(Puskesmas)
Konsep layanan HIV yang terintegrasi di layanan kesehatan mulai dari tingkat layanan primer sudah dikembangkan di Indonesia, melalui LKB yang
mengedepankan layanan kesehatan yang komprehensif dan berbasis komunitas. LKB meningkatkan akses dan cakupan terhadap upaya promosi, pencegahan, pengobatan HIV dan IMS serta rehabilitasi yang berkualitas dengan memperluas jejaring layanan kesehatan (Kemenkes RI, 2012).
Layanan LKB di layanan primer ini berusaha memberikan layanan kesehatan primer
04 yang dibutuhkan oleh masyarakat tanpa
ada pemisahan layanan (misalnya layanan eksklusif untuk HIV), sehingga diharapkan akan mendorong integrasi layanan dengan mempermudah akses layanan kesehatan.
Gambar 10 menunjukkan jenis-jenis layanan HIV dan AIDS yang seharusnya bisa diberikan dan diakses di layanan kesehatan primer sebagai bagian dari LKB.
LKB memanfaatkan sistem dan struktur kesehatan yang sudah ada dengan mengedepankan enam pilar sebagai kerangka kerja yang efektif dalam pelaksanaan di lapangan, yaitu: (1) koordinasi dan kemitraan dengan semua pemangku kepentingan di setiap lini; (2) pelayanan terintegrasi dan terdesentralisasi sesuai kondisi setempat; (3) sistem rujukan dan jejaring kerja; (4) paket layanan HIV
Gambar 10. Jenis layanan HIV & AIDS yang dibutuhkan di layanan kesehatan primer
Sumber: Kementerian Kesehatan (Kemkes), Pedoman penerapan layanan Komprehensif HIV-IMS Berkesinambungan, 2012
Perawatan paliatif Perawatan berbasis rumah
PPIA Terapi ARV
PPP IO dan penyakit terkait HIV
Diagnosis, perawatan, pengobatan dan profilaksis
Dukungan psikosisial dan spiritual Bagi individual dan keluarga perawat, yatim piatu
Konseling dan Tes HIV Sukarela (KTS/VCT)
Pencegahan
Tata laksana IMS, PDB, KPP, KIE, Kewaspadaan Standar
HIV (-) Terpajan HIV (+) AIDS Fase Terminal
komprehensif yang berkesinambungan; (5) akses layanan terjamin; dan (6) keterlibatan ODHA dan keluarga.
Penerapan layanan HIV dan AIDS yang komprehensif di layanan primer dalam bentuk LKB ini menunjukkan adanya pergeseran paradigma tata kelola penanggulangan HIV dan AIDS, dari respons darurat menjadi lebih programatik jangka panjang, di dalam sistem layanan kesehatan primer yang berkelanjutan. Pergeseran tata kelola penanggulangan ini terjadi mengikuti perubahan, baik yang dipengaruhi oleh sosio-ekonomi maupun kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, terkait pengobatan HIV dan AIDS.
Salah satu contoh yang terlihat jelas adalah fokus penanggulangan yang bergeser dari promosi dan pencegahan ke arah PDP sejak ditemukannya ARV.
Pelaksanaan ART juga mengalami pergeseran, yang tadinya hanya bertujuan meningkatkan kualitas hidup ODHA, sekarang juga menjadi pencegahan (treatment for prevention) bagi pasangan serodiskordan. Bahkan saat ini sudah mulai digunakan sebagai profilaksis khususnya bagi kelompok LSL (WHO, 2015).
Di Indonesia, penerapan LKB ini terus diperluas oleh Kemenkes, hingga pada tahun 2013 sudah ada 225 puskesmas dan klinik serta 53 RS yang tersebar di 46 kabupaten/
kota di 20 provinsi (Kemenkes RI, 2012).
Strategic use of ARV (SUFA) merupakan layanan pengobatan HIV dan AIDS yang seharusnya menjadi bagian dari kerangka konsep LKB. Upaya pemberian ARV dini, perluasan cakupan pengobatan serta usaha untuk meningkatkan kepatuhan semuanya dilakukan dengan menggunakan kerangka layanan kesehatan komprehesif berbasis komunitas, yang mengedepankan layanan di tingkat puskesmas. Konsep layanan kesehatan primer ini dimaksudkan untuk mendorong perluasan cakupan layanan ART agar lebih mudah diakses oleh masyarakat.
