Peran Vitamin A dan C pada Ulkus Dekubitus

(1)

REFERAT I

PERANAN VITAMIN A DAN VITAMIN C PADA ULKUS DEKUBITUS

KASLAN C 175 221 013

Pembimbing/Penilai 1: Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH, Sp.GK(K) Penilai 2: dr. Nur Ainun Rani, M.Kes, Sp.GK(K)

Penilai 3: dr. Nur Ashari, M.Kes, Sp.GK(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK DEPARTEMEN ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2024

(2)

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR... 3

DAFTAR TABEL... 4

BAB I PENDAHULUAN...5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...6

2.1 Ulkus Dekubitus... 6

2.1.1 Definisi...6

2.1.2 Patogenesis...8

2.2 Terapi Medik Gizi pada Ulkus Dekubitus...11

2.2.1 Energi...11

2.2.2 Protein...12

2.2.3 Vitamin A... 12

2.2.4 Vitamin C...12

2.3 Peranan Vitamin A dan Vitamin C pada Ulkus Dekubitus...13

2.3.1 Vitamin A... 13

2.3.2 Sumber Vitamin A...14

2.3.3. Penyerapan Vitamin A...15

2.3.4 Fungsi Vitamin A...17

2.3.5 Vitamin A pada Ulkus Dekubitus:...18

2.4.1 Vitamin C...20

2.4.2 Sumber Vitamin C...20

2.4.3 Penyerapan Vitamin C...21

2.4.4 Fungsi Vitamin C... 23

2.5 Peranan Vitamin C pada Ulkus Dekubitus...24

2.6 Patomekanisme ulkus dekubitus dan cara kerja vitamin A dan vitamin C...25

2.7 Beberapa penelitian yang terkait dengan hubungan Vitamin A dan vitamin C pada Ulkus dekubitus... 26

KESIMPULAN...27

DAFTAR PUSTAKA...28

(3)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Derajat ulkus dekubitus...8

Gambar 2.2 Patomekanisme ulkus dekubitus...9

Gambar 2.3 Tahapan penyembuhan luka...10

Gambar 2.4 Metabolisme vitamin A...17

Gambar 2.5 Peran fisiologi vitamin A...18

Gambar 2.6 Kinetika vitamin A...22

Gambar 2.7 Fungsi fisiologi vitamin C...23

(4)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Dosis RDA vitamin A dan Vitamin C...13 Tabel 2.2 Sumber Beta Karoten...15 Tabel 2.3 Sumber Vitamin C... 21

(5)

BAB I PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus adalah lesi lokal pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya akibat tekanan atau tekanan yang dikombinasikan dengan gesekan. Seringkali terjadi pada bagian tulang yang menonjol, dan dapat berkembang di bagian tubuh mana saja. Faktor predisposisi meliputi keterbatasan aktivitas/mobilitas, kekurangan nutrisi dan kelembaban kulit, perfusi yang tidak memadai, dan penggunaan alat mekanis yang memberi tekanan pada kulit akibat penyakit kronis seperti TBI, stroke, patah tulang, cedera tulang belakang, pneumonia, penyakit degeneratif, dan keganasan. Ulkus dekubitus merupakan salah satu masalah kesehatan dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi.[1], [2], [3]

Prevalensi ulkus dekubitus bervariasi tergantung pada populasi dan setting perawatan, dengan angka yang berkisar antara 8,7% dan 1,4 juta orang di seluruh dunia akibat perawatan di rumah sakit. Beberapa kondisi medis dapat meningkatkan risiko ulkus dekubitus, termasuk kelumpuhan, malnutrisi, dan gangguan mobilitas. Salah satu kondisi yang sering menyebabkan ulkus dekubitus adalah Traumatic Brain Injury (TBI) dengan prevalensi 1,5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang terbaring di tempat tidur lainnya. Di Indonesia, prevalensi ulkus dekubitus sebanyak 33,3% penderita ulkus dekubitus di Indonesia, Dimana 5- 11% terjadi di perawatan akut, 15-25% pada perawatan lama dan 7-12% ditatanan perawatan home care. Di Makassar, menunjukkan prevalensi yang bervariasi tergantung pada setting pelayanan kesehatan. Secara umum, kejadian ulkus dekubitus pada pasien rumah sakit bervariasi antara 5-11% untuk perawatan akut, 15-25% untuk perawatan jangka panjang, dan 7-12% untuk perawatan di rumah. Sebuah studi yang dilakukan di RS. Stella Maris tahun 2016,2017 dan 2018 berturut-turut sebanyak 97 kejadian, 129 kejadian dan 92 kejadian.[4] [5], [6], [1]

Kurangnya nutrisi dan asupan makanan yang tidak adekuat merupakan faktor risiko utama terjadinya ulkus dekubitus dan gangguan penyembuhan luka. Dalam mencegah dan mengelola ulkus dekubitus, makronutrien dan mikronutrien memiliki peran yang sangat penting. Protein diperlukan untuk perbaikan jaringan dan fungsi kekebalan tubuh. Mereka mendukung proliferasi fibroblas, sintesis kolagen,

(6)

angiogenesis, dan penyembuhan luka secara keseluruhan. Asupan protein yang direkomendasikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus berkisar antara 1,25 hingga 1,5 g/kg berat badan per hari, dan meningkat menjadi 1,5–2,0 g/kg untuk pasien dengan ulkus grade III/IV. Peningkatan kebutuhan energi, protein, zinc dan Vitamin A, C, dan E semuanya penting dalam penyembuhan luka.[3], [7], [8]

(7)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus Dekubitus 2.1.1 Definisi

Ulkus dekubitus adalah lesi lokal pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya akibat tekanan atau tekanan yang dikombinasikan dengan gesekan. Seringkali terjadi pada bagian tulang yang menonjol, dan dapat berkembang di bagian tubuh mana saja. Faktor predisposisi meliputi keterbatasan aktivitas/mobilitas, kekurangan nutrisi dan kelembaban kulit, perfusi yang tidak memadai, dan penggunaan alat mekanis yang memberi tekanan pada kulit. Tekanan yang diberikan mempengaruhi metabolisme sel dengan menurunkan atau menghilangkan sirkulasi jaringan, mengakibatkan aliran darah ke kulit dan jaringan di bawahnya tidak mencukupi, dan menyebabkan iskemia jaringan (kekurangan suplai darah). [9] [1], [10]

Sistem klasifikasi ulkus dekubitus memungkinkan deskripsi yang konsisten mengenai tingkat keparahan dan tingkat cedera jaringan dari ulkus dekubitus.

Klasifikasinya mencakup derajat 1 hingga 4.

 Derajat 1

Mencerminkan eritema (kemerahan) kulit yang persisten dan tidak memucat,

 Derajat 2

Melibatkan hilangnya sebagian ketebalan kulit (epidermis dan dermis)

 Derajat 3

Mencerminkan hilangnya seluruh ketebalan kulit yang melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan

 Derajat 4

Kerusakan meluas ke tulang, tendon, atau kapsul sendi di bawahnya [9], [11]

(8)

2.1.2 Patogenesis

Penyebab utama timbulnya ulkus dekubitus adalah beban mekanis pada kulit di atas tulang yang menyebabkan tekanan dan gesekan lokal. Kekuatan mekanis ini memicu mekanisme kerusakan pada jaringan. Deformitas mekanis pada jaringan dapat menyebabkan kerusakan langsung pada sel. Besarnya deformitas merupakan faktor terpenting yang menentukan tingkat keparahan kerusakan jaringan. Periode pembebanan yang berkepanjangan menyebabkan penyumbatan pembuluh darah, menyebabkan iskemia, berkurangnya pasokan nutrisi, dan akumulasi metabolit, yang semuanya menyebabkan kerusakan jaringan.[12], [13]

Kerusakan primer pada kulit terjadi setelah deformasi mekanis jaringan yang parah. Pecahnya membran plasma menyebabkan pelepasan isi seluler ke ruang ekstraseluler, pembengkakan mitokondria, kadar ATP turun, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan. Selanjutnya selama fase iskemik, sel endotel membengkak, yang menyebabkan penurunan diameter arteriol, terbatasnya aliran darah, dan/atau

Gambar 2.1 Derajat Ulkus Dekubitus

(9)

peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Akibatnya, adhesi leukosit meningkat pada jaringan iskemik, menyebabkan neutrofil menempel pada dinding pembuluh darah atau terperangkap di dasar kapiler. Pemain utama dalam produksi ROS ini adalah xantin oksidase dan sel fagositik, terutama neutrofil. Selama iskemia, xantin dehidrogenase diubah menjadi xantin oksidase. Selama fase reperfusi, oksigen dimasukkan kembali ke jaringan, yang menyebabkan ledakan oksidatif yang menghasilkan ROS dalam jumlah besar. Setelah oksigen kembali ke jaringan, xantin oksidase menghasilkan superoksida dan hidrogen peroksida, yang menyebabkan cedera jaringan, aktivasi sel fagositik, dan kerusakan pada membran lipid, protein, dan DNA.[12], [14]

Gambar 2.2 Patomekanisme Ulkus Dekubitus

Antioksidan adalah cara sel melindungi terhadap stres oksidatif dan menahan peningkatan kadar ROS. Antioksidan dapat bertindak melalui penghilangan radikal bebas secara enzimatis, melalui khelasi ion logam transisi, atau dengan mengorbankan dirinya sendiri dengan bereaksi dengan radikal bebas untuk menetralisirnya. [12]

(10)

Gambar 2.3 Tahapan penyembuhan luka

Tahap Homeostasis

Fase homeostasis memiliki peran protektif yang membantu dalam penyembuhan luka. Pelepasan protein yang mengandung eksudat ke dalam luka menyebabkan vasodilatasi dan pelepasan histamin maupun serotonin. Hal ini memungkinkan fagosit memasuki daerah yang mengalami luka dan memakan sel-sel mati (jaringan yang mengalami nekrosis). Eksudat adalah cairan yang diproduksi dari luka kronik atau luka akut, serta merupakan komponen kunci dalam penyembuhan luka, mengaliri luka secara berkesinambungan dan menjaga keadaan tetap lembab. Eksudat juga memberikan luka suatu nutrisi dan menyediakan kondisi untuk mitosis dari sel-sel epitel.

Tahap Inflamasi

Fase inflamasi dimulai dengan hemostasis. Hemostasis melibatkan berbagai kaskade protease yang mengarah pada pembentukan jaringan fibrin untuk mencegah kehilangan darah dan menutup luka. Fase inflamasi ditandai dengan infiltrasi sel imun, seperti neutrofil, makrofag, dan limfosit, yang bertujuan untuk menghilangkan patogen dan sisa-sisa seluler dari lokasi luka. Neutrofil sebagai respon pertama menelan sitokin pro-inflamasi, dengan DNA, RNA dan komponen seluler lainnya sering disebut sebagai pola molekul terkait kerusakan. Produk fagositik memicu pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan, produksi spesies oksigen reaktif (ROS) dan enzim proteolitik, yang pada gilirannya menarik lebih banyak sel imun ke tempat yang terluka.[15], [16]

(11)

Tahap Proliferasi

Fase proliferasi ditandai dengan re-epitelisasi, angiogenesis dan pembentukan jaringan granulasi yang menyebabkan penutupan lapisan epitel, revaskularisasi pada area yang rusak dan regenerasi jaringan. Pelepasan faktor pertumbuhan epidermal (EGF) memulai re-epitelisasi epidermis. Hal ini merangsang keratinosit, sebagai jenis sel utama di epidermis, untuk menonjol, melekat, berkontraksi, dan melepaskan diri, bermigrasi ke bawah bekuan fibrin. Angiogenesis adalah pembentukan kapiler darah baru yang sudah ada dari pembuluh darah. Hal ini penting, karena penyembuhan memerlukan energi untuk proliferasi sel, migrasi, dan produksi kolagen. Angiogenesis distimulasi oleh faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Pembentukan restorasi jaringan granulasi diperlukan untuk restorasi jaringan ikat, dan dilakukan oleh fibroblas yang mensintesis matriks ekstraseluler (ECM) dan kolagen untuk memperkuat jaringan baru.[16], [17]

Tahap Remodeling

Fase remodeling atau maturasi melibatkan degradasi ECM dan kolagen III menjadi pengganti kolagen I, sehingga terjadi peningkatan kekuatan tarik jaringan yang baru terbentuk. Diferensiasi fibroblas menjadi miofibroblas membantu pengurangan ukuran luka. Serat dan struktur kolagen yang baru terbentuk menjadi tidak teratur dan memerlukan waktu bertahun-tahun sebelum ditata ulang dengan baik untuk membentuk jaringan yang sembuh sepenuhnya.[16], [17]

2.2 Terapi Medik Gizi pada Ulkus Dekubitus

Beberapa faktor nonnutrisi harus diatasi untuk memastikan penyembuhan ulkus dekubitus yang optimal. Tentu saja tekanan perlu diredakan; reposisi pasien yang sering dan hati-hati dapat mengurangi tekanan pada area yang terkena. Oksigenasi yang cukup pada jaringan yang rusak juga penting; dalam keadaan hipoksia lingkungan, fibroblas tidak dapat bereplikasi, produksi kolagen berkurang, dan risiko infeksi meningkat.

Penurunan curah jantung, diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer, merokok, dan infeksi kronis dapat membatasi pengiriman darah beroksigen yang cukup ke luka.

Selain itu, status gizi mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap kecepatan penyembuhan luka. Malnutrisi dapat memperpanjang fase penyembuhan inflamasi dan

(12)

menurunkan sintesis kolagen dan proliferasi fibroblas. Malnutrisi juga berdampak negatif terhadap kualitas penyembuhan luka.[14], [18]

2.2.1 Energi

Kebutuhan energi secara umum diperkirakan sebesar 30-35 kkal/kg/hari.

Meskipun European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) menyarankan minimal 30- 35 kkal/kg/hari, kebutuhan harus disesuaikan berdasarkan stadium, jumlah, dan ukuran luka, serta usia pasien, status klinis dan gizi, serta penyakit penyerta, terutama yang meningkatkan kebutuhan nutrisi atau menurunkan asupan atau penyerapan nutrisi.

National Pressure Ulcer Advisory Panel AS (NPUAP) lebih lanjut merekomendasikan bahwa pasien yang mengalami penurunan berat badan atau kekurangan berat badan menerima 35-40 kkal/ kg/hari. Rekomendasi Espen diberikan berdasarkan derajat ulkus, derajat 1diberikan kalori ≥ 25 kkal/kgBB, derajat 2 diberikan 28-30 kkal/kgBB, derajat 3 diberikan 30 kkal/kgBB, derajat 4 diberikan 33-35 kkal/kgBB, maksimal 40 kkal/kgBB.

[14], [18]

2.2.2 Protein

EPUAP merekomendasikan 1-1,5 g/ kg/hari, sedangkan AHRQ menyebutkan 1,25-1,5 g/kg/hari dan NPUAP 1,2-1,5 g/kg/hari. Namun penilaian klinis harus digunakan dalam memperkirakan kebutuhan protein, karena penyesuaian dalam penyediaan protein mungkin diperlukan berdasarkan stadium, ukuran dan jumlah luka, kondisi komorbiditas, dan eksudat luka, yang mungkin mengandung sejumlah besar protein. AHRQ menyarankan bahwa hingga 2 g/kg/hari protein mungkin diperlukan untuk penyembuhan luka. Rekomendasi Espen diberikan berdasarkan derajat ulkus, derajat 1diberikan protein 1-1,2 g/kgBB, derajat 2 diberikan 1,25-1,4 g/kgBB, derajat 3 diberikan 1,5 g/kgBB, derajat 4 diberikan 1,5-2,0 g/kgBB, maksimal 2,2 g/kgBB [14], [18], [19]

2.2.3 Vitamin A

Vitamin A telah lama dikenal fungsinya dalam penyembuhan luka; ia bertindak sebagai stimulan kekebalan tubuh, menjaga integritas mukosa dan epitel, meningkatkan pembentukan kolagen, dan meningkatkan epitelisasi dan mencegah efek merugikan dari diabetes dan glukokortikoid. Jika pasien dengan konsusi glukokortikoid, suplementasi

(13)

vitamin A diberikan 10.000-15.000 IU perhari selama 7 hari. Pasien dengan suspek difisiensi vitamin A diberikan dosis penuh 10.000-50.000 IU per hari untuk 10-14 hari berdasarkan Tingkat cedera dan malnutrisi. Dosis maksimal 25.000-50.000 IU per hari untuk 10-14 hari. Vitamin A telah terbukti memodulasi gangguan penyembuhan luka yang terlihat pada pemberian glukokortikoid bila diberikan pada saat cedera atau dalam 2 hingga 4 hari setelah cedera. Penelitian menyarankan dosis 3.000 hingga 4.500 mcg setara retinol (RE) (10.000 hingga 15.000 IU) per hari hingga 7 hari untuk tujuan ini. RDA untuk vitamin A adalah 900-mcg RE (3.000 IU) per hari untuk pria, dan 700-mcg RE (2.333 IU) untuk Wanita. [18], [20]

2.2.4 Vitamin C

Vitamin C (asam askorbat) berperan penting dalam pematangan fibroblas dan pembentukan kolagen, fungsi penting dalam proses penyembuhan luka. Defisiensi vitamin C menyebabkan peningkatan kejadian dehisensi luka, kerusakan pembentukan kolagen, dan penurunan tegangan tarik luka, derajat RDA untuk vitamin C adalah 75 mg/hari untuk wanita, 90 mg/ hari untuk pria, 110 mg untuk wanita perokok, dan 125 mg/

hari untuk pria perokok. Namun, dosis 500-1.000 mg/hari secara rutin digunakan untuk dugaan defisiensi pada pasien dengan luka, meskipun bukti yang mendukung praktik ini masih kurang. Rekomendasi Espen diberikan berdasarkan derajat ulkus, derajat 1-2 diberikan vitamin C 100-200mg per hari, derajat 3-4 diberikan 1.000-2.000 mg per hari.

Dosis maksimal 2.000 mg per hari.[18], [21]

(14)

Tabel 2.1 Dosis kebutuhan harian yang direkomendasikan (RDA) untuk penyembuhan luka.[18]

2.3 Peranan Vitamin A dan Vitamin C pada Ulkus Dekubitus 2.3.1 Vitamin A

Vitamin A adalah kelompok senyawa penting yang larut dalam lemak baik yang berasal dari hewan maupun nabati yang ditandai dengan struktur rantai isoprenoid tak jenuh. Vitamin A dalam makanan akan diserap melalui lumen usus halus. Semua bentuk vitamin A memiliki struktur yang sama dan fungsi fisiologis yang sama dalam suatu organisme. Senyawa ini juga dapat diklasifikasikan sebagai retinoid, termasuk senyawa dengan struktur umum empat unit isoprenoid yang berasal dari alam atau sintetis. Vitamin ini dapat diperoleh dari makanan baik melalui produk hewani dalam bentuk vitamin A (retinol dan turunannya) atau dalam bentuk provitamin A (karotenoid) dari sayuran.

Meskipun istilah vitamin A sebagian besar dikaitkan dengan retinol, dan retinol adalah Faktanya, bentuk retinoid yang dominan dalam tubuh manusia, molekul aktif biologis utama adalah turunan teroksidasi 11-cis-retinal dan all-trans-retinoid acid (ATRA).[22], [23]

(15)

2.3.2 Sumber Vitamin A

Tubuh manusia tidak mampu memproduksi vitamin A, oleh karena itu, perlu mendapatkannya dari makanan baik dalam bentuk vitamin A atau dalam bentuk provitamin A karotenoid. Terdapat lebih dari 50 provitamin A karotenoid, namun hanya β- karoten, α-karoten, dan β-cryptoxanthin yang terdapat dalam jumlah besar dalam makanan manusia. β-Karoten adalah yang paling melimpah dalam makanan. Sebagian besar dicerna melalui sayuran berwarna merah dan oranye dan sebagian lagi melalui buah-buahan berwarna sama dan sayuran hijau

Vitamin A dapat ditemukan dalam dua bentuk utama:

1. Retinoid: Ditemukan dalam produk hewani seperti hati, telur, dan produk susu.

2. Karotenoid (Provitamin A): Ditemukan dalam makanan nabati seperti wortel, bayam, ubi jalar, dan mangga. Karotenoid paling terkenal adalah beta-karoten yang dapat diubah menjadi retinol oleh tubuh.

(16)

Tabel 2.2 Sumber β -Karoten

a

µg/100 g of fresh weight, b CE-β-carotene equivalent (µg/100 g of fresh weight)—also includes other carotenoids (content of β-carotene + 1/2 content of other vitamin A active carotenoids), c µg/100 g of oil.

2.3.3. Penyerapan Vitamin A

Vitamin A terutama diperoleh secara oral dari makanan. Namun, bila digunakan sebagai obat, rute pemberian tambahan mungkin dilakukan, termasuk cara intramuskular dan topikal. Meskipun retinoid memiliki struktur umum yang terdiri dari daerah hidrofobik, penghubung, dan daerah polar, dapat dimengerti bahwa profil farmakokinetiknya bergantung pada setiap cara pemberian, pada karakteristik fisiko- kimia setiap bentuk vitamin dan bentuk farmasi yang digunakan. Penyerapan vitamin A mungkin terganggu oleh kekurangan zinc, konsumsi alkohol, minyak mineral, neomycin, dan cholestyramine.5Setelah dicerna, vitamin A dikemas menjadi kilomikron oleh sel-sel

(17)

usus. Kilomikron dimetabolisme oleh lipoprotein lipase di duodenum dan diserap oleh sel mukosa usus halus. Ia berjalan melalui plasma ke hati di mana sekitar 70% vitamin A disimpan secara berlebihan sebagai retinil ester di sel stelata hati. β-karoten adalah provitamin yang paling signifikan secara biologis dan lazim. Di mukosa usus, β- karoten dipecah oleh karoten dioksigenase menjadi retinaldehida. Hanya 1 dari 2 isoenzim karoten dioksigenase yang menghasilkan stereoisomer yang aktif secara biologis. [21], [24]

Tahap awal dari proses pencernaan dan absorpsi ini adalah penghancuran carotenoid dan vitamin A pada fase lemak yang terjadi di dalam lambung dan duodenum.

Selama fase ini akan dibentuk mixed micelles yang merupakan gabungan fosfolipid, kolesterol, asam lemak bebas, aminogliserol, lipofosfolipid dan garam empedu.

Pembentukan ini bertujuan untuk mempermudah absorpsi oleh sel enterosit.[23]

Jalur seluler, pengambilan dan pengangkutan vitamin A yang diberikan secara oral. Setelah metabolisme di lumen usus, penetrasi ke dalam enterosit dan hubungannya dengan kilomikron (ChM), retinil ester (RE) dan β-karoten disekresi ke dalam sistem limfatik. Kemudian mencapai darah (sirkulasi sistemik) dan selanjutnya dikirim ke hati, yang berfungsi sebagai organ penyimpan retinoid utama dalam tubuh atau jaringan/sel target.[23]

(18)

Gambar 2.4 Metabolisme Vitamin A.

2.3.4 Fungsi Vitamin A

Vitamin A mempunyai fungsi pleiotropik dalam tubuh, berkat beberapa bentuk aktif biologisnya. Meskipun retinol, yang juga bertanggung jawab untuk beberapa proses, merupakan bentuk paling melimpah di dalam tubuh, ATRA adalah bentuk aktif utama vitamin A. Pada tingkat lebih rendah, metabolit lain dari vitamin ini, 9-cis-asam retinoat dan 13-cis-retinol, juga aktif secara biologis. Setiap bentuk vitamin menunjukkan kekhususan untuk berbagai jaringan dan proses yang melibatkannya. Namun, mereka memiliki sifat umum yang serupa. Retinol bertindak sebagai kofaktor dalam beberapa proses enzimatik, 11-cis-retinal terlibat dalam penglihatan, dan ATRA menjalankan fungsi berbeda dengan mengikat reseptor nuklir dengan regulasi ekspresi genetik selanjutnya. Ringkasan berbagai proses fisiologis yang melibatkan retinoid disajikan pada Gambar berikut.

(19)

Secara umum, karotenoid menunjukkan sifat antioksidan dan anti-inflamasi, serta memiliki aktivitas modulasi autophagy. Penggunaan berbagai karotenoid sebagai pengobatan potensial untuk beberapa patologi, termasuk penyakit neurodegeneratif, telah dipelajari secara ekstensif. [22], [25]

2.3.5 Vitamin A pada Ulkus Dekubitus:

 Peran dalam Infeksi, Imunitas, dan Peradangan

Kebutuhan vitamin A sangat dibutuhkan selama cedera serius atau stres. Luka bakar, patah tulang, dan bahkan pembedahan elektif dapat menyebabkan penurunan kadar vitamin A, protein pengikat retinol (RBP), retinil ester, dan retinol serum dalam serum β- karoten. Selain itu, penyimpanan vitamin A di hati dapat terkuras oleh kortikosteroid dosis besar. Kekurangan vitamin A memperlambat perbaikan luka dan terjadi dengan cepat pada pasien luka parah, terutama korban luka bakar. Vitamin A dikenal karena kemampuannya untuk merangsang pertumbuhan epitel, fibroblas, dan jaringan granulasi.

Banyak kondisi dermatologis telah diobati dengan menggunakan formula topikal. Selain itu, pada awal fase inflamasi, vitamin A memfasilitasi diferensiasi sel epitel pada luka terbuka dengan meningkatkan jumlah monosit dan makrofag sehingga bertindak sebagai agen antiinflamasi.

Gambar 2.5 Peran Fisiologi Vitamin A

(20)

 Penyembuhan Luka

Vitamin A menstimulasi pergantian epidermis, meningkatkan laju re-epitelisasi pada kulit yang terluka, dan memulihkan struktur epitel. Aplikasi topikal atau konsumsi retinoid secara oral tampaknya memiliki efektivitas yang serupa. Seperti disebutkan di atas, retinoid bekerja dengan mengikat reseptor spesifik di sitoplasma dan nukleus, sehingga mempengaruhi pembelahan sel, diferensiasi, sintesis RNA dan protein, serta stabilisasi membran lisosom. [20]

Glukokortikoid anti-inflamasi sangat mempengaruhi sebagian besar aspek penyembuhan luka. Ketika diberikan segera setelah cedera, kadar kortikosteroid yang tinggi memperlambat munculnya sel-sel inflamasi, fibroblas, pengendapan substansi dasar, kolagen, regenerasi kapiler, kontraksi, dan migrasi epitel. Efek kerentanan retinoid yang paling terkenal adalah kemampuan uniknya untuk membalikkan efek penghambatan steroid anti-inflamasi pada penyembuhan luka, kecuali kontraksi luka. Penurunan respon inflamasi, kekuatan regangan, dan akumulasi kolagen pada luka kulit setelah pengobatan steroid sebagian, namun secara signifikan, dapat diatasi dengan pemberian retinoid.

Selain perannya dalam fase inflamasi penyembuhan luka, asam retinoat telah terbukti meningkatkan produksi komponen matriks ekstraseluler seperti kolagen tipe I dan fibronektin serta meningkatkan proliferasi keratinosit dan fibroblas pada kultur organ dan monolayer. [20]

Selain itu, vitamin A juga dapat memerangi depresi kekebalan pasca operasi yang tidak berhubungan dengan steroid, sehingga meningkatkan kelangsungan hidup pada sepsis perut yang disebabkan oleh pembedahan. Mekanisme yang mendasarinya diyakini melibatkan peningkatan fase inflamasi awal dan stimulasi respon imun lokal melalui peningkatan jumlah monosit dan makrofag di lokasi luka, modulasi kerusakan kolagen melalui aktivitas kolagenase, dan peningkatan diferensiasi sel epitel.[20], [26]

(21)

2.4.1 Vitamin C

Vitamin C, atau asam askorbat, adalah vitamin yang larut dalam air dan sangat penting bagi kesehatan manusia. asam askorbat diperlukan untuk hidroksilasi prolin dan lisin dalam sintesis, ikatan silang, dan stabilisasi struktural kolagen. Vitamin C juga diperlukan untuk respon imun, mitosis sel, dan migrasi monosit ke jaringan luka, selain perannya sebagai antioksidan. Vitamin C sangat populer di kalangan masyarakat umum terutama karena sifat antioksidannya. [27], [28]

Peran fisiologis vitamin C jauh lebih besar dan mencakup proses yang sangat berbeda mulai dari memfasilitasi penyerapan zat besi melalui keterlibatan dalam hormon dan sintesis karnitin untuk peran penting dalam proses epigenetik. Sebaliknya, dosis tinggi bertindak sebagai pro-oksidan dibandingkan anti-oksidan. Ini mungkin juga menjadi alasan mengapa kadar plasma diatur secara cermat pada tingkat penyerapan dan ekskresi di ginjal.[25], [28]

2.4.2 Sumber Vitamin C

Berbeda dengan banyak vitamin lainnya, kandungan vitamin C dalam berbagai makanan secara umum relatif tinggi (10–100 mg/100 g), dan dalam beberapa kasus mencapai satuan gram per 100 g berat segar. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa vitamin C terbentuk dari gula, yang merupakan senyawa umum pada berbagai organisme.

Sejauh ini, sintesis vitamin C telah didokumentasikan pada semua spesies tumbuhan, termasuk alga dan protista fotosintetik. Pada tumbuhan, asam L-askorbat bertanggung jawab atas tiga fungsi utama: kofaktor enzim, penangkap radikal, dan donor/akseptor dalam transpor elektron baik di membran plasma atau di kloroplas, selain fungsi kecil lainnya. Saat ini, sebagian besar asupan harian vitamin C berasal dari buah-buahan dan sayur-sayuran, yang di banyak negara, berbeda dengan masa lalu, tersedia sepanjang tahun. Sebagian besar juga didapat dari kentang dan minuman ringan, termasuk jus.

Berikut adalah tabel kandungan vitamin C pada buah-buahan, sayuran dan tanaman obat pilihan.[25]

(22)

Tabel 2.3 Sumber vitamin C

2.4.3 Penyerapan Vitamin C

Penyerapan vitamin C sebagian besar terjadi di ileum distal. Transportasi ke enterosit dimediasi oleh SVCT1 (sodium-dependent vitamin C transporter 1, pembawa zat terlarut dari keluarga transporter askorbat, SLC23A1). Oleh karena itu, ia bersifat jenuh dan bergantung pada natrium.

Kinetika vitamin C dalam tubuh manusia:

A. Penyerapan di saluran cerna. Di ileum distal, penyerapan askorbat dimediasi melalui SVCT1, sedangkan di bagian atas saluran pencernaan, di mana pH lebih rendah, difusi pasif asam askorbat non-terionisasi juga dimungkinkan.

Penyerapan asam dehidroaskorbat tampaknya tidak memberikan kontribusi yang signifikan dan tidak diperlihatkan.

(23)

B. reabsorpsi vitamin C melalui tubulus proksimal ke darah. Difusi pasif juga mungkin terjadi pada urin yang bersifat asam, kemungkinan besar terjadi di bagian lain saluran kemih, namun hal ini tampaknya tidak memberikan kontribusi yang signifikan terhadap reabsorpsi vitamin C dan oleh karena itu, tidak diperlihatkan.

C. Distribusi vitamin C ke sebagian besar sel.

D. Distribusi vitamin C ke neuron. Tidak ada transporter khusus untuk askorbat di sawar darah otak. Oleh karena itu, satu-satunya cara yang mungkin adalah penyerapan dan pelepasan vitamin C dalam bentuk asam dehidroaskorbat melalui transporter glukosa (GLUT). Transportasi ini kemungkinan besar bukan merupakan kontributor utama distribusi vitamin C ke otak. Sebaliknya, di pleksus koroid, SVCT2 diekspresikan dan ini tampaknya menjadi jalur utama kinetika vitamin C ke otak. Neuron juga mengekspresikan SVCT2.[25]

Gambar 2.6 Kinetika Vitamin C

(24)

2.4.4 Fungsi Vitamin C

1. Antioksidan: Vitamin C berfungsi sebagai antioksidan yang melindungi sel-sel tubuh dari kerusakan akibat radikal bebas. Radikal bebas adalah molekul tidak stabil yang dapat merusak sel dan berkontribusi pada perkembangan penyakit kronis.

2. Sistem Kekebalan Tubuh: Vitamin C mendukung fungsi sistem kekebalan tubuh dengan merangsang produksi sel darah putih, yang membantu melawan infeksi.

Selain itu, vitamin C memperkuat penghalang kulit dan berperan dalam penyembuhan luka.

3. Pembentukan Kolagen: Kolagen adalah protein penting yang membantu menjaga struktur kulit, pembuluh darah, tulang, dan tulang rawan. Vitamin C diperlukan untuk sintesis kolagen, yang penting untuk kesehatan kulit dan penyembuhan luka.

4. Penyerapan Zat Besi: Vitamin C meningkatkan penyerapan zat besi dari makanan nabati. Zat besi penting untuk produksi sel darah merah dan transportasi oksigen dalam tubuh.

5. Kesehatan Kardiovaskular: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa vitamin C dapat membantu menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskular dengan meningkatkan fungsi pembuluh darah.[25], [29], [30]

Gambar 2.7 Fungsi Fisiologi Vitamin C

(25)

2.5 Peranan Vitamin C pada Ulkus Dekubitus

 Sintesis kolagen

Pembentukan kolagen memerlukan hidroksilasi enzimatik dari dua asam amino:

residu prolin dan lisin dalam struktur kolagen. Asam askorbat merupakan donor tressn dalam reaksi yang dikatalisis oleh enzim prolil hidroksilase dan lisil hidroksilase, yang masing-masing membentuk hidroksiprolin dan hidroksilisin. Selain aktivasi tressnl, vitamin C juga bertanggung jawab untuk diferensiasi, proliferasi, dan sintesis fibroblast. Penghambatan matriks metalloproteinase (MMPs), dan aktivasi RNA pembawa pesan pro-kolagen yang digunakan dalam serat kolagen, aktivasi untuk pembentukan sel yang tepat dan baru. Kegagalan tahap sintesis kolagen ini mengakibatkan gangguan penyembuhan luka, kerusakan pembentukan gigi, dan defisiensi fungsi.

Kehadiran vitamin C pada ketiga tahap penyembuhan luka yang meliputi peradangan, proliferasi, dan regenerasi sangatlah penting. Hal ini terutama disebabkan oleh vitamin C yang mampu membersihkan tressnl pada tahap peradangan dan berkontribusi pada sintesis dan pematangan kolagen pada tahap proliferasi dan migrasi sel epitel dalam tahap regenerasi atau reepitelisasi untuk menyelesaikan seluruh proses penyembuhan luka. [31], [32]

 Antioksidan non-enzimatik

Vitamin C juga dikenal karena sifat antioksidan non-enzimatiknya. Efek antioksidan dicapai melalui sumbangan electron karena tersedia untuk melepaskan dua elektron secara berurutan untuk melakukan proses reduksi pada senyawa lain untuk menghambat proses oksidasi. Selain itu, pelepasan satu elektron dari vitamin C akan membentuk radikal askorbat yang dikenal dengan asam semi-dehidroaskorbat yang merupakan radikal bebas non-reaktif dan stabil tetapi memiliki waktu paruh pendek antara 10–3 detik hingga beberapa menit. Selanjutnya sumbangan elektron lain akan menginduksi pembentukan asam dehidroaskorbat (C6H6HAI6) yang memiliki fungsi biologis mirip dengan bentuk tereduksi yaitu tidak stabil dan mempunyai waktu paruh beberapa menit. Oleh karena itu, proses pendonoran elektron dari vitamin C dikenal

(26)

sebagai penangkal radikal bebas karena ia bertindak sebagai zat pereduksi untuk mengurangi stress oksidatif yang disebabkan oleh kelebihan sintesis ROS.[31], [33]

2.6 Patomekanisme ulkus dekubitus dan cara kerja vitamin A dan vitamin C

Beban Mekanis

Kerusakan jaringan

Tekanan dan gesekan berkepanjangan:

- Penyumbatan pembulu darah - Iskemik jaringan

- Penurunan pasokan nutrisi - Akumulasi metabolit

Adhesi Leukosit

Sel endothel membengkak:

- Penurunan diameter arteriol - Aliran darah terbatas - Peningkatan permeabilitas

pembuh darah

↑ROS Vitamin C

- Membersihkan neutrophil,

- Pematangan kolagen - Migrasi sel epitel

Vitamin C

- Antioksidan non enzimatik

- Menyumbangkan electron

- Menurunkan ROS

Vitamin A

- Memfasilitasi diferensiasi sel epitel dengan meningkatkan jumlah monosit dan makrofag - meningkatkan produksi seperti

kolagen tipe I dan fibronektin serta meningkatkan proliferasi keratinosit dan fibroblas

Vitamin A

- Mempengaruhi pembelahan sel, diferensiasi, sintesis RNA dan protein, serta stabilisasi membran lisosom

(27)

2.7 Beberapa penelitian yang terkait dengan hubungan Vitamin A dan vitamin C pada Ulkus dekubitus

Careda dkk tahun 2017, dalam penelitian sistematik review dan meta-analisis tentang efikasi dukungan nutrisi khusus ulkus dekubitus, yang dilakukan pada bulan januari sampai oktober 2015, menunjukkan bahwa penggunaan formula diperkaya dengan arginin, zinc dan antioksidan sebagai suplemen oral dan makanan melalui selang selama setidaknya 8 minggu dikaitkan dengan peningkatan penyembuhan ulkus dekubitus dibandingkan dengan formula standar.[34]

Thevi dkk tahun 2022, dalam penelitian sistematik review tentang efek vitamin C pada penyembuhan luka. Bukti menunjukkan bahwa vitamin C meningkatkan penyembuhan luka dengan mempercepat pemulihan dan mencapai tingkat asam askorbat leukosit yang tinggi. Disarankan untuk menggunakan vitamin C untuk penyembuhan luka sambil menunggu lebih banyak RCT untuk memperkuat bukti ini.[35]

Zinder dkk,tahun 2019, dalam ulasan aspen menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin A lokal (topikal) dan sistemik telah terbukti meningkatkan deposisi kolagen dermal. Ada banyak penelitian pada hewan dan penelitian terbatas pada manusia mengenai efek fisiologis vitamin A pada luka akut atau kronis melalui pemberian sistemik atau topikal.

Penggunaan suplemen vitamin A yang paling umum adalah untuk mengimbangi efek steroid.[36]

Bechara dkk, tahun 2022, dalam ulasan penelitan sistematik review tentang peran vitamin C dalam Penyembuhan Jaringan, menyimpulkan bahwa delapan belas penelitian memenuhi kriteria inklusi dan dimasukkan dalam tinjauan ini. Secara keseluruhan, suplementasi vitamin C meningkatkan hasil penyembuhan pada patologi tertentu, terutama ulkus dekubitus.[37]

(28)

KESIMPULAN

1. Ulkus dekubitus merupakan merupakan luka disertai nekrosis akibat tekanan jangka panjang pada penonjolan tulang di permukaan tubuh akibat gangguan mobilitas atau tirah baring dalam waktu lama.

2. Pemberian nutrisi makro dan mikro yang adekuat mampu mempercepat masa perawatan di Rumah Sakit akibat ulkus dekubitus.

3. Vitamin C dan Vitamin A memainkan peranan penting dalam proses inflamasi sebagai antioksidan dan membantu proses penyembuhan ulkus dekubitus.

4. Diperlukan penelitian lebih lanjut dalam mengukur efektivitas dari vitamin C maupun vitamin A pada pasien dengan ulkus dekubitus.

(29)

DAFTAR PUSTAKA

[1] J. S. Mervis and T. J. Phillips, “Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation,” Oct. 01, 2019, Mosby Inc. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069.

[2] J. S. Mervis and T. J. Phillips, “Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation,” Oct. 01, 2019, Mosby Inc. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069.

[3] S. H. Saghaleini, K. Dehghan, K. Shadvar, S. Sanaie, A. Mahmoodpoor, and Z. Ostadi, “Pressure ulcer and nutrition,” Apr. 01, 2018, Wolters Kluwer Medknow Publications. doi:

10.4103/ijccm.IJCCM_277_17.

[4] J. Penelitian Kesehatan Suara Forikes Volume et al., “Pengaruh Pemberian Virgin Coconut Oil (VCO) Terhadap Luka Dekubitus Pada Pasien Tirah Baring”, doi: 10.33846/sf12nk122.

[5] E. Rosmarwati and N. Mulianto, “Retrospective Study of Decubitus Ulcer in Hospitalized Patients,” Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, vol. 35, no. 1, pp. 46–51, Mar. 2023, doi:

10.20473/bikk.v35.1.2023.46-51.

[6] “ulkus dekubitus”.

[7] S. H. Saghaleini, K. Dehghan, K. Shadvar, S. Sanaie, A. Mahmoodpoor, and Z. Ostadi, “Pressure ulcer and nutrition,” Apr. 01, 2018, Wolters Kluwer Medknow Publications. doi:

10.4103/ijccm.IJCCM_277_17.

[8] L. A. Sernekos, “Nutritional treatment of pressure ulcers: What is the evidence,” J Am Assoc Nurse Pract, vol. 25, no. 6, pp. 281–288, Jun. 2013, doi: 10.1002/2327-6924.12025.

[9] B. Dorner, “Nutrition Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment: Featuring the 2014 NPUAP/EPUAP/PPPIA International Guidelines New Nutrition Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment Objectives.” [Online]. Available: http://www.fi

[10] S. O. Labeau et al., “Prevalence, associated factors and outcomes of pressure injuries in adult intensive care unit patients: the DecubICUs study,” Intensive Care Med, vol. 47, no. 2, pp. 160–

169, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00134-020-06234-9.

[11] S. M. Niemiec, A. E. Louiselle, K. W. Liechty, and C. Zgheib, “Role of microRNAs in pressure ulcer immune response, pathogenesis, and treatment,” Jan. 01, 2021, MDPI AG. doi:

10.3390/ijms22010064.

[12] S. Kumar, T. Theis, M. Tschang, V. Nagaraj, and F. Berthiaume, “Reactive oxygen species and pressure ulcer formation after traumatic injury to spinal cord and brain,” Jul. 01, 2021, MDPI. doi:

10.3390/antiox10071013.

[13] S. Bhattacharya and R. Mishra, “Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment,” Jan. 01, 2015, Medknow Publications. doi: 10.4103/0970-0358.155260.

[15] M. Petkovic, M. Vangmouritzen, B. Mojsoska, and H. Jenssen, “Immunomodulatory properties of host defence peptides in skin wound healing,” Jul. 01, 2021, MDPI AG. doi:

10.3390/biom11070952.

[16] H. N. Wilkinson and M. J. Hardman, “Wound healing: Cellular mechanisms and pathological outcomes,” in Advances in Surgical and Medical Specialties, Taylor and Francis, 2023, pp. 341–

370. doi: 10.1098/rsob.200223.

[17] S. Alven, S. Peter, Z. Mbese, and B. A. Aderibigbe, “Polymer-Based Wound Dressing Materials Loaded with Bioactive Agents: Potential Materials for the Treatment of Diabetic Wounds,” Feb.

01, 2022, MDPI. doi: 10.3390/polym14040724.

[18] J. Doley, “Nutrition management of pressure ulcers,” Feb. 2010. doi:

(30)

[20] “Overview of vitamin A,” 2024. [Online]. Available: www.uptodate.com

[21] M. M. Berger et al., “ESPEN micronutrient guideline,” Clinical Nutrition, vol. 41, no. 6, pp. 1357–

1424, Jun. 2022, doi: 10.1016/j.clnu.2022.02.015.

[22] A. Carazo, K. Macáková, K. Matoušová, L. K. Krčmová, M. Protti, and P. Mladěnka, “Vitamin a update: Forms, sources, kinetics, detection, function, deficiency, therapeutic use and toxicity,”

May 01, 2021, MDPI AG. doi: 10.3390/nu13051703.

[23] B. Farmakologi, D. Farmasi, F. Kedokteran, and I. Kesehatan, “Transport, Metabolisme dan Peran Vitamin A dalam Imunitas Putu Nita Cahyawati,” Jurnal Lingkungan & Pembangunan, vol. 2, no.

2, 2018, [Online]. Available: https://ejournal.warmadewa.ac.id/index.php/wicaksana

[24] R. Zinder, R. Cooley, L. G. Vlad, and J. A. Molnar, “Vitamin A and Wound Healing,” Dec. 01, 2019, John Wiley and Sons Inc. doi: 10.1002/ncp.10420.

[25] M. Doseděl et al., “Vitamin c—sources, physiological role, kinetics, deficiency, use, toxicity, and determination,” Feb. 01, 2021, MDPI AG. doi: 10.3390/nu13020615.

[27] S. Chambial, S. Dwivedi, K. K. Shukla, P. J. John, and P. Sharma, “Vitamin C in disease prevention and cure: An overview,” Oct. 01, 2013, Springer. doi: 10.1007/s12291-013-0375-3.

[28] J. Erdman, M. Oria, and L. Pillsbury, Nutrition and traumatic brain injury: Improving acute and subacute health outcomes in military personnel. National Academies Press, 2011. doi:

10.17226/13121.

[29] A. C. Carr and S. Maggini, “Vitamin C and immune function,” Nov. 01, 2017, MDPI AG. doi:

10.3390/nu9111211.

[30] N. Bechara, V. M. Flood, and J. E. Gunton, “A Systematic Review on the Role of Vitamin C in Tissue Healing,” Aug. 01, 2022, MDPI. doi: 10.3390/antiox11081605.

[31] X. Z. See, W. S. Yeo, and A. Saptoro, “A comprehensive review and recent advances of vitamin C:

Overview, functions, sources, applications, market survey and processes,” Jun. 01, 2024, Institution of Chemical Engineers. doi: 10.1016/j.cherd.2024.04.048.

[33] J. Doley, “Nutrition management of pressure ulcers,” Feb. 2010. doi:

10.1177/0884533609359294.

[34] “NUTRITIONAL SUPPORT AND PRESSURE ULCERS.” [Online]. Available: http://www.meta- analysis.com/index.php

[35] T. Thevi, A. L. Abas, and M. Rajan, “The Effects of Vitamin C on Wound Healing—Systematic Review,” Feb. 01, 2024, Springer. doi: 10.1007/s12262-023-03750-y.