Laporan Kasus Veruka Vulgaris

LAPORAN KASUS VERUKA VULGARIS

Disusun oleh:

Tifani Pertiwi 031052300034

Pembimbing:

dr. Ridhawati Muchtar, Sp.KK dr. Atika Damayanti, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 06 MEI – 08 JUNI 2024

LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus yang berjudul:

“VERUKA VULGARIS”

Yang disusun oleh:

Tifani Pertiwi 031052300034

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:

dr. Ridhawati Muchtar, Sp.KK dr. Atika Damayanti, Sp.KK

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit RSUD Budhi Asih

Jakarta, Maret 2024 Pembimbing

dr. Atika Damayanti, Sp.KK

DAFTAR ISI

HALAMAN UTAMA...1

LEMBAR PENGESAHAN...2

DAFTAR ISI...3

BAB I PENDAHULUAN...4

BAB II ILUSTRASI KASUS...5

2.1 IDENTITAS PASIEN...5

2.2 ANAMNESIS...5

2.3 PEMERIKSAAN FISIK...6

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG...8

2.5 DIAGNOSIS...8

2.6 PENATALAKSANAAN...7

2.7 PROGNOSIS...8

BAB III TINJAUAN PUSTAKA...9

3.1 DEFINISI...……..9

3.2 EPIDEMIOLOGI...10.

3.3 ETIOPATOGENESIS...…..10.

3.4 FAKTOR RISIKO...11.

3.5 MANIFESTASI KLINIS...11.

3.6 DIAGNOSIS...11.

3.7 DIAGNOSIS BANDING...12.

3.8 TATALAKSANA………. 12.

3.9 PROGNOSIS...13.

4.0 KOMPLIKASI...13.

4.1 PENCEGAHAN………. 14.

BAB IV ANALISIS KASUS...15

BAB V KESIMPULAN...16.

DAFTAR PUSTAKA...17.

BAB I PENDAHULUAN

Veruka vulgaris adalah proliferasi jinak pada kulit dan mukosa di bagian epidermis yang di sebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV). Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Gambaran klinis berupa papul padat verukosa, keratotik, dengan permukaan kasar, hiperkeratosis, serta adanya black dots. Lokasi dapat dimana saja, tetapi sering di punggung, tangan, dan jari tangan. Biasanya asimtomatik, tetapi dapat nyeri bila tumbuh di palmar atau plantar dan merusak kuku bila tumbuh pada lipatan atau bawah kuku. Pada anak-anak, dapat di wajah dan leher. Veruka vulgaris biasanya

asimtomatik. ^1,2

Penyebab veruka vulgaris terutama HPV 2, tetapi dapat juga HPV 1 dan 4. Veruka vulgaris dapat timbul pada segala usia. Kelainan meningkat selama umur sekolah dan menurun setelah umur 20 tahun. Prevalensi di seluruh dunia sekitar 10% populasi. Pada anak usia sekolah, prevalensinya mencapai 10% - 20%. Penyakit ini lebih sering terjadi pada pasien imunosupresi. Veruka vulgaris dua kali lebih umum terjadi pada orang kulit putih dibandingkan orang kulit hitam atau Asia. Frekuensi pada laki-laki dan perempuan sama. ³

Veruka vulgaris biasanya terjadi pada orang-orang yang berisiko seperti pada orang dengan Orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, seperti pengidap HIV/AIDS atau orang yang pernah menjalani transplantasi organ, pada anak atau dewasa muda dan orang dengan kondisi kulit kronis, seperti eksim, orang yang suka mengigit kuku, atau mencabut kuku. ³

BAB II ILUSTRASI KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Toni Priyadi

Nomor RM : 9777720

Umur : 34 tahun

Alamat : Jakarta Timur

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal pengambilan data :14 Mei 2024

2.2 ANAMNESIS

Data didapatkan dari autonamnesis dan E-Medical Record RSUD Budhi Asih yang diambil pada tanggal 06 Mei 2024

A. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD Budhi Asih pada tanggal 06 Mei 2024 dengan keluhan benjolan kecil mirip kutil pada telapak tangan sejak 5 tahun yang lalu dan sebelumnya sudah pernah di couter. Keluhan muncul kembali 2 tahun terakhir. Tidak terasa gatal, nyeri, dan panas. Pasien tidak ingat pernah berkontak dengan orang yang memiliki keluhan yang sama.

