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2021 年度
「名市大 医療・保健 学びなおし講座」 申込用紙
＊記入漏れがないかをよくご確認ください。“□”のチェック欄には、該当する項目に■をつけて下さい。
※一時託児サービスの利用
受講者の方で、講座受講中は一時託児サービスを
1回 2,000円で利用することができます（18:00 ～ 21:00 まで） 。託児サービスの対象は原則として
0歳児～小学生までの児 童が対象です。集中講義形式などで一部の開講科目では休日に開催されますが、休日の 一時託児サービスは利用できません。予めご了承ください。詳しい内容は「学びなおし 事務局」までお問い合わせ下さい。
申込区分
□新規申込（今回初めての申込をされる方）
□過去受講あり（既に申し込みされていて、登録科目を変更したい方も含む）
（受講者番号： ）
※履修科目修正希望の方は、①上記受講者番号、②お名前、③希望科目全てに○を 付けて提出して下さい。
お名前
フリガナ
性別と年齢 □男性 □女性 歳 現職・復職などの
状況
□ 現在勤務中 （所属：□学内 □学外） □現在休職中（復職希望）
□ その他（ ）
ご連絡先
〒
上記住所は…
□ 職場 □自宅 電話：
ｅ－ｍａｉｌ：
メーリングリスト： □登録する □登録しない
※受講決定通知は原則としてe-mailで送付します。また、講義に関する連絡はe-mailで配信します。普段 ご覧になるアドレスを記入ミスにご注意の上、ご記入下さい（携帯メールも可）。
※メーリングリストにご登録いただくと事務局より開講科目に関する情報などが適宜配信されます。
最終学歴 □大学院 □大学・短大 □専門学校 □高卒 □その他
資格の有無 □有 □無 資格名称：
託児サービス □ 希望します □必要ありません
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2021 年度
■受講希望科目（○を付けて下さい）
科目No 科 目 受講
料
希望 受講科目
2021年 春期開講
21-101 感染症診療・感染対策
（2020年収録版） 無
21-102 痛みの診療最前線
カラダとココロの両面からのアプローチ～2021 有
21-103 老年医学/認知症/地域医療 有
2021年 秋期開講
21-201 災害・救急医療スキルアップ
有
21-202 発達障害を学ぶ(2021) 有
21-203 Birth Tour 2021
-Obstetrical Mystery World Tour in Japan- 有
＊受講料は1科目14,800円です。初回講義受付時に納付書をお渡しいたします。
＊春期の科目はいずれの科目も学びなおし講座ホームページでのオンライン配信になります。
■本講座をどこで知りましたか？
□帰属機関にあるパンフレットを見て
□ホームページを見て
□SNS（Facebook・Twitter）を見て
□広報なごやを見て
□その他（ ）
■志望動機（100字程度）
※講義内容の参考にさせていただきますので、特に学びたいことの内容、理由なども含めて、志望動機を100字 以内で簡略にご記入下さい（受講の可否とは一切関係ありません）
＜申込用紙送付先＞
[email protected]
＜注意事項＞
■e-mailの件名欄（タイトル）には「2021年度 学びなおし申込」とご記入ください。
■申込者多数により定員に達した科目はお申し込み頂いても受講いただくことができない場合が あります。受講決定通知は原則としてe-mailにて行いますので、できるだけe-mailによるお申 し込みにご協力ください。
