7. Buku OSCE Pengajar

(1)

BUKU OSCE PADI

(Objective Structured Clinical Examinations)

BUKU PANDUAN PENGAJAR

November 2014

(2)

Buku OSCE PADI November 2014

Jalan Matraman Raya no 119 Jakarta

Disclaimer

Semua nama dan skenario kasus dalam buku ini adalah karangan belaka. Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengajaan.

Semua informasi di dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja. Informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.

Disclaimer

All names and case scenario in this book are fictional.

Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental. The information on this book is provided for educational purposes only;

(3)

PELATIHAN OSCE PADI

Pastikan anda berada di kelompok yang benar Dan lakukan perpindahan antar pos dengan tertib.

Selamat belajar!

“To practice without theory is to sail in an uncharted sea;

Theory without practice is not to sail at all”

(4)

OSCE UKDI – Sebuah pengantar

Bingung bagaimana pelaksanaan ujian OSCE UKDI? Pendahulu-pendahulu Anda telah terlebih dahulu berjuang menjalankan OSCE dan inilah pesan yang ditinggalkan bagi Anda sekalian:

1. Berapa banyak pos sih?

 Semuanya ada 12 pos aktif. Waktu tiap pos yaitu 15 menit.

 Di awal tiap pos, Anda akan diberi waktu 1 menit untuk membaca soal di luar ruangan. Pahami soal dan instruksi dengan baik.

 Ada pos yang diminta untuk menulis status dan ada yang murni hanya berupa tindakan saja, misalnya sirkumsisi

2. Bagaimana setting lokasi?

 Lokasi seperti ruang klinik: ada meja dokter, bed, tensimeter, suhu, dll.  Di situ akan ada penguji, pasien, dan alat-alat pelengkapnya.

 Di tiap ruangan akan ada tempat cuci tangan (walau mungkin hanya sekedar gambar keran/wastafel). Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan itu wajib hukumnya.  Alat-alat akan tersedia lebih banyak daripada yang diperlukan. Anda yang

menentukan sendiri mau pakai alat mana.

 Anda tidak perlu menulis apapun untuk dinilai, kecuali resep atau rujukan (bila diperlukan). Anda akan mendapat kertas untuk mencatat atau corat-coret hasil anamnesis, hanya untuk pegangan Anda saja

3. Pasiennya ngapain?

 Menjawab anamnesis Anda

 Menjadi model beberapa pemeriksaan fisik (kecuali: genital, anal, mammae)

4. Pengujinya ngapain?

 Anggap penguji sebagai CCTV, beliau di situ untuk mengawasi Anda. Maka, terminology yang tepat bukanlah penguji melainkan pengawas.

 Penguji tidak boleh bertanya pada Anda, misalnya, “Kamu lagi ngapain, tuh?”; “Emang cara periksa hepar begitu? Siapa yang ngajarin?” Penguji akan menjaga agar komunikasi dengan peserta ujian seminimal mungkin.

5. Harus periksa beneran atau pura-pura aja sih?

 Anggap Anda sedang akting menjadi dokter, disaksikan oleh penonton yang bernama ‘pengawas’. Maka, tentu saja Anda harus periksa seasli dan seserius mungkin.  Anda TIDAK perlu memberikan narasi seperti ini, “Pemeriksaan mata didapatkan

konjungtive tidak pucat, sklera tidak ikterik, bla bla.” Lakukan aja.

 Setelah selesai melakukan demonstrasi pemeriksaan pada pasien (misalnya mengukur tensi), ada dua kemungkinan: ada penguji yang mau Anda memeriksa lengkap dahulu baru memberi tahu hasilnya secara kolektif; ada yang mau menjawab segera setelah Anda melakukan masing-masing pemeriksaan

6. Hasil nilainya gimana?

(5)

 Jadi, lebih baik mengerjakan semua perintah walau tidak lengkap (lakukan anamnesis, PF, dan tatalaksana yang mengarah ke keluhan pasien) daripada mengerjakan satu perintah saja yang super lengkap (hanya melakukan anamnesis sampai detail ke apa band favorit si pasien).

PENJELASAN OSCE PADI November 2014

Buku pelatihan OSCE PADI ini terdiri dari beberapa bab, yaitu: - Cardiovascular system - Respiratory system - Neuro-behaviour - Psychiatry - Reproductive system - Genitourinary system - Hematology/Oncology - Endocrine & Metabolic - Special Sensory

- THT, Kepala, dan Leher - Musculoskeletal system - Gastrointestinal system - Pos tindakan/skill - Radiologi

- Special Section

Pelatihan akan dijalankan sebagai berikut: - Selama 4 hari

- Sebanyak total 8 pos

- Masing-masing pos selama 2 jam Hal yang harus diperhatikan saat OSCE :

- Baca soal dengan baik, jawab apa yang ditanya. Tetap tenang.

- Perkenalkan diri, menanyakan identitas lengkap, dan cuci tangan, jangan dilupakan. - Waktu anda hanya 15 menit.

- Pemeriksaan dasar (tanda vital, keadaan umum) jangan dilupakan. Selalu awali tindakan dengan mencuci tangan

- Jangan lupa tanyakan per sistem walaupun tidak berhubungan dengan kasus

- Biasakan meminta ijin/inform consent secara lisan : “Pak/Bu, saya akan memeriksa perut ibu”

- Penguji tidak akan berbicara apapun kecuali anda bertanya.

- Mintalah hasil pemeriksaan yang sedang anda lakukan / pemeriksaan penunjang yang anda rencanakan pada penguji.

- Tulis tatalaksana dalam kertas resep.

(6)

Cardiovascular System

Pengantar untuk pengajar

Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem kardiovaskuler : 1. Henti Jantung (BLS dan ACLS)

Yang harus dipelajari :

- Pertolongan pertama pada henti jantung

- Gambaran irama jantung yang khas pada henti jantung (VT, VF, PEA, asistol) - Skema ACLS

2. Sindrom Koroner Akut Yang harus dipelajari :

- Tanda dan gejala khas pada pasien sindrom koroner akut - Pemeriksaan penunjang pada sindrom koroner akut

 EKG (ST elevasi, ST depresi)

 Marker jantung (CK/CKMB, Troponin T)

- Pertolongan pertama pada pasien sindrom koroner akut (MONA= morfin, oksigen, nitrat, aspirin)

3. Gagal Jantung (CHF) Yang harus dipelajari :

- Anamnesis khas pada pasien gagal jantung (DOE, PND, OP)

- Pemeriksaan fisik kardiovaskuler (pengukuran JVP, pemeriksaan prekordial) - Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung

 Foto thoraks (gambaran khas kardiomegali, “bat wing” pada edema paru akut  EKG (kriteria LVH, RVH, P mitral, P pulmonal, old infark)

- Tatalaksana awal pasien CHF

 Indikasi ACEI, beta bloker, dan diuretik (furosemid)

 Edukasi nonfarmakologi pada pasien gagal jantung (restriksi cairan, garam) 4. Syok  syok anafilaktik

- Mengenali gejala dan tanda khas pada syok anafilaktik

- Melakukan pertolongan pertama pada syok anafilaktik (adrenalin, O2, posisi)

Target yang harus dicapai siswa di pos kardiovaskuler ini :

1. Mampu melakukan pertolongan pertama maupun lanjutan pada kasus henti jantung. 2. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus syok anafilaktik.

3. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus sindrom koroner akut. 4. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik pada kasus kardiovaskular

tersering, misal gagal jantung.

5. Mampu memberikan tatalaksana dan edukasi pada kasus kardiovaskuler tersering, misal gagal jantung.

(7)

ACLS

HENTI JANTUNG

1 JUDUL Kardiovaskular - Henti jantung

2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan) 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri

3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang

4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi

6) Tatalaksana farmakoterapi

7) Komunikasi dan edukasi pasien

8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK

Laki-laki berusia 65 tahun dibawa keluarganya ke IGD dengan penurunan kesadaran. Anak pasien mengatakan bahwa setelah makan pagi pasien mengeluh dadanya sakit, lalu terjatuh.

TUGAS

1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini! 2. Apa diagnosis banding yang mungkin?

3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan? 4. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan?

4 PASIEN

Identitas

Nama Tn. Ahmad

Usia 65 th

Jenis Kelamin Laki-laki

Pekerjaan Sopir

Status Nikah Menikah

Pendidikan

Keluhan

Keluhan utama pingsan setelah sebelumnya mengeluh nyeri dada Riwayat penyakit sekarang

Sejak kapan pingsan sejak 2 jam yang lalu.

Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll

Sebelum pingsan, pasien sempat mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dada terasa seperti ditekan benda besar. Nyeri terasa menjalar sampai ke rahang dan lengan atas. Nyeri muncul mendadak saat pasien sedang berjalan kaki di sekitar rumahnya. Nyeri disertai mual, keringat dingin, dan rasa berdebar-debar. Lama-lama pandangan pasien terasa gelap dan pasien pun jatuh pingsan sebelum akhirnya ditemukan anaknya

tergeletak.

(8)

Lainnya Riwayat

Penyakit Dahulu

Hipertensi, DM, stroke tidak diketahui oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Hipertensi, DM, stroke pada keluarga tidak diketahui oleh pasien.

Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

Pasien biasa merokok 1 batang per hari sejak 25 tahun lalu. Pasien mengaku jarang berolahraga karena kesibukannya.

5 MANEKIN+ALAT

Manekin 1 manekin RJP

Alat 1. defibrilator 1 buah

2. 1 set intubasi 3. Ambubag

4. Aspirin tab kunyah, klopidogrel tab 5. ISDN tab sublingual

6. ISDN ampul 7. epinefrin ampul 8. 1 set IV line 9. Spuit 1 cc, 3 cc 10 PEMBAHASAN

1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini! Skenario:

Pasien tidak sadar, tidak bernapas, nadi tidak teraba. Monitor menunjukkan ritme VF. Setelah diberi shock, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi shock lagi, ritme menjadi asistol. Setelah RJP 2 menit, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi syok, ritme menjadi sinus. Cek kesadaran

 Panggil pasien (“Pak..Pak...”)dengan menepuk pundak pasien o Sambil memanggil pasien, periksa dengan cepat apakah pasien

tidak bernapas/napas tidak normal (gasping)

 Bila pasien merespon --> lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis  Bila pasien tidak merespon, tapi napas normal --> mulai

penanganan pasien dengan penurunan kesadaran

 Bila pasien tidak merespon dan tidak bernapas/napas tidak normal --> panggil bantuan

(9)

Panggil bantuan

Segera panggil bantuan (“Tolong! Ada pasien tidak sadar,ambilkan defibrilator, monitor, oksigen, IV line, dan troli emergensi.”)

Cek nadi

Setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis. Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu,pindahkan kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira letak arteri karotis.

 Lakukan palpasi selama 10 detik

 Bila jelasada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap 2 menit

 Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RJP RJP

RJP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk melakukan kompresi dada adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan (orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan).

Lakukan high quality CPR, yaitu: (1) frekuensi minimal 100 kali/menit;(2) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi

minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian nafas buatan) yang berlebihan

RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang penolong lain, maka RJP dilakukan dengan perbandingan 30 kompresi dan 2 ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan melalui bag valve mask yang dihubungkan dengan selang konektor ke tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan 10-12 L/menit.

Cara pemberian napas buatan yang baik:

 Jangan lupa membuka jalan napas. Lakukan head tilt and chin lift, atau jika curiga

trauma servikal, lakukan jaw thrust.

 Berikan setiap napas buatan dalam waktu satu detik

 Berikan volume tidal yang cukup untuk menghasilkan visible chest rise (sekitar 500-600 ml)

(10)

Penanganan ritme

Sembari Anda dan seorang penolong lain melakukan kompresi dan ventilasi, mintalah asisten Anda yang lain untuk memasang IV line. Segera setelah defibrilator datang, tempelkan paddle pada dada pasien untuk menilai ritme jantung. Pada saat menilai ritme jantung, RJP harus

dihentikan.Usahakan penilaian ritme dilakukan secepat mungkin untuk mengurangi

interupsi pemberian kompresi.

Kemungkinan ritme jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua ritme shockable (VT tanpa nadi dan VF) dan dua ritme nonshockable (PEA dan asistol): 1. VT (Ventricular tachycardia) seperti huruf n bersambung

2. VF (Ventricular fibrillation) seperti sandi rumput

3. PEA (Pulseless electrical activity) ada aktivitas listrik tapi tidak ada nadi

(11)

Penanganan ritme shockable

Bila menemukan VF atau VT, lanjutkan RJP sambil seorang asisten men-charge defibrilator.

Jangan lupa memberi gel pada paddle.Setelah defibrilator siap, hentikan RJP, pastikan tidak

ada yang menyentuh pasien (I’m clear, you’re clear, everybody’s clear), lalu berikan sebuah shock dengan cepat.

Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa melihat ritme terlebih dahulu. RJP dimulai lagi dari kompresi. RJP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali ritme. Untuk seterusnya, pemeriksaan ritme dilakukan setiap dua menit RJP.

Catatan khusus untuk ventricular tachycardia:

Untuk pemeriksaan ritme kedua, ketiga, dan seterusnya, bila Anda menemukan VT, cek nadi

terlebih dahulu. Ingat, VT dapat bersifat dengan nadi atau tanpa nadi. Bila Anda menemukan

nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung (jangan di-shock!). VT yang boleh

di-shock hanya VT tanpa nadi. Penanganan ritme nonshockable

Asistol berarti tidak ada aktivitas listrik pada jantung. Bila menemukan ritme asistol, langsung lanjutkan RJP dan berikan epinefrin 1 mg IV. RJP dimulai lagi dari kompresi. Periksa kembali ritme setelah dua menit RJP.

Apa itu PEA?

Bila menemukan ritme teratur (aktivitas listrik apapun kecuali VF dan VT), langsung periksa nadi:

 Bila tidak ada nadi, ini disebut pulseless electrical activity (PEA), dan penanganannya sama dengan asistol, yaitu melanjutkan RJP ditambah epinefrin 1 mg IV.

 Bila ada nadi, mulailah penanganan untuk pasien pasca-henti jantung.

PEA adalah ritme apapun selain VF, VT, atau asistol yang tidak disertai dengan nadi

Rangkuman penanganan ritme:  Bila menemukan VF -->shock

 Bila menemukan asistol --> jangan shock --> lanjutkan RJP  Bila menemukan VT --> cek nadi

o Tidak ada nadi -->shock

o Ada nadi --> jangan shock --> hentikan RJP

 Bila menemukan ritme selain VF, asistol, atau VT --> jangan shock --> cek nadi o Tidak ada nadi -->lanjutkan RJP

o Ada nadi --> hentikan RJP

Ingat, saat memeriksa ritme, hentikan RJP. Tidak perlu menunggu selesai 30 kali kompresi atau 2 kali ventilasi. Pokoknya, setelah 2 menit RJP, stop dan periksa ritme.

(12)

(13)

2. Apa diagnosis banding yang mungkin?

Skenario: Setelah pasien sinus, dilakukan anamnesis lebih lanjut pada anak pasien. Diketahui bahwa dari dulu pasien sering nyeri dada apabila melakukan pekerjaan berat, namun biasanya sembuh sendiri.

Diagnosis banding:

 Ingat 5HT (hipovolemia, hipoksia, hydrogen ion (asidosis), hipo/hiperkalemia, hipotermia, tension pneumothorax, tamponade jantung, toksin, trombosis pulmoner, trombosis koroner)

 Sesuai anamnesis, kemungkinan terbesar pada pasien ini adalah trombosis koroner (UAP, NSTEMI, STEMI)

3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan?

 Darah lengkap: bila Hb turun pikirkan perdarahan/hipovolemia  AGD dan elektrolit:menilai apakah terjadi asidosis

 Ureumdan kreatinin: gangguan fungsi ginjal dapat menyebabkan asidosis

 Enzim jantung: bila terjadi trombosis koroner, maka enzim jantung akan meningkat  Ro toraks: melihat kemungkinan pneumotoraks, tamponade jantung, atau trombosis

paru

 EKG: trombosis koroner akan memberikan gambaran EKG yang khas

4. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan? Farmakologis:

Karena penyebabnya adalah STEMI, maka obat yang dapat diberikan oleh Anda sebagai tatalaksana awal:

• Morfin IV

• Oksigen 4 L/menit, bila SaO2< 94%

• Nitrat (ISDN atau nitrogliserin). Hati-hati pada pasien hipotensi !! • Aspirin 160-325 mg, klopidogrel 300 mg

Non-farmakologis:

Setelah tatalaksana awal diberikan, segera konsultasi ke spesialis penyakit dalam atau spesialis jantung dan pembuluh darah. Pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.

(14)

GAGAL JANTUNG

1 JUDUL Kardiologi - Gagal jantung

6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK

Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke klinik Anda dengan keluhan sesak napas sejak 6 bulan yang lalu.

TUGAS

1. Lakukan anamnesis pada pasien ini! 2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien ini!

3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta? 4. Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien ini? 5. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan untuk pasien ini?

4 PASIEN

Identitas

Nama Tn. Rahmat

Usia 65 tahun

Jenis Kelamin Pria

Pekerjaan Karyawan kantor

Pendidikan S1

Keluhan Keluhan utama sesak nafas makin memberat

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan sejak 6 bulan lalu

Sesak nafas muncul bila berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil, batuk berdahak disangkal. Sejak satu minggu terakhir, merasa makin sesak bila berjalan pada jarak dekat. Harus tidur dengan dua bantal agar tidak sesak. Kakinya juga mudah bengkak jika duduk lama.

Sudah diobati?

Tidak diobati karena keluhan sesak selama ini dirasa cukup ringan.

(15)

Riwayat Penyakit Dahulu darah tinggi (+) Riwayat Keluarga

ayah meninggal karena penyakit jantung

merokok 1 bungkus per hari, jarang berolahraga

5 MANEKIN+ALAT

Manekin (-)

Alat 1. Stetoskop 5 buah

2. Kaptopril 25 mg 3. Bisoprolol 5 mg 4. Furosemid 40 mg

PEMBAHASAN

1. Lakukan anamnesis pada pasien ini!

Skenario: Pasien merasa sesak nafas sejak 6 bulan lalu yang makin lama memberat. Sesak

nafas muncul bila pasien berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil maupun batuk berdahak disangkal oleh pasien. Sejak satu minggu terakhir, pasien merasa makin sesak bila berjalan dari kamar tidurnya yang terletak di bagian belakang rumah ke halaman depan. Pasien harus tidur dengan dua bantal, karena merasa sesak bila hanya menggunakan satu bantal. Ia juga beberapa kali terbangun saat tidur karena nafasnya terasa berat. Pasien juga mengeluh kakinya mudah bengkak, terutama jika duduk lama.

Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu sekitar 1 bungkus perhari. Pasien mengaku sibuk dengan pekerjaan di kantor sehingga jarang berolahraga. Namun, pasien makan banyak, setiap makan lebih dari satu piring. Ada riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tapi pasien tidak berobat teratur. Riwayat penyakit lain disangkal oleh pasien. Ayah pasien dulunya meninggal dikatakan karena sakit jantung.

Anamnesis pada pasien dengan sesak kronik

Sesak kronik adalah sesak lebih dari satu bulan. Pikirkan diagnosis-diagnosis banding untuk sesak kronik, lalu lakukan anamnesis yang sesuai:

• PPOK: batuk berdahak kronik, sesak napas yang persisten dan progresif, riwayat merokok banyak dan lama, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang • Gagal jantung: sesak napas dengan aktivitas (DoE), terbangun dari tidur di malam hari

karena sesak (PND), sesak dalam posisi tertentu (ortopnea), ekstremitas atau perut bengkak, riwayat penyakit jantung koroner, riwayat hipertensi, riwayat penyakit katup jantung, riwayat diabetes melitus

• Asma: mengi, keluhan episodik (hilang timbul), ada pemicu tertentu (misalnya debu atau olahraga)

(16)

• Gangguan cemas: keluhan hilang timbul; riwayat gangguan cemas, PTSD, OCD, gangguan panik

• TB: batuk berdahak kronik, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan, riwayat kontak dengan pasien TB

• Tumor atau bronkiektasis: batuk berdarah, penurunan berat badan, infeksi paru berulang

• Pneumokoniosis: riwayat bekerja di daerah pembangunan atau pertambangan tanpa pemakaian APD yang baik

• Efusi pleura: nyeri dada pleuritik

• Fibrilasi atrial: dada terasa berdebar-debar, sering pingsan (sinkop)

2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien ini!

Skenario:

TD: 160/100 mmHg Leher: JVP 5+2 cmH2O Nadi: 100 kali/menit, teratur, isi

cukup

Jantung:

• punctum maximum terlihat dan teraba di sela iga ke-6, 1 jari lateral dari linea midklavikula sinistra

• batas jantung melebar • terdengar S3 di apeks Napas: 22 kali/menit, teratur

Suhu: 36,60_C

Paru: terdengar ronki basah halus di basal paru Ekstremitas: pitting edema

Pemeriksaan fisis jantung

Pemeriksaan tekanan darah

1. Singsingkan lengan baju pasien, pasang manset setinggi jantung

2. Saat memompa, raba arteri radialis lengan yang diperiksa. Setelah nadi menghilang, tambahkan pompa sebanyak 30 mmHg.

Pemeriksaan tekanan vena jugularis

1. Pasien berbaring telentang, leher fleksi 300_{, kepala menoleh ke kiri 45}0

2. Untuk mencari titik pulsasi tertinggi vena jugularis, bendunglah vena jugularis di bagian proksimal, lalu bendung bagian distal, lalu lepas bendungan proksimal 3. Ukur jarak vertikal titik tersebut dengan horizontal yang dibentuk oleh angulus

Ludovici

4. Bidang horizontal tersebut dianggap 5 cm. Jadi, bila titik pulsasi terletak di bawahnya, jaraknya menjadi 5 - . . . cmH2O.

Inspeksi jantung

1. Cari iktus kordis, kira-kira di sela iga ke-5, 1 jari medial linea midklavikula sinistra. Palpasi jantung

1. Raba iktus kordis (terutama bila tidak terlihat). Nilai apakah ada thrill. Bila sulit teraba, pindahkan pasien ke posisi left lateral decubitus.

Perkusi jantung

1. Ukur batas jantung kanan. Susuri linea midklavikula dekstra ke bawah sampai menjadi pekak (batas paru-hati). Pindahkan jari sekitar dua jari keatas, lalu ketuk ke

(17)

arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra.

2. Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di sela iga ke-4, linea midklavikula sinistra.

3. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga ke-2, linea parasternalis sinistra.

Auskultasi jantung

1. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:  Mitral: iktus kordis/apeks

 Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan  Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan

 Pulmonal: sela iga ke-2, linea parasternalis kiri

2. Auskultasi menggunakan bel stetoskop pada titik mitral dan trikuspid, untuk mendengar bunyi bernada rendah (misalnya S3 atau S4)

3. Hal-hal yang dapat ditemukan:

 Splitting S2 fisiologis (inspirasi) atau patologis (ekspirasi)  Bunyi jantung tambahan: klik sistolik, S3, S4

 Murmur sistolik atau diastolik

3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta?

Anamnesis dan pemeriksaan fisis mengarah ke gagal jantung kongestif. Karena itu dapat diminta:

 Pulse oximetry: apakah ada hipoksia

 Darah lengkap: gagal jantung bisa disebabkan anemia  SGOT/SGPT: kongesti hepar

 Ureum dan kreatinin: mencari penyebab/komorbiditas renal  AGD dan elektrolit: apakah ada asidosis

 Rontgen toraks: melihat pembesaran jantung, edema paru

(18)

4. Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien ini?

Dapat terlihat bahwa pada pasien ini, kriteria Framingham untuk gagal jantung sudah terpenuhi. Setelah itu, tinggal menentukan derajatnya dengan menggunakan klasifikasi NYHA: fc III.

5. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan untuk pasien ini?

Pasien ini memiliki masalah gagal jantung kongestif yang kemungkinan disebabkan oleh hipertensinya yang tidak terkendali.

Sebagai dokter umum, tatalaksana yang dapat diberikan untuk mengelola hipertensinya:  Captopril 3 x 25 mg PO

 Bisoprolol 1 x 2,5 mg PO

Pada pasien dijumpai edema ekstremitas, dapat diberikan :  Furosemide 1 x 40 mg PO

Pasien juga perlu diberikan edukasi untuk mencegah agar pasien tidak jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis :

a) Diet rendah garam, tinggi serat. Asupan garam dibatasi 2 gram per hari. Restriksi garam diperlukan untuk mengurangi edema sekaligus mengurangi overload cairan  mengurangi beban jantung.

b) Membatasi asupan cairan 2 Liter per hari. Restriksi cairan juga bertujuan untuk mengurangi edema sekaligus mengurangi overload cairan  mengurangi beban jantung.

c) Rutin berolahraga minimal 3 kali seminggu. Jenis olahraga yang dipilih adalah

olahraga nonaerobik yang tidak membebani jantung. Misalnya, sepeda statis, senam taichi, dsb.

(19)

SIMULASI

SYOK ANAFILAKTIK Skenario :

Tn. Budi 27 tahun datang diantar keluarganya ke UGD setelah tiba-tiba pingsan di sebuah lapangan. Menurut keluarga pasien, sebelum pingsan pasien sempat disengat lebah. Muka dan bibir pasien terlihat biru serta bengkak.

GCS E3M5V4. Pemeriksaan tanda vital: TD 80 / 60 mmHg, Nadi 122 kali/ menit reguler, suhu kesan afebris, pernafasan 24 kali/ menit dangkal, cepat. CRT memanjang.

A. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ? B. Apa pertolongan pertama yang harus diberikan ?

Pembahasan

(20)

Respiratory System

Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem respirasi: 1. Infeksi (TB, pneumonia)

- Melakukan anamnesis pada kasus infeksi paru (TB)

- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus infeksi - Melakukan pemeriksaan penunjang paru

 Foto thoraks (membaca foto thoraks untuk kasus-kasus infeksi paru). - Edukasi dan tatalaksana pada kasus infeksi paru

 Edukasi minum obat TB secara teratur 2. Obstruksi (Asma, PPOK)

- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus obstruksi - Melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut - Edukasi dan tatalaksana jangka panjang pada pasien asma  Menghindari paparan

 Pemakaian inhaler secara tepat dan teratur

Target yang harus dicapai siswa di pos sistem respirasi ini :

1. Mampu menganalisis kasus infeksi dan obstruksi tersering yakni TB dan asma, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik paru.

2. Merencanakan pemeriksaan penunjang pada kasus TB dan asma.

3. Mampu memberikan edukasi dan tatalaksana farmakologi jangka panjang pada kasus TB dan asma.

4. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut. 5. Mampu mendemonstrasikan penggunaan inhaler pada kasus asma.

(21)

ASMA

1 JUDUL Pulmonologi + Asma

2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan) 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri

3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding

5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK

Seorang perempuanberusia 23 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba sejak 30 menit yang lalu.

TUGAS

1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien!

3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini!

4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini!

4 PASIEN

Identitas

Nama Nn. Santika

Usia 23 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Pekerjaan Karyawati

Status Nikah Lajang

Pendidikan SMK

Keluhan Keluhan utama sesak nafas tiba-tiba

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan 30 menit lalu

Pasien berbicara beberapa kata, sering sesak berulang bila terkena bulu binatang atau apabila sedang stress. Sesak napas disertai mengi dan membaik dengan pemberian obat hirup tetapi serangan kali ini tidak. Sesak napas muncul 2-3 kali setiap minggunya. Terkadang terbangun di malam hari karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini.

Sudah diobati? Dulu membaik dengan obat hirup, tetapi serangan saat ini termasuk berat bagi pasien.

(22)

Riwayat Penyakit Dahulu

Dermatitis atopi (-), konjungtivitis alergi (-)

Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien alergi terhadap udang

Pasien pekerja kantor. Bila pekerjaan menumpuk, sesak nafas dapat tercetuskan. 5 MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Stetoskop 2. Nebulizer 3. combiven resp 4. ventolin ampul 5. metilprednisolon ampul 6. spuit 3cc, 5 cc 7. Ventolin inhaler 8. Pulmicort turbuhaler PEMBAHASAN

1. Lakukan anamnesis pada pasien!

Skenario: Pasien tampak gelisah dan berbicara beberapa kata. Serangan sesak nafas sudah sering

dialami pasien. Pasien mengatakan sesak muncul apabila pasien terpapar bulu binatang atau apabila sedang dalam keadaan stress. Sesak napas disertai mengi dan terkadang membaik dengan pemberian obat hirup tetapi serangan kali ini dirasakan berat. Sesak napas tidak dialami setiap hari tetapi 2-3 kali setiap minggunya. Jika sedang sesak, pasien tidak dapat beraktvitas. Pasien terkadang terbangun di malam hari karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini. Pasien tidak merokok. DOE (-), PND (-) dan OP (-). Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien alergi terhadap udang

Anamnesis

Untuk keluhan sesak napas akut (hitungan menit sampai jam), ada beberapa diagnosis banding yang dapat diperkirakan dengan pertanyaan yang tepat:

 Pneumotoraks: onset mendadak, disertai nyeri dada yang tajam, riwayat trauma dada, riwayat PPOK atau TB

 Emboli paru: onset mendadak, nyeri dada tajam, riwayat tirah baring lama, riwayat DVT  Asma: mengi, bisa ada pencetus, bersifat kronik tapi episodik (hilang timbul), riwayat atopi

pada pasien maupun keluarga

 Infark miokardium: nyeri dada seperti tertekan yang menjalar ke leher atau lengan kiri, keringat dingin

 Gagal jantung akut: riwayat DoE, PND, ortopnea; tungkai atau perut bengkak  Pneumonia: demam, batuk berdahak

(23)

 Edema paru: batuk dengan dahak berwarna merah muda, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal

2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!

