Ada beberapa kontestasi yang bisa diiden-tifikasi dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Pertama, kontestasi dalam hal pen-de katan, yaitu antara penpen-dekatan vertikal, yang mengandalkan pengendalian teknis yang terpusat dan ketat, dengan pendekatan horizontal yang bertumpu pada pendekatan multisektoral dan terdesentralisasi,
sebagaimana yang terjadi pada KPA.
Secara kelembagaan, KPA merupakan inisiatif pemerintah pusat, yang kemudian mengalami penyesuaian lantaran adanya kebijakan desentralisasi pemerintahan di Indonesia tahun 2001. Secara struktural, KPA provinsi dan kabupaten/kota memang tidak secara langsung di bawah KPAN.
Namun dari sisi program, desain dan agenda program KPA daerah merupakan refleksi dari kebijakan program KPAN. Dengan mi nim-nya dana (yang sebagian besar untuk biaya non-program) serta terbatasnya sum ber daya manusia di tingkat KPA daerah, ke-ber gantungan KPA daerah akan program dari KPAN masih besar. Adanya program GF-ATM dan Indonesia Partnership Fund (IPF) misalnya, semakin memperkuat relasi pusat-daerah ini.
Kontestasi juga terjadi dalam hal
pengang garan antara program HIV dan AIDS dengan program kesehatan lain. Regulasi Kementerian Dalam Negeri mengenai penganggaran untuk KPA daerah sudah dilaksanakan, namun mayoritas alokasi anggaran tersebut dipergunakan untuk biaya kesekretariatan. Di tingkat provinsi, mekanisme penganggaran untuk sekretariat KPAP cukup beragam. Sebagian melalui anggaran sekretaris daerah, dinas terkait, dan bantuan sosial serta hibah dari donor.
Pengelolaan dana hibah donor (GF-ATM
01 dan IPF misalnya) dilakukan oleh KPAN.
Dengan struktur dana yang demikian, KPA daerah secara kelembagaan (dalam hal ini sekretariat) bisa dikatakan relatif berkelanjutan. Namun dari sisi program, ketergantungan pada KPAN dan hibah program masih tinggi. Dana program dan pelayanan yang dikelola oleh dinas kesehatan disatukan dalam mata anggaran penyakit menular di bawah bagian
pengendalian penyakit (P2), yang tentu saja bukan hanya untuk penanggulangan HIV dan AIDS. Mekanisme ini sebenarnya di satu sisi memberikan keuntungan yaitu ketersediaan dana untuk program HIV dan AIDS lebih terjamin. Tapi di sisi yang lain, ada persaingan pendanaan dengan program lainnya yang ada di P2.
Kontestasi lainnya yang terjadi dalam hal kebijakan, baik berupa Permenkokesra, Permenkes, Permendagri, dan rencana stra tegi nasional, yang kesemuanya menun-juk kan bahwa peran pemerintah pusat cu kup dominan. Kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS di daerah hampir semuanya merupakan turunan dari program nasional. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa program penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia selama ini masih bersifat vertikal. Sebagai sebuah respons atas situasi emergensi, pendekatan sentralistik memang diperlukan. Namun, saat ini sudah masuk pada situasi yang tidak darurat lagi, maka pendekatan sesuai dengan konteks lokal sangat diperlukan.
Selain anggaran, salah satu penyebab dominannya kebijakan pusat, adalah akses terhadap data. Sebagian besar data yang digunakan sebagai dasar penyusunan pro gram yang dikelola pemerintah pusat, se-hing ga apa yang disebut sebagai “evidence-based programming” terkesan menjadi hak istimewa pusat. Inisiatif stakeholder daerah dalam membuat rencana daerah tidak cu-kup kuat dalam penggunaan data sebagai basis nya. Sebagai contoh kasus, pergeseran
prioritas program kepada penasun dan war ga binaan di lembaga pemasyarakatan, lan taran rekomendasi yang disusun dari data sur veilans yang dikelola pemerintah pusat.
Pro gram di daerah kemudian menyesuaikan per geseran ini, tanpa didasari data yang cukup berarti dari daerah, karena mereka me mang tidak mempunyai data yang memadai.
Praktik “top down” seperti ini terus berlanjut karena secara teknis mempunyai basis argumen yang kuat. Namun banyak kritik, terutama dalam hal kontekstualisasi dengan agenda stakeholder lokal.9 Pende-kat an vertikal cenderung membawa agen-da agen-dan gagasan agen-dari “luar”, dengan aki bat rendahnya rasa kepemilikan (dan berim-pl ikasi pada dukungan sumber da ya lokal akan rendah pula) jika kurang meli batkan stakeholder lokal,. Risiko lainnya adalah ketidaksesuaian dengan program dan prio-ritas daerah.
Mengingat semakin luasnya cakupan wilayah epidemi HIV di Indonesia, pelibatan stakeholder daerah menjadi semakin pen ting. Pemerintah pusat (dalam hal ini Ke men terian Kesehatan) mengeluarkan re gulasi mengenai Layanan Komprehensif dan Berkelanjutan (Permenkes No.
21/2013) sebagai upaya untuk menjamin ke ber lanjutan program. Konsep ini me-nge depankan integrasi fungsi-fungsi pro-gram penanggulangan HIV dan AIDS ke da lam sistem kesehatan yang ada, se-hing ga diharapkan akan terjamin keber-langsungannya.
Kontestasi yang lain juga terjadi akibat mazhab (school of thoughts) masing-masing lembaga yang bergerak dalam penang-gu langan HIV dan AIDS, misalnya antara USAID dan AusAID (sekarang DFAT), GFATM, serta NGO internasional lainnya.
