Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan
Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Ira Maulani Lubis
102500079
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada Tn. M Dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan
Medan, 5 Juli 2013
Pembimbing
(Mula Tarigan S.Kp., M.kes.)
NIP : 19741002 200112 1 001
Penguji
(Achmad Fathi S, Kep., MNS)
NIP : 19810120 200501 1 001
Prodi DIII Keperawatan
Ketua,
(Nur Afi Darti S, Kp., M. Kep.)
NIP : 19710312 200003 2 001
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa, karena atas Karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Tn. M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan
Dasar Aman dan Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan”.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis tidak lupa
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Dr.Dedy selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Ibu Erniyati S. Kp., MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M. Kep. ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kebijakannya.
4. Bapak Mula Tarigan S. Kp., M. Kes. selaku pembimbing yang telah
meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan
bimbingan dan saran-sarannya.
5. Bapak Achmad Fathi S. Kep., MNS selaku penguji yang telah
meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan
saran- sarannya.
6. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
7. Pasien kelolaan saya yang telah meluangkan waktu kepada saya
untuk melakukan Asuhan Keperawatan.
8. Kedua Orang tua saya tercinta dan keluarga saya yang telah
mendukung dan memberi semangat dalam penyusunan karya tulis
ilmiah ini. Terima kasih untuk semua pengorbanan, kasih sayang
9. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara khususnya program studi DIII Keperawatan 2010
dan semua pihak yang telah membantu saya dalam penyusunan
Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulisan Ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan, baik isi maupun susunannya. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang berifat membangun demi
perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang membantu penulis sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat
diselesaikan tepat waktu.
Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi
mahasiswa/I dan bagi tenaga kesehatan lainnya.
Medan, Juli 2013
Penulis
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan ...i
Kata Pengantar ...ii
Daftar Isi ...iv
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1 Latar Belakang ...1
1.2 Tujuan ...2
1.3 Manfaat ...2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ...4
2.1 Konsep Nyeri ...4
2.1.1 Pengertian Nyeri ...4
2.1.2 Gejala Klinis Nyeri ...5
2.1.3 Klasifikasi Nyeri ...5
2.1.4 Fisiologi Nyeri ...7
2.1.5 Tingkatan Nyeri ...9
2.1.6 Upaya Mengatasi Nyeri ...10
2.1.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Nyeri ...10
2.2 Pengkajian Nyeri ...14
2.3 Analisa Data ...18
2.4 Rumusan Masalah ...18
2.5 Perencanaan ...19
2.6 Format Pengkajian Pasien dan Asuhan Keperawatan ...28
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...46
3.1 Kesimpulan ...46
3.2 Saran ...47
Daftar Pustaka
Lampiran
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak
menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Kebutuhan terbebas
dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seseorang di
rumah sakit (Prasetyo, 2010).
Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita
yang timbul bila jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri (Potter & Perry,
2006).
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu keputusan yang meningkat penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi) dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan harus
dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu fisik,
sosial, psikospiritual dan lingkungan (Kolcaba, 1992, dalam Potter &
Perry, 2006).
Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi
seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak
dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti: usia,
jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, makna nyeri, lokasi dan
tingkat keparahan nyeri, perhatian, ansietas (kecemasan), keletihan,
pengalaman sebelumnya, dukungan keluarga dan sosial. Nyeri juga
berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kebutuhan dasar nyeri dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat
dilakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya (Prasetyo,
2010).
1.2Tujuan
Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah
1. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
prioritas masalah kebutuhan dasar nyeri di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik.
2. Mengetahui prioritas masalah kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan oleh pasien.
3. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah
kebutuhan dasar nyeri.
4. Mampu menganalisa dan menegakkan diagnosa keperawatan pada
pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
5. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
masalah kebutuhan dasar nyeri.
6. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
1.3Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Memperluas ilmu pengetahuan dan meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan pada pasien kanker kolon dengan masalah
kebutuhan dasar nyeri.
b. Agar lebih memahami cara perawatan yang spesifik pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
Untuk dijadikan sebagai bahan umpan balik terhadap peran secara
terpadu tentang proses keperawatan dalam teori yang didapat
mahasiswa yang berada di institusi pendidikan sehingga berguna
untuk meningkatkan mutu pelayanan pendidikan keperawatan.
3. Bagi Pasien
Untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dengan gangguan rasa
nyaman nyeri.
PENGELOLAAN KASUS
2.1Konsep Nyeri
2.1.1Pengertian Nyeri
Nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang bersifat aktual, potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (International
Association for Study of Pain, 1979, dalam Prasetyo, 2010).
Nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan
akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam
tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional
(Hidayat, Aziz, 2005).
Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita
secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan (Feusest dalam Potter & Perry, 2006).
Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang
tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan
bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
Jadi kesimpulannya adalah mengidentifikasi nyeri sebagai
suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya
diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
2.1.2 Gejala Klinis Nyeri
Gejala klinis (Tamsuri, 2007) yang timbul saat nyeri adalah:
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Pernafasan meningkat
5. Menangis, merintih
6. Posisi berhati-hati
2.1.3 Klasifikasi Nyeri
1. Nyeri Akut
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan
adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik.
a. Mayor: Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang
nyeri yang dideskripsikan.
b. Minor:
1. Mengatup rahang atau pergelangan tangan
2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas
3. Agirasi/kegelisahan
4. Peka rangsangan
5. Menggosok bagian nyeri
6. Mengerok
7. Postur tidak biasa
8. Ketidakefektifan fisik dan mobilitas
9. Perubahan pada pola tidur
10.Rasa takut mengalami cedera tulang
11.Mata terbuka lebar dan sangat tajam
12.Mual muntah.
2. Nyeri Kronis
Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya
berlangsung dalam waktu yang cukup lama lebih dari 6 bulan.
a. Mayor: Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.
b. Minor:
1. Gangguan hubungan social dan keluarga
3. Ketidakefektifan fisik dan mobilitas
4. Menggosok bagian yang nyeri
5. Tampilan yang meringis
6. Keletihan
Klasifikasi nyeri menurut tempatnya:
1. Perifer Pain (Pinggiran)
Nyeri yang rasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer).
Contoh: Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.
2. Deep Pain (Dalam)
Nyeri yang dirasakan dari stuktur tubuh yang lebih dalam.
Contoh: Nyeri sendi, otot, nyeri lambung.