Pada skenario kali ini, hasil pemeriksaan fisik adalah (bila tidak disebutkan berarti normal): Kesadaran : kompos mentis

Keadaaan umum : pasien duduk, tampak sakit berat,tampak sesak Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi nadi : 104 kali/menit, regular, isi cukup Frekuensi napas : 28 kali/menit, simetris

Paru :

- Inspeksi : simetris, retraksi sela iga (+)

- Palpasi : simetris ka = ki, fremitus taktil ka = ki - Perkusi : sonor/sonor

- Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+) ekspirasi

Pemeriksaan Fisik Paru

Pemeriksaan fisik paru terdiri dari pemeriksaan fisik umum dilanjutkan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Keadaan umum : tampak sesak, napas cuping hidung, serak, mengi, stridor, bendungan vena,

pucat, sianosis (sebutkan saja hasil pemeriksaan dengan lisan sambil memeriksa)

Inspeksi :

 Massa, ginekomastia, retraksi m. intercostalis, penyempitan/pelebaran sela iga

 Sifat napas: teratur atau tidak, simetris atau tidak pada keadaan statis maupun dinamis  Dada: bentuk dada, diameter antero-posterior :sagital (normal 1:2)

 Punggung: kifosis, lordosis, skoliosis

Palpasi :

 Umum  emfisema subkutis, benjolan  Ekspansi  simetris/tidak kedua hemitoraks  Fremitus  simetris/tidak kedua hemitoraks

Perkusi :

 Umum: dari apeks turun ke bawah, bandingkan hemitoraks kiri dan kanan  Tentukan batas paru-hati dan batas paru-lambung

Auskultasi : Dari apeks ke bawah, bandingkan paru kanan dan kiri. Pada apeks, gunakan bel stetoskop. Periksa baik bunyi napas primer maupun bunyi napas tambahan

 Bunyi napas pokok vesikuler/bronkovesikuler/bronkial

 Bunyi napas tambahan mengi/ronki kering/ronki basah kasar/ronki basah halus

Jangan lupa lakukan palpasi, perkusi, dan auskultasi juga di punggung

3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini!

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada pasien ini mengarah ke asma. Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah:

 Darah perifer lengkap: rutin, tapi bermanfaat untuk mengetahui apakah ada infeksi konkomitan

(24)

 AGD dan elektrolit: Diminta jika derajat serangan berat atau tidak ada perbaikan dengan obat. Mengetahui apakah ada asidosis respiratorik.

 Spirometri: Rutin untuk mengetahui derajat serangan. Pasien diminta meniup spirometer tiga kali. Angka yang diambil adalah angka tertinggi.

 Rontgen toraks: Tidak rutin dilakukan. Hanya diminta jika pengobatan tidak efektif, sehingga menimbulkan kecurigaan diagnosis banding ke arah lain (bukan asma).

(25)

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien mengalami asma serangan sedang pada asma persisten ringan.

4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini!

Skenario: Pasien diberikan oksigen nasal kanul 4 L/menit, inhalasi salbutamol selama 20 menit, dan metilprednisolon oral 4 mg. Setelah 20 menit, pasien merasa sesak berkurang, tapi pada auskultasi masih terdengar wheezing. Pasien diberikan lagi inhalasi salbutamol selama 20 menit. Setelah itu, pasien tidak lagi merasa sesak, dan hasil pemeriksaan fisis menjadi normal.

Tata laksana serangan akut asma tergantung derajatnya. Anda dapat mengikuti algoritma di bawah ini:

(26)

Inhalasi salbutamol diberikan selama 20 menit, maksimal tiga kali. Setelah tiga kali, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis ulang. Jika masih tidak normal, pasien dirawat inap. Bila serangan akut asma sudah teratasi di IGD, pasien boleh dipersilakan pulang. Berikan pengobatan controller, tergantung derajat kroniknya:

(27)

(28)

TUBERCULOSIS

1 JUDUL Pulmonologi - TB 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan) 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri

6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional 3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA SKENARIO KLINIK

Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang dengan batuk.

TUGAS

Lakukan anamnesis pada pasien ini!

Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien! Tentukan diagnosis dan DD kasus ini!

Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada penguji!

Tentukan terapi farmakologi dan jelaskan tentang cara meminum obat! Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini!

4 PASIEN

Identitas

Nama Tn. Amir

Usia 35 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Pekerjaan buruh bangunan

Status Nikah menikah

Pendidikan SD

Keluhan Keluhan utama batuk berdahak

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan sejak 3 bulan lalu

Batuk berdahak putih, sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin. Nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Istri pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum obat selama 6 bulan di puskesmas.

Sudah diobati? belum

(29)

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal.

Pasien merokok 10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama istri dan adiknya.

5 MANEKIN+ALAT

Manekin (-)

Alat 1. Stetoskop

2. FDC

PEMBAHASAN

1. Lakukan anamnesis pada pasien ini!

Skenario: Batuk berdahak putih. Batuk sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin. Pasien juga

mengeluhkan nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Pasien merokok 10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama istri dan adiknya. Istri pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum obat selama 6 bulan di puskesmas.

Anamnesis

Lakukan anamnesis yang terarah, guna mencari diagnosis-diagnosis banding yang mungkin:  Post-nasal drip: terasa ada dahak yang mengalir di tenggorokan, tenggorokan tidak

nyaman, riwayat pilek berulang

 Asma: ada pencetusnya, gejala hilang timbul kronik, disertai sesak atau mengi

 GERD: dada terasa panas, seperti ada yang naik ke atas dari tenggorokan, sering mual atau gumoh, lidah terasa pahit

 Tuberkulosis: batuk berdahak, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan, riwayat tinggal di daerah padat penduduk, riwayat TB di keluarga

 PPOK: riwayat merokok lama dan banyak, sesak napas, ada riwayat eksaserbasi akut  Bronkiektasis: batuk berdahak produktif disertai darah, riwayat penyakit paru lama  Karsinoma paru: batuk berdarah, penurunan berat badan, riwayat merokok, usia tua  ACE-inhibitor: riwayat hipertensi yang diobati dengan obat sejenis captopril

2. Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien! Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang, badan terlihat kurus Berat badan : 50 kg

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 100 kali/menit, regular, isi cukup Frekuensi napas : 18 kali/menit, simetris

(30)

- Inspeksi : simetris, pengunaan otot bantu napas (-) - Palpasi : simetris ka = ki, fremitus taktil ka = ki - Perkusi : sonor/sonor

- Auskultasi : ves (+/+), rhonki basah kasar di daerah apeks bilateral (-/-), wheezing (-/-)

3. Tentukan diagnosis dan DD kasus ini!

Diagnosis: TB paru

Diagnosis banding: PPOK, asma

4. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada penguji!

Pada pasien dengan kecurigaan TB, perlu dilakukan:

 Darah perifer lengkap: konfirmasi infeksi, bisa juga ditemukan anemia (akibat penyakit kronik)

 Sputum BTA: konfirmasi diagnosis TB dan untuk kepentingan klasifikasi serta tatalaksana

 Rontgen toraks: rutin, namun penting apabila hasil pemeriksaan BTA negatif

5. Tentukan tatalaksana dan edukasi!

Tatalaksana non-farmakologi

- Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya adalah TB paru yang disebabkan infeksi kuman TB, penyakit ini menular, dan pengobatan harus minimal 6 bulan tanpa terputus - Ditekankan tidak boleh berhenti minum obat walaupun kondisi sudah membaik

- Butuh dukungan keluarga untuk mengingatkan minum obat, agar lekas sembuh - Menjelaskan kemungkinan efek samping, terutama kencing merah

Tatalaksana farmakologi

- Karena pasien belum minum OAT, maka obat yang diberikan adalah obat kategori 1 - Resep obat : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol. Terdapat dalam 1 paket FDC. - Obat FDC terdiri dari obat fase intensif untuk 4 bulan (4FDC) yang diminum setiap hari

dan obat fase lanjutan (2FDC) diminum 3x seminggu (biasanya senin-rabu-jumat atau selasa-kamis-sabtu)

