Gambaran Kasus HIV pada Ibu Hamil dan Luaran Bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2015

(1)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Anggreyani D. S

Tempat, Tanggal Lahir : Sialang Buah, 21 Oktober 1993

Alamat : Jl. Bunga Wijaya Kesuma XIX A No. 11, Medan

Agama : Kristen Protestan

Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan :

1. Sekolah Dasar Negeri 102013 Pekan Sialang Buah tahun 1999-2005 2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Teluk Mengkudu tahun 2005-2008 3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Tebing Tinggi tahun 2008-2011 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Program Studi

Pendidikan Dokter tahun 2012 sampai sekarang

Riwayat Organisasi :

1. Skretaris dan anggota Divisi Tim Kelompok Kecil Persekutuan Kristen antar Univeritas (PERKANTAS) tahun 2013-2016

2. Anggota seksi acara panitia Kamp Siswa PERKANTAS Sumbagut tahun 2012

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

HASIL UJI STATISTIK

Tahun kunjungan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

(9)

Status Pernikahan

Percent

Valid

- 1 1.4 1.4 1.4

Cerai 2 2.8 2.8 4.2

Menikah 69 95.8 95.8 100.0

Total 72 100.0 100.0

Pendidikan

Percent

Valid

Sarjana 11 15.3 15.3 15.3

SD 1 1.4 1.4 16.7

SMA 60 83.3 83.3 100.0

Total 72 100.0 100.0

Pekerjaan

Percent

Valid

IRT 58 80.6 80.6 80.6

Karyawati 2 2.8 2.8 83.3

Petani 4 5.6 5.6 88.9

PNS 1 1.4 1.4 90.3

Serabutan 7 9.7 9.7 100.0

(10)

Faktor resiko

Percent

Valid

Heteroseksual 69 95.8 95.8 95.8

IDU 1 1.4 1.4 97.2

Lain-lain 1 1.4 1.4 98.6

Tidakdiketahui 1 1.4 1.4 100.0

Total 72 100.0 100.0

ARV

Percent

Valid Ya 72 100.0 100.0 100.0

Berat badan bayi kel

Percent

Valid

bblr 12 16.7 16.7 16.7

normal 60 83.3 83.3 100.0

Total 72 100.0 100.0

status hiv bayi

Percent

Valid

belumdilakukan 40 55.6 55.6 55.6

TidakTerdeteksi 32 44.4 44.4 100.0

(11)

VCT

Percent

Valid

Tidak 8 11.1 11.1 11.1

Ya 64 88.9 88.9 100.0

(12)

DAFTAR PUSTAKA

Anastasya, G., 2008. Karakteristik Penderita HIV/AIDS di Pusat Pelayanan Khusu (PUSYANSUS) Klinik Voluntary Counselling and Testing (VCT) RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2006 – 2007. Universitas Sumatera Utara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35119/2/Reference. pdf. [accessed 10 April 2015]

Brooks, G.F., Butel, J.S., Morse, S.A., 2001. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick & Adleberg. Jakarta : EGC.

Dalimunthe, W.K., 2012. Proporsi Ibu Penderita HIV yang Melahirkan Bayi yang Terinfeksi dan Tidak Terinfeksi HIV di RSUP Haji Adam Malik Medan

2008 – 2011. Universitas Sumatera Utara.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37936/7/Cover.pdf. [accessed 20 April 2015]

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Konseling dan tes HIV sukarela. Direktorat Jendral Kesehatan Masyarakat, Direktorat Promosi Kesehatan.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/1443/2/BK20 09-A.pdf [ accessed 20 april 2015 ]

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. 2012. Profil Kesehatan Provinsi

Sumatera Utara Tahun 2012.

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROV INSI_2012/02_Profil_Kes_Prov.SumateraUtara_2012.pdf [accessed 06 April 2015]

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Statistik kasus HIV / AIDS di Indonesia. http://spiritia.or.id/StatCurr.pdf[accessed 05 april 2015]

(13)

Family Health International, 2008. Apa itu HIV / AIDS ?. http://www.kswann.com/WhatisHIVAIDS.pdf [accessed 08 April 2015] Gallant, J., 2010. 100 Tanya Jawab mengenai HIV dan AIDS. Jakarta : PT Indeks. Green, C.W., 2009. HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan. Jakarta :

Yayasan Spiritia.

Hutapea, R. 1995. AIDS dan PMS dan Pemerkosaan edisi 1. Jakarta: PT Rineka Cipta.

Jayanti, Evi. 2008. Deskripsi dan Faktor yang Berpengaruh Terhadap Status HIV pada Pengguna Klinik-Klinik Layanan Tes HIV di DKI Jakarta dan Bali

Keehon, J., 2011. Gambaran Epidemiologi HIV/AIDS. Health[e]Foundation. http://healthefoundation.eu/blobs/hiv/73758/2011/27/epidemiology_hiv-aids_2011_mei.pdf. [accessed 09 November 2015]

Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. Direktorat Jendral Pengendalian

Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

http://id.scribd.com/doc/183497846/pedomanppia2012-pdf#scribd [accessed 05 April 2015]

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa . Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

(14)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Pedoman Nasional Tes dan Konseling HIV dan AIDS. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Rencana Aksi Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak . Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Situasi dan Analisis HIV AIDS. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan. http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/Infodatin %20AIDS.pdf[accessed 29 April 2015]

McIntyre, J., 1998. HIV in Pregnancy. WHO’s Reproductive Health Programme and UNAIDS.

Muma, R.D., Lyons, B.A., Borucki, M.J., Pollard, R.B., 1997. HIV: Manual untuk Tenaga Kesehatan edisi 1. Jakarta : EGC.

Murtiastutik, D., 2008. Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Airlangga University Press.

National AIDS Control Organisation. 2007. Guidlines for HIV Testing. Ministry of Health and Family Welfare.

http://naco.gov.in/upload/Policies%20&%20Guidelines/5GUILDELINES %20FOR%20HIV%20TESTING.pdf[accessed 17 April 2015]

Pinsky, L., Douglas, P.L., 2009. The Columbia University Handbook on HIV and

AIDS. The Gay Health Advocacy Project.

https://health.columbia.edu/system/files/content/healthpdfs/MS/GHAP_HI V_Aids_Handbook.pdf[accesed 23 April 2015]

(15)

Setiawan, I Made. 2009. Tatalaksana Pencegahan Penularan Vertikal dari Ibu Terinfeksi HIV ke Bayi yang Dilahirkan. Majalah Kedokteran Indonesia,

Vol : 59, No : 10.

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/690/ 690. [accessed 23 November 2015]

Simanjuntak, E., 2010. Analisis Faktor Risiko Penularan HIV/AIDS di Kota Medan. Jurnal Pembangunan Manusia Vol 4 No 12. Hlm: 2.

Siregar, C.P., 2012. Gambaran Kasus HIV pada Kehamilan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2011. Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/35119 [accessed 02 Mei 2015]

United Nations Programme on HIV/AIDS. 2000. Voluntary Counselling and Testing.

http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/dat aimport/publications/irc-pub01/jc379-vct_en.pdf [accesed 12 Mei 2015] Wan Ramli, W.R., 2011. Perilaku Mahasiswa Usu tentang HIV/AIDS Tahun

2011. Universitas Sumatera

Utara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31248/7/Cover.pdf. [accessed 05 Mei 2015]

World Helth Organization. 2005. Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance. African Region.

Yayasan Spiritia, 2014. Siklus Hidup HIV. http://spiritia.or.id/li/pdf/LI106.pdf [accessed 10 April 2015]

Yunihastuti, E., Wibowo, N., Djauzi, S., Djoerban, Z., 2003. Infeksi HIV pada Kehamilan. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

(16)

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di RSUP. Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008-2013. Berdasarkan tujuan penelitian maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah:

Gambar 3.1 kerangka Konsep Penelitian

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Variable : Ibu hamil dengan HIV positif

Definisi operasional : Ibu yang hamil yang dinyatakan positif terinfeksi HIV sesuai dengan yang tercatat dalam laporan bulanan di Pusyanus klinik VCT RSUP Haji Adam Malik Medan.

Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

Ibu Hamil

Luaran Bayi

Ibu hamil dengan

(17)

3.2.2. Variable : Penanganan ARV

Definisi operasional : Terapi yang diberikan pada saat ibu terinfeksi HIV yang dibedakan atas :

1. Ya (Mendapat ARV)

2. Tidak (Tidak mendapat ARV) Alat ukur : Rekam Medis

3.2.3. Variable : Volluntary Counseling Test (VCT)

Definisi operasional : Kegiatan konseling yang bersifat sukarela dan rahasia, yang dilakukan sebelum dan sesudah tes

3.2.4. Variable : Umur

Definisi operasional : Lamanya waktu hidup ibu hamil terinfeksi HIV sesuai dengan yang tercatat dalam rekam medis

(18)

3.2.5. Variable : Tingkat pendidikan

Definisi operasional : Jenjang pendidikan formal terakhir dari ibu hamil terinfeksi HIV yang tercatat dalam rekam medis yang dikelompokkan sebagai berikut :

1. Tidak sekolah 2. SD

3. SMP 4. SMA 5. Akademi/PT Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Ordinal

3.2.6. Variable : Pekerjaan

Definisi operasional : Aktivitas utama ibu hamil terinfeksi HIV yang dikelompokkan sebagai berikut :

1. Mahasiswa/Pelajar 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta

4. PNS/TNI/Pensiunan 5. Ibu Rumah Tangga 6. Lain-lain

7. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

(19)

3.2.7. Variable : Status pernikahan

Definisi operasional : Keterangan yang menunjukkan riwayat pernikahan pasien yang dikelompokkan sebagai berikut : 1. Kawin

2. Belum kawin 3. Cerai

3.2.8. Variable : Suku

Definisi operasional : Sifat etmografi untuk suatu kebudayaan dengan corak yang khas pada pasien yang dibedakan atas : 1. Batak (Toba, Karo, Mandailing, Simalungun) 2. Jawa

3. Nias 4. Melayu 5. Minang 6. Tionghoa 7. Lain-lain 8. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

(20)

3.2.9. Variable : Faktor risiko

Definisi operasional : Faktor yang mempermudah seseorang terinfeksi virus HIV yang dikelompokkan sebagai berikut : 1. Heteroseksual

2. Homoseksual

3. Pengguna Narkotika Suntikan atau IDU 4. Transfusi darah

5. Perinatal 6. Tidak diketahui Alat ukur : Rekam Medis

3.2.10. Variable : Situasi klinis

Definisi operasional : Keadaan atau kondisi penyakit pasien yang dikelompokkan menjadi : masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV

(21)

3.2.11. Variable : Berat badan bayi

Definisi operasional : Berat badan bayi yang di timbang dalam 1 jam pertama segera setelah lahir yang dikelompokkan menjadi :

1. Berat badan lahir rendah : <2500 gram 2. Berat badab normal : 2500 gram-4000 gram 3. Makrosomia : > 4000 gram

Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Ordinal

3.2.12. Variable : Status HIV bayi

Definisi operasional : Kondisi dimana ditemukan atau tidaknya antibodi HIV dalam tubuh bayi yang dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu :

1. Positif (Bayi terinfeksi HIV) 2. Negatif (Bayi tidak terinfeksi HIV) Alat ukur : Rekam Medis

(22)

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif retrospektif , yaitu pengumpulan dan pengamatan rekam medik. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui Gambaran Kasus HIV pada Ibu Hamil dan Luaran Bayi di Rumah Sakit Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2011.

4.1.1 Waktu dan Tempat Penelitian 4.1.1.1 Waktu Penelitian

Waktu penelitian untuk pengumpulan data dan pelaporan akan dimulai pada bulan Agustus 2015 sampai Desember 2015.

4.1.1.2 Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Tempat penelitian ini dipilih dengan pertimbangan bahwa rumah sakit ini merupakan rumah sakit yang menyediakan pelayanan bagi penderita HIV/AIDS. Selain itu RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan pusat pelayanan kesehatan pemerintah yang menjadi tempat rujukan di kota Medan.

4.2 Populasi dan Sampel Penelitian 4.2.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang terinfeksi HIV pada tahun 2008 sampai 2013 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.2.2 Sampel Penelitian

(23)

4.3 Teknik Pengumpulan Data

Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder. Data rekam medik ibu hamil yang terinfeksi HIV pada tahun 2008 sampai 2013 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.4 Pengolahan dan Analisa Data

Data yang telah dikumpulkan dari rekam medik di RSUP Haji Adam Malik Medan diolah dengan menggunakan sistem komputerisasi. Kemudian data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan program Statistik.

(24)

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1.Deskripsi Lokasi Penelitian

5.1.1. RSUP H. Adam Malik Medan

RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990. Di samping itu, RSUP H. Adam Malik adalah Rumah Sakit Rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau. RSUP H. Adam Malik juga ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/1991 tanggal 6 September 1991 sesuai dengan visinya sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan.

RSUP H. Adam Malik mulai berfungsi sejak tanggal 17 Juni 1991 dengan pelayanan rawat jalan dan pelayanan rawat inap mulai berfungsi tepatnya pada tanggal 2 Mei 1992. Dan pada tanggal 21 Juli 1993 rumah sakit ini mulai beroperasi secara total. RSUP H. Adam Malik ini beralamat di Jl. Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan , Kecamatan Medan Tuntungan, Medan. Lokasinya dibangun di atas tanah seluas ± 10 Ha dan terletak agak di daerah pedalaman yaitu berjarak ± 1 Km dari Jl. Djamin Ginting yang merupakan jalan raya menuju Berastagi, dengan kondisi udara yang sejuk dan suasana yang tenang.

5.1.2. Deskripsi Pusat Pelayanan Khusus Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

(25)

(CST) untuk memberikan perawatan dan pengobatan terhadap penderita secara intensif.

Table 5.1. Susunan Anggota Tim Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

No. Susunan Tim Jumlah

1 Koordinator 1

2 Konselor 3

3 Petugas Laboratorium 1

4 Petugas Administrasi 1

5 Petugas Kebersihan 1

6 Tim Leader (CST) 1

7 Konsulen (CST) 1

8 Petugas RR Anti Retroviral Theraphy (CST) 1

9 Petugas Farmasi (CST) 1

10 Manajer Kasus 2

Total 13

Sumber : Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

5.1.3. Deskripsi Karakteristik Individu

(26)

5.1.3.1. Deskripsi sampel berdasarkan tahun masuk

Distribusi data penelitian berdasarkan tahun masuk pasien HIV dengan kehamilan pada tahun 2008-2013 adalah sebagai berikut.

Table 5.2. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013

Tahun Frekuensi Persentase (%)

2008 3 4.2

Berdasarkan table 5.2. kelompok sampel dari tahun 2008-2013 terjadi peningkatan yang bermaknadari tahun ke tahun, dengan distribusi terbanyak adalah pada tahun 2013 sebanyak 21 orang (29,2%). Diikuti kelompok sampel pada tahun 2012 sebanyak 17 orang (23,6%), pada tahun 2011 sebanyak 13 orang (18,1%), tahun 2010 sebanyak 10 orang (13,9%), dan pada tahun 2009 sebanyak 8 orang (11,1%). Dengan kelompok sampel dengan distribusi terendah adalah pada tahun 2008 yaitu sebanyak 3 orang (4,2%).

Gbr. 5.1. Distribusi kasu HIV pada kehamilan berdasarkan tahun

(27)

5.1.3.2. Deskripsi sampel berdasarkan sosiodemografi

Distribusi data penelitian berdasarkan sosiodemografi (umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, status pernikahan,suku, dan faktor resiko) penderita HIV pada kehamilan tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan sosiodemografi

Variabel Frekuensi Persentase (%)

(28)

Faktor risiko

Heteroseksual 69 95.8

IDU 1 1.4

Lain-lain 1 1.4

Tidak

diketahui 1 1.4

Jumlah 72 100

(29)

5.1.3.3. Deskripsi sampel berdasarkan konseling VCT

Distribusi data penelitian berdasarkan kegiatan konseling VCT pada ibu hamil yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.4. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada Kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Konseling VCT Sebelum Melahirkan

Konseling VCT Frekuensi Persentase (%)

Ya 64 88.9

Tidak 8 11.1

Jumlah 72 100

Berdasarkan table 5.4. ibu hamil yang menderita HIV mengikuti konseling VCT sebanyak 64 orang (88,9%) dan 8 orang (11,1%) diantaranya tidak mengikuti konseling VCT.

