DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RS USU
Tanggal : PPDS : Dokter Pembimbing : TTD :
STATUS PASIEN PENYAKIT KULIT I. IDENTIFIKASI :
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status : Bangsa/Suku : Agama : Pekerjaan : Kegemaran : Alamat :
II. ANAMNESIS : Autoanamnesis/ Alloanamnesis Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Terdahulu :
III. PEMERIKSAAN :
A. Status Generalisata : Baik
Keadaan Umum Keadaan Spesifik
Kesadaran : * Kepala :
Gizi : * Leher :
Suhu Badan : C⁰ * Thoraks :
Nadi : x/menit * Abdomen :
Tek. Darah : mmHg * Genitalia : tdp
Pernafasan : x/menit * Ekstremitas :
Rasa Sakit :
B. Status Dermatologikus :
Lokasi Ruam
IV. TES-TES YANG DILAKUKAN ;
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Rutin :
Khusus :
VI. RINGKASAN :
VII. DIAGNOSIS BANDING :
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA :
IX. PENATALAKSANAAN :
X. PEMERIKSAAN ANJURAN :
XI. PROGNOSIS : Quo ad Vitam : Quo ad Functionam : Quo ad Sanationam :