Bantuan Australia yang dimulai tahun 1995, melalui Indonesia HIV/AIDS Prevention and
9) Lihat Rifat. A.Atun, Sara Bennett and Antonio Duran, 2010. h.7
Care Project (IHPCP), mengusung program pencegahan HIV dan AIDS di kalangan penasun melalui program Harm Reduction dan mengintegrasikannya ke dalam sistem pemerintahan Indonesia. Dengan kontribusi dana dari The Indonesia Partnership Fund for HIV/AIDS (IPF) dan pemerintah daerah, IHPCP memperluas aktivitasnya terutama di Jawa Barat, Papua, dan Papua Barat.
Pendanaan dari Australia itu kian diperluas dengan adanya kerjasama baru, The Australia–Indonesia Partnership for HIV (AIPH), sejak Februari 2008-Juni 2016. Tuju-an utama kerjasama ini ialah mendorong ter capainya penanggulangan HIV dan AIDS, yakni pencegahan penularan HIV, me ningkatkan kualitas hidup ODHA, dan mengurangi dampak sosial ekonomi karena HIV dan AIDS.
Lain halnya dengan pemerintah Amerika Serikat, melalui USAID, memberikan bantuan pendanaan melalui FHI dengan program HIV dan AIDS prevention project (HAPP), aksi stop AIDS (ASA) fase I dan II, serta program scaling up the HIV response among most-at-risk population (SUM). Bantuan ini difokuskan pada wilayah Jakarta Utara, DKI Jakarta;
Surabaya, Jawa Timur; Manado/Bitung, Sulawesi Utara; Papua, dan Papua Barat melalui Program for Appropriate Technology in Health (PATH). Program ini difokuskan pa da pelayanan sebagai strategi dasar da-lam bentuk KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) dan KPP (komunikasi perubahan pe rilaku) serta elemen pendukung untuk pe layanan IMS dan HIV dan AIDS. Elemen pendukung berupa pendampingan pe nyu-sunan kebijakan, bantuan teknis, pendidikan dan pelatihan, administrasi dan manajemen, kapasitasi kelembagaan, penelitian
biomedical/applied, penguatan sistem surveilans, serta monitoring dan evaluasi.
Pendonor lainnya adalah Global Fund-AIDS, TB dan Malaria (GF-ATM), lembaga pendanaan multilateral yang berfokus mengatasi epidemi AIDS, TB dan Malaria
(ATM). Khusus untuk AIDS, Indonesia men-dapat dana Ronde 1 dan Ronde 4 dengan penerima hibah primer (Principal Recipient) adalah Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Kemenkes.
Indonesia kembali menerima hibah dana Global Fund untuk Ronde 8 (2009–2014), untuk 12 provinsi di Indonesia, serta Ronde 9 (2010–2015) untuk 21 provinsi. Pendanaan ini untuk mendorong perluasan program penanggulangan HIV dan AIDS jumlahnya cukup besar, termasuk untuk penyediaan obat ARV bagi ODHA di Indonesia. GFATM juga memberikan pendanaan bagi LSM yang menjalankan program pencegahan HIV dan AIDS yang menjangkau kelompok berisiko seperti penasun, WPS, LSL, dan waria.
Adanya kontestasi antar lembaga donor besar ini juga terjadi di negara-negara berkembang lainnya, terutama pada empat agenda yang cukup besar, yaitu HIV dan AIDS, kependudukan, perkembangan sektor kesehatan, dan penyakit menular.
Ada keprihatinan yang cukup tinggi bahwa pemberian dana yang cukup besar pada program HIV dan AIDS seringkali untuk memenuhi kebutuhan para donor itu sendiri, bukan mengedepankan kebutuhan lokal (Shiffman, 2008). Hal ini terjadi karena biasanya tiap-tiap lembaga donor ataupun kontraktor sudah memiliki visi dan misi masing-masing serta pedoman pelaksanaan dan targetnya, yang seringkali berbeda dengan kebutuhan di lapangan, bahkan berbeda dengan sistem kesehatan yang ada.
Mekanisme pendanaan yang diterapkan tiap MPI sering tidak cukup fleksibel untuk mengakomodir kebutuhan lapangan.
Umumnya mereka sudah membuat aturan sendiri untuk penggunaan dananya, mulai bentuk laporannya sampai targetnya.
Bahkan kadang Kementerian Kesehatan pun tidak memiliki kekuatan untuk menawar (‘bargaining power’) atas pemanfaatan pendanaan tersebut, sesuai dengan strategi dan rencana nasional/daerah yang sudah disusun ataupun dengan sistem kesehatan
01 yang sudah ada. Hal ini dapat terlihat jelas
dari pendekatan yang dilakukan oleh GF.
Mekanisme pendanaan penanggulangan HIV dan AIDS melalui Country Coordinating Mechanism (CCM), yang kemudian memben-tuk dan memilih Principal Recipient sendiri dengan struktur bawahnya di tingkat daerah.
Akibat banyaknya mazhab tadi, selain rasa kepemilikan program yang rendah karena dianggap dari pihak “luar”, pelaksanaan program juga tidak bisa maksimal umumnya berdurasi pendek. Hal ini dihadapkan juga pada keterbatasan kapasitas pelaksana program, dengan berbagai variasi dan target yang sering kurang masuk akal. Ini mengakibatkan program penanggulangan HIV dan AIDS yang telah diberikan alokasi pendanaan yang cukup besar itu sekadar dilaksanakan tanpa memberikan hasil yang sesungguhnya.
Contoh dapat kita lihat dalam program pencegahan HIV dan AIDS di kalangan WPS yang belum mampu mendorong pemakaian kondom secara konsiten pada setiap kali melakukan hubungan seks berisiko.