Salah satu tantangan utama dalam integrasi adalah kebutuhan sumber daya manusia yang kompeten, baik pada level manajerial maupun pada level pelaksana di lapangan. Beberapa tenaga teknis di lapangan misalnya petugas penjangkau dan pendamping, konselor HIV dan AIDS, manajer kasus (MK), dan buddies masih dirasakan kurang dalam hal jumlah maupun
11) Dalam wawancara pecandu melaporkan bahwa kalau tertangkap tangan dan proses hukum tetap berlangsung dan ditahan di rumah tahanan/lembaga pemasyarakatan, bukan perawatan rehabilitasi seperti yang ada di BNN ataupun tempat lain.
kapasitas mereka oleh sebagian besar informan dalam penelitian ini. Sedangkan di level penyedia layanan kesehatan, Kemenkes telah membuat kebijakan tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah, yakni Permenkes No. 1199/Menkes/PER/X/2004.
Regulasi ini masih dirasa kurang memayungi kebutuhan SDM di program HIV dan AIDS, karena kebutuhannya tidak hanya di sarana kesehatan milik pemerintah, tapi juga di instansi terkait lainnya.
Upaya kesehatan merupakan salah satu bagian dari sub sistem fungsi kesehatan, sehingga saat membahas integrasi dalam sistem kesehatan tidak bisa lepas dari dimen si-dimensi yang ada dalam upaya kese hatan. Dimensi dalam upaya kesehatan, termasuk (1) Ketersediaan layanan kese-hatan; (2) Koordinasi dan rujukan; serta (3) Jaminan kualitas layanan. Ketersediaan dan kemerataan tempat layanan kesehatan, seperti rumah sakit, puskesmas dan klinik kesehatan merupakan permasalahan yang masih perlu perhatian terkait upaya integrasi ini. Akses dalam artian jarak, ketersediaan, dan kualitas penting bagi ODHA dan popu-lasi kunci mengingat mobilitas kelompok kunci dan ODHA yang sekarang tidak hanya terpusat di kota besar (ibu kota provinsi).
Terkait dengan akses layanan kesehatan, saat ini Undang-Undang BPJS sudah
diberlakukan dan memengaruhi sistem pendanaan dan pelayanan kesehatan di Indonesia, termasuk penanggulangan HIV dan AIDS. Kebijakan tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional sudah dikeluarkan dalam bentuk Permenkes dan Surat Edaran Menteri.
Bagaimana ODHA dan populasi kunci mengakses pelayanan kesehatan di era BPJS menjadi tantangan tersendiri dalam sistem jaminan kesehatan yang baru ini.
Banyak dari populasi kunci dan ODHA masih kesulitan dalam mengakses layanan BPJS
karena adanya hambatan kelengkapan administratif kependudukan, misalnya kartu tanda penduduk, kartu keluarga. Selain itu, mobilitas mereka cukup tinggi, padahal BPJS menggunakan sistem kewilayahan dan berdasarkan tempat tinggal.
Tantangan lainnya upaya integrasi ini adalah adanya stigma dan diskriminasi.
Implikasi yang jelas terlihat adalah ODHA mengalami kesulitan mengakses layanan yang dibutuhkannya. Studi komparatif di beberapa negara pada tahun 2005 oleh Ogden, J., & Nyblade, L. di Ethiopia, Tanzania, Vietnam dan Zambia menemukan bahwa stigma secara konsisten terjadi dalam bentuk, akibat dan penyebabnya.
Ada tiga penyebab stigma dan
diskriminasi ini, yaitu ketakutan tertular HIV akibat kontak dengan ODHA, perilaku ODHA yang dihubungkan dengan pelanggaran atas norma-norma yang ada, dan kurangnya pengetahuan tentang stigma itu sendiri (Ogen, J., & Nyblade,L., 2005). Upaya pengurangan stigma dan diskriminasi telah dilakukan mulai dari set-up program sampai pada pengembangan lingkungan yang mendukung (enabling environment). Namun, sampai saat ini stigma dan diskriminasi masih terjadi, baik dari masyarakat umum maupun dari penyedia layanan. Kelompok waria sampai kini masih menerima diskriminasi dan stigma yang sangat keras. Persatuan Waria Kota Surabaya (Perwakos), sebagai lembaga yang aktif terlibat dalam program penanggulangan dan pencegahan HIV dan AIDS, sampai saat ini masih sering mendapat stigma dan diskriminasi, terutama ODHA waria. Salah satu kasus yang pernah menyeruak pada saat itu adalah penolakan dari masyarakat adanya ODHA waria yang meninggal di Surabaya dan harus dikembalikan ke kampung halamannya.
Di sisi lain, hingga kini, sikap dan perilaku tenaga medis dan para medis terhadap ODHA semakin baik, namun tidak sedikit yang masih mendiskriminasi. Masih tingginya
01 stigma dan diskriminasi pada
petugas kesehatan, menurut Nyblade, et al. (2009), umumnya disebabkan karena tiga hal, yaitu (1) kurangnya kesadaran petugas kesehatan akan stigma dan diskriminasi itu sendiri serta bagaimana dampaknya; (2) ketakutan tertular karena kontak dengan ODHA, akibat dari pengetahuan tentang HIV dan AIDS yang masih kurang; dan (3) terkait dengan isu dan perilaku yang bertentangan dengan nilai budaya. Ini mengindikasikan bahwa masih perlu peningkatan pengetahuan dan peningkatan kapasitas tenaga kerja kesehatan tentang HIV dan AIDS. Kementerian Kesehatan telah merespons kebutuhan ini melalui peluncuran sebuah Pedoman Penghapusan Stigma Diskriminasi bagi Pengelola Program, Petugas Layanan Kesehatan dan Kader tahun 2012. Pada praktiknya, pedoman ini belum dilaksanakan secara konsisten.
H.
Simpulan
Respons terhadap epidemi HIV dan AIDS di Indonesia mencerminkan kontestasi yang rumit dalam sebuah konteks kemasyarakatan yang dinamis. Kontestasi ini terjadi karena banyaknya aktor yang terlibat dan masing-masing memiliki kepentingan yang berbeda terhadap upaya penanggulangan HIV dan AIDS,
baik di tingkat nasional maupun daerah.
Kontestasi yang pertama adalah antara pendekatan vertikal, yang mengandalkan pengendalian teknis yang terpusat dan ketat dengan pendekatan horizontal yang bertumpu pada pendekatan multisektoral dan desentralistis.
Kontestasi kedua adalah antara data teknis dan pertimbangan politik ekonomi. Sebagai contoh adalah kampanye kondom, yang secara salah satu cara pencegahan yang efektif, pertimbangan politis menjadikannya sebuah komoditas politik. Respons nasional dan daerah juga berbeda sekalipun dominasi nasional atas data-data epidemiologi lebih dominan.
Kontestasi yang ketiga adalah antara lembaga yang masing-masing membawa mazhab (school of thoughts) yang berbeda, misalnya antara USAID dan AusAID (sekarang DFAT), Global Funds, NGO Internasional, dan lembaga pemerintah.
Respons kelembagaan atau pemben tuk an lembaga dan kebijakan merupakan dua respons yang paling banyak dilakukan, dengan anggapan bahwa keduanya akan menjamin keberlangsungan program, karena melalui pembentukan lembaga dan kebijakan, pemerintah pusat dan pemerintah daerah akan mengambil alih investasi yang telah dilakukan oleh donor. Peraturan-peraturan yang dikaji dalam penelitian
“Respons
terhadap epidemi HIV dan AIDS di Indonesia mencerminkan kontestasi yang rumit dalam sebuah konteks kemasyarakatan yang dinamis.
