TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Telinga
2.2. Vaskularisasi, Aliran Limfe dan Inervasi Telinga
2.3.2 Klasifikasi Kolesteatoma
keratinized squamous epithelium. Secara informal kolesteatoma dapat dikarakteristikkan sebagai “kulit di tempat yang salah”.9 Kolesteatoma telinga tengah yang acquired (didapat) pertama sekali diterangkan oleh Curveilhier (1829) dimana karakteristiknya adalah adanya invasi keratinized squamous epithelium ke kavum timpani, yang berbeda dari columnar pseudostratified ciliated epithelium, dengan sel goblet yang terdapat pada tuba auditorius atau simple, cubic atau columnar squamous cell epithelium pada telinga tengah. Berbeda dari namanya, kolesteatoma tidak mengandung lemak atau kolesterol di dalam matriksnya.8
2.3.2 Klasifikasi Kolesteatoma
Kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi dua yakni kolesteatoma kongenital dan kolesteatoma akuisita. Kolesteatoma akuisita kemudian dibagi lagi menjadi dua yakni pimer dan sekunder. Kolesteatoma juga dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya, antara lain kolesteatoma atik yang berasal dari retraksi pars flasida dan biasanya meluas sampai aditus atau mastoid. Kolesteatoma sinus yang berasal dari retraksi di bagian posterosuperior atau perforasi pada bagian pars tensa. Kolesteatoma tensa yakni kolesteatoma yang berasal dari retraksi pada bagian pars tensa.3
Kolesteatoma Kongenital
Kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses inklusi pada masa embrional atau dari sel-sel epitel embrional. Pada keadaan ini, kolesteatoma ditemukan di bagian belakang dari membran timpani yang intak, tanpa berlanjut ke saluran telinga luar, serta tanpa adanya faktor-faktor lain seperti perforasi membran timpani, adanya riwayat infeksi pada telinga, otore dan riwayat operasi telinga sebelumnya. Kolesteatoma tampak berupa kista epitel berwarna putih yang timbul di dalam telinga tengah tanpa kontak dengan telinga luar, sering pada bagian anterior mesotimpanum atau daerah sekitar tuba Eustachius (Gambar 3).3
Pada koleostoma kongenital, teori yang sering digunakan ialah teori kegagal-an invousi. Pada teori kegagalan involusi, penebalan epitel ektodermal pada bagian proksimal ganglion genikulatum terjadi selama masa per-kembangan fetus. Involusi yang seharusnya terjadi pada waktu 33 minggu intrauterin tidak terjadi. Epitel ini berasal dari jaringan ektodermal yang terbentuk pada minggu ke
10 intrauterin tanpa fungsi khusus. Bila tidak diresorbsi, maka struktur ini akan tertinggal dan diperkirakan dapat membentuk kolesteatoma.3
Gambar 3. Kolesteatoma Kongenital (tampak
massa putih kecil yang terdapat di tengah-tengah membran timpani kanan)3
Kolesteatoma akuisital
Kolesteatoma akuisita (didapat) dibagi menjadi primer dan sekunder.
a. Kolesteatoma akuisital primer
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrana timpani, namun timbul akibat retraksi dari membran timpani pars flaksida akibat adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba (Teori Invaginasi).8 Kolesteatoma akuisital primer berawal dari retraksi pars flaksida di bagian medial membran timpani yang terlalu dalam sehingga mencapai epitimpanum. Saat proses ini berlanjut, dinding lateral dari epitimpanum secara perlahan terkikis, menghasilkan defek pada dinding lateral epitimpanum yang perlahan meluas. Membran timpani terus yang mengalami retraksi di bagian medial sampai melewati pangkal dari tulang-tulang pendengaran hingga ke epitimpanum
posterior. Destruksi pada tulang-tulang pendengaran umum terjadi.8 b. Kolesteatoma akuisital sekunder
Merupakan kolesteatoma yang terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran tympani ke telinga tengah (Teori Invasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori Implantasi). 8
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman (infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksi dapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi berbagai mediator inflamasi dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada matriks kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1), 9
interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α), tumor growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.8
Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis, meningitis, dan abses otak. 8
Terdapat empat teori yang berperan dalam etiopatogenesis dari kolesteateoma akuisital primer yakni : 1) Invaginasi membran timpani, 2) migrasi epitel melalui perforasi membrane timpani, 3) hiperplasia sel basal, dan 4) metaplasia skuamosa. Sedangkan teori terjadinya kolesteatoma akuisital sekunder ada 3 yaitu teori implantasi, teori metaplasia, dan teori invasi epitelial. 9,10
Teori Invaginasi