3. Reffered Pain (Alihan)
Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan
kebagian tubuh yang lain yang bukan merupakan asal
nyeri.
Klasifikasi nyeri menurut sifatnya:
1. Insidental : Nyeri yang datang secara tidak menentu.
2. Steody : Rasa nyeri yang terus menerus.
3. Proximal : Rasa nyeri yang dapat diketahui nyerinya
(Tamsuri, 2007).
2.1.4 Fisiologi Nyeri
Beberapa tahap terjadinya nyeri (Prasetyo, 2010), antara lain:
1. Stimulus
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri)
dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu
ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap
stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya
zat kimia, panas, listrik serta mekanik. Terdapat beberapa jenis
stimulus nyeri, diantaranya:
Faktor Penyebab Contoh
Mikroorganisme
(virus, bakteri, jamur,
dll)
Kimia
Tumor
Iskemi jaringan
Listrik
Spasme
Obstruksi
Panas
Fraktur
Radiasi
Psikologis
Meningitis
Tersiram air keras
Ca mamae
Jaringan miokard yang mengalami
iskemi karena gangguan aliran darah
pada arteri koronaria
Terkena sengatan listrik
Spasme otot
Batu ginjal, batu ureter, osbtruksi usus
Luka bakar
Fraktur femur
Radiasi untuk pengobatan kanker
Berduka, konflik, dll
2. Reseptor Nyeri
Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi
perubahan-perubahan particular disekitarnya, kaitannya dengan proses
terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap
stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapar terbagi menjadi:
a. Exteroreseptor yaitu reseptor yang berpengaruh terhadap
perubahan pada lingkungan eksternal, seperti untuk merasakan
stimulus taktil (sentuh/rabaan), merasakan rangsang dingin dan
panas.
b. Telereseptor merupakan reseptor yang sensitive terhadap
c. Propioseptor merupakan reseptor yang menerima impuls primer
dari organ otot, spindle dan tendon golgi.
d. Interoseptor merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan
pada organ-organ visceral dan pembuluh darah.
Beberapa penggolongan lain dari reseptor sensoris:
a. Termoreseptor: reseptor yang menerima sensasi suhu
b. Mekanoreseptor: reseptor yang menerima stimulus-stimulus
mekanik.
c. Nosiseptor: reseptor yang menerima stimulus-stimulus nyeri
d. Kemoreseptor: reseptor yang menerima stimulus kimiawi.
3. Pathways Nyeri
Secara singkat proses terjadinya nyeri dapat dilihat pada skema
(Prasetyo, 2010).
Pathways
Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik
Stimulus nyeri menstimulus nosiseptor di perifer
Impuls nyeri diteruskan oleh serat saraf afferent (A-delta & C) ke
medulla spinalis melalui dorsal horn
Impuls bersinapsis di subtansia gelatinosa (lamina II dan III)
Impuls melewati traktus spinothalamus
Impuls masuk ke formation retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus
Sistem limbik Fast
pain
Slow pain
Timbul respon emosi
Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin
2.1.5 Tingkatan Nyeri
Beberapa teori yang membagi tingkatan nyeri (Tamsuri, 2007)
menjadi:
1. Menurut Kozier
0 : tidak nyeri
1, 2, 3, 4 : ringan
5, 6 : sedang
7, 8, 9 : berat
10 : sangat
2. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)
1 : tidak nyeri
2 : ringan
3 : tidak nyaman
4 : Distressing
5: Novible (berat)
6 : exeros clating (sangat berat)
3. Menurut Maxwell (1989)
1 : tidak nyeri
2 : ringan
3 : sedang
2.1.5Upaya Mengatasi Nyeri
Upaya untuk mengatasi nyeri (Tamsuri, 2007) yaitu antara lain:
1. Distraksi : mengalihkan perhatian, misalnya : nonton TV, baca
majalah, mengajak bicara pasien.
2. Relaksasi : nafas dalam, kompres, messase
3. Akupuntur: tusuk jarum pada daerah nyeri
4. Hipnosa : teknik membuat orang tidak sadar diri
5. Analgesik : mengurangi persepsi tentang nyeri
6. Daya kerja: sistem syaraf sentral
2.1.6 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi
Nyeri
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan
reaksi masing-masing individu terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).
Faktor-faktor terebut antara lain:
1. Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam
mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil
mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan prosedur
pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri. Anak kecil yang
belum dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesulitan
dalam mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri
kepada orang tuanya ataupun pada perawat. Sebagian anak-anak
terkadang segan untuk mengungkapkan keberadaan nyeri yang ia
alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus mereka
terima nantinya (Prasetyo, 2010).
Pada pasien lansia seorang perawat harus melakukan
pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia melaporkan adanya
nyeri. Seringkali lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu.
menimbulkan gejala yang sama, sebagai contoh nyeri dada tidak
selalu mengindikasikan serangan jantung, nyeri dada dapat timbul
karena gejala arthtritis pada spinal dan gejala gangguan abdomen.
Sebagian lansia terkadang pasrah terhadap apa yang mereka
rasakan dan menganggap bahwa hal tersebut merupakan
konsekuensi penuaan yang tidak bisa dihindari .
2. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam berespon terhadap nyeri. Hanya beberapa
budaya yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus
lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak
perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.
3. Kebudayaan
Perawat seringkali berasumsi bahwa cara berespon pada
setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga
mereka mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap
nyeri. Sebagai contoh, apabila seorang perawat yakin bahwa
menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan
dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian terapi bisa jadi
tidak cocok untuk pasien berkebangsaan Meksiko-Amerika.
Seorang pasien berkebangsaan Meksiko-Amerika yang menangis
keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai
suatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan
intervensi (Calvillo dan Flaskerud, 1991).
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang
wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan
nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena
5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan
tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang
dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan
nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri,
masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri
seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar dan lain-lain.
Sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan
nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar.
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap
nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya
pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon
nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided
imagery) dan masase.
7. Ansietas (Kecemasan)
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks,
ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan
persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan
ansietas. Sebagai contoh seseorang yang menderita kanker kronis
dan merasa takut akan kondisi penyakitnya akan semakin
meningkatkan persepsi nyerinya.
8. Keletihan
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan
meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping
individu.
9. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi
bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri
pada masa yang mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan
nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada
individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri.
10.Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan
dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain atau
teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh pasien,
kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan
ketakutan.