Pasien sehari-hari kerja sebagai pengangkat barang. Pasien sudah pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Setelah di couter, yang awalnya timbul di area sebelah kiri, namun saat ini meluas ke tempat yang lain.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat alergi, makanan, obat-obatan sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pasien.

D. Riwayat Pengobatan dan Operasi

5 tahun yang lalu sebelumnya sempat dilakukan tindakan electrocauter

.

. Riwayat Sosioekonomi

Pasien berobat dengan BPJS

2.3 PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran GCS E4M6V5 Compos Mentis B. Tanda Vital

Tekanan

darah 120/80

Nadi 80x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu 36.5°C

SpO2% 100%

C. Status Generalis

Kepala Inspeksi: normosefali, rambut hitam pendek, distribusi merata, tidak mudah dicabut, wajah simetris, dismorfik (-), pembengkakan (-), luka (-), jaringan parut (-), UUB datar

Mata:

mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), lagoftalmus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), wajah dismorfik (-)

Telinga:

normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-), hiperemis (-)

Hidung:

deformitas (-), deviasi septum (-), liang hidung lapang, konka hiperemis (-), konka edema (-), sekret (-/-)

Tenggorokan:

uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1/T1, dinding faring posterior tidak hiperemis, post nasal drip (-)

Mulut:

Bibir pucat (-), cheillitis (-), mukosa mulut kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor pinggir hiperemis (-), tremor lidah (-), atrofi papil (-), bercak kemerahan pada mukosa (-), Palato/labioschiziz (-)

Leher Tiroid: tidak ada pembesaran tiroid

Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran KGB

r. coli: papul berwarna kulit sampai keabuan dengan permukaan kasar (verukosa), keratotik, dengan ukuran 1 cm, anular, sirkumkript, multiple

Toraks Paru

Inspeksi: gerak dinding dada simetris, retraksi intercostal (-/-), pemakaian otot bantu pernafasan (-/-)

Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri , nyeri tekan (-), benjolan (-) Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung

Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Pulsasi iktus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi: Permukaan datar, benjolan (-), ikterik (-)

Auskultasi: Bising usus (+) Perkusi: timpani seluruh regio

Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak membesar, splenomegali (-), turgor cepat kembali.

Ekstremitas Ekstremitas Atas: Simetris kanan dan kiri, deformitas (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat (+/+), oedem (-/-), ptekie (-/-), ikterik -/-

Regio elbow, brachii-antebrachii bilateral, axillaris: papul berwarna kulit sampai keabuan dengan permukaan kasar (verukosa), keratotik, dengan ukuran 1 cm, anular, sirkumkript, multiple.

Ekstremitas Bawah: Simetris kanan dan kiri, deformitas (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat (+/+), oedem (-/-), ptekie (-/-), ikterik -/-

Regio pedis : papul berwarna kulit sampai keabuan dengan permukaan kasar (verukosa), keratotik, dengan ukuran 1 cm, anular, sirkumkript, multiple

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

2.5 DIAGNOSIS Diagnosis primer :

 Veruka Vulgaris

2.6 PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa

- AS2% + Mupirosin 30 gr 3x1 (pada luka post cauter) - Kompres NaCl 0,9% 2x20xmenit

B. Nonmedikamentosa - Tindakan electrocauter

C. Edukasi

 Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, penyebab dan rencana terapi yang akan diberikan.

 Edukasi bahwa penyakit pasien merupakan penyakit infeksi virus, maka diperlukan untuk menjaga kebersihan dan serta cara mencegah penularan.

 Edukasi untuk tidak tidak menggaruk, memotong, atau mencungkil kutil.

 Cuci tangan setelah menyentuh kutil.

2.7 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi

Veruka vulgaris adalah papul verukosa yang disebabkan oleh infeksi virus human papilloma virus (HPV).¹ Veruka vulgaris merupakan infeksi pada kulit disebabkan oleh Human papillomavirus (HPV) yang mengenai sel keratinosit pada lapisan basal epidermis.