Hasil analisis data primer dan sekunder yang dilakukan PKMK menunjukkan bahwa faktor-faktor penghambat pelaksanaan layanan ART dalam LKB, antara lain:
1. Layanan ART dengan menggunakan pendekatan LKB belum berjalan dengan baik.
Data dari puskesmas Kota Yogyakarta dan Kota Semarang menunjukkan bahwa fungsi layanan ART, baik sebagai satelit maupun inisiasi, belum terlaksana sepenuhnya. Padahal layanan ini semestinya menjadi bagian dari layanan LKB-SUFA. Hal ini menunjukkan bahwa pendekatan LKB belum menjadi jaminan bahwa layanan ART dapat dilaksanakan di puskesmas.
Lebih jauh, situasi ini mengindikasikan bahwa komponen layanan lainnya belum bisa berjalan karena fokus utama LKB adalah pelayanan ART. Penyediaan layanan ART pada layanan kesehatan primer puskesmas pada awalnya lebih diarahkan sebagai layanan satelit, yaitu bagian dari LKB yang mampu untuk merawat ODHA sebelum dan sesudah memulai terapi ARV. Namun proses inisiasi masih merujuk pada fasyankes pengampu, yaitu layanan kesehatan sekunder (RS), seperti yang dijelaskan dalam Permenkes RI No. 21 tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS dan pedoman LKB.
Beberapa tantangan lainnya yang ditemukan pada pelaksanaan LKB di dua kota di atas adalah peran dan kapasitas SDM, terutama tenaga kesehatan yang terkait dengan layanan LKB, masih kurang. Salah satu contohnya adalah untuk layanan PPIA atau KTIP yang membutuhkan keahlian dan kesensitifan tenaga kesehatan untuk meningkatkan cakupan tes HIV, masih sangat bervariasi pada puskesmas yang ditunjuk melaksanakan LKB. Padahal, tes
04 HIV ini merupakan salah satu komponen
dasar dari layanan ART untuk menjaring ODHA. Selain itu juga, ditemukan belum adanya standar operasional di tingkat puskesmas menjadi salah satu alasan dari para petugas kesehatan yang dianggap menghambat mereka dalam melaksanakan layanan LKB.
2. Belum adanya koordinasi yang baik di antara para penyedia layanan.
Koordinasi antar unit layanan sebagai satu pilar utama yang memungkinkan terjadinya kerja sama dan rujukan antar komponen layanan ART di lapangan masih belum berjalan dengan baik.
Hal ini terlihat dengan masih adanya permasalahan proses rujukan dari puskesmas ke RS atau sebaliknya lantaran sebab-sebab semisal masalah administratif. Padahal, koordinasi yang baik sangat diperlukan mengingat cukup banyak aktor atau pemangku kepentingan yang terlibat. Contohnya KPA kabupaten/kota, fasyankes primer (Puskesmas), fasyankes sekunder dan tersier (RS kabupaten/kota/provinsi), OMS (berbagai LSM, OBM, dll), Perawatan Berbasis Rumah/PBR (ODHA dan keluarga), dan masyarakat termasuk di dalamnya ada populasi kunci. Gambar 11 menjelaskan kompleksnya hubungan yang terjadi antar berbagai aktor yang terlibat dalam LKB, termasuk layanan ART.
Saat ini sudah ada komunikasi yang terjadi antara aktor-aktor yang terlibat, meskipun masih terjadi pemisahan antara program dan layanan umum.
Misalnya, secara umum koordinasi untuk penanggulangan HIV dan AIDS di koordinasi oleh KPA, sementara untuk layanan kesehatan umum di koordinasikan oleh dinkes, termasuk di dalamnya layanan HIV dan AIDS.
Komunikasi yang terjadi sudah cukup reguler pada tataran klinis, khususnya
membahas kasus per kasus, yaitu komunikasi antar fasyankes dari primer ke sekunder atau bahkan tersier bila dibutuhkan. Sementara komunikasi untuk program yang lebih luas dilakukan melalui pertemuan koordinasi reguler oleh KPA di masing-masing daerah.
Fungsi koordinasi yang terpisah ini sebenarnya masih menjadi kendala di lapangan. Ini dikarenakan dinkes sama sekali tidak memiliki kekuasaan maupun fungsi koordinasi dengan OMS.
Sementara layanan ART tidak dapat berdiri sendiri, tanpa ada dukungan OMS, khususnya dukungan untuk ODHA selama pengobatan. Namun di lapangan pada tingkat puskesmas, hal ini dapat diatasi melalui komunikasi dan kolaborasi non formal yang muncul dari inisiatif OMS maupun puskesmas. Komunikasi dan kolaborasi yang terjadi masih sangat terbatas berkaitan dengan mekanisme pengobatan ARV, misalnya mengatasi stock out atau untuk kepentingan mempermudah proses pengobatan.
Bentuk kolaborasi misalnya melalui MoU antara OMS dengan puskesmas terkait dengan kerjasama untuk akses layanan dan memberikan pendampingan terhadap populasi kunci dan ODHA.
3. Tarik menarik antara integrasi fungsional dan integrasi struktural.
Upaya kesehatan dalam LKB ditujukan pada bentuk layanan yang terintegrasi dan terdesentralisasi sesuai kondisi setempat. Konsep layanannya lebih mengedepankan integrasi fungsional untuk dapat memaksimalkan layanan kesehatan primer dibandingkan integrasi struktural. Integrasi layanan, terutama di layanan primer (puskesmas), terus diupayakan untuk dapat dilakukan ‘satu atap dan satu hari’. Namun saat ini, pelaksanaannya masih secara bertahap
mulai dilakukan, beberapa contoh adalah integrasi layanan skrining TB di layanan PDP HIV atau sebaliknya KTIP, ko-manajemen TB-HIV, layanan PPIA (integrasi antara KIA dan HIV).
Upaya mendorong pelayanan satu atap ini merupakan bentuk integrasi fungsional yang diharapkan dapat mempermudah akses layanan kesehatan dan memberikan paket
layanan kesehatan yang komprehensif.
Sementara integrasi struktural, meskipun juga diharapkan bisa terjadi, namun untuk saat ini dianggap masih akan menjadi kendala, mengingat komponen dari program ART cukup banyak dan kompleks. Banyaknya aktor yang terlibat dari institusi yang berbeda, dengan struktur serta kepentingan yang berbeda akan sangat sulit untuk diintegrasikan.
Gambar 11. Kerangka kerja dan aktor yang terlibat dalam LKB
Keluarga ODHA
Komisi Penanggulangan AIDS
Fasyankes Sekunder RS Kab/Kota
Fasyankes Tersier RS Provinsi
Fasyankes Primer Puskesmas
Sumber: Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Pedoman penerapan layanan Komprehensif HIV-IMS Berkesinambungan, 2012 LSM, Ormas, Orsos, Relawan Masyarakat
Kader
Kelompok Dukungan
Community Organizer
PBM
PBR
04 Oleh karena itu, usaha integrasi lebih
didorong pada upaya ketersediaan layanan dengan mengedepankan integrasi fungsional. Namun ketersediaan layanan ini berpengaruh pada hambatan akses yang dialami beberapa populasi kunci dikarenakan masalah administrasi, seperti yang digambarkan oleh salah satu populasi kunci di Kota Makasar di bawah ini:
“Pertama-tama yang paling penting itu bunda, ka lau yang dari Puskesmas, seumpama di Pus kesmas kita ambil rujukan dulu, tergantung lagi kalau rumah sakit yang tempat kita tinggal itu tipenya tipe B, nah harus alurnya dari Pus-kes mas langsung ke tipe B, kecuali kita mau meng aksesnya ke tipe A artinya pengobatan yang lebih besar yang tidak ada dirumah sakit di tipe B itu contohlah di Wahidin, tidak harus me lalui langsung Wahidin kita harus melalui dulu Puskesmas dulu mengambil rujukan di rujuk ke rumah sakit terdekat contoh Labuang Baji, Labuang Baji yang merujuk ke Wahidin, seperti itu. Mekanismenya itu harus ada KTP kartu ke-luar ga untuk dapat itu supaya bisa mengakses layanan di situ... karena waria itu kan dia kan ber pindah-pindah jadi sangat sulit untuk memiliki kar tu yang seperti itu, makanya sangat sedikit memiliki kartu tanda pengenal itu, sangat sedikit, kecuali mereka yang tinggal menetap di suatu dae rah yang lama baru mereka memiliki kartu tanda penduduk itu.” (Wawancara mendalam Uni versitas Hasanuddin dengan perwakilan Po-pu lasi Kunci di Kota Makassar, September 2015).
