasien di unit layanannya.

(53)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran

indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut

• Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:

a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM)

b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.

c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan

keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta

efisiensi sumber daya

(54)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang

diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya

• Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian

kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup

kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas

unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien tingkat unit

(55)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Fokus Standar Elemen Penilaian _Pencari

an Bukti Sasaran Bukti SKOR

Akuntabi litas Kepala Unit Klinis/No n Klinis

TKRS 10

Kepala unit layanan

berpartisipasi dalam

meningkatka n mutu dan keselamatan pasien

dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat

diterapkan di unitnya dan memantau serta

memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

a. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan

yang diberikan oleh unitnya PL

PP Kepala

Unit

Dokumen

Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya.

Wawancara Kepa unit

10 5 0

b. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan

kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.

PL

PP Kepala

Unit

Dokumen

Tentang pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya.

Wawancara Kepala Unit

10 5 0

c. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP- Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.

PL

PP Kepala

Unit

Dokumen

Tentang pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya Wawancara

Kepala Unit

10 5 0

d. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat

dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun

PL

PP Kepala

Unit

Dokumen

Tentang pemilihan prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat

dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja klinis maupun nonklinis.

Wawancara

• Kepala Unit

• Komite Mutu

10 5 0

(56)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

STANDAR TKRS 11

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya

menggunakan indikator mutu yang diukur di

unitnya.

(57)

• Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya.

• Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga

kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya

(58)

ELEMEN PENILAIAN Penca rian Bukti

SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR

Akuntab ilitas Kepala Unit Klinis/N on Klinis

TKRS

11 Kepala unit klinis mengevaluasi

kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan

profesional lainnya menggunakan

indikator mutu yang

diukur di

unitnyakepentingan pasien.

a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

PL PP

Komite MedikKepa

la Unit

Dokumen

Tentang evaluasi terhadap kinerja profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan

asuhan medis menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut.

Wawancara

• Kepala unit

• Komite medik

10 5 0

b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

menggunakan indikator mutu

yang diukur di unit tersebut. PL PP

Kepala unit/

Komite Keperawat

Dokumen

Tentang evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan keperawatan menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan tersebut.

Wawancara

• Kepala unit

• Komite Keperawatan

10 5 0

(59)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

ELEMEN PENILAIAN Pencaria

n Bukti SASARAN BUKTI SKOR

Akunt abilita s

Kepala Unit Klinis/

Non Klinis

TKRS

11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnyakepentingan pasien.

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

.

PL

PP Komite Komite nakes

lainnga/ kepala Unit Dokumen

Tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

Wawancara

• Kepala unit

• Komite Keperawatan

10 5 0

(60)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

ETIKA RUMAH SAKIT

STANDAR TKRS 12

Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja

pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan

pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik

kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak

dan kepentingan pasien.

(61)

• Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan

memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan

mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus

menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.

• Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk

menangani masalah dan dilema etik dalam dalam

pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit

(62)

K ERANGK A K ERJA PENGELOLAAN ET I K RUMAH SAK I T a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.

d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;

e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis.

f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.

g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;

h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi;

i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;

j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan

k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.

l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of

Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit

(63)

FOKU

S STANDAR ELEMEN PENILAIAN Pencari

an Bukti

SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR Etika

Ruma h Sakit

TKRS

12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk

menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,

pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin

bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

a Direktur rumah sakit menetapkan

Komite etik rumah sakit. PK Direktur/Pi mpinan RS/

komite Etik

Regulasi

Tentang penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja.

10 - 0 b Komite etik telah menyusun Kode

etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia

(KODERSI) dan ditetapkan Direktur.

PK Komite etik Regulasi

Tentang Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.

10 - 0 c Komite etik telah menyusun

kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta

pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS

PK Komite etikRegulasi

Tentang kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit ysng ditetapkan Direktur.

10 5 0

(64)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIANPenca

rian

Bukti SASARAN BUKTI SKOR

Etika Rumah Sakit

TKRS

12 Pimpinan rumah sakit

menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran,

penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik e