rematik dan gejala nyeri kronis pada sistem pergerakan organ
melalui otot dan rangka (musculoskeletal83), sebagaimana
pengalaman selama 35 tahun dengan terapi ini.
Ketegangan Otot
Otot membentuk 42% berat tubuh. Sekitar 424 jaringan otot melintang membentuk organ jaringan utama (parenchymatous) tubuh manusia. Dalam kerangka mekanis, otot membentuk hubungan antara aktivitas statis (diam) dan motor (bergerak). Hampir semua penyakit pada sistem kerangka otot ditandai dengan rusaknya fungsi otot. Ketegangan otot dapat didefinisikan sebagai variasi abnormal antara ketegangan dan pola otot. Klasifikasi kuantitatif dari ketegangan otot dapat berguna untuk menilai kecocokan terapi lintah pada pasien dengan nyeri kronis dan ketegangan otot tulang belakang (vertebrogenik) (Tabel 6.1).
Tabel 6.1 Klasifikasi dari ketegangan otot Tingkat Klasifikasi Penemuan uji fisik
0 Normal Lembut, tidak ada ketegangan
I Ketegangan otot ringan Perlawanan ketegangan
agak meningkat
II Ketegangan otot menengah Ditandai dengan
perlawanan ketegangan III Ketegangan otot berat Keras, perlawanan ketegangan maksimum
Sumber : Michalsen, dkk, Rumah Sakit Essen-Mitte, Jerman, 2007
Dalam terminologi medis, lokasi daerah pengerasan otot disebut myogelosis, sebaiknya dibedakan dengan ketegangan otot
83
Sistem musculoskeletal (juga dikenal sebagai sistem lokomotor) adalah sistem organ yang memberikan kemampuan untuk bergerak melalui sistem rangka dan otot. Sistem musculoskeletal menyediakan bentuk, dukungan, kestabilan, dan pergerakan pada tubuh
sebenarnya, dimana kelompok otot atau tali otot menunjukkan tingkat ketegangan otot yang bervariasi. Ketegangan otot diklasifikasikan menurut otot utama, dekat permukaan tubuh yang
terkena penyakit. Kekerasan ketegangan otot biasanya
berhubungan dengan respon terhadap terapi lintah lokal.
Titik pemicu nyeri otot (myofascial84) penting untuk daerah target
terapi. Ada dua jenis titik pemicu : aktif dan tersembunyi (laten). Pemicu aktif menunjukkan nyeri spontan tanpa rangsangan luar, sedangkan pemicu tersembunyi akan terasa sakit jika ditekan. Titik pemicu harus dibedakan dari ke-18 titik sensitif yang digunakan untuk mendiagnosis nyeri dan kekakuan otot dan sendi (fibromyalgia) yang bukan merupakan titik khusus untuk aplikasi lintah (Gambar 5.19).
Daerah nyeri otot berguna untuk menentukan lokasi nyeri dan sebaiknya dievaluasi sebelum terapi. Pengerasan otot (myogelosis) ditandai dengan perubahan dua sisi substansi partikel kecil dan tak
larut (colloidal85) dalam otot. Jika pengerasan otot terus ada
selama periode waktu lama, perusakan serabut otot terjadi yang ditandai dengan peningkatan inti, kehilangan pita melintang dan
penurunan fungsi tali pembentuk karakter otot (myofibril86).
