Penyakit ini tidak mempunyai pengaruh terhadap tumbuh kembang anak, kecuali jika terdapat komplikasi yang menimbulkan sekuele.
Kepustakaan
1. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA. The child with acute nephritic syndrome. Dalam: Webb N, Postlewaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology. Edisi ke-3. New York:Oxford University Press. 2003. h. 367-79
2. Davis ID, Avner ED. Glomerulonephritis associated with infections. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia:Elsevier.2007.h.2173-5 3. Noer MS. Glomerulonefritis.. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono P, Pardede SO. Buku Nefrologi
92 Hemofilia
Hemofilia
Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah yang bersifat herediter. Hemofilia A disebabkan kekurangan faktor VIII, sedangkan hemofilia B disebabkan kekurangan
faktor IX. Hemofilia A dan B diturunkan secara sex (X)-linked recessive. Pada kurang lebih 20% kasus tidak ditemukan riwayat keluarga.
Insidens hemofilia A adalah 1:5000-10000 kelahiran bayi laki-laki, sedangkan hemofilia B adalah 1:30.000-50.000 kelahiran bayi laki-laki. Diperkirakan terdapat sekitar 400.000 penderita hemofilia di seluruh dunia. Di Indonesia dengan jumlah penduduk kurang lebih 220 juta jiwa, diperkirakan terdapat sekitar 20.000 penderita hemofilia, tetapi hingga Desember 2007 baru tercatat 1130 pasien hemofilia (Data dari Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia).
Diagnosis
Anamnesis
Secara klinis perdarahan pada hemofilia A maupun B tidak dapat dibedakan.
Perdarahan -
Perdarahan dapat terjadi spontan atau pasca trauma/operasi. Berdasarkan aktivitas
-
kadar faktor VIII/IX, hemofilia dapat diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan
berat. (Lihat Tabel 1).
Perdarahan yang dapat ditemukan dan memerlukan penanganan serius:
-
Perdarahan sendi, yaitu sekitar 70-80% kasus hemofilia yang datang dengan
-
perdarahan akut. Sendi yang mengalami perdarahan akan terlihat bengkak dan nyeri bila digerakkan.
Perdarahan otot/jaringan lunak (10-20% kasus)
-
Perdarahan intrakranial akan ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan -
intrakranial seperti muntah, penurunan kesadaran, dan kejang
Perdarahan mata, saluran cerna, leher/tenggorok, perdarahan akibat trauma
-
berat dan sindrom kompartmen akut.
Riwayat kelainan yang sama dalam keluarga, yaitu saudara laki-laki pasien atau saudara -
laki-laki dari ibu pasien. Seorang ibu diduga sebagai carrier obligat bila ia mempunyai lebih dari satu anak laki-laki ataupun mempunyai seorang atau lebih saudara laki-laki
faktor VIII beserta kadar antigen faktor VIII. Pembawa sifat ini juga dapat diketahui melalui pemeriksaan genetik.
Seorang bayi harus dicurigai menderita hemofilia jika ditemukan bengkak atau
-
hematoma pada saat bayi mulai merangkak atau berjalan. Pada anak yang lebih besar dapat timbul hemartrosis di sendi lutut, siku, atau pegelangan tangan.
Pemeriksaan fisis
Tergantung letak perdarahan, misalnya:
Perdarahan sendi: bengkak dan nyeri daerah sendi
-
Perdarahan intrakranial: tanda peningkatan tekanan intrakranial
-
Pada perdarahan berat dapat terjadi pucat, syok hemoragik, dan penurunan -
kesadaran
Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan penurunan kadar hemoglobin bila terjadi perdarahan masif, misalnya pada perdarahan intrakranial atau perdarahan saluran cerna yang berat.Terdapat pemanjangan masa pembekuan (clotting time/CT)
dan masa tromboplastin parsial (activated partial thromboplastin time/APTT) dengan masa protrombin (prothrombin time/PT) yang normal. Diagnosis pasti adalah dengan
pemeriksaan kadar faktor VIII dan faktor IX.
