Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
NURUL HASANIAH
112500045
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat,
berkat, dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Ganggan Rasa Nyaman Nyeri di RSUD. dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan
di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam
kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan dan Penguji.
3. Bapak Mula Tarigan S.Kp., M.Kes, selaku Sekretaris Program studi DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .
4. Ibu Nur Asiah S.Kep., Ns. M.Biomed, selaku Pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Alm Sayuti dan Ibunda Marniati serta Kakak
saya Nursaniah dan adik saya Nurul Hasniah, yang tidak pernah lelah memberikan
dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati, saya
mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iii
Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
Bab II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) ... 4
1. Pengkajian ... 7
2. Analisa Data ... 9
3. Rumusan Masalah ... 12
4. Perencanaan ... 14
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 17
1. Pengkajian ... 17
2. Analisa Data ... 29
3. Rumusan Masalah ... 30
4. Perencanaan ... 31
5. Implementasi dan Evaluasi ... 32
Bab III Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan ... 35
B. Saran ... 35
Daftar Pustaka ... 37
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan
alasan yang paling umum untuk orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun
merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis. Nyeri
merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri
merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk meghilangkan nyeri. Perawat
menggunakan berbagai intervensi untuk mrnghilangkan nyeri atau mengembalikan
kenyamanan. Perawat tidak dapat meihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan.
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama
menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang pada individu (Potter
dan Perry,2005)
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri
merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon terhadap
nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain
(Asmadi, 2008)
Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut,
menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri,
melakukan implementasi, mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan. Dalam
memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pasien, perawat berusaha
untuk mengembangkan strategi penatalaksaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar
pemberian obat analgesik.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat
diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips, untuk
mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati.
Post Debridement Selulitis merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat
jaringan yang mati. Tatalaksanaan pada pasien selulitis berdasarkan atas prinsip
Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia, mekanik, biologis, atau autolisis. Tindakan ini dilakukan melalui pembuangan dasar luka abnormal dan jaringan dermal
nekrotik, debris, dan element bakteri yang dapat menghambat penyembuhan luka. Dari
beberaapa penelitian uji klinis didapatkan bahwa debridement berperan dalam
membantu penyembuhan luka melalui produksi jaringan granulasi. Pasien dengan
tindakan ini mengalami gangguan rasa nyaman nyeri karena post operasi, nyeri yang
dialami adalah nyeri akut, yang termasuk nyeri akut yaitu nyeri yang terjadi setelah
pembedahan.
Nyeri akut ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010).
B. Tujuan
Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri
dengan diagnosa medis Post Debridement Selulitis diruangan IX/Kenanga 1. RSUD
Pirngadi Medan dengan menggunakan asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri di ruangan IX/Kenanga 1 RSUD
Pirngadi Medan.
2. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah dasar
nyeri.
C. Manfaat
1. Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu
keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi meraka yang ingin mengadakan
penelitian lebih lanjut.
Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada dirumah sakit untuk mengambil
langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien dengan selulitis
3. Pasien dan Keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang Post Debridement Selulitis serta meningkatkan
kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi
keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang mengalami selulitis.
4. Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien Post Debridement Selulitis serta mengaplikasikan ilmu yang
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia
Nyaman (Nyeri)
Menurut Caffery (1979) dalam Tamsuri (2006), nyeri didefinisikan sebagai
suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang, dan eksistensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya. Menurut Asosiasi Nyeri Internasional (1979)
disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyanangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual
maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut diatas
(Tamsuri, 2006).
Nyeri merupakan suatu hal yang tidak asing bagi kita. Nyeri menjadi alasan
yang paling banyak dan paling umum dekeluhkan seorang pasien untuk mncari
perawatan kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan lainnya (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri.
Apabila seseoramg merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah. Nyeri mengarah
pada ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak
orang mengalami penyakit kronik, dengan nyeri merupakan suatu gejala umum (Potter
dan Perry, 2005).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensai tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang
individu (Potter dan Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain : makna nyeri bagi individu,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai buadaya, harapan sosial, kesehatan,
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stresor, usia (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri :
1. Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada
individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan
dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesuliatan dalam mengungkapkan
keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus
mereka terima nantinya (Prasetyo, 2010).
2. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menngis
dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika meraasakan nyeri. Akan
tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh
terhadap tingkatan toleransi terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).
3. Kebudayaan
Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengari nyeri. Orang dari latar
kebudayaan yang berbeda mengikuti praktik perawatan diri yang berbeda. Disebagian
masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak boleh dimandikan (Prasetyo, 2010).
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seseorang wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan memepersepsikan nyeri secara berbeda dengan berbeda lainnya ynag
nyeri karena dipukul oleh suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keperahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas yang tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa
jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri,
masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri
tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain(Prasetyo, 2010).
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.
Perhatian nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap
nyeri aka meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)
dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).
7. Ansietas ( kecemasan)
Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan
seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri
dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang
telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah
dalam menghadapi nyeri pada masa yang akan datang. Seseorang yang terbiasa
merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu
yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
10.Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan,
perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih
dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan
ketakutan (Prasetyo, 2010).
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri.
Dengan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberi asuhan
keperawatan pada klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan
tentang tipe-tipe nyeri, anatara lain melihat nyeri dari segi :
1. Durasi nyeri, seperti nyeri akut dan kronis
2. Tingkat keparahan dan intensitas, seperti nyeri berat atau nyeri ringan
3. Model transmisi, seperti reffered pain (nyeri yang menjalar)
4. Lokasi nyeri, superfisial atau dari dalam
5. Kausatif , dari penyebab nyeri itu sendiri
(Prasetyo, 2010)
Secara umum , bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dak nyeri kronis.
1. Nyeri akut
Nyeri ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010)
2. Nyeri kronis
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi
(ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih 6 bulan. Sumber nyeri bisa
diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat
desembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebuh dalam sehingga penderita
sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita
menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, meraka
menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan
keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada
kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri misalnya sakit kepala migran (Priharjo,
1992).
1. Pengkajian
- Pengenalan Nyeri
Pengenalan nyeri meliputi berbagai aspek, yaitu :
a. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh
individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan
nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran
dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
(Tamsuri, 2006)
Skala wajah Wong-Bakers untuk mengukur nyeri
Penggunanan skala nyeri tertulis untuk mengukur nyeri tidak mungkin dilakukan
jika klien mengalami sakit serius atau nyeri hebat atau baru saja mengalami
pembedahan. (Tamsuri, 2006).
b. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran,
durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama ( terus-menerus, hilang timbul, periode
bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2006)
c. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah
intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini
sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2006)
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang
lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan
ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2006)
e. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta
berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2006).
Menurut Prasetyo (2010), karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T,
yaitu:
• perawat melakukan observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan perasaan
pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
• Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan kalimat: berdenyut, tajam, tumpul,
bepindah-pindah, perih, seperti tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.
• Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi
nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri dari
titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar) maka kemungkinan akan
sulit untuk dilacak.
• Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien disuruh menggambarkan nyeri yang
dirasakannya sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap
istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus yang membedakan
antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga disebabkan karena pengalaman nyeri setiap
orang berbeda-beda.
• Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri.
• Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu mengkaji faktor yang memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan
lainnya.
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis atau pun profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo,
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan
dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan
diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk
rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk
menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010)
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bisa detentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien terhadap status kesehatannnya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Prasetyo, 2010).
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Prasetyo. 2010)
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. (Prasetyo, 2010)
2. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk
pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.
Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti
(Prasetyo, 2010)
3. Relevan
Pencatatan data komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti Kondisi
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
Sumber data
a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau
anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c) Sumber data lainnya
d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnose.
g) Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan
h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat (Prasetyo, 2010).
Metode pengumpulan data
a) Wawancara.
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik
d) Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mugkin muncul pada gaangguan rasa nyaman nyeri
(NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan
neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik ditandai
4. Perencanaan :
Dx :
Gangguan rasa nyaman nyeri
Tujuan :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil :
- Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat
Intervensi Rasional
- Mengukur skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berdenyut, beratm
- Mengetahui skala nyeri merupakan
lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri.
- Mengukur tanda-tanda vital - Observasi adanya
tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan frekuensi
jantung/pernafasan, tekanan darah.
- Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing
- Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman.
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik - Ajarkan keluarga pasien
untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien.
identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk
mengevaluasi
keefektifan dari terapi yang diberikan. - Perubahan vital sign
menunjukkan pola sensasi nyeru pada pasien
- Tanda nyeri merupakan
indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami
- Teknik relaksasi dapat meminimalkan nyeri - Lingkungan yang
tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit.
- Analgesik dapat menurunkan nyeri. - Peran keluarga pasien
dapat mendukung meminimalisasi nyeri.
Imobilitas fisik
Tujuan :
- Pasien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang lemah atau sakit.
Kriteria hasil :
- Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
Intervensi Rasional
- Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
- Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakit
- Anjurkan pasien melakukan
- Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak - Menurunkan resiko
gerak pada ekstremitas yang tidak sakit
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
- Observasi kemampuan mobilitas pasien
- Tingkatkan mobilitas dan pergerakan optimal
- Jelaskan masalah yang ada dan tujuan untuk masing-masing latihan fisik - Anjurkan penggunaan
lengan yang sakit apabila memungkinkan, misal berpakaian, menyisir rambut - Instruksikan klien untuk
menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit
- Gunakan peralatan adaptif yang sesuai untuk
meningkatkan penggunaan kedua lengan
- Beri kesempatan klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit - Ubah posisi setiap 2 jam,
dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
- Melakukukan ROM aktif pada pasien
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
- Gerakkan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan
- Peningkatan kemampuan dan monilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi - Untuk mengetahui
sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Resiko Infeksi
Tujuan :
- Tidak ada tanda atau gejala infeksi Kriteria hasil :
- Tidak ada lesi
- Tidak terjadi nekrosis
Intervensi Rasional
- Membersihkan, memantau, dan meningkatkan
penyembuhan luka
- Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien beresiko
- Mencegah komlikasi luka dan meningkatkan
- Peyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih dan lembab untuk proses epitelialisasi dan deposisi jaringan granulasi
- Memelihara dan
meningkatkan higine oral dan kesehatan gigi pada pasien yang beresiko mengalami lesi mulut atau gigi
- Mengukur tingkat nyeri pasien
- Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien beresiko
- Mengoleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan
kerusakan kulit
- Meningkatkan sirkulasi arteri
- Meminimalkan komplikasi pada pasien yang
mengalami, atau beresiko mengalami, oklusi sirkulasi perifer
- Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis
akurat merupakan hal yang penting dalam rencana asuhan keperawatan manajemen luka - Rasa tidak nyaman
mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan ketegangan otot atau imobilisasi
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
Nama : A/n A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidik : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Lingkungan 1Marelan
Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2-14
No. Register : 92 68 90
Ruangan / kamar : Ruang IX/ Kenanga I
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : Selasa, 3 Juni 2014
Tanggal operasi : Senin, 2 Juni 2014
Diagnosa Medis : Post Debridement Selulitis
II.KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan kiri, tangan tidak bisa digerakkan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Post Debridement
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan mendiamkan atau
tidak menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri terkadang panas disekitar tangan kiri.
2. Bagaimana dilihat
Ketika nyeri muncul terlihat meringis, menangis menahankan nyeri, dan
memegangi area yang sakit. Adanya kemerahan pada tangan kiri dan bengkak.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri dibagian ekstremitas sinistra inferior radius ulna.
2. Apakah menyebar
Hanya menyebar dibagian tangan sampai ujung jari.
D. Severity
Mengganggu, karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul secara tiba-tiba.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah alami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya,
hanya demam atau flu biasa
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat
yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kebidan
dekat rumahnya
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terkena penyakit
selulitis inilah pasien dirawat dan dioperasi
D.Lama dirawat
Tidak ada
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
F. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat penyakit
keturunan
B.Saudara kandung
Orang tua klien mengatakan tidak ada saudara kandung mereka yang memiliki
penyakit seperti ini
C.Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua klien mengatakan tidak ada keluarga mereka yang meninggal
F. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
Tidak ada pemeriksaan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
B.Konsep Diri
- Gambaran diri
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya
- Ideal diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh
- Harga diri
pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya
- Peran diri
pasien mengatakan ia adalah anak kedua dari Ny S
- Identitas
pasien mengatakan ia adalah seorang anak
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti Keluarga dan orang tua
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis
- Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada
disekitarnya terjalin baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah
SWT
- Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia rajin sholat 5 waktu dan ada les mengaji di dekat
rumahnya
• Tingkat kesadaran o Compos mentis
• Penampilan o Rapi
• Pembicaraan o Kooperatif
• Alam perasaan o Sadar
• Afek
o Stabil
• Interaksi selama o Kooperatif
• Persepsi o Normal
• Proses fikir o Normal
• Isi fikir
o Normal
• Waham
o Tidak ada waham
• Memori
o Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasa nyeri dan terlihat masih ada kemerahan pada
bagian ekstremitas sinistra inferior
B. Tanada-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 0C - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Skala nyeri : 6
- TB : - cm
- BB : 25 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat, simetris, tidak ada masa - Ubun-ubun : tertutup dan keras
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata dan bersih
- Bau : tidak ada
- Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : Bulat, tidak ada edema
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri
- Palpebra
Tidak ada tanda peradangan
- Konjungtiva dan sklera
Normal, tidak ada pembengkakan
- Pupil Pupil isokor
- Cornea dan iris
Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
- Visus
Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata
- Tekanan bola mata
Hidung
-Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris
-Lubang hidung
Simetris kanan dan kiri
-Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga
Simetris kanan dan kiri
- Ukuran telinga Normal
- Lubang telinga
Normal, bersih tidak ada kotoran telinga
- Ketajaman pendengaran Baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir Mukosa normal
- Keadaan gusi dan gigi Baik
- Keadaan lidah Bersih
- Orofaring
Normal, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada masa
Leher
- Posisi trachea : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelenjar limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan - Vena jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan - Denyut nadi karotis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Bersih - Kehangatan : Normal
- Warna : Kuning langsat
- Turgor : Normal, kembali <3 detik - Kelembaban : Normal
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan putting Normal
- Produksi ASI
Tidak memproduksi ASI karena anak-anak
- Aksilla dan clavicula
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pernafasan (frekuensi, irama) Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan):
Bentuk simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi (suara abdomen): Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perienum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) diambil dari rekam medik :
- Nervus Olfaktorius/N I : Mampu mengidentifikasi bau dengan baik
- Nervus Optikus/N I : Penglihatan pasien normal, bisa melihat dari jarak 6 M dan tidak buta warna
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI : Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan.
