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2019 年度
「名市大 医療・保健 学びなおし講座」 申込用紙
＊記入漏れがないかをよくご確認ください。“□”のチェック欄には、該当する項目に■をつけて下さい。
※一時託児サービスの利用
受講者の方で、講座受講中は一時託児サービスを 1 回 2,000 円で利用することができま す（18:00 ～ 21:00 まで） 。託児サービスの対象は原則として 0 歳児～小学生までの児 童が対象です。集中講義形式などで一部の開講科目では休日に開催されますが、休日の 一時託児サービスは利用できません。予めご了承ください。詳しい内容は「学びなおし 事務局」までお問い合わせ下さい。
申込区分
□新規申込（今回初めての申込をされる方）
□過去受講あり（既に申し込みされていて、登録科目を変更したい方も含む）
（受講者番号： ）
※履修科目修正希望の方は、①上記受講者番号、②お名前、③希望科目全てに○を 付けて提出して下さい。
お名前
フリガナ
性別と年齢 □男性 □女性 歳
現職・復職などの 状況
□ 現在勤務中 （所属：□学内 □学外） □現在休職中（復職希望）
□ その他（ ）
ご連絡先
〒
上記住所は…
□ 職場 □自宅 電話：
ｅ－ｍａｉｌ：
メーリングリスト： □登録する □登録しない
※受講決定通知は原則として e-mail で送付します。また、講義に関する連絡は e-mail で配信します。普段 ご覧になるアドレスを記入ミスにご注意の上、ご記入下さい（携帯メールも可）。
※メーリングリストにご登録いただくと事務局より開講科目に関する情報などが適宜配信されます。
最終学歴 □大学院 □大学・短大 □専門学校 □高卒 □その他
資格の有無 □有 □無
資格名称：
託児サービス □ 希望します □必要ありません
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2019 年度
■受講希望科目（○を付けて下さい）
科目 No 科 目 開講
曜日
希望 受講科目
2019 年 秋期開講
19-201 救急･災害医療スキルアップ
-緊急事態で慌てないために- 火
19-202 発達障害を学ぶ(2019)：
医学的理解から教育／療育へ 水
19-203 Birth Tour 2019- 安全なお産をめぐる冒険 - 木
＊受講料は1科目14,800円です。初回講義受付時に納付書をお渡しいたします。
■本講座をどこで知りましたか？
□帰属機関にあるパンフレットを見て
□ホームページを見て
□SNS（Facebook・Twitter）を見て
□広報なごやを見て
□その他（ ）
■志望動機（100字程度）
※講義内容の参考にさせていただきますので、特に学びたいことの内容、理由なども含めて、志望動機を100字 以内で簡略にご記入下さい（受講の可否とは一切関係ありません）
＜申込用紙送付先＞
[email protected]
＜注意事項＞
■e-mailの件名欄（タイトル）には「2019 年度 学びなおし申込」とご記入ください。
■申込者多数により定員に達した科目はお申し込み頂いても受講いただくことができない場合が あります。受講決定通知は原則としてe-mailにて行いますので、できるだけe-mailによるお申 し込みにご協力ください。
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2019 年度
＜インターネット接続環境調査 ご協力のお願い＞
※以下は任意回答です（新規申込者のみ）。
「名市大 医療・保健 学びなおし講座」では、講義に出席できなかった場合の補講や講義の復習がで き る よ う に 、 オ ン ラ イ ン ・ 講 義 映 像 配 信 サ ー ビ ス を 受 講 者 に 提 供 し ま す 。 受 講 者 の 皆 様 に
ID,PASSWORDを発行し、学びなおし講座のHP内「受講者専用 web」からログインすることで利用
可能になります。ID, PASSWORD発行の際、本調査でご回答頂いた内容に基づき、特別なPC設定が 必要な方にはそのガイダンスもお伝え致しますので、ご回答頂ければ幸いです
Q1.オンライン受講に関する希望（欠席コマの補講として出席換算に用いる以外にも、復習用としても 使用できます）。どちらかに○を付けてください。
１．オンライン受講を希望 ２．まだ利用するかどうかわからない ３．オンライン受講の予定はない
【３を回答された方はその理由】
（ ）
■■■ 上記設問で“３”を回答された方は以上で終了です■■■
Q2.オンライン受講をする場合、どのような環境からアクセスしますか？
１．自宅のパソコン ２．ネットカフェなどを利用 ３．職場のパソコン ４．その他（具体的に： ）
※なお、携帯電話では視聴できません。
■■■Q2-2で“２”を回答された方は以上で終了です■■■
Q3.パソコンのOSについて、該当するものに○をつけてください。
1.Windows Vista 2.Windows2000/Me 3.Windows その他
4.MAC 5.不明 6.Windows 7 7.windows 8
以下は、Q3で1～６を選択された方のみ、ご回答ください。
Q4.パソコンのインターネット接続環境について、該当するものに○をつけてください。
1.ブロードバンド接続（光フレッツ・ケーブル TV、コミュファ、職場の LAN など利用）
2. ADSL・モデム接続（電話回線を利用）
3. インターネットに接続されていない 4. 不明・わからない
5. その他（ ）
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2019 年度
Q5.インターネットを閲覧する際に使っているソフト
1.Internet Explorer 2.Safari 3.Firefox 4.その他 5.不明
Q6 ソフトのインストール経験について
※講義映像を閲覧するために、メディア再生ソフトをダウンロード（無料）して、パソコンにインス トールして頂く必要があります。画面の指示に従って設定を進めていきますので、複雑な操作はあ りません。
１．新規ソフトを自分でインストールできる
２．家族など、自分の代わりにインストールしてもらえる人がいる
３．インストールの経験がなく、設定ができるかどうか不安（でもトライしてみる）
４．全くできない
５．その他（ ）
■■■ ご協力ありがとうございました ■■■