5.1.3.4. Distribusi sampel berdasarkan pemberian ARV

Distribusi data penelitian yang menunjukkan bahwa ibu hamil yang menderita HIV yang menerima ARV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.5. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Penanganan ARV

Penanganan ARV Frekuensi Persentase (%)

Ya 72 100

Tidak - -

(30)

Berdasarkan table 5.5. keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV menerima ARV yaitu sebanyak 72 orang (100%).

Tabel 5.6. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Situasi Klinis Penanganan ARV

Situasi klinis penanganan ARV Frekuensi Persentase (%) Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi

(-) ARV 7 9.72

Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi

(+) ARV 65 90.28

Jumlah 72 100

(31)

5.1.3.5. Distribusi sampel berdasarkan situasi klinis

Distribusi data penelitian yang menunjukkan situasi klinis dari ibu hamil

yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.7. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan situasi klinis

Situasi Klinis Frekuensi Persentasi (%)

Ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif

Ya 1 1.4

Tidak 71 98.6

Ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan

belum mendapat terapi ARV

Ya 1 1.4

Tidak 71 98.6

Jumlah 72 100

(32)

5.1.3.6. Distribusi sampel berdasarkan luaran bayi

Distribusi data penelitian ditinjau dari luaran bayi yaitu berat badan bayi dan status HIV bayi pada pemeriksaan PCR dari ibu hamil yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.8. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Berat Badan Bayi

Berat Badan Bayi Frekuensi Persentase (%)

BBLR 12 16.7

Normal 60 83.3

Jumlah 72 100

Berdasarkan tabel 5.8. sesuai dengan luaran bayi dari ibu hamil yang menderita HIV, diperoleh data berat badan bayi normal sebanyak 60 bayi (83,3%) dan berat badan lahir rendah (BBLR) sebanyak 12 bayi (16,7%).

Table 5.9. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Status HIV Bayi

Status HIV Bayi Frekuensi Persentase (%)

Belum dilakukan 40 55.6

Negatif 32 44.4

Jumlah 72 100

(33)

5.2. Pembahasan

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luarran bayi dari tahun 2008 – 2013 dengan mengobservasi rekam medis pasien di RSUP H. Adam Malik, Medan.

Di dalam penelitian ini sampel yang digunakan adalah ibu hamil yang Afrika Selatan, prevalensi HIV pada ibu hamil juga mengalami peningkatan dari 24,5% pada tahun 2000 menjadi 30,2% pada tahun 2005. Namun terdapat perbedaan yang besar dalam prevalensi HIV di antara provinsi di Afrika selatan, ini disebabkan oleh beberapa faktor seperti perbedaan urbanisasi, migrasi, status sosial-ekonomi dan akses ke layanan pencegahan dan pengobatan HIV. Menurut Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (2012), keberhasilan penemuan penderita ini salah satunya disebabkan bertambahnya jumlah layanan VCT (Voluntary Counselling and Testing) di Sumatera Utara.

(34)

usia produktif sangat berisiko terhadap penularan HIV/AIDS dan banyaknya kasus juga dikarenakan usia tersebut identik dengan semangat bergelora, terjadi peningkatan libido, selain itu risiko itu disebabkan oleh faktor lingkungan remaja. Dan distribusi umur penderita HIV/AIDS pada tahun 2007 di Indonesia memperlihatkan tingginya persentase jumlah usia muda dimana penderita tertinggi juga dari golongan umur 20-29 tahun.

Notoatmodjo (2003) menyatakan bahwa pendidikan adalah suatu kegiatan atau proses pembelajaran untuk meningkatkan kemampuan tertentu sehingga sasaran pendidikan itu dapat berdiri sendiri. Menurut Poundstone, et all (2004) tingkat pendidikan memiliki pengaruh pada difusi dan perbedaan penyebaran HIV di populasi. Dari tabel 5.3. diperoleh data bahwa penderita HIV dengan kehamilan yang tertinggi adalah penderita dengan tingkat pendidikan SLTA yaitu sebanyak 60 orang (83,3%) dan yang paling rendah adalah penderita dengan tingkat pendidikan SD yaitu sebanyak 1 orang (1,4%). Dalam penelitian Anastasya (2008) di klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan juga menemukan bahwa penderita HIV/AIDS yang terbanyak adalah tingkat pendidikan SLTA yaitu sebesar 83,6%. Dan dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa HIV juga terdapat di tingkat perguruan tinggi yaitu sebesar 15,3%. Penelitian yang dilakukan oleh Wan Ramli (2011) mengenai perilaku mahasiswa tentang HIV/AIDS menyatakan bahwa pengetahuan tidak berkadar langsung dengan sikap dan tindakan. Hal tersebut mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor agama, nilai-nilai murni, norma-norma penerapan yang diterapkan oleh orang tua sejak kecil, budaya, lingkungan atau ‘Pear Pressure’ dan faktor sosioekonomi dari individu itu sendiri.

(35)

pada ibu hamil dengan pekerjaan ibu rumah tangga yaitu sebesar 94,1%. Namun hal ini disebabkan oleh besarnya faktor risikostatus infeksi suami. Karena, dengan tingginya faktor risiko yang berasal dari suami memberi penjelasan bahwa walaupun pekerjaan ibu hamil tersebut tidak berkaitan dengan perilaku berisiko, ibu hamil tersebut memiliki risiko yang besar untuk terinfeksi HIV yang didapat dari suami mereka (Darmasaya, 2013).

Berdasarkan tabel 5.3. dapat dilihat bahwa proporsi penderita HIV pada kehamilan berdasarkan status pernikahan tertinggi adalah dengan status menikah yaitu sebanyak 69 orang (95,8%). Hal ini sesuai dengan penelitian Siregar (2012) yang memperoleh data bahwa penderita HIV dengan kehamilan dengan status penikahan tertinggi adalah status menikah yaitu sebesar 85,3 %. Dikarenakan, status penikahan berhubungan dengan umur menikah yaitu kelompok umur dengan seksual aktif (Keehon, 2011).

Pada tabel 5.3. dari penelitian, diperoleh data faktor risiko penderita HIV dengan kehamilan tertinggi adalah karena hubungan heteroseksual yaitu sebanyak 69 orang (95,8%). Dari penelitian Anastasya (2010) juga ditemukan bahwa penderita HIV/AIDS berdasarkan faktor risiko penularan tertinggi adalah melalui heteroseksual yaitu sebesar 57,1%. Cara penularan ini merupakan cara yang paling dominan dari semua risiko penularan (Kemenkes RI, 2012). Dan berdasarkan laporan Kemenkes RI (2013) situasi epidemic HIV juga tercermin dari hasil Estimasi Populasi Rawan Tertular HIV tahun 2012, diperkirakan ada 13,8 juta orang rawan tertular HIV dengan jumlah terbesar pada sub-populasi pelanggan pekerja seks yang jumlahnya lebih dari 6 juta orang dan pasangannya sebanyak hamper 5 juta orang, yang sebagian besar diantaranya adalah ibu rumah tangga yang berisiko tertular HIV tanpa disadarinya.

