DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TUMOR
1. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal
2.1 Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung luar berbentuk piramida yang terdiri dari enam bagian yaitu pangkal hidung, batang hidung, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan nares anterior. Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan. Rongga hidung berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengah menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Septum terdiri dari tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh mukosa.9 Pada dinding lateral terdapat konka nasi. Konka nasi inferior adalah yang terbesar dan letaknya paling bawah. Kemudian yang lebih kecil adalah konka media, lebih kecil lagi konka superior, yang terkecil adalah konka suprema. Konka suprema biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid sedangkan konka lainnya merupakan bagian dari labirin etmoid. Diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dan dasar hidung, terdapat muara dari duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak diantara konka inferior dan media. Pada meatus medius terdapat muara dari sinus frontalis, maksilaris dan etmoidalis anterior. Meatus superior merupakan ruang diantara konka media dan superior. Pada meatus ini bermuara sinus etmoidalis posterior dan sfenoidalis.
Hidung dibatasi di bagian inferior oleh dasar rongga hidung yang dibentuk oleh os maksila dan os palatum, bagian superior oleh lamina kribriformis dan bagian posterior oleh os sfenoid.9
Gambar 2.1 Anatomi dinding lateral rongga hidung.10
Secara histologi dan fungsional, terdapat dua mukosa rongga hidung yaitu mukosa pernafasan dan penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu bersilia dan diantaranya terdapat sel goblet. Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga atas septum. Mukosa ini dilapisi oleh epitel torak berlapis semu tidak bersilia dan dibentuk oleh tiga macam sel yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu.9
Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Pada orang sehat, rongga terutama berisi udara. Ada 4 pasang sinus paranasal yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid.9,11,12 Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal.11,12 Sinus maksila dan etmoid sudah ada saat anak lahir sedangkan sinus frontal mulai berkembang pada anak berusia 8 tahun sebagai perluasan dari sinus etmoid anterior dan sinus sfenoid mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dari bagian postero-superior rongga hidung.9,13,14 Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, bersilia dan mampu menghasilkan mukus yang disalurkan ke dalam rongga hidung.14
Gambar 2.2 Anatomi sinus paranasal.15
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar.9,11,12 Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infratemporal maksilaris, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum.9 Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.7
Pada orang dewasa sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior.9,13 Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior.13 Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterosuperior dari perlekatan konka media.9,13 Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal.9
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Batas-batasnya adalah sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan arteri karotis interna serta di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.13,14 Sinus frontal terletak pada tulang frontal mulai terbentuk sejak fetus bulan keempat yang berasal dari sel-sel resessus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Pneumatisasi tulang frontal bagian atas dan bawah membentuk sinus frontal dimulai sejak tahun pertama kehidupan dan mulai berkembang pada usia 8 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun.11
2.2 Epidemiologi
Angka kejadian TNEP adalah 1% dari semua sarkoma.5 Kejadiannya sangat jarang, dapat terjadi pada usia baru lahir sampai 20 tahun dan puncaknya pada usia 10 dan 15 tahun, angka kejadiannya adalah 2,9 dari 1 juta penduduk. Beberapa literatur melaporkan TNEP biasanya terjadi pada usia belasan tahun, lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan laki-laki : perempuan 1,5 : 5.6 Angka kejadian TNEP sinonasal yang pernah dilaporkan adalah sekitar 4−17% dari semua kasus tumor jaringan lunak pada anak. TNEP kebanyakan timbul di daerah torakopulmonal, pelvis, abdomen dan ekstremitas. Sekitar 20% kasus tumbuh di daerah kepala dan leher, termasuk sinus paranasal, foramen jugulare, rongga mulut, maksila, mandibula, temporal, esophagus dan orbita.1,2,3
2.3 Diagnosis
TNEP sering memberikan gejala dan tanda yang tidak khas, sehingga sering mempersulit diagnosis dan penatalaksanaan. Tumor tumbuh pada kavum nasi dan sinus paranasal dengan gejala yang tidak spesifik seperti obstruksi hidung, rinore dan epistaksis. Oleh sebab itu tumor sudah berkembang dan meluas ke jaringan sekitar atau bahkan sudah terdapat metastasis saat penyakit terdiagnosis. Benjolan pada wajah adalah keluhan utama yang dilaporkan pada beberapa kasus pada anak. Tumor di kavum nasi sering salah didiagnosis sebagai radang sinus biasa dan diobati secara empiris. Bila pengobatan gagal dan timbul gejala yang baru, barulah akhirnya dipikirkan kemungkinan diagnosis yang lain dan dicari kelainan utama yang mendasarinya.5 Bila ada gejala klinis seperti gangguan penglihatan, proptosis atau epistaksis berulang, diagnosis dapat lebih cepat ditegakkan dibandingkan dengan gejala yang tidak spesifik, seperti adanya sumbatan hidung atau sakit kepala.6 Oleh karena gambaran klinis yang sering tidak khas, menyebabkan kesulitan membuat diagnosis, maka pemeriksaan imunohistokimia dan sitogenetik penting untuk dilakukan. Jadi diagnosis TNEP ditegakkan berdasarkan radiologi, histopatologi, imunohistokimia, sitogenetik dan pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Jadi diagnosis TNEP ditegakkan berdasarkan radiologi, histopatologi, imunohistokimia, sitogenetik dan pemeriksaan ultrastruktural.1,2,4
Gambaran TNEP pada pemeriksaan tomografi komputer biasanya menunjukkan massa yang heterogen dan pada pemeriksaan MRI tampak gambaran isointens, seperti pada gambaran neoplasma sel bulat yang lain. Hal
inilah yang menjelaskan kenapa masih diperlukan pemeriksaan histologi. Pemeriksaan radiologi tersebut dapat menilai perkembangan tumor dan perencanaan untuk pendekatan reseksi tumor, selain itu juga dapat menilai adanya rekurensi ataupun metastasis tumor.7 Secara histopatologi gambaran sarkoma Ewing atau TNEP serupa, terdiri atas sel malignan kecil seragam, bulat dengan sitoplasma sedikit. Dapat dilihat adanya aktivitas mitotik dan nekrosis, tetapi sel tumor umumnya rata dan bulat, tidak memiliki spindel dan pleomorfik. Tidak dijumpai adanya roset Homer-Wright pada sarkoma Ewing. Secara sederhana, pada sarkoma Ewing terdapat glikogen dan ketiadaan bukti diferensiasi neuroektodermal. Sebaliknya, TNEP dapat membentuk roset dan mempunyai suatu kecenderungan ekspresi marker neuroendokrin yang lebih besar pada pemeriksaan imunohistokimia.16
Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron, tampak gambaran neurosekretori yang berhubungan dengan mikrotubuler dan mikrofilamen, gabungan kompleksnya dan gambaran sel kecil menambah kecenderungan untuk mendiagnosis TNEP.17
Pada pemeriksaan imunohistokimia, kesatuan nosologik sarkoma Ewing dan TNEP didukung oleh keberadaan imunoreaktivitas yang kuat terhadap CD99 (O13; HBA71; 12E7; RBF-1) dan yang paling utama adalah adanya translokasi kromosomal konsisten (11;12;q24;q12), yang menuju ke arah peleburan gen ES (ESG) di kromosom 22 ke FLI-1 atau gen ERG di kromosom 11 dan produksi suatu transkrip chimeric. Perubahan genetik ini dapat dideteksi oleh RT-PCR dengan material blok parafin atau segar. CD99 mengenali suatu protein membran sel yang belum diketahui fungsinya (P30/32 MIC 2;013), yang merupakan produk MIC2, suatu gen pseudoautosomal pada lengan pendek kromosom X dan Y. Marker lain yang telah dideteksi dalam keluarga tumor ini, beberapa menunjukkan suatu diferensiasi garis neuroepithelial yang meliputi neuronspesifik endase, synaptophysin, protein S100, PGP95, sekretogranin II, vimentin dan keratin. Reaktivitas keratin telah dideteksi pada lima kasus dan kemungkinan itu sangat luas. Translokasi 11;22, muncul hampir mendekati 90% kasus, dapat dideteksi oleh RTPCR/ chromosomal insitu suppression hybridization dan transkrip protein dapat diidentifikasi dengan antibodi anti-FLI-1 yang baru-baru ini diproduksi. Pendapat bahwa tumor dengan marker neuroepitel yang mudah dideteksi mempunyai suatu tampilan klinis lebih agresif dibanding yang lainnya, belum dapat diperkuat. Lagipula, usaha untuk membagi tumor ini berdasarkan fenotipik
di dalam tulang lebih memperlihatkan suatu fenotip undiferensiasi (sehubungan dengan konsep sarkoma Ewing yang asli), sedangkan tumor yang terletak di jaringan lunak cenderung menunjukkan berbagai derajat diferensiasi neuroepitelial.16 Kesepakatan diagnostik adalah jika sedikitnya satu marker neuroendokrin positif, maka didiagnosis sebagai TNEP. Akan tetapi, tumpang tindih antara histologi, imunofenotip dan translokasi kromosomal yang dilihat, membenarkan pertimbangan bahwa tumor ini saling terkait sebagai satu kesatuan.3
2.4 Diagnosis Banding
Diagnosis TNEP tidak dibuat berdasarkan satu faktor, tetapi dari gabungan keadaan klinik dan ultrastruktural, imunohistokimia dengan atau tanpa pemeriksaan sitogenetik untuk menyingkirkan neuroblastoma, serta tumor sel bulat kecil yang lain. Neuroblatoma biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih muda dan dapat dideteksi dengan melihat adanya peningkatan konsentrasi katekolamin dan metabolismenya di dalam urin. Pada pemeriksaan imunohistokimia dengan mikroskop, neuroblastoma menunjukkan elemen sel yang matur, seperti sel-sel ganglion dan neurofil yang tidak ditemukan pada TNEP. Diagnosis banding yang termasuk dalam tumor sel bulat kecil selain neuroblastoma ialah limfoma, rabdomiosarkoma, melanoma dan karsinoma sinonasal tidak berdiferensiasi.4,7
2.5 Penatalaksanaan
Belum ada protokol untuk pengobatan TNEP pada anak, tetapi karena karakteristik tumor yang bersifat maligna dan termasuk dalam kelompok sarkoma Ewing, maka penatalaksanaan TNEP sebaiknya mengacu pada penatalaksanaan sarkoma Ewing, yaitu reseksi dengan kombinasi radioterapi dan kemoterapi untuk mengatasi tumor yang mungkin tersisa ataupun adanya metastasis yang tidak terdeteksi. Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan untuk memperpanjang angka kelangsungan hidup. Harus dilakukan reseksi tumor secara total, derajat diferensiasi neural tidak mempengaruhi hasil operasi.7,8
Beberapa pengamatan pada pasien sarkoma Ewing telah menunjukkan bahwa pasien dengan tumor yang bersisa minimal atau tanpa sisa setelah menjalani kemoterapi preoperasi, mempunyai prognosis yang lebih baik.7 Tumor masif yang nekrosis setelah induksi dengan kemoterapi juga menunjukkan prognosis yang lebi bai Beberapa penelitia menunjukka hasil ya bai pada pemakaia