Napza suntik yang dilakukan sedini mungkin, diestimasikan dapat mencegah 28 juta infeksi HIV baru antara 2005 dan 2015 (Stover et al., 2006). Meskipun untuk mencegah infeksi HIV baru akan membutuhkan sekitar US$ 122
miliar selama periode tersebut, investasi ini berkontribusi mengurangi biaya perawatan dan pengobatan. Untuk biaya pencegahan membutuhkan US$
3.900 per infeksi baru, tetapi ini akan menghemat biaya sebe sar US$ 4.700 untuk perawatan dan pengo batan (Stover et al., 2006). Hasil proyeksi pembiayaan pencegahan tersebut me ru pakan bagian dari pengembangan strategi dalam penanggulangan HIV dan AIDS karena pencegahan belum mendapatkan perhatian serius. Intervensi pencegahan secara global belum memadai lantaran pelayanan pencegahan hanya mencapai kurang dari 10%
dari individu yang berisiko (Merson, O’Malley, Serwadda, & Apisuk, 2008).
aksi bersama. Hal tersebut juga diyakini bisa diterapkan ke depan untuk penggalangan kekuatan bagi pencegahan HIV.
Secara keseluruhan terjadi peningkatan pembiayaan pada HIV dan AIDS di negara-negara yang berpendapatan rendah dan menengah mulai dari $ 1.4 miliar pada tahun 2000 sampai $ 13 miliar pada 2008 (WHO, Unaids, & UNICEF, 2010). Peningkatan tajam pengeluaran untuk penanggulangan HIV dan AIDS tersebut menghasilkan capaian penting.
Kurang lebih 4 juta orang dengan infeksi HIV positif telah mengakses ARV.22 Secara global, kasus HIV telah berkurang sebesar 30% dari puncak epidemi pada pertengahan 1990.23 Beberapa negara seperti Kamboja,
22) WHO/UNAIDS/Unicef (2010). Toward universal access:
scaling up priority HIV/AIDS intervention in the health sector. Progress report 2009. http://www.who.int/hiv/pub/
tuapr_2009/en_pdf
23) UNAIDS.AIDS epidemic update: November 2009http://
www.data.unaids.org/pub/2009_epidemic_update_en.pdf
Pembiayaan penanggulangan HIV dan AIDS di negara-negara berpendapatan ren-dah dan menengah antara tahun 2001-2006 mengalami peningkatan enam kali lipat, akan tetapi lebih fokus pada pengobatan, sedangkan untuk mengurangi infeksi HIV belum kuat. Untuk setiap individu yang mendapatkan ARV pada tahun 2006, enam yang lain terinfeksi oleh HIV. Apabila kecenderungan ini berlanjut, diproyeksikan 60 juta lebih orang yang terinfeksi HIV pada 2015, atau setiap tahun akan mengalami peningkatan sebesar 20% lebih infeksi baru pada tahun 2012, kecuali apabila jumlah infeksi baru tersebut dapat dikurangi (Global HIV Prevention Working Group, 2007).
Peningkatan dramatis cakupan ARV tersebut dengan cakupan akses global antara 8%
sampai 28% antara tahun 2003-2006 menggambarkan komitmen global yang kuat dalam peningkatan pembiayaan dan
Republik Dominica, Tanzania, dan Uganda mengalami penurunan kasus HIV dan AIDS secara sub stansial. Di samping capaian tersebut, pening katan pembiayaan pencegahan dan pengobatan HIV diperlukan untuk me ngon trol epidemi ke depan (Hecht et al., 2010). Le bih lanjut menurut Hecht, skema pe ningkatan pembiayaan pencegahan diperlukan untuk pengembangan teknologi pencegahan seperti vaksin dan metode pen cegahan yang efektif (e.g. sirkumsisi lelaki, penggunaan kondom, jarum steril, dan pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA)).
Komitmen pencegahan telah ditunjukkan dengan keberhasilan sejumlah negara da lam menyikapi epidemi, dengan mela-ku kan investasi prioritas pembiayaan pada pencegahan. Namun, secara global negara-negara berpendapatan rendah dan menengah masih menghadapi tantangan pembiayaan untuk pencegahan HIV dan AIDS. Be berapa negara berkembang te lah membuktikan hasil efektif da ri kebijakan peningkatan prio ritas pembiayaan pada pro-gram pencegahan. Con toh nya, pemerintah Thailand meningkatkan dukungan 72% dari total alokasi penang gu langan HIV dan AIDS dan menginvestasikan lebih dari se tengah anggaran untuk pem biayaan pencegahan dari US$ 1 juta pada tahun 1988 menjadi US$
10 juta pada tahun 1991. Adanya komitmen untuk memrioritaskan pembiayaan program pencegahan tersebut, Thailand mencapai hasil dra matis dengan penurunan in siden HIV tahunan dari 143.000 pada 1991 menjadi 19.000 pada 2003 (Ravenga et al., 2006).
Contoh negara ber pendapatan rendah lain di Asia Pasifik adalah Kamboja yang mampu mengoptimalkan pembiayaan dari donor inter na sional sebesar $ 30 juta per ta hun untuk pengembangan pro gram pencegahan HIV yang fokus melakukan kam pa nye penggunaan kondom untuk pekerja seks di lokal isa si. Dengan pendanaan inter-na siointer-nal tersebut, Kamboja mem perluas adaptasi strategi inter vensi pencegahan
menyasar pa da kelompok penasun dan LSL yang mencapai dua per tiga dari jumlah populasinya (UNAIDS, 2007; Global Working Group on HIV Prevention, 2007).
Prioritas pembiayaan untuk pencegahan seperti Thailand dilakukan dengan
memanfaatkan model pembiayaan HIV dan AIDS dari pendanaan internasional untuk memperkuat sistem pembiayaan kesehatan yang ada. Model pembiayaan yang dikembangkan oleh inisiatif global saat ini berkecenderungan mendorong pemerintah penerima bantuan global supaya meningkatkan dukungan pembiayaan yang bersumber dari pendanaan domestik sebagai
‘dukungan’ pembiayaan penanggulangan HIV dan AIDS dari negara tersebut, selain dana dari bantuan luar negeri (Desai, Rudge, Adisasmito, Mounier-Jack, & Coker, 2010; Hanvoravongchai, Warakamin, &
Coker, 2010). Hal ini menunjukkan bahwa pengintegrasian pembiayaan program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam pembiayaan sistem kesehatan menjadi penting untuk keberlanjutan program ke depan, dengan mempertimbangkan semakin menurunnya dukungan dari luar negeri dan meningkatnya anggaran belanja sektor kesehatan. Di samping itu, efektivitas pembiayaan pencegahan ini mendapatkan dukungan banyak pihak, khususnya dari sektor komunitas dan berbagai pemangku kepentingan lain sebagai sebuah upaya bersama. Dukungan berbagai pihak ini dapat mengurangi stigma dan diskriminasi yang masih cukup kuat di berbagai kalangan khususnya petugas layanan (Ainsworth, Beyrer, & Soucat, 2003).
Untuk itu, inisiatif global mengembangkan roadmap untuk melakukan pengintegrasian pembiayaan pencegahan HIV dan AIDS yang selama ini cenderung didominasi oleh negara donor ke skema pembiayaan sistem kesehatan di negara berkembang (Desai et al., 2010; Global Fund, 2015). Alasan utama untuk mendukung upaya integrasi ini adalah
03 pengurangan fragmentasi, mengurangi
pemborosan dengan mengintegrasikan pembiayaan, memaksimalkan sumber daya, dan pengumpulan kompetensi keahlian dan keberlanjutan program yang telah diinisiasi dan dikembangkan oleh inisiatif global (Atun, De Jongh, Secci, Ohiri, & Adeyi, 2010). Oleh karena itu, secara ideal, upaya integrasi ini pada dasarnya adalah untuk memperkuat kapasitas sistem kesehatan agar mampu meningkatkan status kesehatan penduduknya secara keseluruhan.
Integrasi pembiayaan HIV dan AIDS merujuk pada proses untuk mendorong sistem pembiayaan kesehatan nasional agar memperhatikan sumber pendanaan untuk HIV dan AIDS (collecting),
menentukan pengelompokan dana untuk pembiayaan program AIDS (pooling), dan mengembangkan mekanisme untuk membeli layanan (purchasing) HIV dan AIDS, seperti halnya membeli layanan kesehatan lainnya (UNAIDS–World Bank Economics Reference Group: Technical Working Group on Sustainable Financing, 2014). Secara normatif, pembiayaan kesehatan harusnya merupakan pembiayaan yang memadai dan seimbang antara program promosi dan pencegahan dengan pengobatan. Di Indonesia, ada kesenjangan cukup besar antara pembiayaan pengobatan AIDS dengan pencegahan seperti digambarkan oleh National AIDS Spending Assessment (NASA). Belanja untuk pengobatan di tingkat pusat mencapai 79,41%, sementara belanja untuk pencegahan hanya 9,89%. Situasinya berbeda pada tingkat daerah, belanja untuk pencegahan mencapai 47,32% sedangkan belanja untuk pengobatan 10,13% pada 2012 (Nadjib et al., 2013). Jika dilihat dari proporsi antara tahun 2011 dan tahun 2012 belanja untuk HIV dan AIDS di pusat dan daerah relatif tetap. Kecenderungan ini tidak berbeda dengan estimasi proporsi pembiayaan pengobatan dan pencegahan yang tampak dalam pembiayaan
kesehatan nasional pada tahun 2012 yang
menunjukkan pengeluaran upaya kesehatan perorangan (UKP) per kapita per tahun mencapai Rp 815.090 atau Rp 67.294 per bulan, sedangkan pengeluaran kesehatan masyarakat (UKM) per kapita per tahun Rp 88.194 atau Rp 7.349 per bulan.24
Mempertimbangkan strategisnya integrasi pembiayaan HIV dan AIDS ke dalam skema pembiayaan kesehatan nasional, maka menjadi penting untuk mengkaji seberapa jauh pembiayaan program pencegahan penanggulangan HIV dan AIDS telah menjadi bagian dari skema pembiayaan nasional baik di tingkat pusat maupun daerah. Tulisan ini pada dasarnya dikembangkan untuk menganalisis secara umum struktur pembiayaan program pencegahan HIV dan AIDS, baik dalam aspek collecting, pooling dan purchasing dari layanan-layanan yang telah dikembangkan selama ini. Analisis ini juga akan melihat lebih spesifik integrasi pembiayaan pencegahan HIV dan AIDS ini ke dalam skema pembiayaan kesehatan nasional dan mengidentifikasi berbagai faktor-faktor yang mungkin menjadi penghambat atau pendukung proses integrasi pembiayaan HIV dan AIDS ke pembiayaan sistem kesehatan.
Untuk menganalisis struktur pembiayaan program penanggulangan HIV dan AIDS serta memahami tingkat integrasinya dengan skema pembiayaan kesehatan nasional, maka dikembangkan sebuah kerangka kerja yang akan memandu proses mengorganisasikan dan analisis atas data yang telah dikumpulkan dalam penelitian-penelitian PKMK sebelumnya seperti tampak di gambar 5.
Kerangka konseptual ini dikembangkan berdasarkan kerangka konsep pembiayaan kesehatan oleh McIntyre dan Kutzin (2016) dan UNAIDS (2014) yang mencakup tiga komponen, yaitu collecting revenue, pooling
24) Indonesia National Health Accounts 2013: Initial Result diakses dari : http://apacph2015.fkm.ui.ac.id/ppt/22%20 October%202015/23.%20FP%20Health%20Policy%20 B-Pangrango/4.%20Kurnia%20Sari.pdf.