Kriteria diagnosis
Untuk memudahkan diagnosis, terdapat beberapa kriteria yang dapat membantu, yaitu:
Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau -
timbulnya hematom atau hemartrosis secara spontan atau setelah trauma ringan Riwayat keluarga
-
Masa pembekuan memanjang, masa tromboplastin parsial memanjang -
Diagnosis pasti: kadar aktivitas faktor VIII/IX di bawah normal
-
Tata laksana
Tata laksana pasien hemofilia harus bersifat komprehensif dan multidisiplin, melibatkan
tenaga medis di bidang hematologi, bedah ortopedi, gigi, psikiatri, rehabilitasi medis, serta unit transfusi darah. Tata laksana komprehensif akan menurunkan morbiditas dan memberikan hasil yang lebih baik.
Prinsip umum penanganan hemofilia
Pencegahan terjadinya perdarahan -
Tata laksana perdarahan akut sedini mungkin (dalam waktu kurang dari 2 jam) -
Tata laksana perdarahan berat di rumah sakit yang mempunyai fasilitas pelayanan -
94 Hemofilia
Pemberian suntikan intramuskular maupun pengambilan darah vena/arteri yang sulit
-
sedapat mungkin perlu dihindari.
Pemberian obat-obatan yang dapat mengganggu fungsi trombosit seperti asam asetil -
salisilat (asetosal) dan anti inflamasi non steroid juga harus dihindari
Sebelum menjalani prosedur invasif harus diberikan faktor VIII/IX (lihat Tabel 2)
-
Perdarahan akut pada sendi/otot
Pertolongan pertama: dilakukan RICE (
- rest, ice, compression, elevation).
Dalam waktu kurang dari 2 jam pasien harus mendapat
- replacement therapy faktor
VIII/IX (lihat tabel 2). Dosis replacement therapy sesuai dengan organ yang mengalami
perdarahan dan derajat hemofilia yang diderita pasien. (lihat Tabel 2)
Untuk perdarahan yang mengancam jiwa (intrakranial, intraabdomen, atau saluran -
napas), replacement therapy harus diberikan sebelum pemeriksaan lebih lanjut. Bila respons klinis tidak membaik setelah pemberian terapi dengan dosis adekuat, -
perlu pemeriksaan kadar inhibitor.
Sumber faktor VIII adalah konsentrat faktor VIII dan kriopresipitat, sedangkan sumber faktor IX adalah konsentrat faktor IX dan FFP (fresh frozen plasma). Replacement therapy
diutamakan menggunakan konsentrat faktor VIII/IX. Apabila konsentrat tidak tersedia,
dapat diberikan kriopresipitat atau FFP.
Perhitungan dosis:
F VIII (Unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma – kadar F VIII pasien) x 0,5
-
F IX (Unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma – kadar F IX pasien)
-
Selain replacement therapy, dapat diberikan terapi ajuvan untuk pasien hemofilia, yaitu:
Desmopresin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin atau DDAVP) -
Mekanisme kerja: meningkatkan kadar F VIII dengan cara melepaskan faktor VIII
-
dari poolnya Indikasi -
Hemofilia ringan – sedang, yang mengalami perdarahan ringan atau akan
-
menjalani prosedur minor
Penyakit Von Willebrand (berusia di atas 2 tahun) -
Dosis: 0,3
- µg/kg (meningkatkan kadar F VIII 3-6x dari baseline)
Cara pemberian: DDAVP dilarutkan dalam 50-100 ml
- normal saline, diberikan
melalui infus perlahan dalam 20-30 menit. DDAVP juga dapat diberikan intranasal, dengan menggunakan preparat DDAVP nasal spray. Dosis DDAVP intranasal yaitu 300 µg, setara dengan dosis intravena 0,3 µg/kg. DDAVP intranasal terutama sangat berguna untuk mengatasi perdarahan minor pasien hemofilia ringan-sedang
di rumah.