2.2Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri yang faktual, lengkap dan akurat akan
memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam
menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi
pengobatan yang cocok dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon pasien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo,
2010).
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien
selama nyeri akut (Prasetyo, 2010) adalah:
1. Mengkaji perasaan pasien (respon psikologi yang muncul)
2. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri
Pengkajian selama nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat
pasien dalam keadaan waspada (perhatian penuh dalam nyeri),
sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan pasien
terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi pasien
Untuk pasien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian
yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi
perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; Mc Guire, 1992).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang
perawat dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami pasien.
Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen
tersebut, antara lain:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus
mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun
dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.
Setiap nyeri yang dilaporkan oleh pasien adalah nyata. Sebaliknya,
ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa
nyerinya untuk menghindari pengobatan.
2. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
a. Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri
pada pasien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan
observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.
b. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh pasien, sering kali pasien mendeskripsikan
nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut,
berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dan lain-lain,
dimana tiap-tiap pasien mungkin berbeda-beda dalam
melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pasien
untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak
pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat perlu menggunakan
bahasa anatomi, contohnya pernyataan “Nyeri terdapat dikuadran
abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik
dibandingkan “pasien menyatakan bahwa nyeri terasa pada
abdomen”.
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan,
nyeri sedang atau berat.
Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
e. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah
nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”,
“seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang
semakna.
3. Respon fisiologis
Perawat perlu mengkaji pasien berkaitan dengan adanya
perubahan-perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri untuk mendukung
diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat
(Prasetyo, 2010).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nyeri ringan nyeri sedang nyeri paling
Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernapasan
Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan
tekanan darah)
Peningkatan kadar glukosa darah
Diaforesis
Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon
parasimpatik
Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
4. Respon perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien
antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang nyeri,
menopang bagian yang nyeri, menggeretakkan gigi, menunjukkan
ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal
menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung dan lain-lain.
5. Respon afektif
Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien
seperti “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga
adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan pasien
Pasien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan
dalam kegiatan sehari-hari. Perubahan-perubahan yang perlu dikaji
antara lain: perubahan pola tidur, pengaruh nyeri pada aktivitas
sehari-hari misalnya: makan, minum, mandi, BAK atau BAB, serta
perubahan pola interaksi terhadap orang lain.
7. Persepsi pasien tentang nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi pasien terhadap
nyeri, bagaimana pasien menghubungkan antara nyeri yang ia alami
dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan
disekitarnya.
8. Mekanisme adaptasi pasien terhadap nyeri
Perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa pasien
gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji
keefektifan cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat
memasukkannya dalam rencana tindakan.
2.3 Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian
dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan
pasien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu data
subjektif yaitu data yang didapat dari pasien lansung dan data objektif
yaitu data yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien
dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul.
2.4 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan
penyakit kanker kolon (Doenges, 1999) adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak
nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan
kekuatan/tahanan.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual/muntah.
6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat,
kelemahan otot abdomen sekunder akibat mekanisme kanker kolon.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi luka, prognosis dan
pengobaatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi,
2.5 Perencanaan
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1 Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan
dengan proses
penyakit.
Tujuan :
pasien mengatakan
bahwa rasa nyeri
telah terkontrol atau
hilang.
Kriteria hasil :
Pasien tampak
rileks, dapat
beristirahat/tidur dan
melakukan
pergerakkan yang
berarti sesuai
toleransi.
1. Evaluasi rasa sakit secara
reguler, catat karakteristik,
lokasi dan intensitas (0-10).
2. Catat munculnya rasa
cemas/takut dan hubungkan
dengan lingkungan dan
persiapan untuk prosedur.
3. Kaji tanda-tanda vital,
perhatikan takikardia,
hipertensi dan peningkatan
pernapasan, bahkan jika
pasien menyangkal adanya
rasa sakit.
4. Berikan informasi mengenai
sifat ketidaknyamanan, sesuai
kebutuhan.
5. Lakukan reposisi sesuai
petunjuk, misalnya semi
fowler dan miring.
1. Sediakan informasi mengenai
kebutuhan/ efektivitas
intervensi.
2. Perhatikan hal-hal yang tidak
diketahui dan/atau persiapan
inadekuat (misalnya
apendikstomi darurat) dapat
memperburuk persepsi pasien
akan rasa sakit.
3. Dapat mengindikasikan rasa
sakit akut dan
ketidaknyamanan
4. Pahami penyebab
ketidaknyamanan, sediakan
jaminan emosional.
5. Mungkin mengurangi rasa
sakit dan meningkatkan
sirkulasi. Posisi semi – Fowler
dapat mengurangi tegangan
otot abdominal dan otot
pungguung artritis, sedangkan
miring mengurangi tekanan
6. Observasi efek analgesik
7. Kolaborasi, pemberian
analgetik IV sesuai
kebutuhan.
6. Respirasi mungkin menurun
pada pemberian narkotik, dan
mungkin menimbulkan efek
efek sinergistik dengan zat-zat
anastesi.
7. Analgetik IV akan dengan
segera mencapai pusat rasa
sakit, menimbulkan
penghilang yang lebih efektif
dengan obat dosis kecil.
2 Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan
fisik/nyeri.
Tujuan : pasien
memiliki cukup
energi untuk
beraktivitas.
Kriteria hasil:
1. Perilaku
menampakan
kemampuan
untuk memenuhi
kebutuhan diri.
2. Pasien
mengungkapkan
mampu untuk
melakukan
beberapa
aktivitas tanpa
dibantu.
1. Rencanakan periode istirahat
yang cukup.
2. Berikan latihan aktivitas secara
bertahap.
3. Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan sesuai kebutuhan.
4. Setelah latihan dan aktivitas
kaji respons pasien.
1.Mengurangi aktivitas yang
tidak diperlukan, dan energi
terkumpul dapat digunakan
untuk aktivitas seperlunya
secara optimal.
2.Tahapan-tahapan yang
diberikan membantu proses
aktivitas secara perlahan
dengan menghemat tenaga
namun tujuan yang tepat,
mobilisasi dini.
3.Mengurangi pemakaian energi
sampai kekuatan pasien pulih
kembali.
4.Menjaga kemungkinan adanya
respons abnormal dari tubuh
3. Koordinasi otot,
tulang dan
anggota gerak
lainya baik.
3 Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
nyeri/ketidak
nyamanan, terapi
pembatasan
aktivitas dan
penurunan
kekuatan/
tahanan.
Tujuan :
Pasien akan
menunjukkan tingkat
mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
1. Penampilan yang
seimbang.
2.Melakukan
pergerakkan dan
perpindahan.
3.Mempertahankan
mobilitas optimal
yang dapat di
toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat
bantu.
2= memerlukan
bantuan dari
orang lain untuk
bantuan,
pengawasan,
dan pengajaran.
1. Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
2. Tentukan tingkat motivasi
pasien dalam melakukan
aktivitas.
3. Ajarkan dan pantau pasien
dalam hal penggunaan alat
bantu.
4. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
5. Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik atau okupasi.
1.Mengidentifikasi masalah,
memudahkan intervensi.
2.Mempengaruhi penilaian
terhadap kemampuan aktivitas
apakah karena
ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan.
3.Menilai batasan kemampuan
aktivitas optimal.
4.Mempertahankan/
meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot.
5.Sebagai suaatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan
dan mempertahankan/
meningkatkan mobilitas
3 = membutuhkan
bantuan dari
orang
lain dan alat
bantu
4 = ketergantungan;
tidak
berpartisipasi
dalam aktivitas.
4 Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan luka
pembedahan.
Tujuan :
Mencapai
penyembuhan luka
pada waktu yang
sesuai.
Kriteria Hasil :
1.Tidak ada tanda
tanda infeksi
seperti pus.
2.Luka bersih tidak
lembab dan tidak
kotor.
3.Tanda-tanda vital
dalam batas
normal atau dapat
ditoleransi
1. Kaji kulit dan identifikasi pada
tahap perkembangan luka.
2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,
serta jumlah dan tipe cairan
luka.
3. Pantau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan perawatan luka dengan
tehnik aseptik. Balut luka
dengan kasa kering dan steril,
gunakan plester kertas.
5. Jika pemulihan tidak terjadi
kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement.
1. Mengetahui sejauh mana
perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
tepat.
2. Mengidentifikasi tingkat
keparahan luka akan
mempermudah intervensi.
3. Suhu tubuh yang meningkat
dapat diidentifikasikan
sebagai adanya proses
peradangan.
4. Tehnik aseptik membantu
mempercepat penyembuhan
luka dan mencegah terjadinya
infeksi.
5. Agar benda asing atau
jaringan yang terinfeksi tidak
menyebar luas pada area kulit
6. Setelah debridement, ganti
balutan sesuai kebutuhan.
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
6. Balutan dapat diganti satu
atau dua kali sehari tergantung
kondisi parah/ tidak nya luka,
agar tidak terjadi infeksi.
7. Antibiotik berguna untuk
mematikan mikroorganisme
pathogen pada daerah yang
berisiko terjadi infeksi.
5 Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
mual/muntah.
Tujuan :
Klien mampu
mempertahankan
dan meningkatkan
intake nutrisi.
Kriteria hasil :
1.Klien akan
berat badan
dengan nilai
laboratorium
normal.
2.Klien mengerti
dan mengikuti
anjuran diet.
3.Melaporkan
1.Kaji sejauh mana
ketidakadekuatan nutrisi klien
2.Perkirakan/hitung pemasukan
kalori, jaga komentar tentang
nafsu makan sampai minimal.
3.Timbang berat badan sesuai
indikasi.
4.Anjurkan makan sedikit tapi
sering.
5.Anjurkan kebersihan oral
sebelum makan.
6.Tawarkan minum saat makan
bila toleran.
7.Konsultasi tentang kesukaan/
ketidaksukaan klien yang
menyebabkan distress
1.menganalisa penyebab
melaksanakan intervensi.
2.Mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan nutrisi
berfokus pada masalah
membuat suasana negatif dan
mempengaruhi masukan.
3.Mengawasi keefektifan secara
diet.
4.Tidak memberi rasa bosan dan
pemasukan nutrisi dapat
ditingkatkan.
5.Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan.
6.Dapat mengurangi mual dan
menghilangkan gas.
7.Melibatkan pasien dalam
perencanaan, memampukan
pasien memiliki rasa kontrol
peningkatan
intake makanan.
4.Tidak ada
mual/muntah
8.Kolaborasi ahli gizi pemberian
makanan yang bervariasi.
9.Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian suplemen dan
obat-obatan, serta kebutuhan nutrisi
parenteral dan pemasang pipa
lambung.
8.Makanan yang bervariasi
dapat meningkatkan nafsu
makan klien.
9.menstimulasi nafsu makan
dan mempertahankan intake
nutrisi yang adekuat
6 Konstipasi
berhubungan
dengan penurunan
asupan cairan dan
serat, kelemahan
otot abdomen
sekunder akibat
mekanisme kanker
kolon.
Tujuan :
Pola eleminasi
dalam rentang yang
diharapkan ; feses
lembut dan
berbentuk.
Kriteria hasil :
1. klien akan
menunjukkan
pengetahuan
akan program
defekasi yang
dibutuhkan.
2. Melaporkan
keluarnya feses
dengan
berkurangnya
nyeri dan
mengejan.
1. Kaji warna dan konsistensi
feses, frekuensi, keluarnya
flatus, bising usus dan nyeri
tekan abdomen.
2. Pantau tanda gejala ruptur usus
dan/atau peritonitis.
3. Kaji faktor penyebab konstipasi.
4. Ajarkan klien dalam bantuan
eleminasi defekasi.
5. Anjurkan klien untuk
menghindari mengejan selama
defekasi.
6. Konsultasikan pada ahli gizi
untuk meningkatkan serat dan
cairan dalam diet.
1.Penting untuk menilai
keefektifan intervensi, dan
memudahkan rencana
selanjutnya.
2.Keadaan ini dapat menjadi
penyebab kelemahan otot
abdomen dan penurunan
peristaltik usus, yang dapat.
3.Mengetahui dengan jelas
faktor penyebab memudahkan
pilihan intervensi yang tepat.
4.Akan meningkatkan pola
defekasi yang optimal.
5.Mencegah terjadi perubahan
tanda vital, sakit kepala atau
perdarahan.
6.Pada keadaan kekurangan
7. Konsultasikan dengan dokter
untuk memberikan bantuan
eleminasi, seperti : diet,
pelembut feses, enema dan
laksatif.
7.Merupakan tindakan
dependent perawat dalam
memberikan bantuan defekasi
kepada klien.
