1
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar belakang
Sirosis hati merupakan penyakit hati kronik dan dapat menimbulkan sekitar 35.000 kematian pertahun di Amerika Serikat. Sirosis merupakan penyebab kematian utama yang kesembilan di AS dan bertanggungjawab terhadap 1,2% seluruh kematian di AS. Banyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau kelima kehidupan mereka akibat penyakit ini (Kusumobroto, 2007). Sirosis hati didefinisikan sebagai proses difusi fibrosis dan konversi dari struktur normal hepar disertai ketidaknormalan stuktur nodul (Dipiro, 2005). Sirosis hati adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus diikuti dengan poliferasi jaringan ikat, degenarasi, dan regenarasi sel–sel hati sehingga timbul kerusakan dalam susunan parenkim
hati (Mansjoer, 2009).
Asites merupakan salah satu komplikasi utama dari sirosis hati. Tidak lebih dari 10 tahun setelah pasien diagnosis sirosis hati lebih dari 50% pasien mengalami asites (Biecker, 2011). Angka pasti prevalensi dan insiden penyakit hati di Indonesia belum diketahui, tetapi data WHO menunjukkan bahwa penyakit hati yang disebabkan oleh virus, Indonesia termasuk dalam peringkat endemik yang tinggi (Depkes RI, 2007). Namun dari beberapa laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia berdasarkan diagnosis klinis dapat dilihat bahwa prevalensi sirosis hati yang dirawat dibangsal penyakit dalam umumnya berkisar antara 3,6-8,4% di Jawa dan Sumatra, sedang di Sulawesi dan Kalimantan dibawah 1%, secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat dibangsal penyakit dalam atau rata-rata 47,7% dari seluruh pasien sirosis hati yang dirawat (Kusumobroto, 2007).
Komplikasi dari sirosis hati adalah terjadi asites, hipertensi portal, perdarahan esophagus, ensefalopati hepatik, dan gangguan koagulasi (Dipiro, 2005). Salah satu problem yang sering terjadi pada sirosis hati adalah asites.
2
Asites adalah keadaan patologis berupa terkumpulnya cairan dalam rongga peritoneal abdomen. Asites disebabkan oleh gabungan beberapa faktor
termasuk hipertensi portal, hipoalbuminemia, dan hiperaldosteronisme sekunder (Rubenstein, 2007). Manifestasi klinik dari asites adalah meningkatnya lingkar abdomen dan penimbunan cairan yang yang sangat nyata dapat menyebabkan nafas pendek karena diafragma meningkat (Price, 2012). Faktor utama terbentuknya asites adalah hipertensi portal, vasodilatasi arteri, aktivasi neurohumoral dan mengarah pada retensi natrium dan air (Moller, 2009). Menurut Akil, secara teori underfilling terjadinya sekuestrasi cairan yang berlebihan dalam splanik vaskular disebabkan oleh hipertensi portal yang meningkatkan tekanan hidrostatik dalam kapiler-kapiler splanik dengan akibat menurunnya volume darah efektif dalam sirkulasi. Pada teori
overflow, pembentukan asites kelainan primer yang terjadi adalah retensi garam dan air yang berlebihan tanpa disertai penurunan volume darah efektif, oleh karena itu penderita sirosis hepatik terjadi hipervolemia (Akil, 2007). Tujuan pengobatan asites meskipun tidak memberikan nilai yang berarti dalam perbaikan angka survival pasien, namun demikian sangat penting artinya bukan saja dalam memperbaiki kualitas hidup pasien tetapi juga mencegah terjadinya komplikasi yang berat seperti peritonitis bakteri spontan yang tidak terjadi pada pasien sirosis hati tanpa asites dan sindroma hepatorenal (Akil,
2007).
Penatalaksanaan terapi pada asites antara lain menurut American Association for The Study of Liver Disease (AASLD). Pasien dengan nilai
Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) rendah (<1.1 g/dL) asites biasanya
tanpa hipertensi portal dan tanpa sindrom nefrotik dan tidak merespon restriksi garam dan diuretik. Pada pasien dengan nilai Serum Ascites Albumin Gradient
3
menjadi terapi untuk asites setelah parasintesis (Anonim, 2003). Peran albumin dapat meningkatan volume intravaskular dan untuk menaikkan
tekanan onkotik plasma lebih cepat mengurangi asites dengan komplikasi rendah dibanding dengan pemakaian diuretik (Akil, 2007). Untuk terapi non farmakologi antara lain tirah baring, pada pasien sirosis dan asites posisi tegak dapat memperburuk plasma renin, secara teori dapat meningkatkan natrium. Parasintesis adalah tindakan memasukkan suatu kanula kedalam rongga peritoneum untuk mengeluarkan cairan asites. Diikuti dengan diet rendah natrium, pembatasan natrium dapat mempercepat mobilitas asites tetapi tidak disarankan karena dapat memperburuk terjadinya malnutrisi yang biasanya terjadi pada pasien kehilangan cairan dan perubahan berat badan secara langsung berhubungan dengan keseimbangan natrium pada pasien hipertensi portal dengan asites. Menurut Nicholson, data suatu kelompok lainnya albumin memiliki manfaat untuk terapi pada pasien sirosis dengan asites yang membutuhkan parasintesis. Albumin menunjukkan lebih efektif dari pada dextran atau poligen sebagai upaya pencegahan pada studi 289 pasien (Nicholson, 2000). Menurut Moore, dalam analisis semua data albumin lebih efektif untuk pencegahan hiponatremi pada 8% dari 482 pasien dibandingkan dengan 17% dari 344 pasien pada penggunaan plasma expander lainnya (Moore, 2013). Menurut Moreau, pemberian albumin parasintesis
dapat menurunkan angka komplikasi yang berhubungan dengan liver.
Berdasarkan data-data di atas, maka penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui pola penggunaan albumin pada pasien sirosis dengan asites, sehingga dapat mencapai efek terapetik yang maksimal. Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang karena rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit umum yang sudah diakui pemerintah, terakreditasi dan RSU rujukan terbanyak di kota Malang.
1.2Rumusan Masalah
4
1.3Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui Profil Penggunaan albumin pada pasien sirosis hati dengan asites untuk mendapatkan profil pengunaan albumin yang rasional.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui pola penggunaan albumin pada pasien sirosis hati dengan Asites di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
1.4Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti
1. Mengetahui penatalaksanaan terapi farmakologi pada pasien asites sehingga farmasis dapat memberikan asuhan kefarmasian dengan bekerjasama dengan profesi kesehatan lain.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber informasi untuk praktisi kesehatan dan masyarakat umum
1.4.2 Bagi Rumah Sakit
1. Sebagai bahan masukan bagi komite medik farmasi dan terapi dalam merekomendasikan penggunaan albumin di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
i
SKRIPSI
LILIS HANDAYANI
STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA
PASIEN SIROSIS HATI DENGAN ASITES
(Penelitian Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Dr.
Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
iv
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan kepada ALLAh SWT, Tuhan semesta alam karena berkat rahmad dan ridhonya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang
berjudulSTUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN SIROSIS
HATI DENGAN ASITES (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. ALLAH SWT, Tuhan semesta alam yang memberikan rahmat, nikmat dan hidayahNYA kepada umatnya, Rosulullah SAW, yang sudah menuntun kita menuju jalan yang lurus.
2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo M.Kep.,Sp.Kom, selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kesempatan penulis belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Ibu Nailis Syifa’,S.Farm.,M.Sc.,Apt., selaku Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan kesempatan penulis belajar di Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
4. dr. Budi Rahayu MPH selakuDirektur RSU Dr. Saiful Anwar
v
5. Staff pegawai RMK RSSA Malang yang banyak membantu dalam proses pengambilan data skripsi.
6. Bapak Drs. Didik Hasmono,M.S.,Apt., dan ibuDra. Lilik Yusetyani,Apt.,Sp.FRS., selaku Dosen Pembimbing I dan II, disela kesibukan Bapak dan Ibu masih meluangkan waktu untuk membimbing dan memberi pengarahan dan dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi ini.
7. Hidajah Rachmawati,S.Si.,Apt.,Sp.FRS dan Nailis Syifa’,S.Farm.,M.Sc.,Apt selaku Dosen Penguji I dan II, yang telah banyak memberikan saran dan masukan demi kesempurnaan skripsi ini. 8. IbuNikmatul Ikhrom E.J S.Farm,M.Farm,Apt, selaku Dosen wali. Terima
kasih banyak atas arahan, nasehat, bimbingannya serta doa selama ini. 9. Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhamadiyah Malang yang
sudah memberikan waktunya untuk mengajarkan ilmu-ilmu yang sangat berguna, khususnya kepada Ibu Sendi Lia Yunita, S.Farm.,Apt selaku Dosen penanggung jawab skripsi yang telah susah payah membantu jalanya ujian skripsi sehingga kami dapat melaksanakan ujian skripsi dengan baik dan lancar .
