1 JUDUL Neurologi - CTS 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan) 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK
Seorang wanita, usia 35 tahun datang ke dokter umum karena merasa baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan terakhir.
TUGAS
Lakukan anamnesis pada pasien!
Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!
Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien? Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?
Apa rencana terapi non-farmakologi (edukasi) dan farmakologi pada pasien!
4 PASIEN
Identitas
Nama Ny. Musdalifah
Usia 35 thn
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Status Nikah Menikah
Pendidikan
Keluhan Keluhan utama Baal pada jari tangan
Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan sejak 1 bulan terakhir makin memberat
Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll
Baal terutama pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Keluhan bengkak, kemerahan pada jari tangan disangkal. Kekuatan genggaman tangan juga berkurang
Sudah diobati? Tidak diobati. Biasanya keluhan membaik dengan diistirahatkan.
Lainnya Riwayat
Penyakit Dahulu
Riwayat trauma/ kecelakaan (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-)
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), pekerjaan sehari-hari ibu rumah tangga : cuci, gosok, pel
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Palu refleks 5 buah
2. Tisu halus 5 helai 3. Ujung tutup pen 5 buah
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
- Menanyakan keluhan utama pasien: baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan - Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
- Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu? - Riwayat penyakit pada keluarga ?
- Review singkat anamnesis dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan oleh pasien
B. Pemeriksaan fisik
- Cuci tangan
- Periksa keadaan umum : tanda vital stabil (TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit, suhu: afebris), tampak sakit ringan
- Kesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 - Pemeriksaan status generalisata: dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis (manus dekstra) Inspeksi sisi dorso maupun palmar manus :
- Deformitas (-), eritema (-), atrofi otot (-), edema (-), nodul sendi (-) Palpasi :
Ruang Lingkup gerak sendi :
- Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dalam batas normal.
Kekuatan Motorik : 4555/5555 5555/5555
Tes Sensorik : hipestesi (baal/penurunan sensibilitas) dan parastesia (kesemutan) pada ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanan.
o Refleks fisiologis (biseps, triseps): + o Refleks patologis (Babinsky): - o Phallen sign (+) pada tangan kanan o Tinnel sign (+) pada tangan kanan C. Pemeriksaan penunjang:
Diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding untuk keluhan baal, kesemutan, dan nyeri tangan:
Neuropati DM.
Saran pemeriksaan penunjang: Gula darah puasa, Hba1c EMG (Elektromiografi)
D. Diagnosis: Mononeuropati e.c Carpal Tunnel Syndrome E. Edukasi
- Menjelaskan kondisi penyakit pasien
- Tidak ada gerakan khusus (peregangan, pelemasan otot) yang dapat menyembuhkan CTS
- Penggunaan wrist splint pada malam hari selama 3-4 minggu pada posisi netral atau sedikit ekstensi terbukti cukup efektif.
- Bila bertambah berat mungkin perlu dipertimbangkan injeksi kortikosteroid dan tindakan bedah
F. Medikamentosa:
Ibuprofen 3 x 400 mg selama 5 hari prn nyeri B6 3 x 1 selama 5 hari
Rujukan : Pasien dipertimbangkan dirujuk ke bagian Rehabilitasi Medik untuk pengelolaan lebih lanjut. Pasien dapat diajarkan latihan untuk menghindari gerakan-gerakan yang mencetuskan jepitan nervus medianus. Pasien juga dapat diterapi dengan modalitas fisik lainnya (misal splint di malam hari) untuk mengurangi keluhan.
Psikiatri
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos psikiatri ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Bisa melakukan wawancara psikiatri
2. Bisa menulis status mental
3. Bisa menulis diagnosis multiaksial
4. Bisa melakukan teknik pertanyaan sensitif (lihat lampiran)
Share periode lalu Oleh Andreas Kurniawan
The guide below will be quite long and elaborated, but consider it as a mean to save your face in teaching. Here goes:
5 menit awal gue bakal bahas bahwa OSCE psikiatri itu sebenarnya paling gampang. Orang-orang yang bilang susah itu cuma karena mereka gatau harus ngapain di post itu.