Efek samping: takikardi,
- flushing, tremor, dan nyeri perut (terutama pada pemberian
Asam traneksamat -
Indikasi: perdarahan mukosa seperti epistaksis, perdarahan gusi
-
Kontraindikasi: perdarahan saluran kemih (risiko obstruksi saluran kemih akibat
-
bekuan darah)
Dosis: 25 mg/kgBB/kali, 3 x sehari, oral/intravena, dapat diberikan selama 5-10 hari.
-
Evaluasi dan pemantauan komplikasi
Evaluasi perlu dilakukan setiap 6-12 bulan sekali untuk semua pasien hemofilia, meliputi
status muskuloskeletal, transfusion-related infection (terutama pada pasien yang mendapat
transfusi kriopresipitat/FFP), kesehatan gigi-mulut, vaksinasi, dan adanya inhibitor.
Inhibitor
Inhibitor adalah antibodi yang dapat menetralisir faktor VIII. Insidens pasien hemofilia
A yang membentuk antibodi atau inhibitor terhadap faktor VIII kurang lebih sebanyak
30%, sedangkan pada hemofilia B insidensnya lebih rendah yaitu 1-3%. Abnormalitas
molekul spesifik seperti delesi gen dan mutasi kodon berhubungan dengan insidens inhibitor faktor VIII yang lebih tinggi.
Adanya inhibitor perlu dicurigai bila perdarahan tidak dapat diatasi dengan replacement therapy yang adekuat. Diagnosis pasti adalah dengan pemeriksaan kadar plasma inhibitor
faktor VIII/IX. Bila kadarnya <5 BU (Bethesda Unit) disebut inhibitor titer rendah,
sedangkan bila >5 BU disebut inhibitor titer tinggi.
Hemofilia A dengan titer inhibitor rendah biasanya dapat diatasi dengan menaikkan dosis
faktor VIII hingga 2-3 kali, sedangkan untuk pasien dengan titer inhibitor tinggi perlu pemberian faktor VIII porcine, konsentrat kompleks faktor IX, faktor VIII rekombinan, konsentrat kompleks protrombin teraktivasi (activated prothrombin complex concentrate/ aPCC), atau faktor VIIa rekombinan. Konsultasi dengan ahli hematologi dalam tata laksana pasien dengan kelainan ini sangat penting.
Di beberapa negara maju pernah dilakukan immune tolerance induction (ITI) untuk
mengatasi adanya inhibitor pada pasien hemofilia, antara lain adalah protokol Malmo,
protokol Bonn, dan pemberian F VIII dengan dosis 25 IU/kg selang sehari, dengan keberhasilan yang bervariasi antara 60-87% namun biayanya sangat mahal.
Kepustakaan
1. Montgomey RR, Gill JC, Scott JP. Hemophilia and von Willebrand disease. Dalam: Nathan DG, Orkin SH, penyunting. Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood. Edisi ke-6. Tokyo: WB Saunders Company;2003. h.1631-69.
2. Friedman KD, Rodgers GM. Inherited coagulation disorders. Dalam: Greer JP, Foerster J, Lukens JM, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, penyunting. Wintrobe’s clinical hematology. Edisi ke 11. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2004. h.1620-27.
96 Hemofilia
3. Gatot D, Moeslichan MZ. Gangguan pembekuan darah yang diturunkan: hemofilia. Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter anak Indonesia;2005. h.174-6.
4. Marques MB, Fritsma GA. Hemorrhagic coagulation disorders. Dalam: Rodak BF, penyunting. Hematology: clinical principles and applications. Edisi ke-2. Tokyo: WB Saunders Company;2002. h.588-604.
5. Scott JP, Montgomery RR. Hereditary clotting factor. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: WB Saunders Co; 2007. h.2066-74.
6. World Federation of Hemophilia. Guidelines for the management of hemophilia. Canada, World Federation of Hemophilia, 2005.
