TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Telinga
2.4 KOLESTEATOMA KONGENITAL
2.4.3 Mekanisme Destruksi Tulang Oleh Kolesteatom
epidermis, sel basal, sel maplhigian, satu lapisan sel granular. Jika dibandingkan dengan kolesteatoma aquisitial, terdapat perbedaan yang signifikan terhadap ketebalan pada inti sel dimana sel epitel dari kolesteatoma congenital terdiri dari empat lapisan, sedangkan pada kolesteatoma aquisital terdiri dari 9 sampai dengan lima belas lapisan. Komponen sel pada koleteatoma kongenital menunjukkan ukuran inti sel yang lebih kecil dan sitoplasma tanpa nukleuolus, sedangkan pada kolesteatoma akuisitial inti sel dan sitoplasma tampak lebih besar dan nucleolus yang menonjol pada sel. Tidak seperti kolesteatoma aquisitial, pertumbuhan ke bawah dari epitel tidak pernah terlihat dari sel basal pada koleteatoma kongenital.13,14
Gambar 5. Penampang mikroskopis kolesteatoma yang menunjukkan massa keratin di tengah-tengah (cystic content) yang dikelilingi oleh lapisan tipis epithelium skuamous berlapis (matriks) dan jarigan ikat fibrosa (perimatriks)15
2.4.3 Mekanisme Destruksi Tulang Oleh Kolesteatom
Destruksi tulang pada telinga tengah dapat ditemukan intraoperatif pada pasien kolesteatoma kongenital. Kolesteatom ini dapat mendekstruksi tulang dengan beberapa cara yaitu stress mekanik (penekanan) dan sekresi enzim oleh jaringan granulasi.16,17
Destruksi tulang oleh kolesteatoma terutama pada incus telah ditemukan pada 80% pasien dengan fistula labirin. Kasus yang terjadi pada sisi lateral kanalis semicularis ditemukan pada 10% pasien dengan kolesteatoma. Destruksi tulang oleh kolesteatoma biasa terjadi pada scutum dan ossicular chains. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa destruksi tulang diakibatkan faktor mekanik.
Sebagai contoh, produksi yang berlebihan dan akumulasi dari keratin debris pada telinga tengah dan kavitas mastoid meningkatkan tekanan pada telinga tengah dan mastoid yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah pada telinga tengah dan kavitas mastoid sihingga menyebabkan dekstruksi tulang. Beberapa factor humoral dapat menstimulasi dan memegang peranan penting pada pathogenesis dekstruksi tulang oleh kolesteatoma, seperti endotoksin yang diproduksi bakteri, EGF (epithelial growth factor) dan reseptornya serta TNFα (tumor necrosis factor
α) yang disekresikan oleh sel epitel pada kolesteatoma. Inflamasi pada subepitel sering dijumpai pada pasien kolesteatoma. Sel yang mengalami inflamasi dapat memproduksi protein, asam fosfat, osteoclast activating factors dan kolagenase yang dapat meresobsi tulang.17
Meskipun hiperproliferasi adalah kunci karakteristik pada kolesteatoma, proliferasi dari epitel kolesteatoma tidak sebesar pada sel kanker dan lebih seperti program kematian sel dan perubahan akhir sel epitel. Apoptosis yang merupakan regulasi dengan menginduksi dan faktor inhibitor. FasL, Fas dan TNF α menginduksi aktifasi apoptosis tetapi juga menghambat proses apoptosis. FasL selain menginduksi apoptosis juga menginaktifasi osteoblas, sehingga terjadilah resobsi tulang.18,19
Gambar 6. Mekanisme dekstuksi tulang oleh kolesteatoma. 17
Mekanisme awal dekstruksi tulang oleh kolesteatoma diawali penekanan akibat akumulasi keratin dan produksi buangan lainnya menyebabkan stress mekanik. Stress mekanik menginduksi produksi MIF (Macrofage Migration
Inhibitory Factor).17
MIF menginduksi MMPs (Matriks Metalloproteinase). MMPs bekerja pada angiogenesis dan proliferasi sel. Degradasi matriks ekstraseluler adalah dasar untuk pembentukan kolesteatoma dan ini akibat induksi yang diaktifasi oleh MMPs. MMps berperan dalam dekstruksi tulang dan degradasi ECM. Pada waktu yang sama MIF juga meningkatkan produksi faktor pro-inflamasi termasuk sitokin dan kemokin oleh sel makrofag. Khususnya IL-1, IL-6 dan TNFα memegang peranan pada dekstruksi tulang. Selain itu osteoklas dan osteoblas diaktifasi oleh sitokin dan kemokin lewat MIF. Jadi kemungkinan MIF memegang adalah faktor peranan kunci pada mekanisme dekstruksi tulang oleh kolesteatom. 17
2.3.5 Staging
Para penulis telah berusaha membagi tipe atau stadium dari kolesteatom kongenital yang menggambarkan lokasi, luas dari kolesteatom dan koneksi dengan jaringan sekitar. Namun belum ada satu kesepakatan tentang tipe stadium yang dimaksud. Potsic dkk, membagi kolesteatom menjadi 4 stadium yaitu; 1. Mengenai satu kuadran tidak mengenai tulang pendengaran dan mastoid. 2. Multipel kuadran tidak mengenai tulang pendengaran dan mastoid. 3. Mengenai tulang pendengaran tidak mengenai mastoid. 4. Telah mengenai mastoid.20
Sedangkan Nelson dkk membagi kolesteatom kongenital menjadi 3 tipe yaitu: 1. Lesi terbatas di telinga tengah tanpa kerusakan tulang pendengaran, kecuali manubrium maleus. 2. Lesi telah mengenai tulang pendengaran, kuadran posterosuperior maupun atik. 3. Lesi telah mengenai mastoid.21
2.4.4 Gejala Klinis
Gejala klinis dari kolesteatoma kongenital sangat tergantung dari letak, ukuran, histologi dan komplikasi yang ditimbulkanya. Presentasi paling umum dari kolesteatoma kongenital adalah massa pada telinga tengah, berwarna putih terletak di belakang membran timpani yang intak dan sering ditemukan tanpa sengaja saat melakukan pemeriksaan otologi rutin maupun prosedur miringotmi.22
Gejala dapat muncul jika terjadi perluasan atau menyebabkan kerusakan pada daerah sekitarnya. Gejala klinis yang timbul dapat berupa gangguan pendengaran, otitis media efusi, gangguan keseimbangan, kelumpuhan saraf fasialis, fistula retroaurikuler, meningitis, maupun gejala akibat perluasan ke intrakranial.22
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang terjadi pada kolesteatoma yang besar dan mengisi ruang telinga tengah dengan epitel deskuamasi dengan atau tanpa sekret mukopurulen, sehingga menyebabkan kerusakan osikular yang akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.22
Pusing dan nyeri kepala adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi apabila tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak langsung pada stapes footplate. Pusing dan nyeri kepala adalah gejala yang mengkhawatirkan karena merupakan pertanda dari perkembangan komplikasi yang lebih serius.22
Pada pemeriksaan fisik ditemukan lokasi yang paling umum dari koleteatoma kongenital adalah kuadran superior anterior membran timpani, diikuti oleh kuadran posterior-superior. Lesi ditemukan pada usia dewasa mungkin berada di posterior mesotympanum, sebagai dampak dari pertumbuhan terus kolesteatoma.22
2.4.5 Kriteria Diagnosis
Secara umum, kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses pada masa embrional. Karena itu kolesteatoma tersebut ditemui di belakang