(36)

test sebanyak 34 orang (100%), test HIV sebanyak 34 orang (100%) dan konseling post – test sebanyak 33 orang (97,1%). Menurut Wicaksana, et al. (2009) terdapat hubungan yang secara statistik signifikan Antara pengetahuan mitra penasun tentang HIV/AIDS dan perilaku pemeriksaan ke klinik VCT. Rakgoasi (2005) menyatakan bahwa wanita yang mendapat pelayanan antenatal yang mendapatkan informasi mengenai konseling VCT, proporsinya secara signifikan lebih tinggi pada wanita yang lebih muda dan kalangan wanita berusia diatas 40 tahun menolak untuk melakukan konseling VCT dan persentase ini lebih tinggi pada wanita dengan pendidikan menengah atau lebih dan tinggal diperkotaan dibandingkan dengan pendidikan dasar atau kurang dan mereka yang tinggal di daerah pedesaan dan kelurahan, serta masih sedikitnya ketersediaan layanan yang menawarkan perempuan mengenai informasi HIV dan konseling atau tes HIV.

Pada tabel 5.5. dapat dilihat bahwa semua ibu hamil yang menderita HIV menerima ARV. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Dalimunte (2012), ibu hamil penderita HIV yang menerima ARV profilkasis sebesar 82,4% sedangkan yang tidak menerima ARV profilaksis sebesar 17,6%. Menurut Setiawan (2009), tujuan pemberian ARV disamping untuk mengobati ibu juga untuk mengurangi risiko penularan perinatal kepada janin. Jumlah virus dalam plasma ibu masih merupakan faktor predictor bebas yang paling kuat dalam terjadinya penularan perinatal. Karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi HIV harus diberi pengobatan ARV untuk mengurangi jumlah muatan virus.

Pada tabel 5.6. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (-) ARV sebanyak 7 orang (9,72%) dan selebihnya adalah ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (+) ARV yaitu sebanyak 65 orang (90.28%). Pada tabel 5.7. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif sebanyak 1 orang (1.4%) dan ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV sebanyak 1 orang (1,46%).

WHO mengusulkan agar semua perempuan hamil dengan CD4 di bawah 350

(37)

tergantung kepada waktu dalam masa kehamilan infeksi HIV didiagnosis. Bila

kita mengetahui bahwa kita terinfeksi HIV sebelum kita hamil tetapi belum mulai

ART, atau didiagnosis secara dini dalam masa kehamilan, diusulkan terapi

ditunda sehingga akhir triwulan pertama dalam kehamilan, yaitu 12-14 minggu

setelah terakhir kali tidak mengalami haid. Ada dua alasan utama untuk menunda

ARV (Green, C.W., 2009).

(38)

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang dilakukan mengenai gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 diperoleh kesimpulan sebagai berikut :

1. Jumlah kasus HIV pada ibu hamil di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 adalah 72 orang. Dan terjadi peningkatan kasus dari tahun ke tahun.

2. Kelompok usia penderita HIV pada ibu hamil di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 paling banyak terjadi pada kategori usia 20 – 39 tahun.

3. Tingkat pendidikan dari ibu hamil yang menderita HIV di RSUP H. Adam Malik Medan paling banyak adalah SMA dengan angka kejadian kasus HIV paling banyak di alami oleh ibu rumah tangga yang berstatus menikah.

4. Sebanyak 69 orang ibu hamil terkena HIV melalui hubungan heteroseksual yang didapat dari suma ODHA.

5. Dari keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV, 64 orang yang melakukan konseling VCT.

6. Semua ibu hamil menerima penanganan ARV yaitu 7 orang (9,72%) ibu hamil dengan indikasi (-) ARV dan 65 orang (90,28%) dengan indikasi (+) ARV.

(39)

8. Dari keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV melahirkan bayi dengan berat badan normal sebanyak 60 orang dan selebihnya melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah.

9. Setelah kelahiran 18 bulan dilakukan pemeriksaan status HIV pada bayi, dari keseluruhan bayi, 32 diantaranya dinyatakan tidak terdeteksi HIV dan selebihnya belum dilakukan pemeriksaan.

6.2. Saran

Adapun saran yang diberikan berkaitan dengan penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Bagi peneliti selanjutnya agar dapat lebih mengembangkan penelitian ini terutama mengenai variable luaran bayi sehingga menjadi sumber pelajaran yang lebih akurat dan menyeluruh.

2. Bagi pihak Pusyansus Klinik VCT untuk mendokumentasikan data rekam medis secara lengkap mengenai kasus HIV pada kehamilan dan semakin meningkatkan pelayanan konseling VCT supaya semakin banyak orang dengan risiko HIV/AIDS memeriksakan diri dan mengikuti semua tahapan dalam konseling VCT.

(40)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi HIV/AIDS

Human Immunodefeciency Virus (HIV) adalah virus yang berasal dari lentivirus primata. Virus ini merupakan agen penyebab dari AIDS. HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1981. HIV merupakan retrovirus, anggota genus Lentivirus, dan menunjukkan banyak gambaran fisikokimia yang merupakan ciri khas famili. HIV memiliki karakteristik morfologi yang unik yaitu nukleoid berbentuk silinder di dalam virion matur. Pada penggunaan mikroskop elektron di dalam partikel ekstraseluler yang dipotong maka akan terlihat nukleoid berbentuk batang dan ini merupakan tanda untuk diagnostik (Brooks, Butel, Morse, 2001).

Virus ini menginduksi penurunan sistem imun sehingga ketika seseorang terinfeksi HIV dapat mengakibatkan infeksi oportunistik yang fatal. Virus tersebut akan menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh yaitu sel CD+4, sel T dan makrofag dengan cara menghancurkan atau merusak fungsinya.

Berdasarkan Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) 2012, AIDS merupakan singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome. Dengan penjabaran :

Acquired - berarti bahwa penyakit ini tidak diturunkan secara herediter, tetapi berkembang setelah lahir dari kontak dengan penyakit sebagai agen penyebab (dalam hal ini, HIV)

Immunodeficiency – berarti bahwa penyakit ini ditandai oleh melemahnya sisten kekebalan tubuh

(41)

AIDS atau Sindrom Kehilangan Kekebalan Tubuh adalah sekumpulan gejala penyakit yang menyerang sistem tubuh manusia sesudah sistem kekebalannya dirusak oleh virus HIV. Setelah kehilangan kekebalan tubuh maka penderita AIDS akan mudah terkena infeksi bakteri, jamur, parasit, dan virus tertentu yang bersifat oportunistik. Selain itu penderita AIDS juga sering sekali menderita keganasan (Djuanda, 2011).

2.2. Epidemiologi

Kasus AIDS pertama kali dilaporkan di Los Angeles oleh Dr. Gottlib pada musim semi tahun 1981 yaitu lima remaja homoseksual yang semuanya aktif seksual dengan gejala yang sama yaitu penurunan imunitas dan infeksi Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Semenjak 1 Juni 1981 hingga September 1982, CDC menerima laporan sejumlah 593 kasus sarkoma Kaposi, pneumonia Pneumocystis caarinii dan lain-lain infeksi oportunistik yang membahayakan jiwa penderitanya. Usia penderita pada umumnya berumur 15-60 tahun namun tidak disertai penyakit imunodefisiensi maupun mendapat terapi obat imunosupresi. Sebanyak 243 penderita dinyatakan telah meninggal dunia. Jumlah penderita meningkat begitu cepat sampai bulan Mei 1985 diperkirakan sudah mencapai 12.000 kasus (Hutapea, 1995)

Sementara di seluruh dunia pada tahun 2013 terdapat 35 juta orang hidup dengan HIV yang meliputi 16 juta perempuan dan 3,2 juta anak berusia <15 tahun. Jumlah infeksi baru HIV pada tahun 2013 adalah sebanyak 2,1 juta yang terdiri dari 1,9 juta dewasa dan 240.000 anak berusia <15 tahun. Jumlah kematian akibat AIDS sebanyak 1,5 juta yang terdiri dari 1,3 juta dewasa dan 190.000 anak berusia <15 tahun (Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014).

(42)

ditampilkan situasi HIV/AIDS yang bersumber dari Ditjen PP-PL melalui Aplikasi Sistem Informasi HIV/AIDS dan IMS (SIHA) (Depkes RI, 2014).