Gambaran veruka vulgaris ditandai dengan proliferasi epitel jinak berupa papul atau plak hiperkeratotik sewarna kulit atau keabuan yang dapat asimptomatik namun terkadang terasa gatal atau nyeri. Hal ini akan memberikan rasa tidak nyaman pada pasien.²

3.2 Epidemiologi

Veruka vulgaris dapat timbul pada segala usia, tetapi jarang pada bayi dan anak kecil.

Kelainan meningkat selama umur sekolah dan menurun setelah umur 20 tahun.^1,2 Insiden veruka vulgaris tersebar luas di seluruh dunia dan diperkirakan terjadi pada 3-33% dari seluruh populasi dunia. Angka kejadian terbanyak pada anak usia sekolah dan mencapai puncaknya pada masa remaja sampai dewasa muda. Frekuensi kejadian sama antara laki-laki dan perempuan.³

3.3 Etiopatogenesis

Penyebab terutama HPV 2, tetapi dapat juga HPV 1 dan 4. dapat menyebar karena autoinokulasi dan dalam masa 2 tahun 65% dapat menghilang spontan.³

HPV tidak bertunas dari inti sel atau membran plasma, seperti halnya virus lain yakni virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena itu, virus ini tidak memiliki selubung lipoprotein yang dapat menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Namun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau suhu tinggi yang berkepanjangan mengurangi efektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. HPV akan memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk pembentukkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. Proliferasi keratinosit

yang sebagian mengalami keratonisasi akan melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten⁴

3.4 Faktor Resiko

Orang-orang yang berisiko lebih tinggi terkena VV meliputi: ^2,8

- Anak-anak dan dewasa muda, karena tubuh mereka mungkin belum memiliki kekebalan terhadap virus.

- Orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, seperti pengidap HIV/AIDS atau orang yang pernah menjalani transplantasi organ.

- Orang dengan kondisi kulit kronis, seperti eksim, orang yang suka mengigit kuku, atau mencabut kuku.

3.5 Manifestasi Klinis

Pemeriksaan klinis menunjukkan papul padat verukosa, keratotik, dengan ukuran beberapa mm sampai dengan 1 cm, dan bila berkonfluensi, dapat menjadi lebih besar. Lokasi dapat di mana saja tetapi sering di punggung, tangan, dan jari tangan. Biasanya asimtomatik, tetapi dapat nyeri bila tumbuh di palmar atau plantar dan merusak kuku bila tumbuh pada lipatan atau bawah kuku. Pada anak-anak, dapat di wajah dan leher.³ Plantar wart atau veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Kutil ini dapat tumbuh lebih dalam dan bentuk ini dikenal sebagai myrmecia yang disebabkan oleh HPV 1 dengan gejala klinis yang sangat nyeri.

Apabila kutil tumbuh kearah superfisial akan membentuk plak hiperkeratotik yang disebut sebagai kutil mosaik dengan rasa nyeri yang tidak menonjol dan biasanya disebabkan oleh HPV 2.^2,5

3.6 Diagnosis

Diagnosis veruka vulgaris dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan anamnesis tentang riwayat penyakit dan papul yang membesar secara perlahan. Lesi veruka vulgaris yang khas sehingga jarang membutuhkan pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus - kasus yang memerlukan konfirmasi. Selain histopatologi, jika diagnosis veruka vulgaris meragukan, dapat dilakukan pemotongan sedikit permukaan lesi veruka vulgaris dilihat karakteristik berupa bintik hitam yang merupakan gambaran dari trombosis kapiler. Hal yang paling penting untuk diperhatikan pada kelainan ini, yakni tidak adanya garis kulit pada permukaan lesi, terjadinya kapiler trombosis (bintik hitam), dan perdarahan dari kutil saat dicukur.^1,4