10. Terimakasih kepada seluruh penanggungjawab dan pembimbing di laboratorium terimakasih atas ilmu yang diberikan selama ini
11. Untuk semua staff tata usaha Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, yang telah banyak membantu untuk kebutuhan administrasi kelengkapan skripsi.
vi
13. SaudarikuAry Muliyanti, Sulistyowati, Linda fitriana serta seluruh kakak iparku, terima kasih telah memberikan motivasi dan doanya sehingga skripsi ini dapat selesai tepat waktu.
14. Keponakanku tercinta Aura, Bintang, Aliska, dan Felicia terimakasih atas keceriaan, semangat dan doa kalian sehingga dapat menyelesaikan skripsi dengan penuh semangat.
15. Untuk Rachmad Wibowo terimakasih telah mendampingi dan memberikan doa serta dukungan yang tiada hentinya serta kesabaran selama ini.
16. Teman-teman kelompok skripsi sirosis hati,Esti, Enis, Yuni, Destri, Ivon, Hilma, Titin,Isti, terima kasih atas kebersamaan,semangat serta kerja samanya sehingga skripsi ini dapat terselesaikan.
17. Teman-teman seperjuangan Farisa, Reny, Cahya terima kasih untuk semangat kalian.
18. Sahabatku tersayang, Eva Budiarti, Pretty Mulya Utami, Mutia Safarina Dan Kristiria Agustin dengan keceriaan dan semangat kalian selama ini sebagai sahabat yang selalu ada dan bersama dan saat senang maupun susah.
19. Sahabatku tercinta Pipit Eparanta, terima kasih atas doa, dukungan dan semangat masukan, motivasi, nasehat dan perhatiannya selama ini.
20. Teman-teman apotek mbk Andri, mbk Fitri, Rima, Mimi dan khususnya ibu Muti terimakasih atas dukungan selama ini dan doa serta semangat yang telah diberikan.
21. Ibu Kos bendungan wlingi no 19dan teman-teman kos terima kasih atas perhatian, do’a serta dukungannya sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.
22. Teman-teman Farmasi UMM 2010, terima kasih atas kebersamaan dan kenangan indah dan buruk selama ini, terima kasih atas pelajaran hidup yang diberikan.
vii
Jasa dari semua pihak yang telah membantu dalam penelitian ini, penulis tidak mampu membalas dengan apapun. Semoga amal baik semua pihak mendapat imbalan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat berguna bagi penelitian berikutnya, amiin.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokatuh
Malang, 6 Agustus 2014
Penyusun
viii DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
... LEMBAR PENGESAHAN ... ii
LEMBAR PENGUJIAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
RINGKASAN ... viii
ABSTRAK ...x
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ...xv
DAFTAR GAMBAR ... xvi
DAFTAR LAMPIRAN ... xvii
DAFTAR SINGKATAN ... xviii
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1 Latar Belakang ...1
1.2 Rumusan Masalah ...3
1.3 Tujuan Penelitian ...4
1.3.1 Tujuan Umum ...4
1.3.2 Tujuan Khusus ...4
1.4 Manfaat Penelitian ...4
1.4.1 Bagi Peneliti ...4
1.4.2 Bagi Rumah Sakit ...4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...5
2.1 Hati ...5
2.2.1 Anatomi Hati ...5
2.2.2 Fungsi Hati ...6
2.2 Sirosis Hati 2.2.1 Definisi Sirosis Hati ...7
2.2.2 Epidemologi Sirosis Hati ...7
ix
2.2.4 Patogenesis Sirosis Hati ...8
2.2.5 Manifestasi Klinik Sirosis Hati ...10
2.2.6 Komplikasi Sirosis Hati ...12
2.3 Asites ...14
2.3.1 Definisi Asites ...14
2.3.2 Klasifikasi Asites ...15
2.3.3 Patogenesis Asites ...15
2.3.4 Manifestasi Klinik Asites ...20
2.3.5 Data Laboratorium ...20
2.4 Penatalaksanaan Terapi pada Terapi Sirosis dengan Asites ...22
2.5 Tinjauan Tentang Albumin ...25
2.5.1 Definisi Albumin ...25
2.5.2 Farmakokinetika dan Farmakodinamika ...26
2.5.3 Preparat Albumin ...28
2.5.4 Laporan Kasus Penggunaan Albumin ...30
2.5.5 Jurnal Penelitian Tentang Albumin ...30
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ...32
BAB IV METODE PENELITIAN ...34
4.1 Rancangan Penelitian ...34
4.2 Populasi dan Sampel ...34
4.2.1 Populasi ...34
4.2.2 Sampel ...34
4.2.3 Kriteria Data Inklusi ...34
4.2.4 Kriteria Data Eksklusi ...35
4.3 Bahan Penelitian ...35
4.4 Instrumen Penelitian ...35
4.5 Tempat dan WaktuPenelitian ...35
4.6 Definisi Operasional ...35
4.7 Metode Pengumpulan Data ...36
4.8 Analisa Data ...37
x
5.1Data Demografi Pasien ...39
5.1.1 Jenis Kelamin ...39
5.1.2 Usia Pasien ...39
5.1.3 Status Pasien ...39
