Upaya menyikapi berbagai konsekuensi negatif pendekatan vertikal dan kebutuhan untuk memperkuat kepemilikan pemerintah negara penerima bantuan terhadap inisiatif-inisiatif yang telah dilakukan oleh mitra pembangunan internasional adalah dengan mendorong terjadinya integrasi dari intervensi vertikal ke dalam sistem kesehatan yang ada dan memberikan perhatian yang lebih pada kontribusi intervensi spesifik bagi penguatan sistem kesehatan (Atun &
Kazatchkine, 2009; Olmen et al., 2012).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa integrasi penanggulangan penyakit tertentu ke dalam sistem kesehatan memiliki dampak positif terhadap keberlanjutan dan efektivitas intervensi dan memperkuat sistem kesehatan yang ada (Grépin, 2011; Kawonga, Blaauw,
& Fonn, 2012; Maher, 2010; Shigayeva, Atun, Mckee, & Coker, 2010). Sebaliknya, sejumlah bukti juga menunjukkan bahwa dalam konteks negara yang memiliki sistem kesehatan yang kurang kuat, integrasi dengan sistem kesehatan justru akan membahayakan, baik bagi intervensi spesifik
Pendahuluan
maupun bagi sistem kesehatan yang ada, karena sumber daya yang ada lantas dialokasikan untuk memperkuat upaya kesehatan yang lain. Sebaliknya, integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan juga berimplikasi terhadap adanya alokasi pendanaan untuk HIV dan AIDS yang berasal dari pemerintah harus bersaing dengan pendanaan bagi penyakit yang lain (Dudley & Garner, 2011; Godwin &
Dickinson, 2012).
Konsep integrasi ini telah didefinisikan secara berbeda oleh berbagai peneliti sesuai dengan konteks penelitiannya masing-masing. Akibatnya, ada berbagai pemahaman dan definisi mengenai integrasi (Atun, Jongh, Secci, Ohiri, & Adeyi, 2010a; Coker et al., 2010; Grépin, 2011;
Olmen et al., 2012; Shigayeva et al., 2010).
Pemahaman yang beragam tentang konsep integrasi telah membatasi analisis empiris atas integrasi di dalam sistem kesehatan, terutama dalam konteks analisis komparatif.
Dalam kajian sistematik mereka, Shigayeva et al. (2010) mengidentifikasi bahwa konsep integrasi secara intrinsik terkait dengan gagasan kerja sama, kemitraan, kolaborasi, perawatan yang terkoordinasi dan berkelanjutan, keselarasan, dan jaringan. Mirip dengan simpulan Shigayeva pada istilah ‘integrasi’, Coker et al. (2010) mendefinisikan istilah integrasi sebagai spektrum pengaturan organisasi yang terkait dengan pendanaan, administrasi, pengorganisasian, pelayanan, dan skenario klinis yang dirancang untuk menciptakan konektivitas, keselarasan, dan kolaborasi.
Dari sisi manfaat, integrasi yang lebih tinggi ke dalam sistem kesehatan akan memungkinkan terjadinya pengurangan fragmentasi, penghematan melalui penggabungan pendanaan, meningkatkan upaya/sumber daya (Atun, Jongh, et al., 2010a), dan penggabungan keahlian. Oleh karena itu, tingkat integrasi yang lebih tinggi akan mengarah kepada kemampuan sistem
kesehatan meningkatkan status kesehatan secara keseluruhan, kepuasan pengguna, dan kenyamanan bagi semua pihak, khususnya para peserta/penerima manfaat/
keluarga yang dilayani.
Oleh karena integrasi menyangkut paling tidak dua kepentingan, yaitu ke-pentingan program penanggulangan HIV dan AIDS dan kepentingan sistem ke sehatan, maka seberapa jauh tingkat inte grasi yang bisa dicapai akan sangat ter gantung pada (1) karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS; (2) interaksi ber bagai pelaku dalam lingkup sistem kese hatan dan penanggulangan HIV dan AIDS; (3) implementasi fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya antara satu de ngan yang lain; (4) faktor lingkungan yang mencakup konteks politik, ekonomi, hu kum dan regulasi di mana sistem ke se-hat an dan penanggulangan HIV dan AIDS berlangsung (Atun, Jongh, et al., 2010b;
Coker et al., 2010). Secara substantif, Shigayeva et al, (2010) merekomendasikan bah wa ada tiga pertanyaan dasar yang bisa digunakan untuk melihat tingkat integrasi dan mekanisme integrasi yaitu (1) ‘mengapa integrasi dilakukan?’ Pertanyaan ini merujuk pada rasionalisasi atas pentingnya integrasi dilakukan dan tujuan yang diharapkan dari integrasi tersebut; (2) ‘apa yang diinte-gra sikan?’ Pertanyaan ini merujuk pada fungsi-fungsi sistem kesehatan yang bisa diintegrasikan (tata kelola, pembiayaan, sumber daya, logistik, informasi strategis dan partipasi masyarakat); dan (3) ‘bagaimana integrasi bisa dilakukan?’ Pertanyaan ini pada dasarnya ingin mengidentifikasi bagaimana interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS dalam menegosiasikan kepentingannya.