Gambar 5. Kerangka Konseptual Pembiayaan Kesehatan/AIDS
Pembiayaan Kesehatan
Nasional
Pembiayaan HIV & AIDS
Penyediaan Layanan
Pencegahan Pengumpulan
Dana (Collecting Revenue)
Pengumpulan Dana (Collecting
Revenue)
PDP
Mitigasi Dampak Pengelompokan
Dana (Pooling)
Pembelian Layanan (Purchasing)
Pembelian Layanan (Purchasing) Pengelompokan
Dana (Pooling)
03 reseources dan purchasing. Pertama,
pengumpulan dana (collecting revenue) didefinisikan sebagai pengumpulan dana untuk tujuan pembiayaan kesehatan (HIV dan AIDS) yang berasal dari berbagai jenis pajak yang menjadi sumber pendapatan pemerintah. Pajak pendapatan dan pajak lain yang diperuntukkan bagi pendanaan kesehatan khusus seperti iuran dari perusahaan dan rumah tangga; dan dana donor luar seperti Global Fund (GF), U.S.
President’s Emergencey Plan for AIDS Relief (PEPFAR), HIV Cooperation Program for Indonesia (HCPI), dan Indonesian Partnerhsip Fund for HIV (IPF). Kedua, pengumpulan dana (pooling) merujuk pada akumulasi pembiayaan yang diperoleh untuk mengkover biaya pra-bayar (pre-paid) perawatan kesehatan (terkait HIV atau yang lain) pada populasi tertentu, mulai dari pengelompokkan dana jenis terbatas hingga biaya besar, maupun pengelompokan secara nasional yang mencakup manfaat kesehatan dalam lingkup yang luas. Ketiga, pembelian layanan (purchasing) melibatkan berbagai mekanisme ketika pendanaan yang dikumpulkan dibayarkan untuk penyedia fasilitas dan layanan kesehatan, mulai gaji, pembayaran bebas jasa layanan untuk terapis dan perawat, harga yang tetap untuk obat-obatan, sampai anggaran umum untuk fasilitas kesehatan.
Sementara mekanisme untuk memahami seberapa jauh tingkat integrasi pembiayaan HIV dan AIDS ke dalam skema pembiayaan kesehatan nasional dilakukan dengan melihat seberapa jauh proses pembiayaan dalam penanggulangan HIV dan AIDS ini menjadi bagian dari proses pembiayaan kesehatan, baik di tingkat nasional maupun daerah. Secara lebih rinci tingkat integrasi dalam pengumpulan dana (revenue collection) untuk pencegahan HIV dan AIDS yang bersumber dari dana-dana yang sama dengan mekanisme pengelolaan sumber pendanaan untuk kegiatan promotif dan pencegahan pada sektor kesehatan
yang ada. Terintegrasi penuh jika sumber pendanaan menggunakan mekanisme yang sama, semisal dana bantuan luar negeri masuk dalam APBN/APBD yang selanjutnya digunakan untuk pembiayaan kesehatan. Tidak terintegrasi apabila mekanisme penarikan sumber pendanaan berjalan paralel di luar sistem keuangan yang berlaku, bantuan luar negeri tidak dimasukkan dalam APBN atau dikelola langsung oleh pemberi dana secara terpisah.
Terintegrasi sebagian apabila ada koordinasi penarikan sumber dana antara pusat dan daerah atau dari donor tetapi masing-masing berjalan dengan mekanismenya sendiri.
Sementara itu untuk pengelompokan dana (pooling) dinilai terintegrasi penuh apabila sesuai dengan mekanisme pengelompokan pendanaan yang berasal dari publik, donor maupun privat lalu didistribusikan melalui sistem pelayanan kesehatan yang berlaku. Tidak terintegrasi bila pengelompokan dan pendistribusiannya untuk mengakses layanan HIV dan
non HIV berjalan paralel. Sedangkan terintegrasi sebagian jika skema cakupan pembagian dana di mana pembiayaan pencegahan HIV dan AIDS secara resmi melakukan perencanaan dan koordinasi nasional dan penggelolaan dana terdapat kerjasama antara donor dengan komisi penanggulangan AIDS atau dinkes.
