Pengkajian Medis Pasien dengan Dugaan Appendicitis

(1)

DI RUANG JASMINE RSUD CIAWI KABUPATEN BOGOR

Disusun Oleh

Aulia Nur Fadila 1521100 Tifanny Fajrianty 1521100 Tiara Muniska 1521100 Rizka Dwi Sekar 1521100 Sissi Juniati 1521100 Sophieola Fitri A 152110060

Clinical Instructur (………) Dosen Pengampu

(……..)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIJAYA HUSADA BOGOR TAHUN 2024

1

(2)

A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 16 Oktober 2024 Jam Masuk : 11.15 WIB Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2024

NO RM : 841***

Diagnosa Medis : Susp Appendicitis

1. IDENTITAS a. Identitas klien

Nama : Ny. H

Umur : 31 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia Kawin / belum kawin : Kawin

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Guru

Alamat : Kp. Ciletuh

(3)

Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia Kawin / Belum kawin : Kawin

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kp. Ciletuh

Hubungan dengan klien : Kakak 2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri dibagian luka setelah operasi b. Riwayat Kesehatan sekarang

Ny. H datang bersama keluarganya ke IGD RSUD Ciawi pasien mengeluhkan nyeri perut yang awalnya dirasakan di bagian tengah perut sekitar dua minggu yang lalu, nyeri terasa semakin intens seminggu kemudian, lalu disertai nyeri punggung, kaki yang nyeri jika di tekuk, ada demam dan juga meriang. Nyeri terasa semakin parah saat pasien bergerak, berjalan atau batuk.

Di IGD pasien mendapatkan tindakan oleh Dokter spesialis IGD, kemudian persiapan untuk operasi keesokan harinya ditanggal 16 Oktober 2024. Setelah post operasi dirujuk ke ranap post bedah jasmine. Saat dikaji pada tanggal yang sama pada jam 18.30 diruang ranap jasmine. Pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi

(4)

Mual (-),muntah (-),Klien tampak berbaring lemah, klien tampak pucat, bibir klien tampak kering turgor kulit elastis. Hasil TTV : TD 120/80x/mnt, N 92x/mnt, RR 22x/mnt, S 36.6 C. Kesadaran : CM⁰ (15).

c. Riwayat Kesehatan dahulu :

Pasien mempunyai riwayat kolestrol dan riwayat penyakit kolesititis, namun pasien hanya dibawa rawat jalan dan sudah sembuh.Sebelum dibawa ke RSUD Ciawi pasien sempat di bawa ke RS Juliana mendapat penanganan dan di diagnosa ISK. Namun tidak kunjung sembuh, lalu dibawa ke IGD RSUD Ciawi.

d. Riwayat Kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi dan ginjal. namun keluarga yang lain sehat. Klien juga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti, TBC, Hepatitis, HIV, serta keluarganya tidak ada yg menderita penyakit keturunan seperti DM ataupun kanker.

e. Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan atau cuaca.

(5)

f. Genogram

Orang Tua Dari Suami Orang Tua Dari Ny. S

3.1 Bagan Genogram

g. Riwayat Psikososial :

a) Pola konsep diri : Pasien dapat menerima keadaanya dan berharap agar cepat sembuh

b) Pola Kognitif : Komunikasi lancar, respon terhadap orang-orang disekitarnya baik

(6)

dengan dukungan Suami dan Keluarga.

d) Pola Interaksi : Orang terdekat klien saat ini adalah Adik. Pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap tenaga Kesehatan.

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Sebelum sakit

Klien mengira bahwa sakitnya adalah perut biasa sehingga pasien tidak langsung memutuskan datang ke dokter, nyeri terasa selama 2 minggu dan intensitas nyeri nya terasa semakin parah seminggu kemudian.

Keadaan saat ini :

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera kembali pada aktivitasnya, dan ingin cepat-cepat mengajar kembali sebagai Guru TK.

b. Nutrisi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari habis satu porsi, dengan menu seadanya, nasi, lauk dan sayuran, minum 6-7gelas perhari, tidak ada riwayat muntah namun klien merasa mual , minum ± 1200-1400 cc perhari

(7)

Keadaan saat ini:

Klien mengatakan belum makan dan minum sama sekali, karna sebelumnya pasien berpuasa.

c. Aktivitas Dan Latihan Sebelum sakit

Sebelum masuk RS Klien mengatakan mampu beraktifitas secara mandiri. Tanpa bantuan orang lain ataupun alat.

Keadaan Saat ini :

Aktivitas Dan Latihan Pasien

ADL ⁰ ¹ ² ³ ⁴ Keterangan

makan/minum Toileting Berpakaian

Mobilisasi dari tempat tidur Berpindah

Ambulasi

V

V V V V

V 0 : mandiri

1 : dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dengan alat 4 : tergantung total

Keterangan: ada hambatan mobilitas fisik dan klien terlihat lemah

Kekuatan otot klien baik ektremitas atas maupun bawah tidak mengalami kelemahan, hanya sedkit mengalami gangguan melakukan gerakan pada ektremitas atas dextra karena nyeri luka operasi,klien mendapat terapi cairan intravena yaitu infuse RL 20tts/menit.

d. Tidur dan Istirahat Sebelum sakit:

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat tidur, selalu

(8)

dan malam hatri waktu tidur pukul 22.00, bangun pada pukul 04.30.

istirahat tidur kira-kira 6 sampai 7 jam perhari.

Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya terganggu semenjak sakit karena nyeri di abdomen bawah, pasien mengatakan jika malam juga sering terbangun karna nyeri dan kemudian sulit untuk kembali tidur.

e. Eliminasi Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, BAK 5 sampai 6 kali dalam sehari, warna urin kuning, tidak ada rasa nyeri saat BAK, BAK ± 1200cc perhari. BAB 1 kali perhari, konsistensi lembek, tidak ada nyeri pada saat BAB. Feses warna kuning kecoklatan dan bau khas feses.

Keadaan saat ini :

Klien terpasang kateter urin , jumlah urin ± 300 cc , warna kuning keruh, klien terakhir BAB sebelum dibawa ke RSUD Ciawi, warna feses kuning kecoklatan, bau khas feses

(9)

f. Persepsi Diri Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit senang makan dan jajan sembarangan, sering mengkonsumsi goreng-gorengan, mie. Pasien senang jajan. Untuk kebersihan pasien cukup menjaga kebersihannya.

Klien mengatakan tindakan operasi akan membuat dirinya sembuh dari penyakit yang dialaminya sekarang.

g. Peran dan Hubungan Sosial Sebelum Sakit

Klien tinggal di rumah bersama mertuanya,suami dan satu anaknya klien berperan sebagai anak menantu dan sebagai ibu , hubungan dengan keluarga dan tetangga terjalin baik.

Klien mengatakan walaupun sakit, klien tidak merasa adanya hambatan dalam bersosialisasi, klien menjaga hubungan keluarga dan tetangga dengan baik, klien mengataka banyak keluarga yang datang menjenguknya serta tentangga yang datang untuk memberikan dukungan agar dirinya segera sembuh.

h. Seksual dan Reproduksi Sebelum Sakit

Klien menikah memiliki seorang anak dan tidak terdapat gangguan s iklus menstruasi dan reproduksi klien menggunakan KB Suntik.

(10)

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan reproduksinya, terbukti dengan menstruasi dan tetap lancar dan tanpa hambatan.

i. Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit

Klien beragama islam, sebelum sakit klien rutin sholat 5 waktu,sering mengikuti pengajian bulanan

Keadaan saat ini

Saat sakit klien tidak sholat akibat dari hambatan luka operasi di bagian abdomen dextra bawah.

j. Manajemen Koping Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit selalu menceritakan masalahnya kepada ibu dan mertuanya, klien tidak pernah menyimpan masalahnya sendiri, klien mengatakan merasa tenang jika setiap kali punya masalah bisa menceritakannya kepada ibu dan mertuanya . Keadaan saat ini

Klien mengatakan penyakitnya adalah salah satu masalah kesehatan yang dialaminya, klien mengatakan menerima keadaan dirinya sekarang, pasrah dan sabar dalam menjalani pengobatan saat ini. Klien juga mengatakan dukungan dari keluarga membuatnya lebih tenang dalam menjalani proses pengobatan keluarga klien juga mengatakan keluarga selalu mendukung klien bahwa klien akan segera sembuh.

(11)

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Umum

Keadaan umum klien : keadaan umum lemah Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) E4 : membuka mata spontan

M6 : mampu melakukan gerakan sesuai arahan V5 : respon bicara baik dan terarah

Berat Badan : 62 Kg Tinggi Badan : 148 Cm

IMT :28.31(overweight)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit Suhu tubuh : 36,7^oC Pengkajian Nyeri :

P : Nyeri dibagian pasca luka operasi Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R :Nyeri dibagian abdomen dextra S : Skala nyeri 7

T : Nyeri hilang timbul , apalagi ketika pasien batuk

(12)

b. Kepala dan Wajah Inspeksi Kepala :

Penyebaran rambut merata dan mudah rontok, Tidak tampak adanya massa, Tampak ketombe di rambut klien

Inspeksi Wajah :

Muka tampak simetris kiri dan kanan. Wajah klien tampak lemah Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala dan wajah / muka c. Mata

Inspeksi : Alis simetris kiri dan kanan, kelopak mata menutup secara simetris, kongjungtiva anemis, mata terlihat sayu karena klien kurang tidur

Palpasi : Tidak teraba adanya massa benjolan dan tidak ada nyeri tekan d. Telinga

Inspeksi :Telinga tampak bersih dan tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan

Palpasi :Tidak teraba adanya massa benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada daerah mastoid

e. Hidung

Inspeksi : Tampak simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus dan tidak teraba adanya massa / benjolan pada daerah sinus

(13)

f. Rongga Mulut Inspeksi :

Mukosa bibir kering, Lidah simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan pada lidah

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa atau benjolan g. Leher

Inspeksi :

Tidak tampak penekanan vena jugularis dan tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi :

Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.

h. Thoraks Paru-Paru Inspeksi :

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, Irama pernafasan teratur, Frekuensi Pernafasan 22 x/menit, Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan.