- Nervus Trigeminus/N V : Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, getaran.
- Nervus Fasialis/N VII : pasien mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan tekanan.
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII : Pasien mampu berdiri
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X : Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesorius/N XI : Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri.
- Nervus Hipoglossus/N XII : Mampu mengulurkan/menggerakkan lidah
Fungsi motorik : Normal
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : :
mampu mengidentifikasi sentuhan, mampu membedakan tajam dan tumpul,
mempu membedakan panas/dingin
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) diambil dari
rekam medik:
- Bisep : kanan (+) kiri (+) - Trisep : kanan (+) kiri (+)
- Brachioradialis : kanan (+) kiri (+) - Pateler : kanan (+) kiri (+)
- Tenson achiles : kanan (+) kiri (+) - Plantar : kanan (+) kiri (+)
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : normal - Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemsberian makan : pagi, siang, sore - Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi biasa - Waktu pemberian cairan/minum
Pasien minum sendiri ketika haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dibantu oleh perawat atau keluarga
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama dirawat pasien tidak melakukan shalat.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : Normal
- Karakter feses : saat normal feses berbentuk dan berwarna kuning - Riwayat perdarahan : tidak ada
- Penggunaan laksatif :Tidak ada 2. BAK
- Pola BAK : 3 x sehari - Karakter urine : Kuning keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : -
V. Mekanisme koping
- Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruksi o Olah raga
II. ANALISA DATA
NO DATA Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
- Pasien mengatakan nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk
- pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri sampai ujung jari - pasien mengatakan
derajad nyeri 6 - pasien mengatakan
nyeri datang secara tiba-tiba
- pasien mengatakan nyeri terasa ringan apabila mendiamkan atau tidak
menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
DO :
- pasien tampak lemah, skala nyeri 6, nyeri menyebar sampai ujung jari, menangis apabila nyeri itu datang - tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i
Post Debridemen Selulitis
Bakteri Patogen Streptokokus plogenes,
Steptokokus grup A, Stapilokokus aureus
Menyerang kulit dan subkutan
Menyebar secara sistemik
Terjadi peradangan akut
Oedem, kemerahan
Nyeri tekan
Gangguan Rasa Nyaman
Nyeri
Gangguan Rasa Nyaman
III. Rumusan Masalah
Masalah Keperawatan
- Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
- Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri pada tangan kiri ditandai dengan tampak lemah, skala nyeri 6, nyeri menyebar sampai ke ujung jari tangan, nyeri
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan Keperaawatan
Selasa, 03-06-2014
1. Tujuan dan kriteria hasil :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
- Menunujukan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual
Rencana Tindakan Rasional
- Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, posisi tubuh gelisah, meringis
- Anjurkan pasien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang
- Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul - Berikan posisi nyaman ketika
nyeri muncul
- Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam ) ketika nyeri muncul
- Bantu pasien untuk fokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan pengalihan melalui menonton TV yang ada diruangan, berinteraksi dengan orang disekitarnya
Kolaborasi
- Gunakan tindakan
pengendalian nyeri jika nyeri belum berat, ketika nyeri sudah berat laporkan kepada dokter atau kolaborasi
- Mengetahui seberapa besar tingkat nyeri yang dialami pasien - Untuk mengurangi
atau meringankan rasa nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien
- Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang dialami agar dapat
meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada kenyamanan yang diterima pasien - Untuk
mengalihkan rasa nyeri yang dialami pasien agar pasien lupa akan nyerinya dengan melakukan aktifitas
- Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi nyeri pada lengan. - Menurunkan rasa
Pelaksanaan Keperawatan & Catatan Perkembangan
No. DX
Hari/ tanggal
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Selasa,
- Mengukur tanda-tanda vital
- Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali
- observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal - Menganjurkan kepada
pasien untuk
melakukan tarik nafas dalam setiap nyeri. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh.