5.2 Diagnosis penyerta ...40
5.3 Profil penggunaan Albumin ...40
5.4 Lama MasukRumah Sakit (MRS) ...41
5.5 Kondisi Keluarumah Sakit (KRS) ...42
5.6 Profil Pasien Sirosis Hati dengan Kondisi Meninggal ...42
BAB VI PEMBAHASAN ...47
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ...59
7.1 Kesimpulan ...59
7.2 Saran ...60
xi
DAFTAR LAMPIRAN
GambarHalaman
1.Daftar Riwayat Hidup……… ... 5
2.Surat Pernyataan……… ... 9
3. Surat Penghadapan Penelitian ... 11
4.Keterangan Kelayakan Etik ... 19
xii
DAFTAR PUSTAKA
Akil. H. A. M.,2007,Asites, Di dalam: Sulaiman,H.A., Akbar, H.N., Lesmana, L.a., danNoer,H.M.S. (Eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati, Edisi Pertama, Jayabadi, Jakarta, 365-370
Allen, John., et al. 2007. Understanding Cirrhosis of The Liver
Anonim, 2010,EASL clinical guidelines on te management of ascites, spontaneous bacterial peritonis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010, 53;397-417
Anonim, 2010, Guidelines for use of albumin, The University Hospital Consorticum And Published In Archives Of Luterrol Medicine Vol 155
Anonim, 2013, Kepmenkes RI no.89/Menkes/SK II/2013/tentang formularium program jaminan kesehatan masyarakat.
Azzopardi, Neville, Manuel F, Tonio P, 2012, Sepsis, The Liver And The Gut , INTECH
Bernardi,Mauro, Caterina M, Giacomo Z, 2012, Human Albumin In The Management Of Complication Of Liver Cirrhosis.Critical Care 2012, 16:211 doi: 10.11186/cc 11218
Biecker, Erwin, 2011, Diagnosis and Theraphy of Ascites in Liver Cirrhosis,
World J Gastroenterol.17(10)1237-1248
xiii
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, 1998, Human Albumin Administration in Critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials, BMJ 1998:317;235-40
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, 2011, Human Solution for resuscitation and volume expansion in Critically ill patients.
Cochrane Database SYST Rev 2011;11 CD001208
Davey, Patrick. 2005. At A Glance Medicine,,Erlangga, Jakarta
Departemen kesehatan RI, 2007, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati, Jakarta
Dib,Nina,et.al. 2006.Current Management Of The Complication Of Portal Hypertension Variceral Bleeding And Ascites.CMAJ 174(10)1433-1443
Doungngern, Thitima, et al. 2012. Effect of Albumin on Diuretic Response to Furosemid in Patients with Hypoalbuminemia.American Journal of Critical Care, Vol 21. No.04, 280-286
Facciorusso, A, Maurizio CN, Rosa R, Giulio L, Nunzio L, Carmine P and Enzo I, 2011, The use of human albumin for treatment of ascites in patients with Liver Cirrhosis :Item of safety,Facts,Controversies and Perspectives.Current Drug Safety, 2011,6-000-000
Fransiscus,Alan.2012.Symptomps&Complications of Cirrhosis. HSCP version2
xiv
Gentilini P, Cassini –Raggi V, Di Fiore G, RomanelliRG, Buzzelli G, PinzaniM, et.al. Albumin improves the response to diuretics in patients with cirrhosis and ascites: result of a randomized, controlled trial, J.Hepatol199;30-639-45
Gines P, Arroyo V, 2000, Is there still a need for albumin infusion to treat patients with liver disease?, Gut 2000;46;558;90
Gines, Pere and Andreas Cardenas. 2008. The Management of Ascites and Hyponatremia in Cirrhosis, 28 : 43-58, ISSN 0272-8087
Hasan, Irsan dan tities A I, 2008, Peran Albumin dalam penatalaksanaan Sirosis Hati, Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, Jakarta
Heidelbaugh, J.J and Michael Bruderly. 2006. Cirrhosis and Chronic Liver Failure, 1; 74 (5) ;756-762. University of Michigan Medical School, ANN Arbor, Michigan
Hung, Tsung-Hsing, Chih-Chi T, Yu-His H,Kuo-Chih T, Chih Chun T, and Chen-Chei T, 2013, High Mortality of Pneumonia in Cirrhotic patients with ascites, BMC Gastroenterology2013,13;25
Kusumobroto,H.O.,2007,Sirosis Hati, Di dalam: Sulaiman,H.A., Akbar, H.N., Lesmana, L.a., danNoer,H.M.S. (Eds.), Buku Ajar IlmuPenyakitHati,
EdisiPertama, Jayabadi, Jakarta, 335-345
xv
Lacy, Charles f., et al, 2010, Drug Information Handbook, 18th ed., American Pharmacist Association, Hudson, Ohio
Liumbruno, Giancarlo, Francesco B, Angela L, Pierluigi P and Gina R, 2009,
Recommendations for albumin and imunoglobulins.SIMTI, Blood transfusion 2009:?7:216-34 DOI 10-2450/2009.0094-09.