Ketika mengevaluasi seorang pasien, penting untuk dicatat bahwa
otot tonik87 dan phasik88 berbeda berdasarkan tipe kontraktilitas
84
Myofascial pain syndrome (MPS), juga dikenal sebagai Chronic myofascial pain (CMP), adalah kondisi yang ditandai dengan kronis, pada beberapa kasus, nyeri yang sangat hebat. Ini berhubungan dengan benjolan “titik pemicu” yang terlokalisasi dan kadang-kadang sangat nyeri dalam otot tubuh atau jaringan penghubung yang dikenal dengan fascia. Gejala lain termasuk yang berkaitan dengan nyeri, gerakan yang terbatas, dan gangguan tidur
85
Yang bersifat seperti koloid, berupa zat yang terdiri partikel yang kecil dan tak larut
86
Salah satu dari tali yang berkontraksi membentuk karakter otot
87
Otot tonic lebih lambat dari otot kejang sejak dimulai rangsangan hingga terjadinya tindakan, waktu oto untuk beristirahat penuh akan menghentikan rangsangan dan kecepatan perpendekan maksimal
dan metabolisme yang berhubungan dengannya. Nyeri, tidak aktif, terlalu aktif, penggunaan tidak tepat, gaya tidak teratur, trauma dapat menyebabkan pemendekan otot tonik dan pelemahan otot phasik. Ketegangan otot yang mengalami perangsangan tapi tanpa
gerakan maksimum (isometrik89) dalam kelompok serabut otot
tonik lebih besar dibandingkan dengan otot phasik. Namun, peningkatan ketegangan lebih cepat pada otot phasik. Kehilangan elastisitas seringkali terjadi pada kelompok otot tonik, sedangkan otot phasik lebih cepat lelah.
Kebanyakan otot kerangka memiliki fraksi otot tonik dan phasik yang kira-kira sama besarnya. Otot pinggul belakang atau dalam
(iliopsoas90) adalah contoh yang baik dari kecenderungan
pemendekan otot tonik. Karena letaknya berdekatan dengan banyak organ di perut (abdomen) dan tulang pinggul (pelvis), maka respon dipercepat terhadap gangguan fungsi fisiologis (functional disorder) dari suatu organ (misalnya penyakit di usus besar dan
daerah pengeluaran (urogenital91). Otot pinggul belakang dapat
dites dengan mudah tapi sulit dipalpasi (diraba) dan dokter sering lupa untuk memeriksa terjadinya pemendekan tulang pinggul belakang. Pemendekan ini berperanan penting pada banyak proses nyeri. Di daerah pinggang (lumbar spinal) pemendekan tulang
(psoas) dapat menyebabkan tulang berayun kebelakang
(hyperlordosis92) secara kronis, yang disertai dengan gejala nyeri
88
Otot phasic bekerja pada panggul (menggerakkan kaki bagian bawah dari bagian tengah ke sisi) dan pemutaran bagian dalam.Otot phasic terdiri dari serabut otot kejang-cepat, dan lebih sesuai untuk bergerak. Namun mudah mengalami hambatan dan cepat merasa lelah
89
Otot terangsang, tapi tidak ada pergerakan pada persambungan. Pada tipe konstraksi otot ini, tidak ada perubahan panjang otot, dan tidak ada gerakan pada persambungan tetapi serabut otot terangsang. Contoh dari gerakan isometric adalah mendorong dinding.
90
Iliopsoas adalah kombinasi dari tiga tulang: psoas major, psoas minor, iliacus. Otot ini berbeda dalam abdomen (perut) tapi tidak berbeda pada paha. Kadang disebut “otot pinggul belakang" atau"otot pinggul dalam "
91
Berhubungan dengan sistem pengeluaran (air seni) dari tubuh
92
Lumbar hyperlordosis adalah kondisi yang terjadi jika punggung mengalami stres atau berat ekstra dan ditahan di titik nyeri atau kejang otot. Lumbar lordosis adalah posisi postur tubuh yang biasa dimana
karena tulang memendek (facet93) dan penyakit Baastrup94 (pembesaran tulang bokong) pada orang yang sudah tua. Nyeri lokal pada daerah pinggul umum terjadi. Pada pengamatan lebih detail, beberapa kasus berubah menjadi nyeri pinggul depan (iliopectineal bursitis95).
Gambar 6.1 Perbandingan antara tulang belakang normal dan Lordosis
Sumber : Innova Pain Clinic
Gambar 6.2 Facet syndrome Sumber : NeckSolutions Gambar 6.3 Iliopectineal bursa Sumber : Elsevier .