7 Kurang
pengetahuan
tentang kondisi
luka, prognosis
dan pengobaatan
berhubungan
dengan kurang
terpajan informasi,
keterbatasan
kognitif.
Tujuan :
Klien dan keluarga
mengerti tentang
penyakit, prognosis
dan kebutuhan
pengobatan.
Kriteria hasil :
Klien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
proses penyakit dan
kebutuhan
pengobatan.
1. Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang penyakit dan
kebutuhan pengobatan.
2. Menganjurkan aktivitas yang
progresif dan sabar menghadapi
keadaan sakit.
3. Diskusikan kebutuhan terapi
selanjutnya, serta keuntungan
dan kerugian dari tindakan yang
akan dilakukan.
1.Klien dapat memahami
penyakit dan dapat
merencanakan pengobatan.
2.Mengurangi kecemasan dan
memberikan penerimaan pada
diri sendiri.
3.Mengerti dan mau bekerja
sama melalui teraupeutik
dapat mempercepat proses
penyembuhan.
2.6 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1 (Sarjana)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumahan Milala Tengah Blok B 6
No. 5 P. Batu
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013
No. Register : 49.30.70
Ruangan/Kamar : RB2A/III2
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Kanker Kolon Rektum
II. KELUHAN UTAMA :
Tn. M mengatakan mengeluh nyeri pada bagian perut bawahnya
sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri semakin berat 1 minggu terakhir.
Nyeri semakin terasa saat ingin BAK.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Tn. M mengatakan nyeri saat ingin BAK dan hasil
rectosigmoid yang menginfiltrasi ke vesika urinaria (ca
rectum).
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Tn. M hanya memegang perut bagian bawah yang terasa
nyeri dan sesekali menggosok bagian yang nyeri.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Tn. M mengatakan rasa nyeri yang dialami seperti perih
tertusuk.
2. Bagaimana dilihat
Tn. M tampak meringis kesakitan, memegang perut bagian
bawah dan sesekali teriak karena nyeri yang hebat.
C.Region
1. Dimana lokasinya
Tn. M mengatakan lokasi nyeri berada di bagian perut
bawahnya
2. Apakah Menyebar.
Tn. M mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D.Severity
Tn. M mengatakan merasa nyeri pada skala 7 dan saat ingin
BAK rasa nyeri Tn. M akan bertambah dengan skala 9.
E. Time
Tn. M mengatakan nyeri semakin terasa saat ingin BAK.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah dialami
Tn. M mengatakan pernah mengalami penyakit kanker kolon
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn. M mengatakan pernah kemoterapi, operasi pengangkatan
kanker kolon rectum dan dilakukan kolostomi.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn. M mengatakan pernah diopname di RS Advent selama
proses kemoterapi, operasi dan kolostomi.
D. Lama dirawat
Tn. M mengatakan dirawat selama 2 bulan
E. Alergi
Tn. M mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan
makanan
F. Imunisasi
-
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Istri Tn. M mengatakan orang tua pasien sehat dan belum
pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Saudara kandung
Istri pasien mengatakan saudara kandung pasien sehat dan
belum pernah mengalami penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. M mengatakan tidak ada penyakit keturunan di keluarga
pasien.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. M mengatakan belum ada keluarga pasien yang meninggal.
E. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:
Tn. M mengatakan penyakitnya masih bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri:
Gambaran diri : Tn. M mengatakan merasa terganggu
dan tidak menyukai kantong stoma
yang ada di perutnya.
Ideal diri : Tn. M mengatakan ingin cepat
sembuh dan bisa beraktivitas
kembali seperti biasanya.
Harga diri : Tn. M mengatakan merasa malu dan
rendah diri dengan stoma yang ada di
perut pasien.
Peran diri : Tn. M mengatakan bertugas mencari
nafkah untuk keluarganya.
Identitas : Tn. M merupakan kepala keluarga
dari istri dan anak-anak pasien.
C. Keadaan emosi : Tn. M tidak dapat mengontrol
emosinya karena nyeri yang dirasakan pasien tidak dapat
ditahan.
D. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang
berarti dalam hidup pasien adalah
anak-anak dan istri pasien.
Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan
pasien dengan keluarga pasien
baik-baik saja.
Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan
pasien dengan orang lain
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak ada hambatan berhubungan dengan
orang lain.
E.Spiritual
Nilai dan keyakinan : Tn. M mengatakan percaya bahwa
Tuhan Itu tetap bersamanya dan akan
menyembuhkannya.
Kegiatan ibadah : Pasien sering beribadah setiap minggu
dan selalu mengikuti perayaan agama
di gereja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran pasien Composmentis, pasien terlihat
lemah dan tampak meringis kesakitan pada daerah suprapubik
skala 9.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,6oC
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Skala nyeri : 9
- TB : 170 cm
- BB : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat
- Ubun-ubun : Tertutup dan tidak ada kelainan
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Lebat, hitam dan
menyebar merata
- Bau : Tidak berbau khas
- Warna kulit : Coklat
Wajah
- Warna kulit : Coklat
- Struktur wajah : Lonjong
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: Kedua mata lengkap dan
keduanya simetris
- Palpebra : Normal dan tidak ada
pembengkakan
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva pucat dan sklera
tidak ikterus
- Pupil : Isokor kanan dan kiri masing-
masing 3 mm
- Kornea dan iris : Refleks terhadap cahaya (+),
iris coklat dan simetris
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
visus mata
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
tekanan bola mata.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung dan posisi septum nasi normal, letaknya
medial dan simetris.
- Lubang hidung: Bersih, simetris dan normal
- Cuping hidung: Tn. M tidak bernapas menggunakan cuping
Telinga
- Bentuk telinga : Telinga kanan dan kiri bentuknya
normal dan simetris.
- Ukuran telinga : Normal dan telinga kanan dan kiri
sama
- Lubang telinga : Normal dan bersih
- Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat mendengar
dengan baik dalam sekali pembicaraan
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan
simetris
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna pink dan tidak
ada pembengkakan gusi
- Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah medial
dan berwarna pink
- Orofaring : Norma
Leher
- Posisi trachea : Medial
- Thyroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
- Suara : Normal, jelas dan tidak serak
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugularis : Normal dan tidak ada pembengkakan
- Denyut nadi karotis: Teraba kuat dan regular (110 x/menit)
Pemerikasaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien tampak bersih
- Kehangatan : Kulit pasien terasa dingin
- Warna : Coklat
- Turgor : Turgor kembali < 2 detik
- Kelainan pada kulit: Terlihat ruam kehitaman pada daerah
aksila dan gluteus maximus, bekas luka operasi (+), stoma
(+) berada pada kuadran 4, benjolan (-).