- Jumlah obat yang diminum tergantung berat badan pasien

- Biasanya diberikan piridoksin pada pasien TB untuk menanggulangi neuropati

Kategori 1

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu 30 – 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC

38 – 54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC 55 – 70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC

≥ 71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC

5. Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini! Resep

R/ FDC tab No. XLV

S 1 dd tab III

--- paraf

R/ Piridoksin 100mg tab No. XV

S 1 dd tab I

(31)

Neurologi

Setelah melalui pos neurologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mengetahui anamnesis khas/rutin neurologi

2. Mampu melakukan pemeriksaan status neurologis. Murid tidak harus bisa melakukan SEMUA pemeriksaan (waktunya tidak ada), sehingga setidaknya mereka bisa melakukan beberapa pemeriksaan dasar yang ada di bawah ini

3. Mampu menganalisa kasus dari keluhan tersering neurologi: nyeri kepala, kesemutan 4. Bisa membedakan nyeri kepala primer: TTH, migraine, cluster headache

Share periode sebelumnya Oleh Andreas Kurniawan

Status Neurologis, gue bikin gini biar sederhana:

1. Kesadaran: selalu tulis kualitatif (CM) dan kuantitatif (GCS)

2. Kaku kuduk: pasien simulasi neuro sangat berbeda dengan pasien di pos lain. Mereka akan bener-bener akting kelainan neurologisnya. Jadi kalau mereka diperiksa kaku kuduknya dan maunya positif, maka mereka akan mengkakukan lehernya.

3. Saraf kranial: kan ada 1-12 tuh, gue sih bilang "pas ujian, kalian akan menemukan alat untuk memeriksa semua modalitas, mulai dari kopi untuk cek saraf penghidu sampai penala untuk sensasi getar, tapi TIDAK SEMUANYA HARUS DIPAKAI!" Lalu gue jelasin yang sebaiknya diperiksa ya sesuai dengan keluhan aja. Kebanykan kasus neuro kan nyeri kepala, jadi gue sarankan periksa yang standar: 3, 4, 6, 7, itu minimal.

Kalau kasusnya vertigo, ya tambahin periksa saraf 8.

4. Refleks: gue akan bilang kalau refleks banyak banget, ada fisiologis, ada patologis. Yang paling penting adalah "PERIKSA LEBIH DARI SATU". Jadi biasanya gue sarankan di tangan bisep trisep, di kaki patela achiles, kalau patologis babinski, chaddock.

5. Motorik: sama juga, ini kan banyak, paling nggak periksanya di lebih dari satu lokasi (mis: pergelangan tangan; siku) dan kiri kanan dibandingkan KECUALI kalau dia keluhan jelas di organ tertentu. Misalnya: kaki lemah, nah itu periksa motorik di kaki seluas2nya

6. Sensorik: sensorik juga banyak modalitasnya. Gue sarankan periksa lebih dari satu modalitas (saran: nyeri dengan jarum dan raba halus dengan kapas). Gue bilang ke mereka, idealnya periksa sensorik itu per dermatom, tapi pasti nggak akan keburu, jadi paling nggak periksa lebih dari satu lokasi (mis: punggung kaki; betis)

- Sisanya gue bahas terapi nyeri overall. Gue bahas tentang mereka seharusnya uda punya P-drug nyeri (kalau gue: ibuprofen 400 mg). Terus, belajar nulis resep nyeri kepala

Oleh Steven Andreas

Saya memberikan sedikit review teori poin2 yang harus ditulis dalam status neurologis. Setelah itu baru ke pemicu, Biasanya ada 1 orang OP, kemudian yang lain secara bergantian mengajukan pertanyaan2 apa saja ya ng harus ditanyakan dalam anamnesis. Kemudian murid masing mempraktikan PF: seperti reflex, motorik, GCS, sensorik, Setelah itu membahas bersama2 diagnosis, dd, terapi , dan edukasi

Yang didapat dari pos ini:

- Formulasi anamnesis untuk nyeri kepala - Belajar menulis resep painkiller (ada p.r.n)

(32)

Anamnesis rutin neurologis

1. Nyeri kepala: Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari?

2. Muntah: Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?

3. Vertigo: Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak, berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

4. Gangguan penglihatan (visus): Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)?

5. Pendengaran: Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?

6. Saraf otak lainnya: Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah bicara jadi cadel dan pelo? Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/hilang (afonia)? Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? Apakah sulit menelan (disfagia)? 7. Fungsi luhur: Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi pelupa? Apakah anda

menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik)? Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? Apakah menjadi sulit membaca, dan memahami apa yang anda baca? Bagaimana dengan kemampuan menulis, apakah kemampuan menulis berubah, bentuk tulisan berubah?

8. Kesadaran: Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)?

9. Motorik: Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)? Bagaimana sifatnya, hilang-timbul, menetap atau berkurang? Apakah gerakan anda menjadi tidak cekatan? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat anda kendalikan (khorea, tremor, tik)?

10. Sensibilitas: Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Dimana tempatnya? Adakah rasa tersebut menjalar?

11. Saraf otonom: Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?

Pemeriksaan Neurologis

 Kepala dan Leher: bentuk

 Rangsang meningeal: kaku kuduk, Kernig, Lasegue, Brudzinski

 Saraf-saraf otak: pada saat OSCE, mungkin akan ada alat untuk memeriksa semua saraf otak (mulai dari kopi untuk penghidu sampai ke jarum), tapi TIDAK PERLU memeriksa semua nervus. Yang minimal harus diperiksa:

 Nervus II (optikus): pupil

 Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil  Nervus VII (fasialis): otot wajah, dahi

(33)

 Nervus VIII (vestibulo-koklearis): bila pasien keluhan pusing berputar. o Pemeriksaan ‘past pointing test’

o Tes Romberg

o Stepping test (50 langkah)

 Motorik: laporkan tonus dan kekuatan otot. Tonus: flaccid, hipotoni, spastik, rigid.

Kekuatan dari 0 (lumpuh total) – 5 (kekuatan normal). Yang penting adalah dilakukan pada kedua sisi.

 Sensori: ada berbagai modalitas: nyeri, suhu, raba, getar, proprioseptif. Selalu lakukan di

kedua sisi dan selalu lakukan lebih dari satu modalitas (mis: nyeri dan raba halus)  Refleks: seperti biasa lakukan di dua sisi dan lakukan lebih dari satu reflex:

o Refleks fisiologis: bisep, triseps, KPR (knee patella reflex), achiless o Refleks patologis:

- Babinski

Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki. - Chaddock

Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior.

