Persalinan normal dapat terjadi apabila setidaknya tiga faktor terpenuhi, yakni faktor power, passage, dan passenger (3P). Apabila terjadi penyimpangan pada salah satu faktor, dikatakan terjadi persalinan distosia, sehingga memerlukan intervensi agar well born baby dan well health mother.
1. Power (Kekuatan his dan meneran)
His (kekuatan kontraksi otot rahim) yang normal dimulai dari sisi fundus, menjalar ke seluruh otot rahim, dengan kekuatan yang adekuat. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim.
Kelainan kontraksi otot rahim adalah:
1. Inersia uteri. His yang lemah, pendek, dan frekuensinya lebih jarang dibanding his normal yang terbagi menjadi: (1) Inersia uteri primer. Bila sejak semula kekuatannya sudah lemah; (2) Inersia uteri sekunder. His pernah cukup kuat, tetapi kemudian melemah.
2. Tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga otot rahim tidak dapat kesempatan relaksasi. Hal ini terjadi sebagai akibat persalinan presipitatus, yakni persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Komplikasinya termasuk asfiksia intrauterin hingga kematian janin dalam rahim.
3. Inkoordinasi kontraksi otot rahim. Hal ini dapat disebabkan faktor usia pasien yang relatif tua, pimpinan persalinan yang tidak tepat, induksi persalinan dengan oksitosin, rasa takut dan cemas.
Untuk mengatasi hal ini, diperlukan pencatatan partograf yang baik, sehingga kelainan pada faktor power dapat dikenali dini dan dapat dilakukan penatalaksanaan yang sesuai.
2. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Jalan lahir merupakan komponen yang tetap, yang sulit dilakukan modifikasi. Kemungkinan terjadi penyulit prsalinan akibat jalan lahir apabila: (1) Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu hesar, panggul sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus. (2) Kelainan letak: letak lintang, letak sungsang. (3) Pada multipara, panggul sempil diduga akibat riwayat persalinan yang sulit dan persalinan dengan tindakan operasi. Penyulit persalinan akibat jalan lahir dapat pula disebabkan permasalahan pada serviks (misal kaku atau edema), vagina (septum atau tumor), himen dan perineum (himen imperforata, himen elastik atau perineum kaku sehingga memerlukan episiotomi yang luas), kelainan bentuk panggul, ketidakseimbangan ratio sefalopelvik. Adanya tumor di jalan lahir juga dapatmenyebabkan kepala bayi tidak bisa turun, seperti pada kasus mioma atau polip uteri
3. Passenger
Faktor dari bayi yang dapat menjadi penyulit persalinan, termasuk (1) kelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia, (2) kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput, (3) kelainan letak janin: letak sungsang, letak lintang, presentasi rangkap (kepala-tangan, kepala-kaki, kepala-tali pusat).
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
I. Mengenali Tanda Persalinan Kala Dua
1 Mendengar & melihat adanya Tanda Persalinan Kala Dua Dorongan untuk meneran
Peningkatan tekanan pada anus Penonjolan perineum
Dilatasi vulva dan sphincter ani
II
2
Persiapan persalinan
Memastikan peralatan persalinan dan obat persalinan serta kemungkinan penyulit* pada ibu dan neonatus dipersiapkan. Persiapan resusitasi: tempat tidur datar, bersih, kering, hangat, tiga handuk bersih dan kering, alat penghisap, lampu 60 watt yang berjarak 60cm di atas bayi
Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu dan diatas tempat resusitasi Memastikan 1 ampul Oxytocin (10 unit) dan jarum sekali pakai pada
perlengkapan persalinan 3 Menggunakan apron
4 Melepas semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan tissue atau handuk bersih
5 Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
6 Memasukkan oksitosin ke dalam jarum suntik (menggunakan sarung tangan DTT), mmastikan tidak ada kontaminasi pada jarum
7 Membersihkan vulva dan perineum dari arah anterior ke posterior dengan kapas atau kassa dengan air DTT
Jika vagina, perineum, atau anus terkontaminasi feses, bersihkan perlahan dari anterior ke posterior
Meletakkan kapas atau kassa yang terkontaminasi pada kotak sampah kontaminan
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi: lepaskan dan rendam sarung tangan pada larutan klorine 0.5%)
8 Pemeriksaan vagina untuk memastikan pembukaan serviks lengkap
Jika cairan ketuban masih utuh dan pembukaan servikal telah lengkap, lakukan amniotomi
9 Dekontaminasi: rendam sarung tangan dan tangan pada larutan klorine 0.5%, rendam sarung tangan dalam posisi terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah melepas sarung tangan
10 Mengevaluasi denyut jantung janin setelah kontraksi / selama relaksasi uteri untuk memastikan denyut jantung janin dalam batas normal (120-160x/menit)
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
Mencatat semua informasi dari pemeriksaan vagina, penilaian denyut jantung janin dan pemeriksaan lain pada pantograf
11 Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam kondisi baik, dan bantu ibu untuk mencari posisi persalinan yang nyaman
a. Menunggu hingga ada dorongan untuk meneran, diikuti observasi kondisi ibu dan janin (mencatat semua temuan)
b. Menginformasikan kepada keluarga mengenai partisipasinya dalam mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar 12 Meminta anggota keluarga untuk membantu posisi ibu selama proses persalinan
(ketika ada dorongan untuk meneran dan didapatkan kontraksi uteri, bantu ibu pada posisi nyaman atau posisi setengah duduk). Memastikan ibu merasa nyaman.
13 Memimpin ibu untuk meneran jika ada dorongan yang kuat untuk meneran Membimbing ibu untuk mendorong secara tepat dan efektif
Memberi semangat ibu untuk meneran dan memperbaiki metode meneran ibu
Membantu ibu untuk menemukan posisi nyaman selain supinasi terus menerus
Menyarankan ibu untuk beristirahan di antara setiap kontraksi Menyarankan anggota keluarga untuk memberi semangat pada ibu Memastikan ibu minum yang cukup
Mengevaluasi denyut jantung janin setelah setiap kontraksi
Merujuk segera bila bayi belum lahir setelah meneran selama 120 menit untuk primigravida atau 60 menit untuk multigravida
14 Menyarankan ibu untuk berjalan, jongkok atau pada posisi nyaman jika belum ada rasa untuk meneran dalam 60 menit
V. Persiapan Persalinan Janin
15 Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu, jika kepala bayi telah tampak pada vulva dengan diameter 5-6cm
16 Meletakkan 1/3 bagian handuk bersih di bawah pantat ibu
17 Membuka peralatan persalinan dan memastikan kelengkapan semua peralatan dan obat
18 Menggunakan sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Persalinan Bayi
Persalinan Kepala
19 Saat kepala bayi terlihat di vulva pada 5-6cm, melindungi perineum dengan satu tangan yang ditutupi kain bersih dan kering. Dengan tangan yang lain memegang kepala bayi pada posisi defleksi dan membantuk kelahiran kepala bayi. Menyarankan ibu untuk meneran perlahan dan bernapas cepat dan dangkal
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
20 Memastikan kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil langkahyang tepat jika terjadi, dan lanjutkan dengan proses persalinan bayi
Jika liliItan tali pusat longgar, buka lilitan melalui kepala bayi
Jika lilitan tali pusat kencang, klem tali pusat pada dua tempat dan gunting tali pusat di antara klem
21 Menunggu rotasi kepala eksternal spontan Persalinan bahu
22 Setelah rotasi kepala eksternal, pegang diameter biparietal kepala. Menyarankan ibu untuk meneran pada setiap kontraksi. Perlahan-lahan gerakkan kepala janin ke bawah dan distal hingga bahu anterior lahir di bawah arkus pubis, dan gerakkan kepala ke atas distal untuk melahirkan bahu posterior
Persalinan batang tubuh dan ekstrimitas
23 Setelah bahu lahir, geser tangan anterior untuk memegang kepala bayi dan tangan posterior pada bahu anterior dan gerakkan secara perlahan menyusuri sisi anterior tubuh dan ekstrimitas
24 Setelah badan dan tungkai atas lahir, tangan terus menyusuri punggung, pantat, ekstimitas bawah dan kaki
VII. Tatalaksana Bayi Baru Lahir
25. Melakukan penilaian cepat: Cukup bulan?
Menangis kuat atau bernapas tanpa kesulitan? Gerak aktif?
Jika salah satu “TIDAK” lanjutkan pada petunjuk resusitasi neonatus Jika semua “YA” lanjutkan ke nomor selanjutnya
26. Mengeringakan tubuh bayi
Mengeringkan bayi dari wajah, kepala, dan bagian tubuh lain, kecuali telapak tangan dan kaki tanpa membersihkan vernix. Ganti handuk basah dengan handuk kering. Biarkan bayi beristirahat pada perut/dada ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi di dalam uterus (singleton)
28. Memberi tahu ibu bajwa akan disuntuk oksitosin untuk membantu memastikan kontraksi uteri yang baik
29. Dalam 1 menit setelah melahirkan, suntuk ibu dengan 10 unit oksitosin secara intramuskular pada 1/3 superior-lateral paha (aspirasi sebelum penyuntikan)
30. Dua menit setelah persalinan, klem tali pusat sekitar 3 cm dari perut bayi. Tekan dan pijat isi tali pusat ke arah distal ke ibu dan jepit lagi sekitar 2 cm distal dari klem pertama
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
Dengan satu tangan memegang tali pusat yang diligasi/diklem (lindungi abdomen bayi) dan memotong tali pusat antara dua klem
Mengikat tali pusat dengan benang steril pada satu sisi, kemudian dilingkarkan kembali sati kali dan diikat dengan simpul permanen di sisi yang lain
Melepaskan klem dan meletakkan di tempatnya
32. Mengatur posisi bayi agar terjadi kontak kulit ke kulit dengan ibu
Letakkan bayi pada posisi pronasi. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel pada perut dan dada ibu. Usahakan agar posisi kepala bayi di antara payudara ibu, sedikit dibawah puting
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan selimut hangat dan menutupi kepala bayi
VIII. Manajemen Aktif Persalinan Kala III
34. Memindahkan letak klem sekitar 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di atas simfisis, dengan tangan yang lain pada tali pusat
36. Ketika kontraksi uterus teraba, secara perlahan menarik tali pusat ke arah inferior sementara tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial (untuk mencegah inversi uteri). Jika plasenta belum lahir dalam 30-40 detik, menghentikan tarikan tali pusat dan tunggu hingga kontraksi berikutnya dan ulangi langkah di atas
Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu
IX. Melahirkan Plasenta
37. Melakukan peregangan tali pusat dan menekan ke arah dorso-kranial pada uterus hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil menarik tali pusat sejajar lantai kemudian mengikuti kanal vagina (sambil tetap mendorong uterus ke arah dorso-kranial)
Jika tali pusat memanjang, reposisi klem sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
Jika plasenta belum lahir setelah 15 manit peregangan tali pusat terkontrol 1. Memberikan dosis ulang oksitosisn 10 iu IM
2. Melakukan kateterisasi bila kandung kemih penuh 3. Mengulangi penarikan tali pusat selama 15 menit
4. Jika tali pusat masih belum lahir setelah 30 menit setelah bayi lahir atau bila ada perdarahan post partum yang cukup banyak, segera lakukan eksplorasi plasenta manual