Pengalaman populasi kunci di atas dikarenakan layanan mengacu pada struktur layanan yang dibuat JKN saat ini mengharuskan akses kesehatan dilakukan secara berjenjang, dimulai dari layanan kesehatan primer, yang kemudian dapat dirujuk bila diperlukan ke layanan yang lebih lengkap.
4. Cerminan desentralisasi kesehatan yang belum berjalan dengan baik.
Tingkat desentralisasi layanan, seperti pengobatan ARV dalam konsep LKB, sangat tergantung pada situasi epidemi daerah yang akan menentukan target cakupan dan layanan serta kebutuhan kapasitas petugas kesehatan. Dalam SRAN 2015-2019 dinyatakan mengenai
pembentukan 475 puskesmas satelit yang dapat memberikan layanan ART, dengan monitoring dari RS pengampu, di mana sampai saat ini sudah ada sekitar 333 puskesmas yang melayani ART (gabungan antara layanan satelit dan inisiasi ART). Sementara untuk layanan kesehatan yang sudah mampu memberikan layanan inisiasi ART (layanan ARV mandiri), baru tersedia sekitar 398 pusat layanan kesehatan, 354 di antaranya adalah RS dan sisanya adalah puskesmas atau balai pengobatan lainnya dan klinik (36).55 Jumlah ini masih di bawah dari target RS yang diharapkan bisa menjadi layanan rujukan untuk HIV dan AIDS berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (Kepmenkes RI) Nomor 481/MENKES/SK/XII/2013, yaitu diharapkan 408 RS yang ada dalam daftar sudah mampu menjadi layanan rujukan untuk ODHA.
Berdasarkan situasi epidemi saat ini yang semakin meningkat di beberapa daerah, membuat kebutuhan layanan ARV semakin meningkat. Sistem desentralisasi yang ada memberi ruang bagi daerah untuk mengatasi permasalahan tersebut, yang salah satu caranya adalah dengan memperluas layanan ART melalui peningkatan kapasitas layanan primer (puskesmas) dan mengintegrasikan layanan ART tersebut ke dalam layanan di puskesmas.
Layanan ART mandiri ini sudah mulai dikembangkan misalnya di wilayah DKI Jakarta dengan inisiasi ART di sepuluh puskesmas. Namun untuk daerah lainnya seperti Kota Makassar, Semarang, Yogyakarta, Puskesmas baru berperan sebagai layanan satelit saja.
Proses seperti ini membutuhkan komitmen dari pemda yang didasari
55) Laporan Perkembangan HIV-AIDS Triwulan IV tahun 2015.
atas kebutuhan dan permasalahan yang ada di daerahnya sendiri. Pemda harus mampu memperkuat sumber daya dan kapasitas dari layanan primer masing-masing agar dapat memaksimalkan fungsi dan perannya dalam layanan kesehatan di tingkat primer. Hal ini tentunya juga diikuti dengan dukungan dari segi pembiayaan terkait peningkatan sumber daya baik untuk peningkatan
kapasitas SDM dan juga infrastruktur lainnya.
5. Dukungan pembiayaan masih bersifat parsial.
Selain menjamin akses layanan melalui ketersediaan layanan terutama di tingkat primer, perlu juga mempertimbangkan keterjangkauan ekonomi atas layanan yang disediakan. Saat ini, pembiayaan