Misalnya, pembiayaan publik membentuk pengalokasian dana yang luas untuk pembiayaan layanan HIV dan AIDS sebagai anggaran terpisah dari sistem kesehatan umum dan dikelola secara vertikal untuk pembelian alat dan layanan kesehatan yang dirancang donor.
Untuk pembelian layanan (purchasing) dinilai dari bagaimana layanan HIV tersebut disediakan oleh pemerintah sehingga bisa diakses oleh masyarakat yang membutuhkannya. Terintegrasi penuh apabila terjadi pembelian layanan HIV dan AIDS ke penyedia layanan yang merupakan
paket secara publik atau privat dari
pengalokasian pendanaan untuk kesehatan, yang meliputi cakupan luas melalui skema JKN, mekanisme pembelian lain seperti Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), tugas pembantuan, maupun dekonsentrasi. Tidak terintegrasi apabila mekanisme pembelian dan pembayaran layanan pencegahaan HIV dan AIDS khususnya WPS, LSL dan penasun menggunakan mekanisme pembayaran bersumber dari kantong sendiri (out of pocket) atau layanan disediakan gratis kepada mereka yang membutuhkan, tetapi itu dibeli oleh MPI dengan mekanisme yang berbeda dengan pemanfaatan layanan kesehatan lainnya. Terintegrasi sebagian apabila mekanisme pembelian layanan kesehatan merupakan kombinasi antara pembelian dan pembayaran untuk layanan kesehatan dengan skema JKN dan pembayaran sendiri atau dibeli oleh MPI.
Tulisan ini merupakan kajian lebih lanjut dari hasil serangkaian penelitian integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan yang dilakukan oleh Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.25 Data terkait dengan pembiayaan pencegahan HIV dan AIDS ini berdasarkan data primer yang berasal dari enam kabupaten yang mengembangkan pembiayaan program pencegahan untuk PMTS WPS di tiga kabupaten (Medan, Kupang dan Merauke), pembiayaan program PMTS LSL di dua kabupaten (Surabaya dan Bali), dan pembiayaan program LASS (DKI Jakarta). Data sekunder menggunakan data NASA (2011-2012) tentang pembiayaan pencegahan dan STPB tahun 2007 dan 2011 mengenai prevalensi HIV. Data yang ada disusun dalam bentuk matrik berdasarkan fokus kajian ini yang mencakup tiga aspek
25) (1) Kajian dokumen Kebijakan HIV-AIDS Indonesia dan Sistem Kesehatan di Indonesia 2) Integrasi Upaya Penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan, 3) Hubungan Integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan dan kontribusinya terhadap efektivitas kinerja layanan.
pembiayaan kesehatan, yaitu 1) informasi dan data collecting revenue pembiayaan pencegahaan HIV dan AIDS untuk melihat variasi asal-usul pendanaannya dan mekanismenya, 2) informasi dan data pooling pembiayaan pencegahan untuk mendapatkan gambaran pengalokasian akumulasi dana untuk disampaikan ke penyedia layanan, dan 3) informasi dan data purchasing untuk mengetahui mekanisme pembelian layanan pencegahan oleh sistem kesehatan dan mekanisme pembayarannya oleh pemanfaat. Analisa data menggunakan pendekatan deskriptif analitik untuk
menggambarkan struktur pembiayaan HIV dan AIDS dan tingkat integrasinya dengan skema pembiayaan kesehatan di tingkat daerah atau nasional. Oleh karena ada keterbatasan data pembiayaan di beberapa daerah maka digunakan data nasional NASA 2011-2012 sebagai dasar untuk melihat situasi pembiayaan di daerah secara umum.