Sumber : Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014

Gambar 2.1. Jumlah kasus HIV yang dilaporkan tahun1987 sampai dengan September 2014

(43)

Gambar 2.2. Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan tahun1987 sampai dengan September 2014

Gambar 2.3. Persentase Kumulatif AIDS yang Dilaporkan Menurut Kelompok Umur Tahun 1987 sampai dengan September 2014

(44)

2.3. Etiologi dan Patogenesis

HIV termasuk dalam famili retroviridae. Nama retroviridae atau retrovirus diberikan pada jenis virus ini karena kemampuannya yang unik untuk mentransfer informasi genetik dari RNA ke DNA dengan menggunakan enzim reverse transcriptase (RNA-directed DNA polymerase)(Gambar 2.1). Retrovirus secara umum dibagi menjadi dua kelas yaitu transforming retroviruses (onkogenik) dan non transforming retroviruses (lentivirus) (Muma, 1997).

Gambar 2.4. Siklus Replikasi HIV(Yayasan Spiritia,2014)

(45)

melakukan proses penggabungan protein-protein virus dan RNA di permukaan sel. Dan partikel virus dewasa terlepas dari sel pejamu (Gallant, 2010).

Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak diobati memiliki beberapa stadium meliputi infeksi primer, penyebaran virus ke organ limfoid, latensi klinis, peningkatan ekspresi HIV, penyakit klinis dan kematian. Setelah infeksi primer, terdapat waktu 4-11 hari antara infeksi mukosa dan viremia awal ; viremia akan terdeteksi dalam rentang waktu 8-12 minggu dan saat itu organ limfoid menjadi penuh. Terdapat penurunan yang bermakna jumlah sel CD4 pada sirkulasi di waktu awal ini. Setelah infeksi, timbul respon imun terhadap HIV terjadi 1 minggu hingga 3 bulan, viremia plasma menurun, dan terjadi peningkatan kemballi kadar CD4. Namun, respon imun tidak dapat menghilangkan infeksi secara total sehingga sel yang terinfeksi HIV menetap di kelenjar getah bening. Oleh karena infeksi virus HIV memiliki masa laten yang panjang, rata-rata sekitar 10 tahun antara infeksi awal dengan perkembangan penyakit klinis maka pada periode awal akan tampak penyebaran virus yang luas dan penurunan yang tajam jumlah CD4 sel T di darah perifer. Selanjutnya respons imun terhadap HIV timbul dengan terdeteksinya penurunan viremia yang diikuti oleh masa laten klinis yang berlangsung lama. Dan pemeriksaan yang sensitif untuk RNA virus menunjukkan bahwa virus terdapat di dalam plasma setiap waktu. Selama beberapa tahun akan terjadi penurunan terus menerus kadar CD4 sel T hingga mencapai kadar kritis di bawah risiko substansial penyakit oportunistik (Brooks, Butel, Morse, 2001).

2.4. Gejala Klinis

Gejala klinis penderita AIDS dapat ringan sampai berat. Menurut WHO, tingkat klinis penyakit infeksi HIV dapat di bagi sebagai berikut :

I. Stadium 1 Asimptomatik

1. Tidak ada penurunan berat badan

2. Tidak ada gejala atau hanya : Limfadenopati Generalisata Persisten

II. Stadium 2 Sakit Ringan

(46)

2. ISPA berulang, misalnya sinusitis atau otitis 3. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir 4. Luka di sekitar bibir (keilitis angularis) 5. Ulkus mulut berulang

6. Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo- PPE) 7. Dermatitis seboroik

8. Infeksi jamur kuku III. Stadium 3 Sakit Sedang

1. Penurunan berat badan > 10%

2. Diare, demam yang tidak diketahui penyebabnya, lebih dari 1 bulan 3. Kandidosis oral atau vaginal

4. Oral hairy leukoplakia

5. TB paru dalam 1 tahun terakhir

6. Infeksi bakteri yang berat (pneumoni, piomiositis, dll) 7. TB limfadenopati

8. Gingivitis/Peridontitis ulseratif nekrotikan akut

9. Anemia ( Hb < 8g%), netropenia (<5000/ml), trombositopeni kronis (<50.000/ml)

IV. Stadium 4 Sakit Berat 1. Sindrom wasting HIV

2. Pneumonia pnemositosis, Pnemoni bakterial yang berat berulang 3. Herpes Simpleks ulseratif lebih dari 1 bulan

4. Kandidosi esophageal

(47)

12. Lekoensefalopati multifokal progresif (PML)

13. Penicilosis, kriptosporidiosis kronis, isosporiasis kronis, mikosis meluas (histoplasmosis ekstra paru, cocidiodomikosis)

17. Gejala neuropati atau kardiomiopati terkait HIV

Pada tiap tingkatan klinis dibagi lagi berdasarkan jumlah sel CD4 atau jumlah limfosit total. Kriteria klinis ini dibuat oleh WHO pada pertemuan di Jenewa bulan Juni 1989 dan bulan Februari 1990. Usulan tersebut berdasarkan penelitian terhadap 907 penderita seropositif HIV dari 26 pusat perawatan yang berasal dari 5 benua. Kelainan hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu diagnosis staging adalah jumlah penurunan CD4, penurunan rasio CD4/CD8 (nilai norma 1,1 : 1,8), anemia, leukopenia, trombositopenia atau limfositopenia, hipergamaglobulinemia, penurunan respons limfosit terhadap mitogen dan antigen, alergi terhadap uji kulit tipe lambat dan peningkatan kompleks imun dalam darah (Djuanda, 2001).

2.5. Penularan Infeksi HIV

(48)

HIV. Proses penularan paling banyak terjadi pada saat proses penglahiran (Murtiastutik, 2008).

HIV ditransmisikan dengan cara yang sangat terbatas. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, telah dilakukan isolasi dari sejumlah cairan tubuh, termasuk darah, saliva, semen, urin, cairan serebrospinalis, dan keringat. Virus HIV seringkali menginfeksi sel limfosit T helper (juga dikenal dengan nama T4+, CD4+, OKT4+). Walaupun begitu, temuan-temuan tersebut tidak begitu berarti bagi kesehatan masyarakat. Tidak ada bukti menyatakan bahwa kontak dengan saliva atau air mata penderita dapat menyebabkan seorang terinfeksi HIV (Muma, 1997).

Cairan tubuh yang paling banyak mengandung HIV adalah air mani (semen), cairan vagina / serviks dan darah sehingga penularan utama HIV adalah melalui 4 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut.

1. Jalur hubungan seksual (homoseksual/heteroseksual)

2. Jalur pemindahan darah atau produk darah seperti transfusi darah, alat suntik, alat tusuk tato, tindik, alat bedah, dokter gigi, alat cukur dan melalui luka kecil di kulit (termasuk lesi mikro)

3. Jalur transplantasi alat tubuh

4. Jalur transplasental, janin dalam kanduungan ibu hamil dengan infeksi perinatal (Zein, 2006).

(49)

menular seksual lainnya yang menyertai serta hubungan seksual tanpa pemakaian alat pengaman selama kehamilan (Murtiastutik, 2008).

HIV dapat ditransmisikan dari ibu yang terinfeksi ke fetus selama kehamilan dan proses kelahiran. Ini disebut sebagai transmisi vertikal atau perinatal. Penularan HIV pada neonatus selama proses kelahiran terjadi melalui infeksi membran fetus dan cairan amnion dari vagina atau serviks yang berada di bawahnya, melalui masuknya darah ibu penderita pada bayinya saat persalinan dan melalui kontak langsung kulit dan mukosa membran bayi dengan sekresi genital dan darah ibu yang menderita HIV saat persalinan sedang berlangsung (GHAP, 2009).

Dari segi obstetrik, terdapat beberapa faktor yang meningkatkan resiko penularan HIV pada bayi saat persalinan antara lain :

a. Jenis persalinan

Persalinan per vaginam memiliki risiko penularan lebih besar daripada persalinan melalui bedah sesar (seksio sesaria).

b. Lama persalinan

Semakin lama persalinan berlangsung maka risiko penularan akan semakin tinggi, karena semakin lama terjadinya paparan darah dan lendir ibu di jalan lahir.

c. Pecahnya ketuban lebih dari 4 jam meningkatkan risiko penularan hingga dua kali lipat.

d. Episiotomi, ekstraksi vakum dan foseps meningkatkan risiko penularan karena terdapat potensi perlukaan terhadap ibu atau bayi (PPIA, 2012).