Palpasi :

Vocal fremitus seimbang kiri dan kanan, Tidak terdapat nyeri tekan, Tidak teraba adanya massa / benjolan, Ekspansi dada simetris kiri dan kanan

(14)

Perkusi :

Perubahan suara dari sonor ke pekak Auskultasi :

Tidak terdapat suara ronchi diparu-paru Jantung

Inspeksi :

Tidak tampak pembesaran ictus cordis Palpasi :

Ictus cordis teraba pada ICS (intercostal) V pada garis mid clavikula dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi :

Batas-batas jantung paru pada spasimu ICS (Intercostal) 3, 4, 5 sisi dada kiri dan bunyi perkusi pekak

Auskultasi :

Irama jantung normal, bunyi jantung Lupdup S1 S2 i. Abdomen

Inspeksi :

Perut tampak datar, kembung dan tidak tampak adanya distensi, Tidak tampak adanya luka, Turgor kulit elastis

Auskultasi :

Peristaltik usus 11x/menit Perkusi :

Tidak tampak adanya distensi abdomen

(15)

Palpasi :

Tidak teraba adanya pembesaran hepar,limga, ginjal, tidak ada nyeri tekan

j. Genetalia dan anus

Pasien mengatakan tidak ada keluhan di area genetalia dan anus k. Integumen

Inspeksi:

Warna kulit sawo matang, tidak tampak benjolan di badan, yaitu perut tangan, kaki, dan punggung serta bokong.

Palpasi:

Kulit teraba hangat, akral teraba hangat, CRT dalam batas nomal yaitu 2 detik.

l. Muskuloskeletal Ekstermitas Atas

kekuatan otot penuh , tidak terdapat deformitas pada jari-jari, ekstremitas lengkap, dan akral teraba hangat. Terpasang infuse RL 20 tts/ menit.

Ekstermitas Bawah

kekuatan otot penuh, ekstremitas bawah lengkap, tidak ada varises dan tidak tampak udem pada extremitas bawah

(16)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI HEMATOLOGI

Darah lengkap

27 Desember 2023

Hemoglobin *9.2 12.0-14.0 g/dl Low

Lekosit 8,37 4.00-10.00 Ribu/ul Normal

Trombosit 440 150-450 Ribu/ul Normal

Hematokrit *28 37-43 % Low

28 Desember 2023

Hemoglobin *10.2 12.0-14.0 g/dl Low

Lekosit *20.02 4.00-10.00 Ribu/ul Normal

Trombosit *141 150-450 Ribu/ul Normal

Hematokrit *31 37-43 % Low

b. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal 26 Desember 2023 :SARS Cov-2 Antigen Hasil: (Negatif)

2. TERAPI MEDIK

Tanggal Jenis Terapi Obat Indikasi/ kegunaan Dosis Rute 28

Desember 2023

Azithromycin Untuk terapi penyakit infeksi bakteri yang rentan terhadap azithromycin

1x1 ORAL

Inj. OMZ

Untuk terapi mengatasoi asam lambung dan keluhan yang mengikutinya

1x1amp IV

(17)

Inj. Ketorolac Untuk nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah

3x1amp IV

Inj. Levofloxacin Untuk mengatasi berbagai penyakit yang disebabkan karena infeksi bakteri

3x1 amp (750 mg)

IV

Infus RL Pemenuhan cairan dan

elektrolit

20 tpm IV

(18)

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Ca Mammae No RM : 01078*** Ruang : Mawar

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS:

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi 2. Pasien juga mengatakan

nyeri saat tangan kanan bergerak

3. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk 4. P: Nyeri dibagian pasca

operasi

Q: Nyeri seperti ditusuk- tusuk

R: Nyeri dibagian mamae dextra

S: Skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul DO:

1. Skala nyeri 5

2. Pasien tampak meringis jika menggerakkan ekstermitas atas dextra

3. TTV:

a. TD: 110/80mmHg b. N: 85x/m

c. RR: 22x/m d. S: 36.6°C

Faktor perubahan genetik dalam sel faktor usia

Sel menjadi abnormal

Proliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Tumor payudara

Mendesak sel syaraf

Interupsi sel syaraf

Pembedahan

Pengangkatan organ

Adanya luka terbuka

Nyeri

Nyeri Akut (D.0077)

(19)

2 DS:

1. Pasien mengatakan tidurnya terganggu dan tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi

DO:

1. Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam 2. Mata tampak sayu

Tumor payudara

Nyeri

Menggangu siklus tidur

Proses istirahat tidak adekuat

Keletihan

Gangguan pola tidur

Gangguan Pola Tidur (D.0055)

3. DS:

1. Pasien mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien

mengatakan masih takut untuk menggerakkan tangan kanan atas karena masih terasa nyeri

DO:

1. Pasien tampak cemas 2. Pasien tampak lemah dan

pucat

Tumor payudara

Mendesak jaringan

Menekankan jaringan pada mamae

Peningkatan konsistensi pengetahuan

Ukuran mamae abnormal

Cemas

Ansietas (D.0080)

4. Ds:

1. Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya

2. Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Do:

Kurang pengetahuan

Cemas

Defisit Pengetahuan (D.0111)

(20)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri akut b.d pembedahan pengangkatan organ d.d pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas dextra,TTV: Td: 110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S: 36,6°C 2. Gangguan pola tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu.

3. Ansietas b.d konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan

dialaminya 5. Faktor Resiko :

1. Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi

2. Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi

3. Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul

4. Tampak luka pasien masih mengeluarkan cairan

- Resiko Infeksi

(D.0142

(21)

klien mengatakan masih takut untuk menggerakkan tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

4. Defisit pengetahuan b.d kurang pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

5. Resiko Infeksi d.d Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih mengeluarkan cairan .

(22)

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Ca Mammae No RM : 01078*** Ruang : Mawar NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA

HASIL

INTERVENSI 1. Nyeri akut b.d

pembedahan

pengangkatan organ d.d pasien

mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas dextra,TTV: Td:

110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S:

36,6°C

(L.08065)

Setelah dilakukan perawatan/intervensi selama 3x24 jam

diharapkan masalah tingkat nyeri menurun dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

1.Keluhan nyeri menurun dengan skala nyeri 2 2.Meringis menurun 3.Mual menurun

Manajemen Nyeri (1.08242) Observasi:

1. Identifikasi lokasi dan kualitas nyeri

2. Identifikikasi lokasi nyeri Terapeutik:

1. Berikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik relaksasi) 2. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri Edukasi:

1. Jelaskan meredakan nyeri Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu

(23)

2 Gangguan pola tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu.

(L.05045)

Setelah dilakukan

perawatan/intervensi selama 3x24 jam diharapkan masalah pola tidur membaik dapat teratasi, dengan kriteria hasil:

1. Keluhan sulit tidur membaik

2. Keluhan istirahat tidak cukup membaik

Dukungan Tidur (1.05174) Observasi:

1. Identifikasi faktor penggangu tidur Terapeutik:

1. Modifikasi lingkungan (Mis.

Cahaya,kebisingan,s uhu,tempat tidur) 2. Lakukan prosedur

untuk meningkatkan kenyamanan (Mis.

Pengaturan posisi) Edukasi:

1. Jelaskan penting nya tidur selama sakit

3. Ansietas b.d konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien

mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien mengatakan masih takut untuk

(L.09093)

Setelah dilakukan

perawatan/intervensi selama 3x24 jam diharapkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil :

1.Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun

2.Perilaku gelisah menurun 3.Keluhan pusing menurun

Reduksi Ansietas (1.09314) Observasi:

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah mis.

Kondisi

2. Monitor tanda-tanda ansietas

Terapeutik:

1. Gunakan

pendekatan yang tenang dan meyakinkan

(24)

tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

1. Anjurkan

mengungkapkan perasaan dan presepsi 2. Latih Teknik

relaksasi Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian obat ansietas

4. Defisit

pengetahuan b.d kurang

pengetahuan d.d Pasien

mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

(L. 12111)

Setelah dilakukan

perawatan/intervensi selama 3x24 jam diharapkan tingkat pengetahuan

menurun dengan kriteria hasil :

1. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat 2. Perilaku sesuai dengan

pengetahuan meningkat 3. Pernyataan teng masalah

yang dihadapi menurun

Edukasi Kesehatan (I.12383)

Observasi:

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik:

1. Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan

2. Berikan

kesempatan untuk bertanya

Edukasi:

1. Jelaksan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

(25)

5. Resiko Infeksi d.d Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih mengeluarkan cairan .

(L. 14137)

Setelah dilakukan

perawatan/intervensi selama 3x24 jam diharapkan tingkat Infeksi

menurun dengan kriteria hasil :

1. Kemerahan menurun 2. Nyeri menurun

3. Kadar sel darah putih membaik

Pencegahan Infeksi (I. 14539)

Observasi:

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal Terapeutik:

1. Berikan perawatan kulit pada area luka Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan memeriksa

kondisi luka 3. Anjurkan

meningkatkan asupan nutrisi Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian

imunisasi, jika perlu

(26)

HARI 1 (28 Desember 2023)

DIAGNOSA TGL/

JAM

IMPLEMENTASI TTD

PERAWAT Nyeri akut b.d

pembedahan pengangkatan organ d.d pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas dextra,TTV: Td:

110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m,

28-12- 2023 09.00

09.05

09.10

Manajemen Nyeri (1.08242)

1. Mengidentifikasi lokasi nyeri:

S: Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kanan atas karena dekat dengan luka bekas operasi mamae

O: Pasien tampak meringis kesakittan

2. Mengidentifikasi skla nyeri:

S: Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk

O: Skala nyeri 5

3. Memberikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik

relaksasi):

S: Pasien mengatakan masih merasakan sakit

O: Perawat mengajarkan terknik relaksasi nafas dalam agar

(27)

S: 36,6°C

09.15

09.20

09.25

mengurangi rasa nyeri

4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri : S: Pasien mengatakan untuk didalam ruangan tidak merasa terganggu

O: Pasien tampak diam dan sayu karena ngantuk

5. Menjelaskan meredakan nyeri : S: Pasien mengatakan jika nyeri timbul apa yang harus dilakukan O: Perawat mengajarkan tetap tenang dan lakukan Teknik relaksasi yang telah diajarkan agar mengurangi rasa nyeri 6. Berkolaborasi pemberian

analgetic ketorolak :

S: Pasien mengatakan sudah diberi obat anti nyeri malalui intra vena tapi masih merasa sakit

O: Pasien tampak meringis menahan nyeri

(28)

mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu

09.35

09.40

09.45

terganggu karena rasa nyeri O:Pasien tampak lemah dan mata pasien tampak sayu 2. Memodifikasi lingkungan

(Mis.

Cahaya,kebisingan,suhu,tempat tidur):

S: Pasien mengatakan lampu dan suhu ruangan sudah benar baik namun kurang nyaman karena belum bisa bergerak O: Pasien tampak tidak nyaman

3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (Mis. Pengaturan posisi):

S: Pasien mengatakan tidak nyaman jika tidak bergerak membolak balikkan badan O: Perawat akan mengajarkan secara perlahan buar bergerak agar pasien nyaman

4. Menjelaskan penting nya tidur selama sakit :

S:Pasien mengtakan susah tidur karena nyeri

O: Perawat menjelaskan istirahat yang cukup dan

(29)

Teknik relaksasi Ansietas b.d

konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien

mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien mengatakan masih takut untuk menggerakkan tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

09.50

09.55

10.05

10.10

Reduksi Ansietas (1.09314) 1. Mengidentifikasi saat

tingkat ansietas berubah mis. Kondisi ;

S: Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang

O: Pasien tampak tegang 2. Memonitor tanda-tanda

ansietas:

S: Pasien cemas Ketika nyeri dan tangannya merasa keram

O: Pasien tampak cemas 3. Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan : S: Pasien menceritakan apa yang membuatnya cemas O: Perawat mendengarkan dengan tenang

4. Menganjurkan

mengungkapkan perasaan dan presepsi:

S: Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya takut terulang,dan pasien juga mengatakan tangan kanannya merasa keram O: Perawat memotivasi

(30)

10.15

kaku

5. Melatih Teknik relaksasi;

S: Pasien mengatakan bagaimana cara mengurangi cemasnya O: Perawat mengajarkan jika pasien merasa cemas alihkan ke hal yang membuat pasien tidak cemas dan lakukan Teknik relaksasi nafas dalam Defisit

pengetahuan d.d Pasien

mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru

10.20

10.25

10.30

1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi :

S: Pasien mengatan

sebelumnya belum mengetahui penyakitnya

O: Pasien tampak bingung 2. Menyediakan materi dan media

pendidikan Kesehatan:

S:-

O:Perawat menyampaikan akan memberukan materi penkes

3. Memberikan kesempatan untuk bertanya:

S: Pasien mengatakan apakah

(31)

10.35

O: Perawat menjelaskan penyakitnya akan muncul kembali jika tidak menjaga pola hidup sehat

4. Menjelaksan faktor resiko yang dapat mempengaruhi

Kesehatan:

S: Pasien menanyakan faktor resiko Dari penyakitnya O:perawat menjelaskan faktor resiko yang akan muncul kembali

Resiko Infeksi d.d Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih mengeluarkan cairan .

10.40

10.45 10.50

10.55

Pencegahan Infeksi (I. 14539) 1. Memonitor tanda dan gejala

infeksi lokal:

S: Pasien mengatakan lukanya masih basah

O: Luka pasien masih tampak merah

2. Memberikan perawatan kulit pada area luka:

S:-

O: Perawat melakukan

perawatan pada kulit deket luka post operasi

4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi:

S: Pasien menanyakan tanda dan gejala jika luka terinfeksi

O: Perawat menejlaskan tanda

(32)

11.15

11.20

O: Perawat menganjurkan untuk selalu memeriksa keadaan luka 6. Menganjurkan meningkatkan

asupan nutrisi:

S:-

O: Perawat menganjurkan pada pasien untuk mengonsumsi lebih bnyak lagi agar nutri lebih membaik

7. Berkolaborasi pemberian imunisasi jika perlu:

S:- O:-

(33)

HARI 2 ( 29 Desember 2023 )

JAM

IMPLEMENTASI TTD PERAWAT

Nyeri akut b.d

pembedahan pengangkatan organ d.d pasien mengatakan nyeri

dibagian luka pasca

operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul,

29 Desember

2023 09.15

09.20

09.25

09.30

Manajemen Nyeri (1.08242)

1. Mengidentifikasi lokasi nyeri:

S: Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kanan atas sudah berkurang

O: Pasien masih tampak sedikit meringis

S: Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk

O: Skala nyeri 3

3. Memberikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik

relaksasi)

S: Pasien mengatakan masih merasa nyeri namun jika terasa nyeri klien melakukan Teknik relaksasi

O: Pasien tampak kooperatif 4. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri : S: Pasien mengatakan untuk didalam ruangan tidak merasa

(34)

tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas

dextra,TTV:

Td: 110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S: 36,6°C

09.35

O: Pasien tampak sehat dan segar

5. Kolaborasi pemberian analgetic ketorolak :

S: Pasien mengatakan sudah diberi obat anti nyeri malalui intra vena dan nyerinya sudah berkurang

O: Pasien tampak sehat Gangguan

pola tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu

09.40

09.45

09.50

Dukungan Tidur (1.05174) 1. Mengidentifikasi faktor

penggangu tidur ;

S: Pasien mengatakan tidurnya masih terganggu namun sudah bisa tidur

O:Pasien tampak sehat dan ceria 2. Memodifikasi lingkungan (Mis.

Cahaya,kebisingan,suhu,tempat tidur):

S: Pasien mengatakan lampu dan suhu ruangan sudah benar baik dan sudah bisa bergerak duduk O: Pasien tampak nyaman 3. Melakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan (Mis. Pengaturan posisi):

S: Pasien mengatakan sudah nyaman karena sudah bisa bergerak membolak balikkan badan

(35)

09.55

O: Pasien tampak kooperatif 4. Menjelaskan penting nya tidur

selama sakit :

S:Pasien mengtakan sudah bisa tidur dengan nyaman

O: Pasien tampak kooperatif Ansietas b.d

konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien

mengatakan masih takut untuk

menggerakka n tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak

10.05

10.10

10.15

Reduksi Ansietas (1.09314) 1. Mengidentifikasi saat tingkat

ansietas berubah mis. Kondisi ; S: Pasien mengatakan cemas sudah berkurang dan sudah memikirkan bahwa dirinya sehat O: Pasien tampak tenang

2. Memonitor tanda-tanda ansietas:

S: Pasien masih merasa cemas Ketika nyeri dan tangannya merasa keram

O: Pasien tampak cemas

3. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi:

S: Pasien mengatakan sudah tidak cemas akan penyakitnya dan pasien tidak takut bahwa penyakitnya stop disini,pasien juga mengatakan tangan kanannya masih merasa keram

O: Perawat memotivasi supaya pasien tetap menamkan bahwa dirinya sehat, perawat menjarkan Teknik mobilisasi berulang agar tangan tidak merasa keram dan kaku

(36)

pucat S: Pasien mengatakan sudah melakukan Teknik relaksasi jika dirinya merasa cemas

O: Pasien tampak kooperatif Defisit

pengetahuan b.d kurang pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, Pasien juga mengatakan baru

menyadari dan

mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

10.25

10.30

10.35

10.40

1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi :

S: Pasien mengatan sudah mulai mengetahui penyakitnya O: Paien masih tampak bingung

2. Menyediakan materi dan media pendidikan Kesehatan:

S:Pasien mengatakan siap menerima materi dari perawat O:Pasien tampak kooperatif 3. Memberikan kesempatan

untuk bertanya:

S:- O:-

4. Menjelaksan faktor resiko yang dapat mempengaruhi

Kesehatan:

S: Pasien mengatakan sudah faham sediki faktor resiko dari penyakitnya

O:pasien tampak kooperatif kembali

Resiko Pencegahan Infeksi (I. 14539)

(37)

Infeksi d.d Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih mengeluarka n cairan .

10.45

10.50

10.55

11.05

11.10

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal:

S: Pasien mengatakan lukanya masih basah

O: Luka pasien masih tampak merah

S: Pasien mengatakan lukanya sudah dilakukan perawatan O: pasien tampak kooperatif 3. Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi:

S: Pasien mengatakan sudah memahamisedikit tanda dan gejala jika luka terinfeksi O: Pasien tampak kooperatif 4. Mengajarkan memeriksa kondisi

luka:

S:Pasien mengatakan sudah memahami cara memeriksa kondisi luka

O: Pasien tampak kooperatif 5. Berkolaborasi meningkatkan

asupan nutrisi:

S:Pasien mengatakan sudah mulai makan lumayan banyak O: Pasien tamapak mengikuti arahan untuk meningkatkan asupan nutrisi

(38)

JAM

IMPLEMENTASI TTD

pembedahan pengangkatan organ d.d pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas

30 Desember 2023 15.00

15.05

15.10

15.15

Manajemen Nyeri (1.08242) 1. Mengidentifikasi lokasi

nyeri:

S: Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kanan atas sudah berkurang

O: Pasien masih tampak sehat

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Skala nyeri 2

3. Memberikan Teknik non farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri (mis.

Teknik relaksasi)

S: Klien mengatakan masih merasa nyeri namun jika terasa nyeri klien melakukan Teknik relaksasi

O: Pasien tampak kooperatif 4. Mengontrol lingkungan

yang memperberat rasa nyeri :

(39)

85 x/m, RR:22 x/m, S: 36,6°C

15.20

merasa terganggu

O: Klien tampak sehat dan segar

5. Kolaborasi pemberian analgetic ketorolak :

S: Klien mengatakan sudah diberi obat anti nyeri malalui intra vena dan nyerinya sudah berkurang

O:Pasien tampak sehat

Gangguan pola tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu

15.25

Dukungan Tidur (1.05174) 1. Mengidentifikasi faktor

penggangu tidur ; S: Pasien mengatakan tidurnya masih terganggu namun sudah bisa tidur O:Pasien tampak sehat dan ceria

2. Memodifikasi lingkungan (Mis.

Cahaya,kebisingan,suhu,temp at tidur):

S: Pasien mengatakan lampu dan suhu ruangan sudah benar baik dan sudah bisa bergerak duduk

O: Pasien tampak nyaman 3. Melakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

(40)

15.35

badan

O: Pasien tampak kooperatif 4. Menjelaskan penting nya

tidur selama sakit :

S:Pasien mengtakan sudah bisa tidur dengan nyaman O: Pasien tampak kooperatif

Ansietas b.d konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien

menggerakkan tangan kanan atas karena

15.40

15.45

15.50

Reduksi Ansietas (1.09314) 1. Mengidentifikasi saat

tingkat ansietas berubah mis. Kondisi ;

S: Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan sudah memikirkan bahwa dirinya sehat O: Pasien tampak tenang 2. Memonitor tanda-tanda

ansietas:

S: Pasien tidak merasa cemas Ketika nyeri dan tangannya merasa keram O: Pasien tampak kooperatif

3. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi:

(41)

tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

15.55

penyakitnya dan pasien tidak takut bahwa penyakitnya stop disini,pasien juga mengatakan tangan kanannya masih merasa keram

O: Perawat memotivasi supaya pasien tetap menamkan bahwa dirinya sehat, perawat menjarkan Teknik mobilisasi berulang agar tangan tidak merasa keram dan kaku 4. Melatih Teknik

relaksasi;

S: Pasien mengatakan sudah melakukan Teknik relaksasi jika dirinya merasa cemas

O: Pasien tampak kooperatif

Defisit pengetahuan b.d kurang pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya

16.05

Edukasi Kesehatan (I.12383) 1. Mengidentifikasi kesiapan

dan kemampuan menerima informasi :

S: Pasien mengatan sudah mengetahui penyakitnya O: Paien tampak mulai

(42)

Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

16.15

S:Pasien mengatakan siap menerima materi dari perawat

O:Pasien tampak kooperatif 3. Menjelaksan faktor resiko

yang dapat mempengaruhi Kesehatan:

S: Pasien mengatakan sudah faham tentang faktor resiko dari penyakitnya

O:pasien tampak kooperatif kembali

Resiko Infeksi d.d Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih

16.20

16.25

16.30

Pencegahan Infeksi (I. 14539) 1. Memonitor tanda dan gejala

infeksi lokal:

S: Pasien mengatakan lukanya mulai sedikit kering O: Luka pasien masih tampak merah

S: Pasien mengatakan lukanya sudah dilakukan perawatan

O: pasien tampak kooperatif 3. Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi:

S: Pasien mengatakan sudah memahami tanda dan gejala

(43)

16.35

4. Mengajarkan memeriksa kondisi luka:

S:Pasien mengatakan sudah memahami cara memeriksa kondisi luka

O: Pasien tampak kooperatif

(44)

No RM : 01078*** Ruang : Mawar Evaluasi Hari 1

JAM

EVALUASI TTD

pembedahan pengangkatan organ d.d pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi, pasien mengatakan nyeri saat tangan kanan bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5,nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis jika menggerakan ekstermitas atas dextra,TTV: Td:

110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S:

36,6°C

28-12- 2023 09.00

09.30

S:

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi belum

berkurang

2. Pasien mengatakan nyeri Ketika tangan kanan sedang bergerak 3. Pasien mengatakan nyerinya

masih seperti ditusuk-tusuk 4. P: Nyeri dibagian pasca operasi

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri dibagian mammae dextra S: Skala nyeri 5

T: Nyeri hilang timbul O:

1. Pasien tampak meringis menahan sakit jika menggerakkan

ektermitas atas dextra 2. Skla nyeri 5

3. TTV : TD: 110/80 mmHg 4. S: 36.6°c

5. RR: 22x/m 6. N: 85x/m

A: Masalah Nyeri akut belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan

(45)

3. Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

Teknik relaksasi):

4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 5. Menjelaskan meredakan nyeri 6. Berkolaborasi pemberian

analgetic ketorolak Gangguan pola

tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu

09.35 S:

1. Pasien mengatkan tidurnya masih terganggu dan tidak nyenyak karena nyeri nya di bagian luka operasinya O:

1. Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 5 samapai 6 jam

2. Mata pasien tampak sayu A: Masalah gangguan pola tidur belum tertasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

Cahaya,kebisingan,suhu,tempat tidur)

3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (Mis. Pengaturan posisi)

4. Menjelaskan penting nya tidur karena nyeri selama sakit

Ansietas b.d konsistensi mammae

09.55 S:

1. Pasien mengatakan masih merasa khawatir akan

(46)

khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien

menggerakkan tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

O:

1. Pasien tampak cemas, lemah dan pucat

2. Pasien tampak meringis Ketika diajarkan mobilisasi mengurangi keram

A: Masalah ansietas belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah mis. Kondisi 2. Memonitor tanda-tanda ansietas

3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 4. Menganjurkan

mengungkapkan perasaan dan presepsi

5. Melatih Teknik relaksasi

Defisit

pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya,

10.15 S:

1. Pasien mengatakan masih belum tau banyak tentang penyakitnya

2. Pasien mengatakan baru mengetahui dan menyadari penyakitnya sekarang O:

1. Pasien masih tampak keliru terhadap masalah yang

(47)

menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Menyediakan materi dan media

Pendidikan Kesehatan

3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

4. Menjelaskan faktor resiko tyang dapat mempengaruhi Kesehatan Resiko Infeksi d.d

Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi, Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi, Hasil Leukosit : 20, 02 Ribu/ul, Tampak luka pasien masih mengeluarkan cairan .

10.30 S:

1. Pasien mengatakan terdapat luka terbuka bekas post operasi

2. Pasien mengatakan terdapat cairan yang keluar di daerah bekas operasi

O:

1. Pasien tampak khawatir

2. Hasil leukosit pasien yaitu: 20,02 Ribu/ul

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

2. Memberikan perawatan kulit pada area luka

3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

4. Mengajarkan memeriksa kondisi luka

(48)

Evaluasi hari 2

JAM

110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S:

36,6°C.