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris
- Warna payudara dan areola : Coklat dan areola
berwarna coklat kehitaman
- Kondisi payudara dan putting : Tidak ada
pembengkakan dan
simetris
- Aksila dan clavikula :
Normal, tidak ada pembesaran kelenjar pada aksila,
terdapat ruam kehitaman pada aksila, clavikula normal.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon
chest, flail chest, kifos koliasis) : Bentuk thoraks normal
- Pernafasan (frekuensi, irama): Frekuensi 24 x/menit, irama
teratur
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan
bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara
teraba
- Perkusi : Paru-paru kanan resonan dan
paru-paru kiri redup
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :
Suara nafas ronchi (+), suara ucapan jelas, suara tambahan
tidak ada
Pemeriksaan jantung
- Palpasi : Pulsasi teraba jelas dan kuat
- Perkusi :Dullness
- Auskultasi : Normal, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
murmur, reguler.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terlihat adanya
berjolan/massa, stoma (+)
berada di kuadran 4, terlihat
gerakan pembuluh darah di
perut
- Auskultasi : Peristaltik (+) 7 x/menit
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :
Nyeri tekan pada suprapubik, distensi abdomen, benjolan
(-), ascites (-(-), tidak ada pembengkakan hepar.
- Perkusi (suara abdomen) : Dullness
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Rambut pubis ada,
lubang uretra normal
- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum) : Lubang anus (+), teraba massa 2 cm dari anak
verge berbenjol-benjol, sirkuler.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
otot, edema) : Ekstremitas atas dan bawah pasien simetris antara
kanan dan kiri, tidak ada edema, kekuatan otot pasien penuh
dengan nilai 5 dan tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan
bawah pasien dan muskuloskeletal.
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis):
- Meningeal sign : Tidak ada tanda-tanda meningitis
- Nervus Cranialis :
a. Nervus Olfaktorius/N I
Tn. M mampu menyebutkan jenis bau-bauan yang diberikan
(jeruk dan parfum).
b. Nervus Optikus/N II
Tn. M tidak mampu membaca dengan jarak 30 cm karena
pasien membaca menggunakan kacamata dengan positif 2,
lapangan pandang pasien normal.
c. Nervus Okulomotorius/N III, Troclearis/N IV, Abdusen/N
VI
Kontriksi pupil pasien baik, refleks cahaya (+) dan bola
mata pasien mampu bergerak ke segala arah.
d. Nervus Trigeminus/N V
Tn. M mampu membedakan panas/dingin, rasa raba, nyeri
dan getar. Mampu menyebutkan area yang disentuh dan ada
refleks kornea.
e. Nervus Vasialis/N VII
Tn.M mampu membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
serta mampu memperagakan berbagai ekspresi wajah.
f. Nervus Vestibulococlearis/N VIII
Tn. M masih mampu mendengar berbagai jenis suara.
g. Nervus Glossofaringeus/N IX, Vagus/N X
Ada refleks tersedak, pita suara normal, pallatum terangkat
ke atas dan uvula relative di tengah.
h. Nervus Assesorius/N XI
Tn. M masih mampu menahan tahanan di bahu dan sejajar
i. Nervus Hypoglosus/N XII
Kekuatan otot lidah pasien normal dan mampu
menggerakkan lidah kesegala arah.
Fungsi motorik
- Cara berjalan : Tn. M tidak mampu berjalan ke kamar
mandi karena nyeri pada suprapubik
skala 9.
- Romberg test : Tn. M tidak mampu berdiri dan
berjalan tegak.
- Tes jari-hidung : Tn. M mampu merasakan sensasi jari-
hidung.
- Pronasi-supinasi test: Tn. M dapat melakukan
pronasi-supinasi bagian ekstremitas
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran) :
- Identifikasi sentuhan : Tn. M mampu menyebutkan
lokasi sentuhan ringan
- Tes tajam tumpul : Tn. M mampu menyebutkan
bagian yang tajam atau tumpul
- Panas dingin : Tn. M masih mampu
membedakan rasa dingin dan panas
- Getaran : Tn. M mampu merasakan
getaran di kepalanya saat digetarkan garputala.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles,
plantar):
- Refleks bisep : Mampu berkontraksi dengan baik saat
tendon bisep dipukul menggunakan
hammer.
- Refleks trisep : Mampu berkontraksi dengan baik saat
hammer.
- Refleks brachioradialis: Mampu berkontraksi saat tendon
brachioradialis dipukul menggunakan hammer.
- Refleks patellar : Tungkai bawah bergerak ke depan saat
patella dipukul menggunakan hammer.
- Refleks achiles : Berkontraksi dengan sentakan kaji ke
bawah saat tendon achiles dipukul
menggunakan hammer.
- Refleks plantar : Berkontraksi saat tendon plantar
dipukul menggunakan hammer.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : Tn. M mengatakan sebelum masuk
rumah sakit nafsu makannya baik, tetapi setelah masuk rumah
sakit nafsu makan pasien menurun karena makanan Rumah
Sakit tidak disukai pasien.
- Nyeri ulu hati : Tn. M mengatakan tidak ada
nyeri ulu hati
- Alergi : Tn. M mengatakan tidak ada
alergi makanan atau obat-obatan.
- Mual dan muntah : Tn. M mengatakan tidak ada rasa mual
dan muntah
- Waktu pemberian makan: Pagi 08.00 WIB, siang 12.00 WIB
dan malam 18.00 WIB.
- Jumlah dan jenis makan : Jenis makanan Tn. M seperti biasa
yaitu nasi, ikan dan sayur. Jumlah masing-masing 1 porsi,
tetapi sering tersisa ¼-½ porsi.
- Waktu pemberian cairan/minum: Tn.M minum saat makan nasi
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
Tn. M mengatakan tidak terdapat kesulitan menelan atau
mengunyah, tetapi pasien sering tidak menghabiskan
makanannya karena tidak nafsu makan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tn. M mandi dibantu oleh istri
pasien.