Otot di leher dan daerah pinggang sering digunakan untuk memelihara postur tubuh, sehingga mengakibatkan nyeri dan kaku
di leher dan bahu (cervicobraschialgia96). Mekanisme postural
daerah pinggang memiliki ruang yang lebih besar untuk diatasi. Otot yang didesain untuk kontraksi secara aktif dan mendukung tubuh menghalangi efek pengungkit normal pada tulang belakang yang terjadi selama aktivitas harian.
kurva alami dari daerah pinggang tertekan secara sedikit atau dramatis. Biasanya dikenal sebagai swayback (berayun ke belakang) yang umum pada penari balet
93
Tulang bagian depan biasanya mulai mengalami penurunan fungsi. Tinggi tulang yang semakin berkurang menempatkan persambungan tidak pada tempatnya, sehingga menyebabkan peradangan tambahan dan rasa sakit jika bergerak
94
Gejala Baastrup, atau mencium tulang belakang “kissing spine”, adalah gangguan ortopedis dan radiografis pada orang tua, dicirikan dengan pembesaran proyeksi tulang belakang bagian bokong
95
Iliopsoas atau iliopectineal bursitis adalah nyeri pinggul depan atau celah kangkang. Penyebab nyeri adalah iritasi dari otot iliopsoas pada iliopectineal eminence.
96
Cervicobrahial syndrome biasanya ditunjukkan dengan nyeri, kaku, bengkak di daerah leher dan bahu. Ini dapat disebabkan oleh tekanan pembuluh darah, atau tekanan serabut.
Jika sistem otot rusak, maka postur pasif dan mekanisme dukungan harus mengarah pada penanggungan sepenuhnya tindakan pengungkit tersebut. Pada semua gejala nyeri, tujuan utama terapi adalah memutuskan lingkaran setan dari gejala yang terus memburuk (Gambar 6.4).
Kontraksi sebagian dari bagian
tubuh yang bergerak Rasa nyeri
Merangsang ketegangan otot
Penghindaran gerakan yang menambah nyeri Reaksi otomatis
jaringan segmental
Gambar 6.4 Lingkaran setan dari gejala yang terus memburuk
Sumber : Michalsen, dkk, Rumah Sakit Essen-Mitte, Jerman, 2007
Mekanisme otomatis memiliki efek penahan nyeri yang membatasi kisaran gerakan dan nyeri yang terus ada setelah penyebab dihilangkan, misalnya disc hernation (pecahnya jaringan otot). Jika dimasukkan sebagai bagian terapi fisik seimbang dan program latihan, terapi lintah dengan gejala khusus dan lokal sering mencapai efek sangat lama, yang dapat berguna pada tahap awal terapi multidisiplin. Gejala nyeri tulang belakang (vertebrogenik) kronis dan nyeri pada sambungan yang berhubungan dengan gangguan rematik degeneratif dan luka olah raga adalah beberapa area praktis dari aplikasi lintah.
Peradangan pada dan daerah jaringan penghubung
Jaringan penghubung berperanan penting dalam proses kekronisan rasa nyeri, jadi penting juga dalam perencanaan terapi. Gangguan
metabolisme lokal sering dianggap sebagai penyebab terjadinya pengerasan otot (myogelosis), gejala khas yang sering menemani. Proses nyeri kronis tidak hanya mempengaruhi otot, tapi juga jaringan penghubung di bawah kulit epidermis (subkutaneus) dan jaringan lemak. Gejala nyeri syaraf yang mendalam dan ketegangan (karena misalnya penyakit organ perut) juga dapat mengakibatkan perubahan rasa nyeri (indurasi) dalam jaringan penghubung, sebagaimana dalam otot. Penyebab dari nyeri karena pengerasan jaringan penghubung dan peran dari gerakan spontan
pembuluh darah (vasomosi97) yang dikendalikan oleh ketegangan
elastis dari sistem syaraf yang meningkat (simpatikotonik98) belum
sepenuhnya dimengerti. Perubahan trophik dalam jaringan
menghasilkan gejala klinis kurangnya suplai cairan (perfusi) kapiler. Pengerasan pes anserinus yang berhubungan dengan nyeri sendi lutut (gonarthrosis) adalah contoh umum dari jaringan penghubung kronis atau perubahan nyeri pada jaringan penghubung. Keadaan saling mempengaruhi antara jaringan otot aktif dan pasif yang bebannya berlebihan di lutut mengakibatkan iritasi konstan. Ini khususnya terjadi pada daerah lutut tibial, dimana daerah lutut tengah yang mengeras dapat diraba. Daerah ini menunjukkan pengurangan gerakan, pengerasan dan nyeri bahkan dengan tekanan lembut. Nyeri lebih sering terjadi sebagai respon untuk mengangkat atau menggulung lipatan kulit pada daerah tersebut. Ini disebut sebagai respon positif dari tes lipatan kulit Kibler (Gambar 5.9). Melalui inspeksi visual, kulit di daerah yang terkena penyakit, terlihat berwarna ungu kehitaman dan pucat serta berbeda jelas dari sekitarnya. Proses yang sama dapat diteliti pada insersi otot panggul yang lebih besar dan dapat diraba.