Ini argumen gue:
* kasus psikiatri cuma ada 3 yang mungkin: depresi, cemas, skizo * soalnya jelas: buat status mental
* soal lainnya juga jelas: buat diagnosis multiaksial
jadi gue bilang, asal kita ngerti bikin status mental dan diagnosis multiaksial, harusnya mereka lulus. Udah gitu, yang nguji nanti di post itu juga bukan psikiater, jadi lu salah atau kurang dikit pun dia ga akan ngeh banget
Status mental
10 menit gue bahas tulis di papan tulis tentang status mental (pengajar harus baca ulang lagi) Untuk status mental, gue selalu ajarin mereka ‘isian defaultnya’ biar mereka tau mau isi apa. Sebagai contoh, kita akan mengacu ke format status mental buku osce halaman 137, bagian bawah:
Appearance: gimana pasien ini keliatannya? defaultnya adalah tampak laki-laki sesuai usia, penampilan rapi
Attitude: kooperatif atau tidak? defaultnya adalah kooperatif
Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? defaultnya adalah duduk tenang
Mood: gimana suasanya perasaan? defaultnya adalah eutimia. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi hipotimia..
Afek: gimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? defaultnya adalah afek luas, sesuai. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi afek menyempit, sesuai.
Speech: gimana ngomongnya pasien? defaultnya adalah kecepatan normal, intonasi jelas.
Proses pikir: gimana cara pikir pasien? defaultnya adalah koheren. Mentok-mentok kalau pasiennya manik proses pikirnya flight of ideas
Isi pikir: ada waham atau hal yang dipikirin terus nggak? defaultnya adalah tidak ada waham, tidak ada preokupasi. Pada pasien harus ditanyain ada ide bunuh diri apa nggak
Persepsi: ada halusinasi atau nggak? defaultnya adalah tidak ada halusinasi
Kognitif: gimana kognitif pasien? harusnya pake MMSE untuk ngecek, tapi karena ga ada, defaultnya adalah kesan fungsi kognitif baik.
Insight: gimana pasien memandang penyakitnya? defaultnya adalah tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dia sakit dan memerlukan penanganan.
Yang jangan dilakukan
Bagian ini akan gue bold:
HAL PALING PERTAMA YANG GUE BILANG KE MURID ADALAH MENTANG-MENTANG INI POST PSIKIATRI, JANGAN LANGSUNG TANYA KE PASIEN "APA LAGI ADA MASALAH ATAU PIKIRAN, PAK?" GUE JAMIN MURID TERSEBUT BAKAL LANGSUNG GAGAL.
Alasan sederhana:
1. Anda dokter, bukan psikolog
2. Ini klinik umum, jadi harusnya Anda nggak tau kalau ini pasien psikiatri. Contoh:
"ada yang bisa dibantu, Pak?" "susah tidur dok, sudah tiga hari"
"oh, emang lagi ada pikiran apa, Pak?" --> langsung gagal
Contoh lagi:
"kenapa nih, Pak?"
"nggak tau dok, kayanya lemes aja uda beberapa hari ga ada semangat"
"emang lagi ada masalah apa pak? mungkin dengan istri di rumah?" --> gue sumpahin gagal
Kenapa? karena dalam kehidupan nyata kita nggak tau pasien di depan kita ini adalah pasien pos psikiatri. Kan banyak yang bisa ditanyain dulu. Kalau susah tidur, tanyain ada minum kopi atau nggak (substansi/zat). Susah tidurnya kenapa, apa karena malam2 batuk (jadi sekunder akibat asma mungkin) atau karena ke WC terus (akibat DM), atau ternyata dia kebiasaan shift malam di kerja (jadi perubahan irama sirkadian). Tanya juga kondisi umum, demam, pilek, batuk, BAB/BAK, baru deh kita akan dapat ternyata semuanya ga ada
kelainan. Sekalian gue ajarin standar anamnesis, kalau kalian bingung mau nanya apa di RPS, tanyakan berikut ini:
Ada demam? Batuk? Pilek? Makan/minum gimana? Istirahat gimana? Mual/muntah? BAB/BAK? Uda minum obat?
Pertanyaan ini bisa ditanyakan ke SEMUA pos, termasuk pos psikiatri. Jadi biar di anamnesis Anda akan panjang
Merangkum logika status mental: apa yang ditanya dan apa yang diobservasi
Setelah gue tulis semua di papan tulis tentang status mental, (oiya, abaikan halaman 130-136, itu terlalu ribet, ga efektif buat ngajar. Itu gue taro cuma buat bacaan doang), gue akan tekankan
“coba kita lihat di sini, status mental ini banyak, tapi yang perlu kalian tanyain cuma 3 sebenarnya. Satu, mood pasien. Dua, pikiran (isi-proses-persepsi). Tiga, insight. Selain itu, kalian observasi. Penampilan, speech, attitude, semua kan observasi.