3.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding ialah keratosis seboroik, tetapi keratosis seboroik lebih hiperpigmentasi. Diagnosis banding lain ialah nevus verukosus, biasanya tersusun linier dan ada sejak bayi.⁴

a. Keratitis seboroik

Keratosis seboroik merupakan sebuah lesi atau tumor kulit jinak yang terjadi karena proliferasi keratinosit epidermis, umumnya terjadi pada orang usia paruh baya atau lanjut usia dan memiliki predisposisi bawaan, dengan etiologi yang belum diketahui. Lesi pada awalnya berbentuk makula datar berwarna coklat dengan batas tegas, kemudian perlahan-lahan menjadi papula berminyak dengan permukaan mirip veruka dan tampak seperti menempel pada kulit. Warnanya berkisar antara coklat terang dengan bagian-bagian berwarna pink, coklat gelap atau hitam⁶

b. Nevus verukosus

Nevus verukosus adalah hamartoma epidermis dan papilla dermis yang ada saat lahir atau biasanya muncul dalam tahun pertama kehidupan. Kadang nevus verukosus mungkin tidak dikenali sampai masa kanak-kanak dan biasanya didiagnosis dengan gambaran klinis yang khas dan riwayat pendukungnya. Nevus verukosus muncul sebagai plak tunggal yang linier, atau tersusun dari papul yang berbatas tegas, diskret atau konfluens yang hiperpigmentasi dan mengikuti garis blaschko. Nevus verukosus mungkin akan terlihat berwarna putih pucat tepat setelah persalinan. Lesi menjadi menebal, lebih gelap, dan lebih berbentuk seperti kutil seiring dengan berjalannya waktu.^1,4

3.8 Tatalaksana

a. Non medikamentosa:

menjaga higiene perorangan supaya tidak tertular, misalnya dengan menghindari kontak langsung.^1,3

b. Medikamentosa:

destruksi dengan bedah listrik, bedah beku, bedah laser, destruksi dengan bahan keratolitik, kaustik, atau lainnya secara topikal, misalnya asidum salisilikum 25-50%, triklorasetat 25%,

fenol liquefaktum. Bahan topikal lain yang dapat digunakan adalah kantaridin, imiquimod, 5 fluorourasil. Terapi intralesi dapat menggunakan: bleomisin dan interferon.¹

3.9 Prognosis

Bila destruksi baik, tidak terjadi rekurensi. Akan tetapi, dapat juga terjadi infeksi berulang atau regresi spontan.² Kutil adalah suatu penyakit yang tidak berbahaya dan dapat regresi dalam waktu 2 tahun. Kutil disekitar dan dibawah kuku lebih sulit untuk disembuhkan daripada kutil ditempat lain. Kutil dapat kembali setelah pengobatan meskipun tampaknya telah sembuh. Bekas luka kecil dapat juga terbentuk setelah pengobatan kutil.⁷

4.0 Komplikasi

Efek samping dapat timbul walaupun setelah pengobatan yang berupa nyeri, kulit melepuh, dan iritasi kulit disekitar kutil. Pengobatan kutil jarang menyebabkan jaringan parut dan infeksi. Terkadang sulit mengobati kutil pada orang dengan sistem imun yang lemah, seperti pada penderita human immunodeficiency virus (HIV) dan acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Veruka vulgaris juga dapat menimbulkan efek psikologis dalam hal kepercayaan diri, terlebih jika kutil ini menutupi sebagian besar dari permukaan kulit. Penyakit ini tidak berbahaya pada orang dengan sistem imun yang baik, dan sangat jarang berubah menjadi suatu keganasan. Lain halnya pada orang dengan sistem imun yang lemah, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembang kearah keganasan.⁷

4.1 Pencegahan ^8,9

1. Mengurangi risiko transmisi, seperti menutup kutil dengan bahann tahan air ketika berenang, menghindari pemakaian barang pribadi secara bersama-sama, dan menggunakan alas kaki ketika menggunakan toilet umum.

2. Mengurangi risiko auto-inokulasi, seperti tidak menggaruk lesi, tidak menggigit kuku, dan tidak mencukur daerah yang terapat kutil.

3. Jangan sentuh kutil orang lain.

4. Jangan berbagi handuk, waslap, pakaian, gunting kuku, pisau cukur, atau barang pribadi lainnya.

5. Jangan menggigit kuku atau mengorek kutikula.

6. Jagalah kelembapan kulit (tidak kering dan pecah-pecah) dan lindungi luka. HPV dapat dengan mudah masuk ke kulit yang pecah-pecah atau rusak.