Kontestasi ini terjadi karena banyaknya aktor yang terlibat dan masing-masing memiliki kepentingan yang berbeda terhadap upaya penanggulangan HIV dan AIDS, baik di tingkat nasional maupun daerah.”
ini menunjukkan bahwa peraturan dan kelembagaan mengandalkan efektivitas implementasinya pada sistem kesehatan dan tata kelola pemerintahan yang ada atau dengan kata lain, mengasumsikan kapabilitas sektor di luar HIV dan AIDS, dan sektor kesehatan pada khususnya dalam memberikan respons yang komprehensif.
Namun dalam banyak kasus di wilayah penelitian, kedua jenis respons ini lebih mencerminkan hal-hal yang normatif karena kualitas implementasinya yang rendah.
Hampir semua provinsi telah membentuk KPAD. Namun dengan berbagai alasan, peran lembaga ini cenderung terbatas dalam memenuhi mandatnya. Peraturan daerah terkait HIV dan AIDS juga tidak efektif di tingkat lapangan, karena tanpa sumberdaya dan sanksi yang memadai dan seringkali tumpang tindih atau berlawanan dengan peraturan di sektor publik lainnya.
Contohnya kebijakan tentang kondom, pada satu sisi kondom diwajibkan sebagai alat pencegahan perilaku berisiko, namun di sisi lain seringkali keberadaannya digunakan sebagai bukti adanya praktik prostitusi dan dilakukan penangkapan kepada pelaku yang terlibat. Hal ini membuat intervensi kondom menjadi tidak maksimal.
Peran masyarakat sipil yang
direpresentasikan oleh Komunitas Populasi Kunci belum optimal dalam penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia. Kelompok ODHA dan pecandu diterima keberadaannya dalam penyebutan identitas diri sebagai komunitas, sedangkan PSK, waria, LSL dan gay tidak mendapat tempat untuk menunjukkan identitasnya dalam masyarakat dan sebagai stakeholder.
Dari sisi pembiayaan, Undang-Undang Pemerintahan Daerah Otonomi Daerah yang mengamanatkan pembagian urusan pemerintahan antara pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota dapat menjadi peluang untuk mengintegrasikan program
penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam program kesehatan yang ada di tingkat daerah. Demikian pula berlakunya JKN bisa menjadi peluang dalam mendorong integrasi pembiayaan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan, khususnya dalam upaya pengobatan, dukungan dan perawatan serta mitigasi dampak.
I.
Rekomendasi
Untuk kontestasi antara pusat dan daerah, perlu dijelaskan dalam road map tentang pembagian wewenang, peran serta tanggung jawab yang jelas antara aktor yang ada di pusat dan daerah yang disusun oleh pemerintah daerah. Dinas kesehatan dan KPAD sebagai penanggung jawab utama penanggulangan HIV dan AIDS di daerah perlu melakukan pemetaan program yang sudah dilaksanakan selama ini dan potensi sumber daya yang tersedia. Pemetaan ini meliputi jenis program (pencegahan, PDP, mitigasi dampak), status program saat ini (lingkup program dan aktivitas), dan kinerja program. Selain itu, pemetaan sumber daya termasuk sumber dana dan sumber daya manusia, serta layanan yang ada.
Hasil pemetaan ini akan menunjukkan kesenjangan dan apa yang dibutuhkan daerah dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Dalam pelaksanaannya, pemerintah pusat memberikan dukungan dana (APBN) dan bantuan teknis pada pemerintah daerah.