Respons : seperti babinski - Oppenheim

Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal Respons : seperti babinski

- Gordon

Stimulus : penekanan betis secara keras Respons : seperti babinski

- Schaeffer

Stimulus : memencet tendon achilles secara keras Respons : seperti babinski

- Gonda

Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat Respons : seperti babinski

- Hoffman

Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien

Respons : ibu jari, telunjuk dan jari – jari lainnya berefleksi - Tromner

Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien Respons : seperti Hoffman

(34)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI DASAR PEMERIKSAAN KESADARAN

Glasgow Coma Scale (GCS)

Kemampuan membuka kelopak mata (Eye/E)

Skor Interpretasi

4 Pasien membuka mata secara spontan

3 Pasien membuka mata bila diperintah dengan diajak bicara

2 Respon dengan rangsangan nyeri pada ujung kuku/ pada daerah sternum atau supraorbita 1 Tidak bereaksi membuka mata dengan rangsangan apapun

Kemampuan motorik (M)

6 Pasien dapat melakukan gerak sesuai perintah

5 Ada gerakan berupa reaksi setempat terhadap rangsang nyeri yang diberikan (pasien mampu melokalisasi nyeri/mengetahui lokasi nyeri berada)

4 Respons pasien terhadap rangsangan nyeri berupa gerakan menghindar (tidak terlokalisasi terhadap rangsang nyeri)

3 Respons pasien terhadap rangsangan berupa fleksi abnormal / fleksi disertai aduksi bahu 2 Respon pasien terhadap rangsangan berupa ekstensi diberi

1 Tak ada gerakan yang terlihat dari pasien walaupun dengan rangsangan yang cukup kuat

Kemampuan berkomunikasi (Verbal/V)

5 Pasien mamu berbicara dan orientasinya bagus (mampu menjawab dengan benar ketika ditanya mengenai tempat/waktu/orang/identitas)

4 Jawaban pasien kacau terhadap pertanyaan diberikan

3 Pasien tidak menanggapi pembicaraan pemeriksa, atau hanya mengucapkan dalam bentuk kata, atau hanya mengeluarkan kata jika diberi rangasang nyeri

2 Pasien hanya merintih/ mengerang jika diberi rangsang nyeri 1 Tak ada suara dari pasien terhadap rangsangan yang diberikan

Skor tertinggi 15 dan skor terendah 3

PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL No Prosedur

1 Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan posisi tungkai lurus rileks 2 Meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang kepala pasien dan tangan kanan di dada pasien 3 Melakukan fleksi pada leher (Kaku kuduk)

4 Mengamati jarak antara dagu pasien dan dada pasien 5 Menilai adanya tegangan pada otot leher

6 Mengamati fleksi pada sendi lutut saat melakukan fleksi pada leher (Brudzinsky I) 7 Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi tungkai lurus atau ekstensi (Laseque) 8 Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi fleksi pada sendi lutut, setelah tungkai atas

dalam posisi vertikal, melakukan ekstensi pada sendi lutut (Kernig)

9 Mengamati fleksi pada sendi lutut tungkai yang berlawanan, pada saat menlakukan fleksi pada sendi panggul (Brudzinsky II)

PEMERIKSAAN NERVUS III, IV, VI Gerakan Bola Mata

1 Meminta pasien menghadap ke depan. Pasien diminta melihat dan bola mata digerakkan mengikuti arah objek ( pinsil dll) yang digerakkan oleh pemeriksa arah huruf H

2 Lihat gerakan bola mata pasien ke arah lateral ( nervus VI ) 3 Lihat gerakan bola mata ke arah medial bawah (Nervus IV )

4 Lihat gerakan bola mata ke arah medial, medial atas, lateral bawah, lateral atas (N III) Pupil

1 Meminta pasien memandang lurus jauh ke depan

2 Ukur besar pupil pasien kiri dan kanan. Bentuk pupil, kesamaan kiri dan kanan, posisi pupil, dan reflek cahaya.

3 Berikan cahaya dengan senter pada pupil salah satu mata, lihat apakah ada refleks mengecil (miosis) pada mata yang disinari dan refleks pada mata sisi yang lain

4 Refleks akomodasi dan konvergensi : pasien diminta melihat jauh kemudian ke tangan pemeriksa yang diletakkan 30 cm di depan hidung pasien. Normal pada saat melihat tangan pemeriksa kedua bola mata bergerak ke arah nasal dan pupil mengecil

(35)

NYERI KEPALA

1 JUDUL Neurologi - Nyeri Kepala

3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang berobat dengan keluhan sakit kepala.

TUGAS

1. Lakukan anamnesis pada pasien !

2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien !

3. Tentukan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini !

4. Tentukan terapi dan tuliskan resep obat

4 PASIEN

Identitas

Nama Tn Yanto

Usia 28 thn

Jenis Kelamin Laki-Laki

Pekerjaan akuntan

Pendidikan S1

Keluhan Keluhan utama sakit kepala

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan sejak 2 hari lalu

sakit di belakang kepala, terasa seperti diikat dengan tali, hilang timbul, memberat bila bekerja di depan komputer, membaik dengan istirahat, demam mual muntah, gangguan penglihatan disangkal oleh pasien. Kejang maupun penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. Nyeri kepala dapat muncul beberapa kali dalam sehari. Penjalaran (-)

(36)

darah tinggi, kencing manis, disangkal oleh pasien.

tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan merokok (-), alkohol (-) 5 MANEKIN+ALAT Manekin (-)

Alat 1. Pen light 5 buah

2. Palu refleks 5 buah

PEMBAHASAN

TIPS

Kemungkinan penyakit tersering yang menyertai keluhan sakit kepala di pos Neurologi :

A. Sakit kepala tension B. Sakit kepala migrain C. Sakit kepala Cluster D. Meningitis

E. Massa intrakranial F. Perdarahan subaraknoid

Tips: Urutan pemeriksaan neurologis adalah sebagai berikut:

- Kesadaran, GCS bila pasien disertai penurunan kesadaran - Tanda rangsang meningeal

- Nervus kranialis

- Saraf motorik (inspeksi, tonus otot, kekuatan otot) - Saraf sensorik (raba, nyeri, dan suhu)

- Refleks fisiologis – patologis

Tidak perlu semua diperiksa, karena pos neurologi hanya 15 menit. Lakukan pemeriksaan neurologi sesuai permintaan soal. Bila tidak ada permintaan di soal, lakukan pemeriksaan neurologi sesuai diagnosis bandingyang mungkin dari keluhan pada kasus. Misal, pasien mengeluh nyeri kepala. Sesuai diagnosis bandingnya, pemeriksaan neurologi minimal yang perlu dilakukan: tanda rangsang

(37)

A. Anamnesis

Keluhan Utama : Sakit Kepala Riwayat Penyakit Sekarang :

(S O C R A T E S)

1. S (SITE) : Di sebelah mana sakit kepalanya ? Bisa ditunjuk?

2. O (ONSET) : Sejak kapan sakit kepalanya?

Apakah terus menerus atau hilang timbul? 3. C (CHARACTER) : Sakit kepalanya terasa seperti apa?

Apakah sakit kepalanya terasa semakin berat?

4. R (RADIATION) : Apakah sakit kepalanya menjalar ke tempat lain? Bisa ditunjukkan?

5. A (Associated) : Selain sakit kepala, adakah gejala lain yang dirasakan? 5.1 Demam

 Apakah sakit kepalanya disertai demam menggigil? 5.2 Gangguan penglihatan

 Apakah ketajaman penglihatan terasa menurun? Adakah pandangan dobel?Apakah disertai melihat kilatan?

5.3 Mual muntah

 Apakah muntahnya didahului mual atau muntah menyemprot? 5.4 Rhinorea, lakrimasi

 Apakah disertai hidung meler atau mata berair? 5.5 Kaku leher

5.6 Penurunan berat badan

 Apakah sejak sakit kepala, badan dirasakan semakin kurus? 5.7 Penurunan kesadaran

 Apakah sakit kepalanya sampai membuat hilang kesadaran? 5.8 Defisit neurologis lainnya:

5.8.1 Pendengaran

 Apakah sakit kepalanya disertai bunyi berdenging pada telinga? 5.8.2 Pusing berputar

5.8.2 Kelemahan tubuh

5.8.3 Kesemutan, baal, rasa terbakar

6. T (TIME) :Dalam sehari bisa sakit kepala berapa kali? Berapa lama sakit kepalanya tiap kali serangan?

7. E (EXACERBATING):

 Apa yang membuat sakit kepalanya terasa memberat?

 Adakah hal tertentu yang membuat sakit kepalanya terasa lebih ringan? (aktivitas, kafein, alkohol, batuk, menstruasi, makanan tertentu)

8. S (SEVERITY) :

Apakah aktivitas harian anda terganggu dengan adanya keluhan sakit kepala ini?