7. Gunakan kondom untuk mencegah kutil kelamin.

8. Kenakan sandal jepit atau sepatu saat menggunakan ruang ganti umum, area kolam renang, atau kamar mandi.

BAB IV ANALISIS KASUS

Pemeriksaan dilakukan pada pasien laki-laki usia 34 tahun di Poli Klinik Kulit dan Kelamin RSUD Budhi Asih, dengan keluhan utama keluhan benjolan kecil mirip kutil pada telapak tangan sejak 5 tahun yang lalu dan sebelumnya sudah pernah di couter. Keluhan muncul kembali 2 tahun terakhir. Tidak terasa gatal, nyeri, dan panas. Pasien tidak ingat pernah berkontak dengan orang yang memiliki keluhan yang sama. Pasien sehari-hari kerja sebagai pengangkat barang. Pasien sudah pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Setelah di couter, yang awalnya timbul di area sebelah kiri, namun saat ini meluas ke tempat yang lain.

Berdasarkan teori yang ada, veruka vulgaris dapat terjadi karena adanya maserasi kulit yang menyebabkan defek pada epitel kulit sehingga virus HPV dapat berkembang dan menginfeksi kulit.

Pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pasien. Pasien memiliki riwayat pengobatan untuk gatal berulang dan tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio elbow, brachii-antebrachii bilateral, axillaris, pedis, coli : papul berwarna kulit sampai keabuan dengan permukaan kasar (verukosa), keratotik, dengan ukuran 1 cm, anular, sirkumkript, multiple. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini sesuai dengan gambaran khas veruka vulgaris, maka pasien ini didiagnosa veruka vulgaris.

Tatalaksana yang diberikan berupa tindakan electrocauter untuk pengobatan veruka vulgaris serta diberikan salep oles berupa AS2% + Mupirosin 30 gr untuk pada luka pasca cauter serta kompres NaCl 0,9%.2x20 menit.

BAB V KESIMPULAN

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa proliferasi jinak epitel skuamous yang menimbulkan lesi berupa papul verukosa. Penyebab penyakit ini adalah virus human papilloma virus (HPV) yaitu virus DNA dengan karakteristik replikasi terjadi pada inti sel.

Penegakkan diagnosis veruka vulgaris dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik berupa melihat efloresensi status lokalis, dan bila diperlukan dengan pemeriksaan penunjang.

Penatalaksaan penyakit ini dapat berupa pengobatan topikal, pengobatan bedah, pengobatan sistemik, dan pengobatan dengan agen imunosupresif, serta edukasi mengenai penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu penyakit kulit dan kelamin; edisi ke- 7. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016.h.131-2

2. Tampi PGI, Mawu FO, Niode NJ. Profil veruka vulgaris di poliklinik kulit dan kelamin RSUP prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari – Desember 2013. E- Clinic. 2016;4(1):312-7

3. Nadjar M, Anwar AI, Wahab S. Hubungan keratosis seboroik dengan penyakit kulit lain. Medicinus. 2015;28(2):38-42

4. Epidermal Nevus, including Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus (Nevus Verrucosus, Dermatitic Epidermal Nevus). Diunduh dari: http://www.

clinicaladvisor.com/ dermatology/epidermal-nevus-including-inflammatory-linear - verrucous - epidermal – nevus – nevus – verrucosus – dermatitic - epidermal - nevus/article/594864/.

5. Histology Findings Nongenital Warts Workup. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/ article/1133317-workup#c7. Diakses 7 Oktober 2017 6. Dinulos, J.G.H. Warts (verruca vulgaris). School Of medicine of Dartmouth 2023 7. Sterling J, Gibbs S, Haque Hussain S, Mohd Mustapa M, Handfield-Jones S. British

Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014. British Journal of Dermatology. 2014;171(4):696-712.

8. Common Warts . Mayo Clinic [Internet]. 2024 [cited 2024 Mar 3]; Available from:

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/common-warts/symptoms- causes/syc-20371125

9. Androphy EJ, Lowy DR. Warts in Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.

7th ED Vol 2. USA: Mc Graw-Hill Companies . 2008;1914–22.