Untuk mengurangi kontestasi antar MPI, perlu dilakukan koordinasi antar MPI sendiri serta antara MPI dengan pemerintah serta lembaga yang menjadi mitra dalam rangka menyinergikan tujuan, sasaran, target dan strategi yang digunakan agar memperkuat sistem kesehatan yang ada. Di tingkat nasional, fungsi ini seharusnya dilakukan
01 oleh Bappenas sebagai badan perencanaan
nasional dan untuk daerah dilakoni oleh Bappeda sebagai badan perencanaan daerah. Seluruh MPI yang masuk seharusnya berkoordinasi, mulai dari perencanaan dan pengembangan bantuan yang akan dilakukan, demi menghindari adanya overlapping dengan program lain. Selain itu, program dari MPI harus diselaraskan dengan rencana dan strategi nasional, sehingga dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk memenuhi kesenjangan yang ada.
Pemerintah daerah melalui Dinkes perlu menguatkan layanan kesehatan primer (puskesmas dan jaringannya), mulai dari tata kelola, pembiayaan, sistem informasi, SDM, logistik dan partisipasi masyarakat melalui bimbingan teknis (bimtek) rutin serta melakukan monitoring dan evaluasi untuk memberikan layanan kesehatan dasar, termasuk HIV dan AIDS. OMS dan populasi kunci dapat berperan sebagai kontrol dalam mengevaluasi akses serta kualitas layanan, yang kemudian hasilnya dapat dijadikan bahan advokasi kepada Dinkes untuk melakukan peningkatan kualitas. Dinkes juga harus memperluas jaringan layanan HIV, tidak hanya pada layanan kesehatan milik pemerintah namun juga layanan swasta.
Untuk mendukung program yang sudah dilaksanakan oleh OMS, maka pemerintah daerah, melalui Dinkes, harus menyediakan pembiayaan khusus yang dapat diakses oleh OMS. Mekanisme mengakses pembiayaan diatur dalam kebijakan daerah, misalnya melalui peraturan Gubernur/Bupati dalam bentuk Surat Keputusan (SK) .
Pemerintah daerah harus mampu menyediakan informasi dan data epidemi untuk membuat perencanaan program dan penganggaran yang sesuai dengan kebutuhan daerah. Dinkes bertanggung jawab untuk mengumpulkan, memproduksi, mendiseminasikan informasi strategis untuk perencanaan program dan penganggaran.
Perlu juga melaksanakan monitoring dan
evaluasi atas program yang telah dibuat untuk mengetahui status pelaksanaan program sehingga bisa diterapkan
mekanisme “performance-based financing”.
KPAD dan Dinkes perlu secara aktif melakukan advokasi kepada kepala daerah, DPRD, Bappeda, OMS dan lembaga lain yang terkait dengan isu HIV dan AIDS di daerah. Advokasi ini bertujuan memberikan pemahaman terhadap aktor-aktor tersebut tentang pentingnya penanggulangan HIV dan AIDS, sehingga permasalahan ini bisa menjadi salah satu prioritas daerah yang kasusnya sudah tinggi. Dinkes dan KPAD melakukan komunikasi intensif sebagai bagian advokasi tersebut dengan kepala daerah, DPRD dan Bappeda. Proses advokasi dilakukan secara terus-menerus serta mempertimbangkan waktu yang tepat terkait dengan penyusunan perencanaan pembangunan dan anggaran daerah.
Advokasi harus disusun berdasarkan evidence base dan situasi epidemi daerah.
OMS dan populasi kunci perlu mendorong pemerintah untuk melakukan peninjauan ulang berbagai kebijakan yang menstigma dan mendiskriminasikan populasi kunci, agar tidak menghambat penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia.
Contohnya peninjauan ulang penerapan Perda tentang penutupan lokalisasi, agar populasi yang terdampak langsung dari program ini mempunyai akses terhadap layanan kesehatan terutama tatalaksana IMS dan tes HIV. Selain itu, OMS dan
populasi kunci perlu terus mengadvokasi dan berpartisipasi aktif dalam perumusan dan evaluasi kebijakan.
Perguruan tinggi atau lembaga akademik adalah aktor yang seharusnya terlibat dan bisa memberikan peran yang lebih besar dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Peran kalangan ini yang perlu ditingkatkan adalah melakukan kajian terkait pelaksanaan Jaminan Kesehatan di era BPJS untuk layanan HIV dan AIDS,
khususnya bagi populasi kunci dan
kelompok yang termarjinalkan agar mereka dapat mengakses layanan tersebut. Mereka perlu diajak bekerjasama baik oleh OMS, pemerintah atau bahkan lembaga donor.
Daftar Pustaka
Basuki, E., I. Wolffers, W. Deville, N. Erliaini, D. Luhpuri, R. Hargono, N. Maskuri, N. Suesen, dan N.v. Beelen.
2002. “Reasons for not using condoms among female sex workers in Indonesia.” AIDS Education Preview 14(2): 102–1.
Crisovan, P. L. 2006. “‘Risky’ Business: Cultural Conceptions of HIV/AIDS in Indonesia.” Disertasi.
University of Pittsburgh.
Kemenkes RI. (2013). “Estimasi dan Proyeksi HIV/AIDS di Indonesia Tahun 2010–2016.”
KPAN. (2010). Strategi dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan HIV dan AIDS tahun 2010 – 2014.
KPAN. (2015). Strategi dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan HIV dan AIDS tahun 2010 – 2014 (draft).
KPAN, 2011. Upaya Penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia 2006 -2011: Laporan 5 Tahun Pelaksanaan Perpres No 75/2006 tentang Komisi Penanggulangan AIDS.
KPAN. (2003). SRAN Penanggulangan HIV/AIDS 2003- 2007
Nadjib, M., Megraini, A., Ishardini, L., & Rosalina, L. (2013).
Final Report National AIDS Spending Assessment 2011-2012.
Nugroho, K. (2008). “Sosio seksualitas dan HIV/AIDS di Indonesia.” Disertasi Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Universitas Indonesia.
Ogden, J., & Nyblade, L. (2005). Common at Its Core:
HIV-Related Stigma Across Contexts. Washington, DC: ICRW
PEPFAR. (2011). “Indonesia Operational Plan Report FY 2011.”
Pisani, E. (2008). The Wisdom of Whores: Bureaucrats, Brothels and the Business of Aids, New York, W.W.
Norton.
PKMK FK UGM. (2015). ‘Tinjauan respons sektor komunitas terhadap penanggulangan HIV dan AIDS’
PKMK FK UGM. (2009). Pelaksanaan Desentralisasi Kesehatan di Indonesia 2000-2007: Mengkaji Pengalaman dan Membahas Skenario Masa Depan Praptoraharjo et al, (2013). NSP Review in Indonesia,
UNODC Indonesia.
Prichett, Lant. (2014). It is all about MeE. Presentasi dalam MCC M&E College, 5 Februari 2014. Washington DC.
Prichett, Lant., Woolcock, Michael., Andrews, Matt. (2012).
“Looking Like a State: Techniques of Persistent Failure in State Capability for Implementation”. CID Working Paper No. 239, Juni 2012.
Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI bekerjasama dengan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, Indonesian HIV/AIDS and STD Prevention and Care Project-AusAID, 2005. Kajian penelitian sosial dan perilaku yang berkaitan dengan infeksi menular seksual, HIV/AIDS di Indonesia, 1997-2003.
Shiffman, J. (2008). Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health issues? Health Policy and Planning, 23(2), 95–100. http://doi.org/10.1093/
heapol/czm045
Trisnantoro, L. (2007). Pelaksanaan Desentralisasi Kesehatan di Indonesia 2000 – 2007.
WHO, 2008. WHO Country Cooperation Strategy 2007–2011 Indonesia
Wolffers, I. (1999). Pacar and Tamu: Indonesian women sex workers’ relationships with men. Culture, Health &
Sexuality, 1(1), 39-53.
World Bank (2005). “Document of The World Bank Report No.32572 Project Performance Assement Report Indonesia HIV/AIDS dan STDs Prevention Manajement Project (LOAN No 3981).” June 13, 2005