Teori ini diterima secara luas sebagai mekanisme penyebab terjadinya kolesteatoma akuisital primer atau kolesteatoma atik. Pada teori ini dijelaskan membran timpani mengalami retraksi ke bagian medial sebagai akibat tekanan negatif pada telinga tengah yang kemungkinan disebabkan oleh disfungsi tuba eustachius, inflamasi, atropi membran timpani, dan pneumatisasi mastoid yang lemah. Sebagai akibat dari terjadinya retraksi yang progresif ke bagian dalam, terbentuk kantong retraksi (retraction pocket) atau kista epitel skuamosa dalam telinga tengah yang kemudian terbentuk lapisan deskuamasi epitel dengan kristal kolestrin mengisi kantong. Kantong retraksi ini dapat berkembang karena akumulasi debris, infeksi, inflamasi, dan akhirnya terbentuk kolesteatoma. Sehingga bila ditemukan kasus dengan kantong retraksi khususnya pada bagian atik, perlu dipertimbangkan kemungkinan terdapat kolesteatoma didalamnya. 9,10 Teori Invasi/Migrasi Epitel
Teori ini menyatakan invasi epitel skuamosa dari liang telinga dan permukaan luar dari membran timpani mempunyai kemampuan bermigrasi ke telinga tengah melalui perforasi marginal atau perforasi atik. Ini didukung oleh bukti percobaan yang menunjukkan bahwa sel epitel bermigrasi sepanjang permukaan sampai ia menemukan epitel permukaan lain, dimana pada tempat tersebut mereka berhenti bermigrasi, ini dinamakan inhibisi kontak. Bila mukosa telinga tengah hancur karena infeksi, maka ini akan menyebabkan migrasi epitel dari perforasi marginal. Menyokong teori ini van Blitterswijk dkk menyatakan
bahwa cytokeratin (CK) 10, yang merupakan intermediate filament protein dan marker untuk epitel skuamosa, ditemukan pada epidermis liang telinga dan matriks kolesteatoma tetapi tidak ada di mukosa telinga tengah. 9,10
Teori Metaplasia
Metaplasia dari lapisan epitel telinga tengah terjadi akibat infeksi atau peradangan yang kronis. Teori ini melibatkan perubahan atau transformasi dari epitel selapis kubis (cuboidal epithelium) menjadi epitel berlapis skuamosa berkeratin akibat dari otitis media kronik atau rekuren. Epitel skuamosa berkeratin telah ditemukan pada biopsi telinga tengah anak-anak dengan otitis media dan juga pada tikus percobaan yang mengalami penurunan vitamin A. Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan metaplasia, yaitu merokok, vitamin A, progesteron, serta variasi kadar CO2, O2. 9,10
Teori Implantasi
Teori implantasi menjelaskan formasi kolesteatoma sebagai implantasi iatrogenik kulit ke dalam telinga tengah atau gendang telinga akibat dari pembedahan, benda asing atau trauma tekanan. Kolesteatoma dapat timbul sekunder dari miringitomi oleh karena pemasangan tabung ventilasi atau dari prosedur timpanoplasti. Pada teori ini kolesteatoma timbul akibat migrasi epitel atau penempatan yang salah dari miringotomi atau perubahan letak flap membran timpani ke dalam telinga tengah pada saat timpanoplasti. Kolesteatoma akuisita sekunder juga diperkirakan timbul dari perkembangan perforasi akibat otitis media akut nekrotik ketika masa kanak-kanak 9,10
(A) (B)
Gambar 4. A. Kolesteatoma akuisital primer, B Kolesteatoma akuisital sekunder3
2.4 KOLESTEATOMA KONGENITAL
2.4.1 Patogenesis Kolesteatoma Kongenital
Patogenesis kolesteatoma kongenital masih merupakan perdebatan para ahli. Terdapat 4 teori tentang terbentuknya kolesteatoma kongenital yaitu teori
Epithelial rest, teori Invaginasi, teori kontaminasi amnion, dan teori migrasi.
Namun teori yang paling banyak dianut adalah teori Epithelial rest.11,12 Teori Epithelial rest
Teori ini didasarkan atas observasi Teed yang menemukan adanya struktur epidermoid di telinga tengah pada fetus umur 5 bulan. Sel squamousa secara umum ditemukan pada telinga tengah pada masa pertumbuhan. Epidermoid
formation (EF) bergerak ke tempat asalnya pada masa awal perkembangan
embriologis melalui pertumbuhan ke dalam sel ektodermal. Struktur ini berasal dari celah brachial (brachial groove) yang pertama yang kemudian bergabung ke dalam kantong pharyngeal (pharyngeal pouch). Pada fase primer tersebut ektoderem dan endoderm terletak berdekatan tanpa mengintervensi sel mesenkimal. Pada beberapa minggu kemudian epidermoid formation (EF) menjadi semakin besar dan merupakan bagian yang paling aktif, sehingga mejadi fokus dalam beberapa tahapan pada perkembangan telinga tengah dan membran timpani pada masa selanjutnya. Dari cincin timpani (Tympanic Ring) di sekitar precursor EF, lapisan tengah membran timpani diproduksi oleh konsentrasi jaringan mesenkimal. Proses osifikasi dari cincin timpani terletak pada cabang anterior dekat dengan prekursor EF dan menyebar dari titik tersebut menuju struktur yang berbentuk seperti sepatu kuda. Perkembangan berikutnya pada minggu ke 10 hingga minggu ke 33 yang pada akhirnya akan diabsorbsi. 11,12
Pada fase selanjutnya terjadi proses pembersihan dari jaringan mesenkimal primitive. Kegagalan dari proses ini memberikan alasan logis bahwa kolesteatoma kongenital merupakan hasil dari perkembangan EF yang terus menerus berlanjut pada masa fetus. Pada stadium awal telinga tengah di isi oleh jaringan mesenkimal primitive dimana jaringan ini secara perlahan lahan di absorbsi secara keseluruhan atau terkadang masih menyisakan sisa jaringan dalam jumlah sedikit. Proses pembersihan yang tidak sempurna ini sebagai awal terbentuknya kolesteatoma yang menentukan lokasi maupun arah perkembangan dari kolesteatoma di telinga tengah selanjutnya. 11,12