Tujuan dari integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kese-ha tan adalah untuk memperkuat efek-tivitas, efisiensi, dan keberlanjutan dari
penanggulangan HIV dan AIDS, sehing ga analisis tentang integrasi ini secara men dasar harus mencakup implikasi integrasi tersebut ke dalam kinerja penanggulangan HIV dan AIDS, serta bagaimana penga-ruh nya terhadap sistem yang lebih luas (Coker et al., 2010).
Bagaimana integrasi ini bisa menghasilkan dampak yang ber pengaruh terhadap efektivitas dan keberlanjutan program akan tergantung dari pengaturan individu atau lembaga termasuk dana, personil, keterlibatan yang lebih besar dari pemangku kepentingan, dan prosedur pengetahuan dan teknologi yang jelas (Biesma et al., 2009;
A. Conseil et al., 2010; Desai, Rudge, Adisasmito, Mounier-jack, & Coker, 2010). Sementara itu, Coker et al. (2010) lebih menyoroti bahwa mekanisme yang memungkinkan intervensi agar berdampak pada efektivitas dan keberlanjutan adalah melalui bekerjanya fungsi sistem kesehatan yang mencakup (1) pengawasan dan tata kelola; (2) pem biayaan; (3) perencanaan;
(4) pemberian layanan; (5) monitoring dan evaluasi; dan (6) mendorong munculnya permintaan.
Secara empirik, integrasi, sebagai bentuk adopsi dan asimilasi intervensi tertentu ke dalam fungsi dasar dari sistem kesehatan, dapat tecermin dalam pengintegrasian layanan spesifik HIV dan AIDS ke dalam layanan kesehatan umum, keterlibatan antar program dan sektor lain dalam penanggulangan HIV
dan AIDS, pengintegrasian sistem pembiayaannya ke dalam pembiayaan kesehatan umum, dan lain-lain. Sejumlah penelitian telah membuktikan bahwa pengintegrasian intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan berdampak pada kinerja intervensi yang lebih baik misalnya cakupan, aksesibilitas terhadap layanan dan keadilan seperti tampak dalam program PPIA (Tudor Car et al., 2013), tes HIV (An, et al, 2015) dan perluasan terapi ARV (Rasschaert et al., 2011).
Sejumlah studi di atas te lah mengindikasikan tingkat inte-grasi memiliki hubungan yang positif terhadap kinerja inter-ven si spesifik. Namun sejauh ini belum ada kesimpulan yang pasti tentang dampak integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan terhadap sta tus kesehatan masyarakat karena studi yang ada masih terbatas pada lingkup integrasi dan terbatasnya metodologi yang memadai (lihat Coker et al., 2010; Dudley & Garner, 2011;
Kawonga et al., 2012; Olmen et al., 2012; Sweeney et al., 2012). Oleh karena itu, menjadi penting untuk menguji secara substantif dan metodologis keterkaitan antara integrasi dan kontribusinya terhadap efektivitas dan keberlanjutan intervensi spesifik, seperti halnya penanggulangan HIV dan AIDS.
Secara metodologis, Olmen (2012) merekomendasikan perlu desain dan metodologi yang kuat dalam penelitian tentang integrasi dan efektivitas.
“Untuk memahami seberapa jauh tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan, penting pula memahami berbagai permasalahan yang relevan dengan proses integrasi yang terjadi, serta seberapa jauh upaya ini berkontribusi
Bahkan jika memungkinkan dengan ke lom-pok intervensi dan kontrol, untuk melihat kejelasan dan keutuhan dari definisi integrasi, karena selama ini integrasi di-maknai secara bebas oleh pa ra peneliti.
Penting untuk me nunjukkan secara jelas hasil yang diharapkan dari integrasi, oleh karena itu, perlu penelitian jang ka panjang sehingga berba gai dampak yang mungkin di ha silkan dari proses integrasi ini bisa dideteksi.
Dengan melihat mitra pem bangunan internasional se bagai pemain utama penang gu langan HIV dan AIDS di Indonesia melalui penyediaan da na besar, maka penting me ne lisik seberapa jauh pro-gram penanggulangan HIV dan AIDS ini terintegrasi ke dalam sis tem kesehatan atau telah mampu memperkuat sistem ke se-hatan. Ini menjadi sangat relevan karena pemerintah te lah menjadikan integrasi ke dalam sistem kesehatan sebagai strategi utama peningkatan efektivitas program, dengan pe libatan pemerintah daerah yang lebih besar dan menjamin keberlanjutan program pasca se makin berkurangnya du kung an dari mitra pem ba ngunan inte-rnasional (KPAN, 2015). Untuk memahami sebe ra pa jauh tingkat integrasi penang-gu langan HIV dan AIDS ke da lam sistem kesehatan, penting pu la memahami ber ba gai per ma sa lahan yang relevan de ngan pro ses integrasi yang terjadi, serta seberapa jauh upa ya ini ber kontribusi terhadap efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS.
Buku ini pada dasarnya disusun ber-da sarkan hasil penelitian Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (UGM) selama kurun waktu 2013-2015, yang bertujuan memetakan berbagai ke-bi jakan dan program HIV dan AIDS, dan im plementasinya dalam kerangka integrasi de ngan sistem kesehatan serta implikasinya terhadap efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Semua artikel yang ada da lam
buku ini secara substantif mencoba men-ja wab empat pertanyaan dasar dalam me-lakukan analisis integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan: (1) ‘mengapa integrasi dilakukan?’; (2) ‘apa yang diintegrasikan?’; (3) ‘bagaimana integrasi bisa dilakukan?’ dan (4) ‘model integrasi seperti apa yang diperlukan?’
Buku ini menyajikan pokok-pokok hasil penelitian yang diharapkan bisa menjadi dasar merekomendasikan kebijakan pe-me rintah untuk pe-memperkuat integrasi pe nanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Bagi mitra pembangunan inter nasional, hasil-hasil penelitian ini bisa digunakan untuk menyesuaikan dukungannya dalam memperkuat sistem kesehatan agar lebih maksimal menanggapi permasalahan HIV dan AIDS di Indonesia.
Sementara bagi organisasi masyarakat sipil atau organisasi komunitas yang terdampak dengan HIV dan AIDS, hasil penelitian ini diharapkan bisa menjadi referensi atas peran-peran yang bisa dimainkan dalam penanggulangan HIV dan AIDS, khususnya untuk meningkatkan efektivitas program penanggulangan serta keberlanjutan peran mereka di masa yang akan datang.
Daftar Pustaka
Atun, R., & Bataringaya, J. (2011). “Building a Durable Response to HIV / AIDS : Implications for Health Systems”. J Acquir Immune Defic Syndr, 57, 91–95.
Atun, R., Jongh, T. De, Secci, F., Ohiri, K., & Adeyi, O.
(2010a). “A systematic review of the evidence on integration of targeted health interventions into health systems”. Health Policy and Planning, (December 2009), 1–14. http://doi.org/10.1093/heapol/czp053 Atun, R., Jongh, T. De, Secci, F., Ohiri, K., & Adeyi, O.
(2010b). “Integration of targeted health interventions into health systems : a conceptual framework for analysis”. Health Policy and Planning, (November 2009), 104–111. http://doi.org/10.1093/heapol/czp055 Atun, R., & Kazatchkine, M. (2009). “Promoting country
ownership and stewardship of health programs: The global fund experience”. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 52 Suppl 1, S67–S68.
http://doi.org/10.1097/QAI.0b013e3181bbcd58
Atun, R., Lazarus, J. V, Van Damme, W., & Coker, R. (2010).
“Interactions between critical health system functions and HIV/AIDS, tuberculosis and malaria programmes”.
Health Policy and Planning, 25 Suppl 1, i1–3. http://doi.
org/10.1093/heapol/czq062
Biesma, R. G., Harmer, A., Walsh, A., Spicer, N., & Walt, G.
(2009). “The effects of global health initiatives on country health systems : a review of the evidence from HIV / AIDS control”, 239–252. http://doi.
org/10.1093/heapol/czp025
Butt, L. (2005). “‘Lipstick Girls’ and ‘Fallen Women’: AIDS and Conspiratorial Thinking in Papua, Indonesia”.
Cultural Anthropology, 20, 412–442. http://doi.
org/10.1525/can.2005.20.3.412
Coker, R., Balen, J., Mounier-jack, S., Shigayeva, A., Lazarus, J. V, Rudge, J. W., … Atun, R. (2010). “A conceptual and analytical approach to comparative analysis of country case studies : HIV and TB control programmes and health systems integration”. Health Policy and Planning, 25, 21–31. http://doi.org/10.1093/
heapol/czq054
Conseil, a, Mounier-Jack, S., Rudge, J. W., & Coker, R.
(2013). “Assessing the effects of HIV/AIDS and TB disease control programmes on health systems in low- and middle-income countries of Southeast Asia:
a semi-systematic review of the literature”. Public Health, 127(12), 1063–73. http://doi.org/10.1016/j.
puhe.2013.09.013
Conseil, A., Mounier-Jack, S., & Coker, R. (2010).
