SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini terkait Permohonan Pemecahan Sertipikat Hak Milik No…………. Luas …….….terletak di Kelurahan………Kecamatan………..Kota Bandar Lampung, Atas Nama………sebanyak………Bidang di Kantor Badan Pertanahan Nasional Kota Bandar Lampung. Bersama ini menyatakan bahwa salah satu persyaratan kelengkapan berkas, berupa site plan sedang dalam proses pembuatan atau penerbitan yang di keluarkan Oleh Dinas Pemukiman Kota Bandar Lampung sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenernya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar lampung,