7. Carol Kasper. Diagnosis & Management of inhibitors to factor VIII/IX. Canada, World Federation of Hemophilia, 2004
8. Negrier C, Gomperts ED. Considerations in the management of patients with haemophilia and inhibitors. Haemophilia. 2006;12:2-3.
9. Verbruggen B, Novadova I, Wessels H, Boezeman J, van den Berg M, Mauser-Bunschoten E. The Nijmegen modification of the Bethesda assay for factor VIII:C inhibitors: improved specificity and reliability. Thromb Haemost. 1995;73:247-51.
10. Lusher JM, Shapiro SS, Palascak JE, Rao AV, Levine PH, Blatt PM. Efficacy of prothrombin-complex concentrates in hemophiliacs with antibodies to factor VIII: A multicenter therapeutic trial. New Engl J Med. 1980;303:421-5.
11. Lusher JM, Roberts HR, Davignon G, Joist JH, Smith H, Shapiro A, dkk. A randomized, double-blind comparisonof two dosage levels of recombinant factor VIIa in the treatment of joint, muscle and mucocutaneous haemorrhages in persons with haemophilia A or B, with and without inhibitors. Haemophilia. 1998;4:790-8.
12. Nilsson IM, Berntorp E, Zettervall O. Induction of immune tolerance in patients with hemophilia and antibodies to factor VIII by combined treatment with intravenous IgG, cyclophosphamide, and factor VIII. N Eng J Med. 1988;318:947-50.
13. Brackmann HH, Gormsen J. Massive factor VIII infusion in haemophilia with factor VIII inhibitor, high responder. Lancet. 1977;2:933.
14. Mauser-Bunschoten EP, Nieuwenhuis HK, Roosendaal G, van den Berg HM. Low-dose immune tolerance induction in hemophilia A patients with inhibitors. Blood. 1995;86:983-8.
Jenis perdarahan
Hemofilia A Hemofilia B
Target kadar plasma (%)
Durasi (hari) Target kadar plasma (%)
Durasi (hari)
Sendi 10-20 1-2* 10-20 1-2*
Otot (kecuali iliopsoas) 10-20 2-3* 10-20 2-3* Iliopsoas -Inisial -Pemeliharaan 20-40 10-20 1-2 3-5# 15-30 10-20 1-2 3-5# SSP/kepala -Inisial -Pemeliharaan 50-80 30-50 20-40 1-3 4-7 8-14^ 50-80 30-50 20-40 1-3 4-7 8-14^ Tenggorok/leher -Inisial -Pemeliharaan 30-50 10-20 1-3 4-7 30-50 10-20 1-3 4-7 Gastrointestinal -Inisial -Pemeliharaan 30-50 10-20 1-3 4-7 30-50 10-20 1-3 4-7 Ginjal 20-40 3-5 15-30 3-5 Laserasi dalam 20-40 5-7 15-30 5-7 Operasi mayor -Pre-operasi -Pasca-operasi 60-80 30-40 20-30 10-20 1-3 4-6 7-14 50-70 30-40 20-30 10-20 1-3 4-6 7-14 Ekstraksi gigi -Sebelum tindakan -Setelah tindakan 50 20-40 1-3* 40 20-30 1-3* Keterangan :
*dapat diberikan lebih lama bila respons inadekuat
# dapat diberikan lebih lama sebagai profilaksis selama fisioterapi ^ dapat diperpanjang hingga 21 hari bila diperlukan
Tabel 2. Rekomendasi kadar faktor VIII/IX plasma dan lamanya pemberian(Untuk daerah/negara dengan keterbatasan penyediaan sumber faktor VIII/IX). Dikutip dengan modifikasi. Tabel 1. Derajat penyakit hemofilia A/B
Klasifikasi Aktivitas F VIII atau F IX Perdarahan
Ringan 5-25% (5-25 U/dL) Akibat trauma yang agak berat
Sedang 1-5% (1-5 U/dL) Akibat trauma ringan, terjadi 1 kali sebulan
98 Hepatitis Akut