(50)

ditunjukkan dengan terdeteksinya virus HIV setelah bayi berusia 3 bulan. Penularan HIV juga tergantung akan beberapa faktor, seperti fase infeksi, kadar virus dalam serum, adanya trauma, infeksi sekunder, efisiensi fungsi barier epithel,adanya sel dengan reseptor terhadap virus , sistem imunitas orang yang terpapar dan intensitas paparan virus. Salah satu pertanda daya infeksius dari seorang penderita HIV adalah fase infeksi. Pada kebanyakan infeksi virus, kadar virus tertinggi terjadi pada awal infeksi, sebelum terbentuk antibodi. Untuk HIV fase ini sulit ditemukan karena kebanyakan penderita asimptomatis pada fase ini dan respon anti-HIV tidak dapat diketahui (Murtiastutik, 2008).

2.6. Diagnosis

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa cara yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa HIV antara lain ELISA, dipstick HIV Entebe, radioimunopresipitat, hiv recombinant neutralization assay, detekssi antigen HIV, kultur HIV, Western Blot, dan lain-lain. Tetapi yang menjadi standart pemeriksaan adalah cara ELISA kemudian dikonfirmasi dengan cara pemeriksaan Western Blot. Dengan kata lain, apabila secara ELISA seseorang dinyatakan positif HIV, dilakukan pemeriksaan ulang dan hasilnya positif kemudian dilakukan pemeriksaan Western Blot dan hasilnya positif , maka tegaklah diagnosa HIV (Zein, 2006).

(51)

ELISA

ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV di dalam aliran darah. Seseorang mulai membentuk antibodi terhadap infeksi HIV lama sebelum timbul gejala klinis dan bertahun-tahun sebelum sampai ke tahap AIDS (Hutapea, 1995). Tes ini mendeteksi antibodi terhadap HIV-1 dn HIV-2 serta subtipe lainnya. Ketika sampel serum tes reaktif terhadap ELISA maka tes ini harus diulang segera dengan pemeriksaan lainnya untuk mengkonfirmasi diagnosis. ELISA memerlukan waktu sampai 3 jam untuk memberikan hasil tes dengan harga yang ekonomis (NACO, 2007).

WESTERN BLOT

Tes ini merupakan tes darah yang lebih canggih , dapat dilakukan terhadap orang yang seropositif untuk menjamin bahwa hasil semula itu benar. Tes Western Blot ini menguji adanya pola khusus pada rantai protein yang khas bagi virus tersebut (Hutapea, 1995). Namun permasalahannya adalah cara pemeriksaan Western Blot jarang ada di suatu daerah di Indonesia (Zein, 2006).

2.7. Penatalaksanaan

Hingga saat ini belum ada pengobatan terhadap HIV/AIDS maupun vaksin untuk mencegah penyakit ini . Suatu hari mungkin akan ditemukan pengobatan untuk menyembuhkan HIV (Gallant, 2010). Namun telah diperoleh kemajuan dalam perkembangan vaksin serta beberapa jenis obat yang sedang dicobakan pada binatang dan manusia. Beberapa vaksin yang sedang dikembangkan dimaksudkan untuk memperlambat reproduksi HIV pada orang yang telah terinfeksi HIV (Hutapea, 1995). Dan kita telah menyaksikan perkembangannya, infeksi HIV berubah dari penyakit yang nyaris fatal secara universal dan tidak dapat diobati menjadi penjadi penyakit kronis yang dapat dikelola dan pengobatan menjadi lebih mudah dan lebih baik dalam 10 tahun berikutnya (Gallant, 2010).

(52)

(RTI) dan Protease Inhibitors (PI). RTI bekerja denga cara menghambat aktivitas enzim reverse transcriptase sedangkan PI menghambat pematangan virus setelah keluar dari inti sel penderita. RTI dapat di bagi menjadi 3 kelompok yaitu Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTI), Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) dan Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTI) (Zein, 2006).

Pengobatan dengan kombinasi obat antiretrovirus, yang disebut sebagai pengobatan anti retroviral sangat aktif highly active antiretroviral therapy (HAART) telah ditemukan sejak tahun 1966. Terapi ini dapat menekan replikasi virus hingga di bawah batas yang terdeteksi di dalam plasma, menurunkan viral load di jaringan limfoid, memungkinkan pemulihan respons imun terhadap patogen oportunistik, dan memanjangnya ketahanan pasien. Sayangnya, terapi ini gagal menyembuhkan HIV-1. Virus tipe ini menetap di reservoir seumur hidup, menginfeksi sel secara laten, termasuk sel T CD4 memori. Terapi kombinasi tiga obat juga efektif pada anak dan bayi yang terinfeksi HIV. Namun monoterapi tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan resistensi obat (Brooks, Butel, Morse, 2001).

Berdasarkan Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral (Dikjen PP & PL, 2011), untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya. Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV berdasarkan penilaian klinis. Rekomendasi mulai terapi ARV pada semua pasien denga jumlah CD4,350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya dan dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4. Anjuran pemilihan obat ARV lini pertama :

(53)

Mulailah terapi antiretroviral dengan salah satu dari panduan di bawah ini : persalinan dan pada bayi setelah lahir menurunkan risiko transmisi perinatal sekitar 65-75%. Namun, laju transmisi HIV yang tinggi melalui pemberian ASI dapat mengurangi manfaat pemberian obat maternal pada masa perinatal.

2.8. VCT

(54)

dan harus yakin bahwa proses tersebut akan dijaga kerahasiaannya (UNAIDS, 2000).

Tujuan VCT

1. Mendorong orang sehat, tanpa keluhan / asimtomatik untuk mengetahui tentang HIV, sehingga mereka dapat mengurangi kemungkinan tertular HIV

2. Merupakan sebuah strategi kesehatan masyarakat yang efektif, karena mereka dapat mengetahui status HIV mereka, sehingga tidak melalukan hal-hal yang dapat ikut menyebarkan virus HIV bila mereka masih berisiko sebagai penyebar HIV

3. Mendorong seseorang yang sudah ODHA ( Orang Dengan HIV/AIDS) untuk mengubah pendirian yang sangat merugikan seperti: ODHA merupakan penyakit keturunan atau penyakit kutukan, atau HIV/AIDS merupakan vonis kematian lebih sehat dan aman dari infeksi HIV (Depkes RI, 2009)

Menurut Ditjen PP & PL (2013), prinsip pelayanan Konseling dan Testing HIV/AIDS Sukarela (VCT) antara lain:

a. Sukarela dalam melaksanakan testing HIV

b. Saling mempercayai dan terjaminnya konfidensialitas

c. Mempertahankan hubungan relasi konselor-klien yang efektif d. Testing merupakan salah satu komponen dari VCT

(55)

1. Informasi dasar HIV 2. Alasan dilakukannya VCT 3. Komunikasi perubahan perilaku 4. Keterampilan mikro konseling dasar 5. Penilaian risiko klinik

6. Konseling pra-testing 7. Konseling pasca-testing

8. Perencanaan rawatan psikososial lanjutan (Ditjen PP & PL, 2013).

Tahapan Pelayanan VCT

1. Konseling Pra tes HIV

Konseling ini dijalani klien sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status HIVnya (Zein, 2006).