97
Gerakan berkontraksi dan melebar yang spontan dari pembuluh darah, tidak tergantung dari detak jantung, syaraf atau pernafasan. Vasomosi pertama kali diteliti oleh Jones tahun 1852
98
Kondisi dimana ketegangan elastis dari sistem syaraf simpatetik (pusat) meningkat, ditandai dengan ketegangan pembuluh darah
Suatu hal yang mengejutkan ketika banyak pasien dengan nyeri pinggul (coxarthrosis) satu sisi tidak mengalami nyeri hebat di sisi pinggul yang sakit, tapi di sisi “salah” sebaliknya. Ini mengkonfirmasi asumsi bahwa nyeri yang berhubungan, tidak terlalu banyak disebabkan oleh perubahan morfologi dalam sambungan sebagaimana elemen aktif dan pasif pergerakan pada sisi yang menyebabkan ketegangan tambahan. Perubahan penyakit spesifik dalam jaringan penghubung, khususnya pada daerah di samping tulang belakang (paravertebral), adalah indikasi tepat untuk terapi lintah.
Secara empiris, banyak terapis akan mengkonfirmasi nyeri pada jaringan penghubung yang berhubungan dengan keberhasilan tinggi terapi lintah. Prosedur klinis untuk diagnosis daerah jaringan penghubung dapat dilihat ringkasannya pada Tabel 6.2.
Tabel 6.2 Diagnosis zona jaringan penghubung
1. Pemeriksaan warna kulit dan vasomosi (gerakan syaraf dan otot yang menyebabkan pembuluh darah berkontraksi atau membesar) : penampakan biru kehitaman, pucat, penyumbatan, pembengkakan (edema) atau pengecilan jaringan (atrophy) 2. Palpasi (misalnya tes lipatan kulit Kibler)
• Cek apakah ada pelekatan jaringan yang memisahkan otot/organ • Bandingkan volume lipatan kulit dari kedua sisi tubuh
• Penilaian konsistensi lipatan kulit 3. Penilaian nyeri
• Nyeri cubitan (keras, epikritis), kadang-kadang “nyeri yang nyaman/menyenangkan”
Pada prakteknya, perabaan pada daerah tulang belakang (vertebrogenik) atau di sekitar sendi (periartikular) umumnya memberikan petunjuk tepat dimana lintah sebaiknya diletakkan, dibantu dengan tes lipatan kulit Kibler.
Pasien dengan nyeri sendi akut, khususnya yang berhubungan dengan rematik, di Rumah Sakit Essen-Mitte belum diterapi dengan lintah sampai saat ini, karena secara rasional tidak mungkin
ada penambahan keenceran atau pelebaran pembuluh darah (vasodilator) di tempat pengisian pembuluh darah.
Bottenberg (1983) menjelaskan metode terapi lintah untuk infeksi bakteri pada kulit epidermis (erysipelas) yang layak diterapkan untuk menerapi pasien dengan nyeri sendi (arthritis) akut. Menurut metode Bottenberg, lintah diletakkan 5 cm di bagian kepala dekat otak pada batas daerah proses agar meningkatkan pengembalian vena dan limfe. Setelah gejala kemerahan dan panas berkurang sebagai respon dari terapi fisik dan farmakoterapi, terapi lintah dapat sangat berguna untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri pada pasien dengan peradangan sendi (arthritis) karena rematik. Namun, terapi antirematik primer sebaiknya tidak diinterupsi selama terapi.
Penebalan dan pengerasan jaringan (indurasi) yang diawali peradangan juga mendapat respon baik setelah diterapi dengan empat hingga enam lintah.