“Integration of health systems and priority health interventions: a case study of the integration of HIV and TB control programmes into the general health system in Vietnam”. Health Policy and Planning, 25 Suppl 1, i32–36. http://doi.org/10.1093/heapol/czq055 Desai, M., Rudge, J. W., Adisasmito, W., Mounier-Jack, S., &
Coker, R. (2010). “Critical interactions between Global Fund-supported programmes and health systems: a case study in Indonesia”. Health Policy and Planning, 25 Suppl 1, i43–47. http://doi.org/10.1093/heapol/
czq057
Dudley, L., & Garner, P. (2011). “Strategies for integrating primary health services in low- and middle-income countries at the point of delivery”. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD003318. http://
doi.org/10.1002/14651858.CD003318.pub3 Godwin, P., & Dickinson, C. (2012). “HIV in
Asia-Transforming the agenda for 2012 and beyond. Final Report,” AusAid Health Resource Facility, (June).
Retrieved from http://www.dfat.gov.au/about-us/
publications/Documents/hiv-strategic-assessment-report.pdf
Grépin, K. A. (2011). “Leveraging HIV Programs to Deliver an Integrated Package of Health Services: Some Words of Caution.” Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 57 Suppl 2, S77–S79.
http://doi.org/10.1097/QAI.0b013e31821f6afa Kawonga, M., Blaauw, D., & Fonn, S. (2012). “Aligning
vertical interventions to health systems: a case study of the HIV monitoring and evaluation system in South Africa”. Health Research Policy and Systems / BioMed
Central, 10, 2. http://doi.org/10.1186/1478-4505-10-2 Kawonga, M., Fonn, S., & Blaauw, D. (2013). “Administrative
integration of vertical HIV monitoring and evaluation into health systems: a case study from South Africa”.
Global Health Action, 6, 19252.
Kemenkes RI. (2016). Situasi Penanggulangan AIDS di Indonesia, Laporan triwulan IV 2015
KPA, (2015), Draf Strategi dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan AIDS 2015-2019
Maher, D. (2010). “Re-thinking global health sector efforts for HIV and tuberculosis epidemic control:
promoting integration of programme activities within a strengthened health system”. BMC Public Health, 10, 394. http://doi.org/10.1186/1471-2458-10-394 Olmen, J. Van, Criel, B., Bhojani, U., Marchal, B., Belle, S.
Van, Chenge, M. F., … Kegels, G. (2012). “The Health System Dynamics Framework: The introduction of an analytical model for health system analysis and its application to two case-studies”. Health, Culture and Society. http://doi.org/10.5195/hcs.2012.71
Rasschaert, F., Philips, M., Van Leemput, L., Assefa, Y., Schouten, E., & Van Damme, W. (2011). “Tackling Health Workforce Shortages During Antiretroviral Treatment Scale-up-Experiences From Ethiopia and Malawi”. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 57 Suppl 2, S109–S112. http://doi.
org/10.1097/QAI.0b013e31821f9b69
Rudge, J. W., Phuanakoonon, S., Nema, K. H., Mounier-jack, S., & Coker, R. (2010). “Critical interactions between Global Fund-supported programmes and health systems: a case study in Papua New Guinea”.
Health Policy and Planning, 25, 48–52. http://doi.
org/10.1093/heapol/czq058
Shigayeva, A., Atun, R., Mckee, M., & Coker, R. (2010).
Health systems , communicable diseases and integration. Health Policy and Planning, 25, 4–20.
http://doi.org/10.1093/heapol/czq060
Shrestha, I. B., & Tragard, A. (2010). “System-wide effects of Global Fund investments in Nepal”. Health Policy and Planning, 25, 58–62. http://doi.org/10.1093/
heapol/czq061
Sweeney, S., Obure, C. D., Maier, C. B., Greener, R., Dehne, K., & Vassall, A. (2012). “Costs and efficiency of integrating HIV/AIDS services with other health services: a systematic review of evidence and experience”. Sexually Transmitted Infections, 88(2), 85–99. http://doi.org/10.1136/sextrans-2011-050199 Tudor Car, L., Brusamento, S., Elmoniry, H., van Velthoven,
M. H. M. M. T., Pape, U. J., Welch, V., … Atun, R. (2013).
“The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review”. PLoS ONE. http://doi.org/10.1371/journal.
pone.0056550
Yu, D., Souteyrand, Y., Banda, M. a, Kaufman, J., & Perriëns, J. H. (2008). Investment in HIV/AIDS programs: does it help strengthen health systems in developing countries?”. Globalization and Health, 4, 8. http://doi.
org/10.1186/1744-8603-4-8
Pendahuluan