S : Os mengatakan nyeri pada lengan kiri
O : Os meringis, skala nyeri 6
A : masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Rabu,
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik. Seperti menonton Tv, relaksasi.
- observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal - Menganjurkan kepada
pasien untuk
S : Os mengatakan nyeri
16.45
17.45
melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein seperti telur
1. Kamis,
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Memotivasi dan
menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi klien untuk menerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal
- Menganjurkan kepada pasien untuk pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali - Menganjurkan pasien
untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
S : Keluarga klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal
O : Klien tampak lebih segar dan bersih, baju klien tampak bersih, baju klien tampak bersih, dan klien sudah menggosok gigi dan keramas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jum’at, 06-06-2014
08.45
10.25
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Mengobservasi intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberi pada pasien gambar
S : Os mengatakan nyeri di tangan
12.00
12.15
12.25
menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein, seperti telur. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
teratasi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah menegenai asuhan keperawatan pasa
An A dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman (nyeri), penulis membahas tentang
asuhan keperawatan yang dilakukan pada An A pada tanggal 03-06 Juni 2014 diruangan
Kenanga 1 RSUD dr Pirngadi Medan.
Keluhan utama yang diderita An A nyeri di bagian ekstremitas sinistra inferior, setelah
dilakukan pemeriksaan dirumah sakit, An A didiagnosa Selulitis, yaitu infeksi streptokokus
akut dari kulit dan jaringan subkutan biasanya disebabkan oleh invasi bakteri melalui suatu
area yang robek pada kulit, meskipun demikian hal ini dapat terjadi tanpa bukti sisi entri dan
ini biasanya terjadi pada ekstremitas bawah. setelah dilakukan observasi, penulis
mendapatkan 1 masalah keperawatan yang dialami An A yaitu :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri di bagian ekstremitas sinistra inferior ditandai dengan wajah tampak meringis, pasien tampak gelisah, keadaan umum
lemah, skala nyeri 6. Setelah dilakukan implementasi selama 4 hari diruangan, evaluasi
dihasilkan adalah S : pasien mengatakan nyeri masih ada, O : pasien tampak meringis
kesakitan, A : masalah belum teratasi, P : intervensi dihentikan.
B. Saran
1. Perawat
Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan perawatan pasien Post Debridement
Selulitis dan dapat melakukan asuhan keperawatan serta melayani pasien dengan seksama.
2. Bagi institusi pendidikan
Didalam institusi pendidikan dapat meningkatkan pengetahuan mengenai konsep nyeri
dan asuhan keperawatan dalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia.
agar dapat terus belajar mengenal dan memahami proiritas kebutuhan dasar manusia dan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Salemba Medika. Jakarta.
Mubarak, W I dan Chayatin, Nurul. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Teori dan Aplikasi dalam Praktik. EGC. Jakarta.
Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Konsep, Proses, dan Pediatrik ; Edisi 4. EGC. Jakarta.
Prasetyo, N S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Graha Ilmu. Yogyakarta.
Tamsuri, Anas. 2006. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC. Jakarta.
Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika. Jakarta.
Lampiran
Pelaksanaan Keperawatan & Catatan Perkembangan
No. DX
Hari/ tanggal
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Selasa,
- Mengukur tanda-tanda vital
- Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali
- observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal - Menganjurkan kepada
pasien untuk
melakukan tarik nafas dalam setiap nyeri. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh.
S : Os mengatakan nyeri pada lengan kiri
O : Os meringis, skala nyeri 6
A : masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Rabu,
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik. Seperti menonton Tv, relaksasi.
- observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal
S : Os mengatakan nyeri
16.45
17.45
- Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein seperti telur
1. Kamis,
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Memotivasi dan
menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi klien untuk menerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal
- Menganjurkan kepada pasien untuk pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali - Menganjurkan pasien
untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
S : Keluarga klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal
O : Klien tampak lebih segar dan bersih, baju klien tampak bersih, baju klien tampak bersih, dan klien sudah menggosok gigi dan keramas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jum’at, 06-06-2014
08.45
10.25
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Mengobservasi intensitas nyeri pasien
S : Os mengatakan nyeri di tangan
12.00
12.15
12.25
pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein, seperti telur. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
A : Masalah belum teratasi