- Kebersihan gigi dan mulut : Tn. M mengatakan masih
mampu menggosok gigi tetapi dibantu oleh istri pasien.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Selama Tn. M di rumah
sakit, kuku kaki dan tangan dibersihkan oleh istri Tn. M.
III.Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi,
ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau
total.
Tn. M tidak mampu melakukan mandi dan makan secara
mandiri, pasien masih sering dibantu oleh istri pasien
karena masih terpasang kateter dan infus. Dalam mengganti
pakaian, pasien juga tidak bisa melakukannya secara
mandiri, karena masih terpasang kateter dan infus,
terkadang dibantu oleh perawat.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:
Selama dirawat di rumah sakit, pasien sering berdo’a demi
kesembuhan penyakitnya.
IV.Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : Tn. M menggunakan stoma,
dalam sehari pasien mengganti kantong stoma 2
- Karakter feses : Cair, kuning kecoklatan
- Riwayat perdarahan : Tidak ada tanda-tanda
perdarahan
- BAB terakhir : Pagi pukul 06.00 WIB
- Diare : Tn. M diare
- Penggunaan laksatif : Tn. M tidak menggunakan
laktasif
2. BAK
- Pola BAK : 2-3 x/hari
- Karakter urin : Kuning jernih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Tn. M merasa sangat nyeri saat ingin mengeluarkan
urinnya, nyeri yang dirasakan pasien tepat di atas
kemaluan pasien.
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
Tn. M mengatakan tidak memiliki penyakit
ginjal/kandung kemih.
- Penggunaan diuretik : Tn. M tidak
menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : Menggunakan kateter
V. Mekanisme koping
- Adaptif
Menggunakan teknik relaksasi
- Maladaptif
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 12 Juni 2013
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hasil Rujukan
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
9,00 gr %
Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
Hasil Rujukan
- Metabolisme
Karbohidrat
Glukosa Darah
(sewaktu)
- Ginjal
Ureum
Kreatinin
- Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
0,70-1,20 mg/dl
135-155 mEq/L
3,6 mEq/L
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
Hasil Rujukan
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
85-100 mmHg
22-26 mmol/L
19-25 mmol/L
(-2)-(+2)
95-100 %
Laboratorium Klinik RSU Bunda Thamrin
Hasil Pemeriksaan CT Scan Whole Abdomen irisan axial dengan
kontras IV dengan ketebalan potongan 7 mm.
- Tampak massa heterogen di colon rectosigmoid dan rectum yang ada
pada pemberian zat kontras tampak enhancement yang heterogen.
- Lesi tersebut tampak menginfiltrasi ke vesika urinaria
- Liver ukuran normal, permukaan rata, parenchyme homogen dan
tidak tampak focal liver mass di dalamnya.
- Kandung empedu ukuran normal, dinding rata, tidak menebal dan
tidak tampak batu di dalamnya.
- Pancreas dan spleen tampak normal.
- Kedua ginjal membesar terutama kiri, tampak pelebaran pelvio
calyceal system dan ureternya tidak tampak batu di kedua ginjal.
- Tampak effuse di kedua lapangan paru terutama kiri.
Kesimpulan:
- Massa di rectum dan rectosigmoid yang menginfiltrasi ke
vesika urinaria (ca rectum).
- Hydronephrosis bilateral
X. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Pasien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawahnya
DO: Nyeri berada pada
suprapubik dan
tidak menyebar
Skala nyeri 9
Pasien tampak
meringis kesakitan
Adenokarsinoma muncul dari epitel sel
usus
Menyusup dan merusak jaringan normal
Sel kanker terlepas dari tumor primer dan
menyebar ke bagian vesika urinaria
Sel-sel kanker menekan jaringan
disekitarnya
Merangsang reseptor nyeri
Nyeri
Nyeri
2 DS: Pasien mengatakan
akhir-akhir ini
fesesnya cair
DO: Feses berwarna
kuning kecoklatan
Konsistensi cair
Bising usus 7
x/menit
Distensi abdomen
Proses penyakit kanker kolon
Terjadi produksi mukus yang berlebihan,
eksudasi air dan elektrolit ke dalam
lumen
Gangguan absorbsi air-elektrolit
Feses cair (air lebih besar daripada
ampas)
Diare
3 DS: Pasien mengatakan
sulit melakukan
aktifitas mandiri
DO: Pasien terlihat
dibantu beraktifitas
oleh keluarganya
Pasien terlihat
kesulitan bergerak
Kemandirian
tingkat 2
Kanker kolon menginfiltrasi vesika
urinaria
Nyeri skala 9
Pasien mengatakan Pasien terlihat
sulit melakukan kesulitan
aktivitas mandiri bergerak
Pasien dibantu beraktivitas oleh keluarga
(kemandirian tingkat 2)
Intoleransi aktivitas
Intoleransi
Aktifitas
Masalah keperawatan:
1. Nyeri
2. Diare
3. Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker kolon
ditandai dengan skala nyeri 9, pasien tampak meringis
kesakitan, TTV meningkat RR: 24 x/menit, HR: 110 x/menit,
TD: 130/80 mmHg, T: 37,60C.
2. Diare berhubungan dengan inflamasi kanker kolon ditandai
dengan konsistensi feses cair, berwarna kuning kecoklatan 7
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
ditandai dengan pasien dibantu keluarga dalam beraktifitas,
tampak lemah, kemandirian tingkat 2.
XI. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
Senin
17/06/13
1 Tujuan:
Pasien mengatakan bahwa rasa
nyeri dapat terkontrol atau
hilang.
Kriteria Hasil:
1.Melaporkan penghilangan
nyeri maksimal atau dapat
terkontrol.
2. Pasien dapat mengikuti
aturan farmakologis yang
ditentukan
3. Pasien tampak rileks,
dapat beristirahat/tidur dan
melakukan pergerakan
yang berarti sesuai
toleransi.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
1.Tentukan riwayat nyeri (lokasi
nyeri, frekuensi, durasi dan
intensitas skala 0-10).
2.Kaji tanda-tanda vital,
perhatikan takikardia,
hipertensi dan peningkatan
pernafasan.
1. Informasi memberikan
data dasar untuk
mengevaluasi kebutuhan/
keefektifan intervensi.
2. Dapat mengindikasikan
rasa nyeri akut dan
3.Berikan tindakan kenyamanan
dasar (reposisi: semi fowler
atau miring kanan dan kiri)
dan aktifitas hiburan (musik
atau televisi).