Artinya, itu yang perlu kalian kejar di wawancara psikiatri. Yang utama itu bukan nanyain ‘dia ada masalah apa di rumah’ tapi nanyain gejala di atas. Sumpah, nggak penting Anda kepo-in dia ada problem apa di rumah sama istri atau di kantor sama bosnya.
Pertanyaan sensitif/sulit dalam psikiatri (lihat lampiran untuk script)
Setelah ini, baru gue ajarin trik bertanya psikiatri, ada istilah yang namanya normalizing question: Bertanya hal aneh, seolah-olah itu hal yang normal. Ini digunakan biasanya untuk pertanyaan sensitif. Contoh, ini bisa dilakukan setelah pasien nyebut keluhan utama, dan kita coba anamnesis RPS ternyata ga ada keluhan lain (batuk pilek demam mual dll ga ada). Lalu kita mau tau ada ga sih faktor psikis yang mungkin mempengaruhi dia. Sekali lagi, ini boleh ditanyain tapi belakangan.
"Pak, tadi udah saya coba cari tahu, tampaknya nggak ada masalah pada bapak secara fisik. Nah, pasien-pasien saya yang seperti ini kadang2 ternyata susah tidur karena ada problem pikiran atau psikis. Apa bapak sedang ada hal yang dipikirkan?"
Itu kata kuncinya, pasien-pasien saya yang lain. As easy as A, B, C.
Tadi uda gue bilang kalau yang perlu ditanyain saat wawancara tuh ternyata cuma sedikit. Terus, gimana cara nanya?
1. Bertanya mood: pertanyaannya misalnya "bapak kelihatannya sedih, apa memang sebulan terakhir ini terus-terusan sedih dan nggak ada semangat begini pak?"
inget, mood ini harus ditanya, sedangkan afek itu diobservasi
2. Bertanya waham, halusinasi, gue ajarin mereka tanya pakai normalizing question
"pak, kalau pasien saya yang sedang ada beban pikiran begini, kadang sampai mendengar suara-suara gitu, bapak ada seperti itu nggak?"
3. Bertanya ide bunuh diri pada pasien depresi: Sama aja pake normalizing question
di atas. Tapi biasanya normalizing question ini cukup dipake sekali atau dua kali aja, sebagai warning kalau kita bakal nanya yang ga enak. Nah, kalau kita uda melangkah dalam topik sensitif, dan pasien uda jawab, itu lu uda ga usa pake normalizing
question lagi. Lu tanya apapun kemungkinan langsung dijawab kok. Dalam hal ini, misalnya, bisa langsung nanya “pak, pernah nggak mikir ‘kok saya kayanya
mendingan nggak usah hidup lagi aja ya?’”
4. Menilai insight: biasanya dirangkum di akhir "saya rangkum ya pak, jadi bla bla bla,
bla bla bla. Nah, kalau dari bapak sendiri, keinginannya bagaimana?" ini penting, soalnya misalnya pada pasien depresi, akan beda banget kalau respons dia "saya sih maunya bisa semangat lagi" atau "saya mau mati aja Dok"
See? As easy as 1,2,3.
Problemnya, kalau mereka nggak tau apa yang harus ditanyain, itu anamnesis psikiatri ga akan selesai karena ga jelas juntrungannya.
Menilai diagnosis multiaksial
Lalu... ini yang menarik, gue bakal bilang ke mereka "coba kita lihat, di status mental kan ternyata nggak ada tuh bagian untuk mengisi apakah dia ada masalah di tempat kerja, apakah dia ribut sama istrinya, apakah dia lg ada banyak pikiran. Kenapa? Karena memang informasi itu nggak penting di status mental.
Ini salahnya, banyak dokter yang ngira kalau pasien psikiatri itu harus ada masalah sosial yang menjadi stresor, ITU SALAH BESAR. Kenyataannya, kalau orang depresi
mah bisa aja dia paginya hepi2, siang shopping, sore makan enak, terus tiba2 malamnya depresinya kambuh. Stresor sosial itu kebanyakan hanya menjadi risiko memperberat! Mentok-mentok, kita nanyain ada masalah atau ngggak cuma buat hubungin ke isi pikir aja (siapa tau ada pasien gangguan cemas dengan kekhawatiran berlebih tentang kondisi perusahaannya, jadi makin cemas)
Nah, kalau kita cari tentang informasi stresor sosialnya itu, nanti jatuhnya ke dalam yang namanya 'Diagnosis multiaksial'
Axis I: diagnosis psikiatri, gue bilang ke mereka "ini pasien gilanya apa sih?" contoh: depresi
berat