Bahu adalah sambungan dengan kisaran gerak terbesar, dimana otot dan urat bergerak dalam beberapa arah yang berbeda. Proses peradangan lokal sering terjadi pada sambungan sistem kerangka otot aktif, yang menghasilkan kisaran terbatas dari gerak bahu. Terjadinya peradangan disertai dengan pengembangan segmen kapsul caudal pasif dan aktif, yang terlipat dan tidak terlipat seperti akordion. Pada penamaan secara universal (nomenclature), kondisi
ini disebut periarthropathia humeroscapularis99. Penamaan
universal dibutuhkan karena keragaman penyebab dan masalah pengistilahan dapat terjadi ketika mendiagnosis lebih detail. Area pengerasan dapat diraba sepanjang sisi kelompok otot yang telah dijelaskan di atas. Periarthropathia humeroscapularis dapat
99
Periarthropathia humeroscapularis (PHS) adalah malfungsi (gagal berfungsi normal) dari sabuk bahu karena penyakit pada jaringan periartikular dan kapsul sambungan
diterapi dengan kombinasi pengurutan, terapi fisik dan pengukuran yang meningkatkan sirkulasi. Terapi lintah juga dapat digabungkan dengan konsep terapi dan keefektifannya minimal sama.
Titik sensitif dalam insersi nyeri otot yang melingkar pada bahu
(deltoid100) (Gambar 6.2.a) disebut sebagai gejala fibromialgia. Otot
pectoral (Gambar 6.2.b) berkembang dari scapula (tulang pipih berbentuk segitiga di belakang bahu) melintasi persambungan bahu, dan struktur tubuh membentuk pelindung lembut dari persambungan bahu. Gangguan biomekanis dari persambungan bahu menyebabkan struktur tubuh pektoral dan rotator (Gambar 6.2.c) sensitif terhadap peradangan. Terapi lintah dapat direkomendasikan untuk terapi peradangan seperti ini jika otot yang nyeri dapat dicapai oleh lintah.
Gambar 6.2.a Otot deltoid Sumber : Wikipedia Gambar 6.2.b Otot pectoral Sumber : Wikipedia Gambar 6.2.c Otot rotator Sumber : MedlinePlus
Ketidakcukupan gerakan otot menyebabkan terjadinya pengerasan atau ketebalan jaringan (indurasi). Indurasi mungkin terjadi pada sistem kerangka otot, juga vena permukaan dan jaringan sekelilingnya. Terapi lintah adalah metode efisien untuk menerapi radang vena (phlebitis) dan indurasi residual dalam kedekatan sedang dengan proses peradangan. Pelegaan vena dari tekanan
100
ortostatis (karena proses berdiri tegak) selama dan hingga 24 jam penting dilakukan setelah terapi lintah. Ini dapat dicapai dengan menempelkan plester elastis pada atau dengan mengangkat kaki. Pasien diinstruksikan untuk mengaktifkan pompa otot dengan mengkontraksi dan merelaksasikan otot betis dan paha selama 10 menit setiap jam ketika kaki diangkat. Daerah indurasi terlihat lebih lembut dan berwarna ungu kehitaman yang gelap serta menjadi lebih pucat setelah tiga hingga empat kali terapi dengan paling banyak enam lintah. Efek analgesik (penghilang rasa nyeri) sebaiknya diperhatikan setelah sesi pertama.
Secara ringkas, gejala nyeri kerangka otot yang berhubungan dengan ketegangan otot sekunder, daerah jaringan penghubung, dan myogelosis (pengerasan otot) adalah indikasi sesuai untuk terapi lintah. Pada terapi yang komprehensif sebaiknya secara ideal terapi lintah dikombinasikan dengan terapi fisik dan latihan olah raga fisik. Efek analgesik (penghilang rasa nyeri) yang cepat dari terapi lintah akan menghasilkan prasyarat fungsional yang lebih baik untuk pengukuran terapi fisik. Daerah aplikasi lintah sebaiknya dipilih berdasarkan penemuan lokal, khususnya di titik pemicu dan daerah nyeri yang disebabkan ketegangan otot dan pengerasan otot (myogelosis).
Referensi Tambahan