4.Dorong penggunaan
keterampilan manajemen
nyeri (teknik relaksasi,
visualisasi, bimbingan
imajinasi), tertawa, musik dan
sentuhan terapeutik.
5.Observasi penggunaan efek
analgesik.
Kolaborasi
1.Kembangkan rencana
manajemen nyeri dengan
pasien dan dokter.
2.Berikan analgesik IV sesuai
kebutuhan.
3. Meningkatkan relaksasi
dan membantu
memfokuskan kembali
perhatian.
4. Memungkinkan pasien
untuk berpartisipasi secara
aktif dan meningkatkan
rasa kontrol.
5. Dapat menghilangkan atau
mengkontrol nyeri.
1.Rencana terorganisasi
mengembangkan
kesempatan untuk
mengontrol nyeri. Pada
pasien/keluarga terdekat
yang harus aktif menjadi
partisipan dalam
manajeman nyeri di
rumah.
2.Nyeri adalah komplikasi
sering dari kanker,
meskipun respon
individual berbeda. Saat
pengobatan terjadi,
penilaian dosis dan
pemberian akan
diperlukan.
Senin
17/06/13
2 Tujuan:
Untuk mempertahankan
konsistensi dan pola defekasi
normal, menghindari kekurangan
cairan.
Kriteria Hasil:
1.Konsistensi feses lunak
2.Bising usus normal
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
1. Pastikan kebiasaan eliminasi
umum
2. Kaji bising usus dan
pantau/catat gerakan usus
termasuk frekuensi,
konsistensi
3. Pantau masukan dan haluaran
serta BB
4. Berikan makan sedikit dan
sering, mempertahankan
kebutuhan protein dan
karbohidrat (misalnya, telur,
sereal, sayur).
1. Dapat diperlukan sebagai
dasar untuk evaluasi masa
datang
2. Mendefinisikan masalah
misalnya diare
3. Dehidrasi, penurunan BB
dan ketidakseimbangan
elektrolit adalah
komplikasi dari diare.
4. Munurunkan iritasi
gaster. Penggunaan
makanan rendah serat
dapat menurunkan
iritabilitas dan
memberikan istirahat
5. Pastikan diet yang tepat;
hindari makanan yang tinggi
lemak (misalnya, mentega,
makanan gorengan, kacang);
makanan dengan kandungan
serat tinggi yang diketahui
menyebabkan diare dan gas
(misalnya, kol, buncis, cabai);
makanan/cairan dengan kafein
tinggi atau sangat
panas/dingin.
6. Periksa terhadap infeksi bila
pasien tidak defekasi dalam 3
hari atau ada distensi
abdomen, kram, sakit kepala
Kolaborasi
1. Berikan cairan IV
5. Stimulan GI yang dapat
meningkatkan
motilitas/frekuensi
defekasi
6. Intervensi
lanjut/perawatan usus
alternatif mungkin
diperlukan
1. Mencegah dehidrasi,
mengencerkan agen
kemoterapi untuk
menurunkan efek samping
Senin
17/06/13
3 Tujuan:
Pasien memiliki cukup energi
untuk beraktivitas.
Kriteria Hasil:
4. Perilaku menampakan
kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan
diri.
5. Pasien mengungkapkan
mampu untuk melakukan
beberapa aktivitas tanpa
6. Koordinasi otot, tulang
dan anggota gerak lainya
baik.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
5. Rencanakan periode istirahat
yang cukup
6.Kaji respon pasien terhadap
aktivitas, perhatikan keletihan
dan kelemahan yang
berlebihan
7.Instruksikan pasien tentang
teknik penghematan energi,
misalnya menggunakan kursi
saat mandi, duduk saat
menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan
aktifitas dengan perlahan
8.Berikan dorongan untuk
melakukan aktifitas/perawatan
diri bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan bantuan
5. Mengurangi aktivitas yang
tidak diperlukan, dan
energi terkumpul dapat
digunakan untuk aktivitas
seperlunya secara optimal.
6. Menyebutkan parameter
membantu dalam mengkaji
respon fisiologi terhadap
stres aktifitas dan, bila ada
merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang
berkaitan dengan tingkat
aktifitas
7. Teknik menghemat energi
mengurangi penggunaan
energi
8. Kemajuan aktifitas secara
bertahap dapat membantu
mobilisasi dini.
sesuai kebutuhan
9. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan sesuai
kebutuhan.
10.Setelah latihan dan aktivitas
kaji respons pasien.
hanya sebatas kebutuhan
akan mendorong
kemandirian dalam
aktifitas
9.Menjaga kemungkinan
adanya respons abnormal
dari tubuh sebagai akibat
dari latihan.
10. Menjaga
kemungkinan adanya
respons abnormal dari
tubuh sebagai akibat dari
latihan.
X. Implementasi Keperawatan
Hari/
Tanggal No.
Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin
17/06/13
1 1.Menentukan
Lokasi nyeri:
Suprapubik dan tidak menyebar
Durasi:
Nyeri semakin terasa saat ingin
BAK
Intensitas nyeri: Skala 9
2.Mengkaji tanda-tanda vital
HR: 110 x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 24 x/menit
T : 37,6 0C
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang dan dapat
dikontrol
Pasien terlihat rileks
A:Masalah teratasi
sebagian
3. Memberikan tindakan
kenyamanan reposisi miring ke
kiri
4. Mengajarkan dan menganjurkan
pasien untuk mengikuti teknik
relaksasi
5. Memberikan medikasi kepada
pasien sesuai dengan kolaborasi
dengan dokter:
Ketorolac 30 mg/ml 3x1
Ranitidine 25 mg/ml 3x1
Senin
17/06/13
2 1.Mengkaji bising usus dan
memantau gerakan usus
termasuk frekuensi, konsistensi
2.Memantau masukan dan
haluaran serta BB
3.Memberikan makan sedikit dan
sering, mempertahankan
kebutuhan protein dan
karbohidrat.
4.Memastikan diet yang tepat;
menghindari makanan yang
tinggi lemak, makanan dengan
kandungan serat tinggi yang
diketahui menyebabkan diare
dan gas, makanan/cairan dengan
kafein tinggi atau sangat
panas/dingin.
S: Pasien mengatakan
fesesnya sudah lunak
dan berwarna kuning
kecoklatan
O: Konsistensi lunak,
berwarna kuning
kecoklatan
Tidak ada distensi
abdomen
Bising usus 6 x/menit
A: Masalah teratasi