29-12- 2023 09.15

S:

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi sedikit

berkurang

2. Pasien mengatakan masih sedikit nyeri ketika tangan kanan sedang bergerak

3. Pasien mengatakan nyerinya masih seperti ditusuk-tusuk jika digerakkan

4. P: Nyeri dibagian pasca operasi Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk berkurang

R: Nyeri dibagian mammae dextra S: Skala nyeri 3

1. Pasien masih tampak meringis menahan sakit jika menggerakkan ektermitas atas dextra

2. Skla nyeri 3

3. TTV : TD: 100/85 mmHg 4. S: 36.4°c

5. RR: 22x/m

(49)

P: Intervensi di lanjutkan

1. Mengidentifikasi lokasi nyeri 2. Mengidentifikasi skla nyeri 3. Memberikan Teknik non

farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik relaksasi):

4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 5. Menjelaskan meredakan nyeri 6. Berkolaborasi pemberian

analgetic ketorolak Gangguan pola

tidur b.d peroses istirahat tidak adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu.

09.55 S:

1. Pasien mengatkan tidurnya masih sedikit terganggu dan sudah sedikit nyenyak O:

1. Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari masih hanya 5 samapai 6 jam

2. Mata pasien masih tampak sayu A: Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

1. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

Cahaya,kebisingan,suhu,tempat tidur)

3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (Mis.

(50)

Ansietas b.d konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d Pasien mengatakan khawtir akan penyakitnya muncul kembali dan klien

menggerakkan tangan kanan atas karena masih terasa nyeri, Pasien tampak cemas, Pasien tampak lemah dan pucat

10.25

S:

1. Pasien mengatakan masih sedikit merasa khawatir akan

penyakitnya terulang kembali dan pasien mengatakan masih merasa takut menggerakan tanagn atas dextra namun pasien akan mencoba menggerakkan secara perlahan

O:

1. Pasien masih tampak cemas 2. Pasien masih tampak meringis

Ketika diajarkan mobilisasi mengurangi keram

A: Masalah ansietas belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah mis. Kondisi 2. Memonitor tanda-tanda ansietas 3. Gunakan pendekatan yang tenang

dan meyakinkan

4. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi

5. Melatih Teknik relaksasi

Defisit

pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya tidak

10.45

S:

1. Pasien mengatakan sudah tau sedikit tentang penyakitnya O:

1. Pasien masih tampak bingung A: Masalah deficit pengetahuan teratasi

(51)

penyakitnya, Pasien juga mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Menyediakan materi dan media

Pendidikan Kesehatan

3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

4. Menjelaskan faktor resiko tyang dapat mempengaruhi kesehatan

11.15

S:

1. Pasien mengatakan masih terdapat luka terbuka bekas post operasi 2. Pasien mengatakan masih terdapat

cairan yang keluar di daerah bekas operasi

O:

1. Pasien masih tampak khawatir 2. Hasil leukosit pasien yaitu: 20,02

Ribu/ul

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

2. Memberikan perawatan kulit pada area luka

3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

4. Mengajarkan memeriksa kondisi luka

(52)

Evaluasi Hari 3

JAM

110/80, N: 85 x/m, RR:22 x/m, S:

36,6°C

30-12- 2023 15.00

S:

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian luka pasca operasi sudah

berkurang

2. Pasien mengatakan masih sedikit nyeri ketika tangan kanan sedang bergerak

3. P: Nyeri dibagian pasca operasi Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk berkurang

R: Nyeri dibagian mammae dextra S: Skala nyeri 2

1. Pasien masih tampak meringis menahan sakit jika menggerakkan ektermitas atas dextra

2. Skla nyeri 2

3. TTV : TD: 110/85 mmHg 4. S: 36.2°c

5. RR: 22x/m 6. N: 98x/m

A: Masalah nyeri akut teratasi P: Intervensi di hentikan Gangguan pola 15.35 S:

(53)

adekuat d.d pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak akibat nyeri dibagian luka operasi, Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari hanya 6 jam, Mata tampak sayu

hari sebelumnya O:

1. Pasien mengatakan tidurnya dalam sehari sudah lebih dari 6 jam

2. Pasien tampak segar

A: Masalah gangguan pola tidur tertasi P: Intervensi dihentikan

Ansietas b.d konsistensi mammae peningkatan konsistensi pengetahuan d.d sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, tampak cemas tangan, tampak lemah dan pucat.

15.55 S:

1. Pasien mengatakan sudah tidak merasa khawatir akan

penyakitnya terulang kembali dan pasien mengatakan akan menjaga pola hidup sehat agar tidak terulang kembali

penyakitnya O:

1. Pasien tampak kooperatif A: Masalah ansietas teratasi P: Intervensi dihentikan Defisit

pengetahuan d.d Pasien mengatakan sebelumnya tidak

16.30 S:

1. Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya

O:

(54)

mengatakan baru menyadari dan mengetahui penyakitnya sekarang Pasien tampak keliru terhadap masalah yang dialaminya.

A: Masalah deficit pengetahuan teratasi P: Intervensi dihentikan

16.45 S:

1. Pasien mengatakan lukanya sudah mulai kering

2. Pasien mengatakan lukanya sudah di bersihkan dan sudah tidak mengeluarkan cairan O:

1. Pasien tampak tenang 2. Pasien tampak kooperatif A: Masalah resiko infeksi teratasi P: Intervensi dihentikan

(55)