Riwayat Penyakit Dahulu :

Apakah pernah menderita penyakit tertentu sebelumnya? Adakah obat-obat tertentu yang rutin diminum ? (ISDN, antihipertensi, dll).

Apakah pernah menjalani operasi tertentu sebelumnya? Adakah riwayat trauma?

Riwayat Penyakit Keluarga :

Apakah ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa?

Riwayat Sosial :

(38)

B. Pemeriksaan fisik

- Cuci tangan terlebih dahulu

- Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan

- Periksa tanda vital : TD 110/ 70 ; N : 90x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C - PF umum : dalam batas normal

- PF neurologis :

Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Motorik wajah: kesan paresis n 7 (-)

Pergerakan bola mata : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal:

o Kaku kuduk (-) o Laseque ( -)

Kekuatan Motorik : 5555/5555 5555/5555

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-)

C. Diagnosis dan DD

- Diagnosis kerja : Tension type headache - Diagnosis banding : Migrain

D. Pengobatan

- Ibuprofen 3 x 400 mg prn nyeri - Edukasi:

a. Cukup istirahat

b. Makan tepat waktu dengan gizi seimbang c. Olahraga secara teratur

d. Manajemen stres (pola pikir positif)

Tabel 1. Perbedaan TTH, migrain, dan nyeri kepala kluster

(39)

(40)

CARPAL TUNNEL SYNDROME

1 JUDUL Neurologi - CTS 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan) 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri

Seorang wanita, usia 35 tahun datang ke dokter umum karena merasa baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan terakhir.

TUGAS

Lakukan anamnesis pada pasien!

Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!

Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien? Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?

Apa rencana terapi non-farmakologi (edukasi) dan farmakologi pada pasien!

4 PASIEN

Identitas

Nama Ny. Musdalifah

Usia 35 thn

Jenis Kelamin Perempuan

Pekerjaan Ibu rumah tangga

Pendidikan

Keluhan Keluhan utama Baal pada jari tangan

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan sejak 1 bulan terakhir makin memberat

(41)

Baal terutama pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Keluhan bengkak, kemerahan pada jari tangan disangkal. Kekuatan genggaman tangan juga berkurang

Sudah diobati? Tidak diobati. Biasanya keluhan membaik dengan diistirahatkan.

Riwayat trauma/ kecelakaan (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Merokok (-), alkohol (-), pekerjaan sehari-hari ibu rumah tangga : cuci, gosok, pel

5 MANEKIN+ALAT

Manekin (-)

Alat 1. Palu refleks 5 buah

2. Tisu halus 5 helai 3. Ujung tutup pen 5 buah

PEMBAHASAN

A. Anamnesis

- Menanyakan keluhan utama pasien: baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan - Menanyakan riwayat penyakit sekarang:

- Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu? - Riwayat penyakit pada keluarga ?

- Review singkat anamnesis dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan oleh pasien

B. Pemeriksaan fisik

- Cuci tangan

- Periksa keadaan umum : tanda vital stabil (TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit, suhu: afebris), tampak sakit ringan

- Kesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 - Pemeriksaan status generalisata: dalam batas normal

Pemeriksaan status lokalis (manus dekstra) Inspeksi sisi dorso maupun palmar manus :

- Deformitas (-), eritema (-), atrofi otot (-), edema (-), nodul sendi (-) Palpasi :

(42)

Ruang Lingkup gerak sendi :

- Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dalam batas normal.

Kekuatan Motorik : 4555/5555 5555/5555

Tes Sensorik : hipestesi (baal/penurunan sensibilitas) dan parastesia (kesemutan) pada ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanan.

o Refleks fisiologis (biseps, triseps): + o Refleks patologis (Babinsky): - o Phallen sign (+) pada tangan kanan o Tinnel sign (+) pada tangan kanan C. Pemeriksaan penunjang:

Diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding untuk keluhan baal, kesemutan, dan nyeri tangan:

Neuropati DM.

Saran pemeriksaan penunjang: Gula darah puasa, Hba1c EMG (Elektromiografi)

D. Diagnosis: Mononeuropati e.c Carpal Tunnel Syndrome E. Edukasi

- Menjelaskan kondisi penyakit pasien

- Tidak ada gerakan khusus (peregangan, pelemasan otot) yang dapat menyembuhkan CTS

- Penggunaan wrist splint pada malam hari selama 3-4 minggu pada posisi netral atau sedikit ekstensi terbukti cukup efektif.

- Bila bertambah berat mungkin perlu dipertimbangkan injeksi kortikosteroid dan tindakan bedah

F. Medikamentosa:

Ibuprofen 3 x 400 mg selama 5 hari prn nyeri B6 3 x 1 selama 5 hari

Rujukan : Pasien dipertimbangkan dirujuk ke bagian Rehabilitasi Medik untuk pengelolaan lebih lanjut. Pasien dapat diajarkan latihan untuk menghindari gerakan-gerakan yang mencetuskan jepitan nervus medianus. Pasien juga dapat diterapi dengan modalitas fisik lainnya (misal splint di malam hari) untuk mengurangi keluhan.

(43)

Psikiatri

Setelah melalui pos psikiatri ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Bisa melakukan wawancara psikiatri

2. Bisa menulis status mental

3. Bisa menulis diagnosis multiaksial

4. Bisa melakukan teknik pertanyaan sensitif (lihat lampiran)

Share periode lalu Oleh Andreas Kurniawan

The guide below will be quite long and elaborated, but consider it as a mean to save your face in teaching. Here goes:

5 menit awal gue bakal bahas bahwa OSCE psikiatri itu sebenarnya paling gampang. Orang-orang yang bilang susah itu cuma karena mereka gatau harus ngapain di post itu.

Ini argumen gue:

* kasus psikiatri cuma ada 3 yang mungkin: depresi, cemas, skizo * soalnya jelas: buat status mental

* soal lainnya juga jelas: buat diagnosis multiaksial

jadi gue bilang, asal kita ngerti bikin status mental dan diagnosis multiaksial, harusnya mereka lulus. Udah gitu, yang nguji nanti di post itu juga bukan psikiater, jadi lu salah atau kurang dikit pun dia ga akan ngeh banget

Status mental

10 menit gue bahas tulis di papan tulis tentang status mental (pengajar harus baca ulang lagi) Untuk status mental, gue selalu ajarin mereka ‘isian defaultnya’ biar mereka tau mau isi apa. Sebagai contoh, kita akan mengacu ke format status mental buku osce halaman 137, bagian bawah:

 Appearance: gimana pasien ini keliatannya? defaultnya adalah tampak laki-laki sesuai usia, penampilan rapi

 Attitude: kooperatif atau tidak? defaultnya adalah kooperatif

 Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? defaultnya adalah duduk tenang

 Mood: gimana suasanya perasaan? defaultnya adalah eutimia. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi hipotimia..

 Afek: gimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? defaultnya adalah afek luas, sesuai. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi afek menyempit, sesuai.

 Speech: gimana ngomongnya pasien? defaultnya adalah kecepatan normal, intonasi jelas.

 Proses pikir: gimana cara pikir pasien? defaultnya adalah koheren. Mentok-mentok kalau pasiennya manik proses pikirnya flight of ideas

 Isi pikir: ada waham atau hal yang dipikirin terus nggak? defaultnya adalah tidak ada waham, tidak ada preokupasi. Pada pasien harus ditanyain ada ide bunuh diri apa nggak

 Persepsi: ada halusinasi atau nggak? defaultnya adalah tidak ada halusinasi

 Kognitif: gimana kognitif pasien? harusnya pake MMSE untuk ngecek, tapi karena ga ada, defaultnya adalah kesan fungsi kognitif baik.