Made, Pande AS dan Iga Suryadarma. Laporan kasus sirosis hepatis, Bag/SMF/Ilmu Penyakit Dalam fakultas kedokteran universitas Udayana RumahSakit umumSanglah Denpasar
Mansjoer,Arif.2009, Kapita Selekta, Media Aesculapius, Jakarta
Mendez, CM, McClain CJ, and Marsano LS, 2005, Albumin Theraphy in Clinical Practice 20: 314
Minnio,AM. 2008. Cirrhosis. National Institute of Health
Mirza, Muhammad S andGruprasad P Aithal. 2006. Portal Hypertension and Ascites, 28-33
Moller, S.,Henriksen,Jh., and Bendsten, F., 2009, Ascites: Pathogenesis and Therapeutic Principles, Scand J Gastroenterol, 44,902-911
Moore, Christopher M, and David H VT, 2013, Cirrhotic ascites review; pathophyisiology, diagnosis and management,World J Hepatology
Moore,K.P., and Aithal,G.P.,2006,Guidelines on The Management of Ascites in Cirrhosis,Gut 2006,;551-12
xvi
Nesseler N, Yoann L, Caroline A, Fabrice M, Yannick M, and Philips S., 2012,
Clinical Review: The Liver In Sepsis. BioMed Central
Nicholson,J.P.,Womarans, M.R.,Park,G.R.2000,The Role of Albumin in Critical Illness.Br J Anesth,85:599-610
Price, S.A. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol.1. 6thEd.,EGC, Jakarta.
Purnomo , BS dan Iswann A.N, 2008, Pedoman Dan Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF/Ilmu Penyakit Dalalm Edisi III, RSU dr Soetomo, Surabaya
Romanelli R, Villa G, Barletta G,et al.2006. Long term albumin infusion improves survival in patients with cirrhosis and ascites:An unblended randomized trial. World J Gastroenterol 2006;12(9):1403-7
Rubenstein, David. 2007.KedokteranKlinis, 6th Ed, Erlangga, Jakarta
Runyon, B. A., 2012, Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update, American Association for Study of Liver Disease (AASLD)Practice Guidelines, 2087-2017
SAFE/Sudy Investigators,2004,A Comparison of Albumin and Saline For Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit, N EnglJMed, 350;22
xvii
Setiawan, Poernomo Budi. 2007. Sirosis Hati. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Pendidikan dr. Soetomo Surabaya. Surabaya :Airlangga University Press
Sudoyo, A.W., Setyohadi, B., Alwi,I., Simadibrata, danSetiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam I, edisi keempat, Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Tendon, Puneeta and Guadalupe GT.2008, Bacterian Infections, Sepsis, And Multiorgan Failure In Cirrhosis.Mediciaal publisher. DOI 10.1055./s -2008-10430319.ISSN 0272-8087
Thapa, B.R., and AnujWalia. 2007. Liver Function Tests and their Interpretation. Indian Journal of Pediatrics, Vol. 74
Timm,EdwardG.,and James,JS.2005. Portal Hypertension and Cirrhosis. In: Dipiro, JT. A Pharmacoteraphy: Pathophysiologic Approach, 6th.New York: The McGraw Hills, pp 693-711
Tim Revisi Pedoman Albumin, 2003, Pedoman Penggunaan Albumin, 2nd ed., RSU Dr Soetomo, Surabaya.
Wilkes MM, Navickis RJ. 2001. Patient survival after albumin administration: a meta analysis of randomized, cotrolled trials, Ann. InternMed