Terdapat beberapa tahapan dalam konseling pra-testing, yaitu : a. Menempatkan klien dengan situasi pribadi untuk konseling b. Meyakinkan pasien mengenai kerahasiaan

c. Menjelaskan alasan untuk tes HIV

d. Menggali informasi mengenai perilaku berisiko klien saat ini dan sebelumnya dengan cara yang sensitif

e. Memberikan informasi tentang HIV dan AIDS f. Memberikan informasi tentang tes HIV

g. Membahas dampak dari hasil tes HIV-positif untuk klien h. Membahas dampak dari hasil tes HIV-negatif untuk klien i. Memberikan informasi tentang prosedur pengujian j. Memperoleh informed consent (McIntyre, 1998) 2. Tes HIV

(56)

Gambar 2.5. Diagnosis HIV(Jayanti, 2008)

Keterangan : A1, A2 dan A3 merupakan tiga jenis pemeriksaan antibodi HIV yang berbeda

3. Konseli Pasca tes HIV

Menurut Komisi Penanggulangan AIDS, ada beberapa hal yang dilakukan dalam konseling pasca-testing yaitu :

a. Dokter dan konselor mengetahui hasil untuk membantu diagnosa dan dukungan lebih lanjut

b. Hasil diberikan dalam amplop tertutup .

c. Hasil disampaikan dengan jelas dan sederhana

d. Beri waktu untuk bereaksi

(57)

f. Diskusi makna hasil test

g. Dampak pribadi , keluarga , sosial terhadap ODHA , kepada siapa dan bagaimana memberitahu.

h. Rencana pribadi penurunan resiko

i. Menangani reaksi emosional.

j. Apakah segera tersedia dukungan ?

k. Tindak lanjut perawatan dan dukungan ke layanan managemen kasus atau layanan dukungan yang tersedia di wilayah.

Ada 2 kemungkinan dari hasil konseling pasca-testing, apabila hasil (-), maka konseling pasca-testing diarahkan pada upaya pencegahan transmisi HIV melalui perubahan perilaku berisiko tinggi. Bila hasil (+), maka dilanjutkan dengan menjelaskan arti tes tersebut dan dilakukan pemeriksaan CD4. Apabila CD4 <200/ml dan tidak ada keluhan tanda-tanda klinis infeksi HIV stadium II atau lebih, maka hanya diperlukan pemantauan rutin. Apabila hasil CD4 >200/ml maka sudah memerlukan pengobatan dengan ARV, dan dilanjutkan dengan konseling pra-pengobatan ARV (Zein, 2006).

2.9. HIV pada Kehamilan Transmisi Vertikal HIV

(58)

Tabel 2.2. Faktor yang Berhubungan dengan Tingginya Risiko Penularan Vertikal HIV dari Ibu ke Anak

Periode Faktor

Antepartum Kadar HIV ibu, jumlah CD4 ibu, defisiensi vitamin A, mutasi ko-reseptor HIV gp120 dan gp160, malnutrisi, rokok, pengambilan sampel vili korion, amniosintesi, berat badan ibu

Intrapartum Kadar HIV pada cairan servikovaginal ibu, cara persalinan, ketuban pecah dini, persalinan prematur, penggunaan elektrode pada kepala janin, penyakit ulkus genital aktif, laserasi vagina, korioamnionitis, episiotomi, persalinan dengan vakum atau forceps

Pascapersalinan Air susu ibu, mastitis

Pengaruh Kehamilan pada Perjalanan Penyakit HIV

Kehamilan tidak secara signifikan mempengaruhi risiko kematian, progresivitas menjadi AIDS, atau progresivitas penurunan CD4+ pada Odha perempuan. Pada kehamilan normal terjadi penurunan jumlah CD4+ pada awal kehamilan untuk mempertahankan janin dan meningkat kembali pada trimester ketiga hingga 12 bulan setelah melahirkan, sedangkan pada ODHA penurunan tetap terjadi selama kehamilan dan setelah melahirkan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Italian Serovonversion Study Group kehamilan juga tidak mempercepat progresivitas menjadi AIDS karena tidak terdapat perbedaan risiko menjadi AIDS atau penurunan CD4+ menjadi kurang dari 200 pada ODHA yang pernah hamil dan tidak (Yunihastuti, wibowo, Djauzi, Djoerban, 2003).

(59)

Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission – PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) merupakan pengobatan jangka panjang (seumur hidup) untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah penularan HIV dari ibu ke anak (Dikjen PP & PL, 2011).

Pemberian ARV dalam program PMTCT/PPIA ditujukan pada keadaan seperti berikut ini.

Tabel 2.3. Terapi Antiretroviral dalam Program PMTCT/PPIA dalam Berbagai Situasi Klinis

(60)

4 ODHA hamil dengan jumlah mulai trimester II dan III :

 AZT (TDF) + 3TC + EFV

 Jika hasil test reakfit maka dapat diberikan paduan pada butir 1

7 ODHA datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV

Paduan pada butir 1

Luaran Bayi dari Ibu terinfeksi HIV

Ibu dengan HIV positif tidak menunjukkan tanda-tanda spesifik HIV pada bayi yang dilahirkan. Bila terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk menentukan status HIV bayi. Gejala klinik tidak spesifik, menyerupai gejala infeksi virus pada umumnya. Gejala klinik dapat berupa : BBLR, Infeksi saluran nafas berulang, PCP (pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis, sepsis, dan lain-lain (Indarso,2014).

Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan bayi meliputi :

(61)

2. Berat badan ibu ( anak dengan ibu yang memiliki badan yang lebih berat secara konsisten memiliki berat bayi lahir yang lebih dibandingkan dengan anak yang lahir dari ibu yang lahir dengan berat badan yang lebih rendah)

(62)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Berdasarkan data terbaru dari United Nation Program on HIV/AIDS ( UNAIDS,2014) 19 juta dari 35 juta orang hidup dengan HIV di seluruh dunia tidak tahu status HIV-positif mereka. Laporan UNAIDS menunjukkan bahwa orang yang mengetahui status HIV-positif mereka, akan mencari pengobatan yang menyelamatkan jiwa.

Menurut World Health Organization (WHO), terdapat 2,1 juta individu di dunia ini tergolong individu dengan kasus infeksi HIV baru, dan 240.000 diantaranya adalah anak dengan umur <15 tahun, kebanyakan dari anak-anak ini tinggal di sub-Sahara Africa dan menderita HIV-positif ditularkan dari ibu mereka selama kehamilan, jalan lahir dan menyusui.

Dalam sepuluh tahun terakhir Provinsi Sumatera Utara juga mengalami peningkatan kasus HIV/AIDS yang begitu tajam. Pada tahun 2012, jumlah kasus HIV/AIDS meningkat tajam menjadi 6.430 kasus dengan rincian, 2.189 kasus HIV dan 4.241 kasus AIDS. Berdasarkan karakteristik penderita diketahui penderita terbanyak adalah pria sekitar 75% dan wanita yaitu 25%. Sumber penularan terbanyak melalui hubungan heteroseksual 65% dan pengguna jarum suntik (IDUs) 26%. Persentase penularan dari ibu ke bayi (parenteral) meningkat dari 0,6% tahun 2007 menjadi 1,6% pada tahun 2012. Berdasarkan golongan umur yaitu 84% adalah kelompok usia 20-39 tahun (Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, 2012).

(63)

Di Indonesia, HIV merupakan salah satu masalah kesehatan utama dan salah satu penyakit menular yang dapat mempengaruhi kematian ibu dan anak (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013). Hal ini terlihat dari penelitian yang dilakukan oleh Muhaimin dan Besril (2011) mengenai prevalensi HIV pada ibu hamil di delapan ibu kota provinsi di Indonesia tahun 2003-2010, dengan estimasi dari Departemen Kesehatan pada tahun 2010 sebanyak 5.996.100 ibu hamil, maka dari hasil studi ini diperkirakan akan ada sebanyak 24.584 ibu hamil terinfeksi HIV per tahunnya dengan perkiraan terdapat 8.604 bayi mengidap HIV. Diperoleh data peningkatan proporsi kasus AIDS pada perempuan yang menunjukkan epidemi AIDS di Indonesia makin meningkat dan dipastikan akan meningkatkan jumlah bayi terinfeksi HIV di masyarakat.

Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan reterovirus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia, mengahancurkan dan mengganggu fungsinya. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan tubuh yang terus menerus sehingga berujung dengan defisiensi sistem kekebalan tubuh. Sistem kekebalan tubuh dianggap defisien ketika sistem tersebut tidak dapat lagi menjalankan fungsinya memerangi infeksi dan penyakit-penyakit. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome ). Virus ini menyerang sel target yang menginduksi fungsi-fungsi imunologik seperti limfosit T, monosit, makrofag, sel dendritik, sel Langerhans dan sel mikroglia yang mempunyai molekul CD4 (cluster of differentiation 4) sebagai reseptor utama sehingga tidak dapat memerangi infeksi dan penyakit-penyakit lainnya (Family Health International, 2008).

