Hematology/Oncology
4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 5. TATALAKSANA
6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK
SEORANG WANITA 39 TAHUN DATANG KE POLIKLINIK DENGAN PUCAT DAN CEPAT LELAH (SUDAH
MEMBAWA HASIL LAB --> HASIL TERLAMPIR)
TUGAS
1. LAKUKAN ANAMNESIS
2. LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK 3. DIAGNOSIS KERJA + DD 4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 5. TATALAKSANA 4 PASIEN Identitas Nama FARAH Usia 39
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
Status Nikah MENIKAH 1 ANAK
Pendidikan SMU
Keluhan Keluhan
utama
CEPAT LELAH SEJAK 6 BULAN LALU DAN TEMANNYA MENGATAKAN PUCAT
Riwayat penyakit sekarang
Sejak kapan SEJAK 6 BULAN YANG LALU
Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll
Pasien merasa cepat lelah, terutama saat beraktivitas. Saat ini aktivitas mencuci pakaian sajah merasa lelah. Temannya mengatakan pasien pucat dan menyarankan melakukan
pemeriksaan lab. Hasil lab sudah dibawa saat berobat ke dokter. Pasien mengaku belakangan ini menstruasi dirasakan
berkepanjangan lebih dari 8 hari. Riwayat makan, pasien juga jarang mengkonsumsi daging merah karena takut kolesterol
Sudah diobati? Pasien dulu pernah minum obat penambah darah, takut takut
karena setelah itu BAB keras sampai pernah berdarah duburnya
Lainnya RPD (-) Riwayat Keluarga (-) Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan
Pasien sangat suka minum teh
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Beberapa tablet penambah darah.
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang wanita 39 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan pucat dan cepat
lelah sejak 3 bulan terakhir. Kebetulan pasien sudah pergi ke laboratorium atas inisiatif sendiri karena kata sahabatnya ia kurang darah. Pasien tidak konsumsi daging sapi, memiliki riwayat menstruasi 7 hari. Tidak pernah BAB hitam, riwayat BAB berdarah (-), serta dalam keluarga tidak ada yang seperti ini.
Anamnesis
• ANAMNESIS TAMBAHAN ANEMIA
• ANEMIA SELALU pikirkan apakah INPUT KURANG ATAU OUTPUT/RUSAK BERLEBIH
• INPUT anamnesis intake makanan? Riwayat bedah/inflamasi kronik saluran cerna
• OUTPUT riwayat perdarahan (makro-mikro), hepatosplenomegali (tanda destruksi berlebihan)
• ANAMNESIS DEFISIENSI BESI • Khususnya pada wanita:
• Asupan makanan yang banyak mengandung besi (sayur berwarna hijau gelap, daging merah, hati).
• Riwayat perdarahan: BAB hitam, cacingan, hemoroid, ataupun menstruasi abnormal
• ANAMNESIS THALLASEMIA
• Tidak tergantung gender, riwayat keluarga dengan penyakit serupa? • Perut terasa membesar/beggah hepatosplenomegali
Hasil Lab (dibawa pasien)
Pemeriksaan fisik
• PF UMUM ANEMIA
• SKENARIO: nadi 110x/menit reguler, konjungtiva anemis, • PF ANEMIA DEF. BESI VS THALLASEMIA
• DEF. BESI: SKENARIO:
• Ditemukan angular keilosis, jari-jemari kuku sendok (+)
• Mur-mur tidak ditemukan (dapat ditemukan pada anemia berat) • Tidak terdapat hepatosplenomegali
• THALLASEMIA
• Terdapat hepatosplenomegali, bisa ditemukan jaundice
• Hati-hati dapat kombinasi anemia defisiensi besi dengan thallasemia
Pemeriksaan Penunjang
• PROFIL BESI (SI, FERRITIN, TIBC)
Lab Hasil Rujukan
Hemoglobin (g/dL) 7.9 13-16 Hematocrit (%) 28 40-54 Hitung eritrosit (juta/uL) 3.9 4,5-5,5 Leukosit (sel/uL) 5500 5000-10000 Trombosit (/uL) 290.000 150.000-400.000 MCV 71 80-100 MCH 20 26-34 MCHC % 28 31-37 LED (mm/jam) 25 <10
Lab Hasil Rujukan
Serum Iron 7.9 37-145 ug/dL
Feritin 28 13-150 ng/ml
• ELEKTROFORESIS HB
• SKENARIO: dalam batas normal • GAMBARAN DARAH TEPI:
• Pada thallasemia sering dijumpai sel target
Diagnosis
Anemia defisiensi besi DD/ Anemia e.c thalasemia
Penatalaksanaan
• NON-FARMAKOLOGIS
• EDUKASI Makanan yang mengandung tinggi zat besi, edukasi mengenai hal-hal yang dapat membantu penyerapan besi seperti vitamin C (suasana asam), makanan hewani.
• FARMAKOLOGIS
• Tablet besi oral: 200-300 mg elemen besi per hari, JANGAN LUPA EDUKASI: • Obat sebaiknya diminum sebelum makan, pemberian vitamin C dapat
membantu penyerapan besi
• Efek samping yang mungkin timbul: umumnya mual, konstipasi, BAB hitam
• TARGET TERAPI, SAMPAI KAPAN??
Pemberian tablet besi bisa sampai 12 bulan, bukan hanya memperbaikin anemia (kadar Hb) sajah, melainkan mengembalikan cadangan besi (ferritin)
SIMULASI LATIHAN Pemeriksaan SADARI
1. Perhatikan kedua payudara. Berdirilah didepan cermin dengan tangan di sisi tubuh dan lihat apakah ada perubahan pada payudara (ukuran, bentuk/warna kulit, atau jika ada kerutan, lekukan seperti lesung pipi pada kulit). Perhatikan kembali kedua payudara sambil mengangkat kedua tangan di atas kepala dialnjutkan dengan meletakkan kedua tangan di pinggang sambil menekan agar otot berkontraksi. Bungkukan badan lihat apakah kedua payudara menggantung sempurna 2. Dengan lembut tekan masing-masing putting dengan ibu jari dan telunjuk untuk
melihat apakah ada cairan keluar
3. Perabaan payudara (angkat lengan kiri ke atas kepala, gunakan tangan kanan untuk menekan payudara kiri dengan ketiga jari tengah. Mulai dari daerah putting susu dan gerakkan memutar di seluruh permukaan payudara. Rasakan jika ada:
HEMARTROSIS
Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut setelah terbentur kursi.
- Lakukan anamnesis tambahan pada pasien
- Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pasien
- Tentukan pemeriksaan penunjang yang menunjang / menyingkirkan diagnosis banding serta hasil yang diharapkan berkaitan dengan kelainan pada pasien
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut
(seperti pada gambar) setelah terbentur kursi saat bermain di rumah temannya. Pasien tidak merasakan nyeri, keluhannya hanya lutut kanan menjadi sulit di gerakan. Pada usia 4 tahun, pasien pernah mengalami hal serupa, pada lutut kirinya, namun tidak sebesar ini. Paman pasien sering mengalami keluhan serupa
Anamnesis
ANAMNESIS HEMARTROSIS EC HEMOFILIA DATA YANG MENDUKUNG PADA SOAL:
Laki usia muda, dengan hemartrosis pada trauma realtif ringan PIKIRKAN gangguan hemostasis sekunder !!! Terdapat riwayat perdarahan berulang
DATA TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN:
Riwayat saudara kandung laki yang menderita kelainan serupa? Karena hemofilia kelainan x-linked
ANAMNESIS TAMBAHAN pada kelainan hemostasis sekunder (delayed bleeding) SINGKIRKAN HEMARTROSIS EC SEBAB LAIN
Anamnesis penggunaan obat antikoagulan, ataupunn riwayat operasi pada lutut.
Pemeriksaan Penunjang
• DARAH LENGKAP
• Kadar hemoglobin dapat melihat beratnya perdarahan
• Parameter eritrosit normositik normokrom perdarahan, dengan hitung retikulosit meningkat
• Jumlah trombosit dalam batas normal
• HEMOFILIA GANGGUAN JALUR INTRINSIK • Terdapat pemanjangan aPTT dengan PT normal • AKTIVITAS FAKTOR VIII ATAU IX
• Menilai jenis hemofilia, jika
• Defisiensi faktor VIII hemofilia A • Defisiensi faktor IX hemofilia B
Diagnosis: Hemofilia
TIPS MENGHADAPI PASIEN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Harus memahami hemostasis (sistem pembekuan darah) dari hemostasis primer dan hemostasis sekunder (menjelaskan harus bisa dinamis)
o Hemostasis primer vasokonstriksi dan sumbat trombosit
o Hemostasis sekunder faktor pembekuan (jalur intrinsik, ekstrinsik dan jalur bersama)
Pemeriksaan laboratorium apa yang diperlukan untuk setiap gangguan tahap hemostasis primer ataupun sekunder
o Bleeding time menilai hemostasis primer o Clotting time menilai faktor koagulasi o aPTT menilai jalur intrinsik
o PT menilai jalur ekstrinsik
o Thrombin time menilai perubahan fibrinogen fibrin
Gejala klinis yang ditimbulkan pada gangguan hemostasis primer VS sekunder o Pada gangguan hemostasis primer keluhan pasien umumnya petekie dan
perdarahan bersifat direct bleeding
o Pada gangguan hemostasis sekunder keluhan umumnya perdarahan lebih ‘masif’ seperti rongga sendi, perdarahan bersifat delay bledding awalya darah sudah berhenti/tidak berdarah kemudian berdarah lagi