(64)

Ibu hamil yang menderita HIV mengalami penurunan jumlah CD4, umumnya kurang lebih 50, tetapi dapat berbeda-beda. Jumlah CD4 umumnya kembali ke angka semula segera setelah melahirkan. Bila jumlah CD4 turun dibawah 200, risiko timbulnya infeksi oportunistik (IO) dapat menjadi lebih tinggi. Infeksi ini dapat mempengaruhi baik ibu maupun bayi, dan kita mungkin harus lebih waspada terhadap gejala IO dan pastikan bahwa infeksi segera diobati. Ibu hamil dengan HIV seharusnya memakai obat pencegahan IO yang sama dengan perempuan tidak hamil bila CD4 di bawah 200 (Green, C.W., 2009).

Pada tingkat perseorangan, dua dari tiga anak yang terinfeksi HIV melalui tranmisi prenatal akan mengidap AIDS dalam 12 sampai 15 bulan dan perjalanan penyakit bayi yang tertular HIV dari ibunya lebih progresif dibandingkan dengan penderita dewasa karena paparan pertama terjadi pada saat respons imun masih dalam tahap perkembangan. Selain itu infeksi HIV juga akan mempengaruhi tumbuh kembang anak selanjutnya. Anak yang menderita HIV dilaporkan lebih sering mengalami penyakit infeksi bakteri ataupun virus. Anak yang tertular HIV dari ibunya juga mengalami keterlambatan pubertas dibandingkan anak seusianya. Oleh karena itu infeksi HIV pada kehamilan menjadi sangat penting dengan dasar pertimbangan efek terhadap kehamilan (Pedoman Nasional PMTCT, 2011).

(65)

1.2. Rumusan Masalah

Terjadi peningkatan yang signifikan dari tahun ke tahun HIV dengan kehamilan dan berdampak sangat buruk terhadap hidup ibu dan luaran bayi yang dilahirkan, sehingga yang menjadi perumusan masalah penelitian adalah sebagai berikut :

Melihat gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2008-2013

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Melihat gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2008- 2013

1.3.2. Tujuan Khusus

a. Melihat distribusi ibu hamil dengan HIV positif berdasarkan sosiodemografi (umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, suku dan faktor risiko).

b. Melihat distribusi ibu hamil dengan HIV positif berdasarkan penanganan ARV, kunjungan VCT dan situasi klinis di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2008-2013

(66)

1.4. Manfaat Penelitian

a. Sebagai bahan masukan bagi pihak rumah sakit dalam meningkatkan pelayanan penanganan kasus HIV pada kehamilan dengan standar yang sesuai

b. Sebagai informasi bagi penelitian lebih lanjut yang berguna dalam

pengembangan ilmu di bidang kesehatan khususnya mengenai kasus HIV dalam kehamilan

(67)

ABSTRAK

Pendahuluan. HIV adalah retrovirus. Virus yang menyerang sistem kekebalan

tubuh manusia. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan tubuh yang terus menerus sehingga berujung dengan defisiensi sistem kekebalan tubuh. Infeksi virus HIV dapat berkembang menjadi AIDS dengan ditandai oleh tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu.

Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran kasus HIV pada ibu

hamil dan luaran bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 berdasarkan sosiodemografi pasien (umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, suku, dan faktor resiko), penanganan ARV, kunjungan VCT, situasi klinis, dan luaran bayi. Penelitian ini bersifat retrospektif, dengan menggunakan bantuan program Statistik dan pengambilan sampel dilakukan dengan teknik total sampling.

Hasil. Setelah dilakukan penelitian pada tahun 2008 – 2013 ditemukan sebanyak

72 orang ibu hamil yang terkena HIV. Pada tahun 2008 sebanyak 3 pasien (4,2%), tahun 2009 sebanyak 8 pasien (11,1%), tahun 2010 sebanyak 10 pasien (13,9%), tahun 2011 sebanyak 13 pasien (18,1%), tahun 2012 sebanyak 17 pasien (23,6%), dan tahun 2013 sebanyak 21 pasien (29,2%). Pasien terbanyak dijumpai pada kelompok umur 20-39 tahun (95,8%), dengan tingkat pendidikan terbanyak adalah SMA (83,3%), dengan pekerjaan terbanyak adalah ibu rumah tangga (80,6%), dengan status pernikahan menikah (95,8%). Dari 30 data suku yang didapat dari 72 sampel, suku terbanyak adalah suku batak (70%). Faktor risiko paling banyak adalah hubungan heteroseksual dengan suami (95,8%). Terdapat 64 orang pasien (88,9%) yang mengikuti konseling VCT sebelum melahirkan. Semua pasien mendapatkan terapi ARV dengan indikasi (-) ARV sebanyak7 orang (9,72%) dan indikasi (+) ARV sebanyak 65 orang (90,28%). Terdapat 1 orang ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberculosis aktif dan 1 orang ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV. Dari 72 ibu hamil, diperoleh berat badan bayi normal (83,3%) dan dari 32 bayi yang dilakukan pemeriksaan PCR dinyatakan semuanya negatif HIV.

Kesimpulan. Dapat disimpulkan bahwa kejadian HIV dengan kehamilan

mengalami peningkatan yang signifikan dari tahun ke tahun. Namun, diperoleh luaran bayi yang baik dari ibu hamil yang menderita HIV dengan penanganan yang baik pula.

(68)

ABSTRACT

Introduction. HIV is a retrovirus group. The virus that attacks the human immune system. Infection with this virus results in a decrease in the immune system continuously so that culminate with a deficiency of the immune system. HIV infection can develop into AIDS that characterized by the level of HIV in the body and the incidence of certain infections.

Objective. This research aims to look the case of HIV in pregnant women and infant outcomes in Haji Adam Malik Hospital Medan in 2008 - 2013 based on patient sociodemographic (age, education level, occupation, marital status, ethnicity, and factors resiko¬), ARV treatment, VCT, clinical situation, and infant outcomes. This research is retrospective study and using the statistical program. This study picked all the sample with total sampling technique.

Results. After doing research in the year 2008 – 2013,there were 72 pregnant women living with HIV. In 2008 there were 3 patients (4.2%), in 2009 there were 8 patients (11.1%), in 2010 there were 10 patients (13.9%), in 2011 there were 13 patients (18.1%), year 2012 there were 17 patients (23.6%), and by 2013there were 21 patients (29.2%). Patients were most common in the age group 20-39 years (95.8%), where the education level was high school (83.3%), with most jobs are housewives (80.6%), with marital status was married (95 , 8%). Of the 30 tribes of data obtained from 72 samples, the largest tribe was the tribe of Batak (70%). At most risk factors were heterosexual relationship with her husband (95.8%). There were 64 patients (88.9%) following prenatal VCT counseling. All patients received ARV therapy with antiretroviral negative indication of 7 people (9.72%) and antiretroviral positive indication of 65 people (90.28%). There is one person of pregnant women living with HIV with active tuberculosis and 1 pregnant women who are HIV came during labor and have not received antiretroviral therapy.. Of the 72 pregnant women, infants gained weight normally (83.3%) and from 32 infants who performed PCR examination revealed all HIV negative.

Discussion. The result of this study found that the incidence of HIV in pregnancy has increased significantly from year to year. However, baby good outcomes obtained from pregnant women living with HIV with good handling, too.

(69)

GAMBARAN KASUS HIV PADA IBU HAMIL DAN LUARAN BAYI DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MALIK MEDAN

TAHUN 2008 - 2013

Oleh:

ANGGREYANI D S

120100281

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(70)

GAMBARAN KASUS HIV PADA IBU HAMIL DAN LUARAN BAYI DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MALIK MEDAN

TAHUN 2008 - 2013

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh: