Profil Penderita Karsinoma Payudara Pada Laboratorium Patologi Anatomi Di Kota Medan Tahun 2009

(1)

PROFIL PENDERITA KARSINOMA PAYUDARA

PADA LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

DI KOTA MEDAN TAHUN 2009

TESIS

Oleh:

SUSI LUSANNA LUBIS NIM 077108003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

PROFIL PENDERITA KARSINOMA PAYUDARA PADA LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

DI KOTA MEDAN TAHUN 2009

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Patologi Anatomi Dalam Program Magister Kedokteran Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

SUSI LUSANNA LUBIS NIM 077108003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(3)

Judul Tesis : Profil Penderita Karsinoma Payudara Pada Laboratorium Patologi Anatomi Di Kota Medan Tahun 2009

Nama Mahasiswa : Susi Lusanna Lubis Nomor Induk Mahasiswa : 077108003

Program : Magister Kedokteteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA Dr.Hj.T.Kemala Intan, M.Pd NIP. 19460308 197802 1 001 NIP. 19620424 199003 2 002

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS Patologi Anatomi FK-USU

Dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA Dr.Zainuddin Amir,Sp.P(K) NIP. 19460308 197802 1 001 NIP. 19540620 198011 1 001

(4)

PERNYATAAN

Judul Tesis : Profil Penderita Karsinoma Payudara Pada Laboratorium Patologi Anatomi Di Kota Medan Tahun 2009

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.

Yang Menyatakan, Peneliti

(5)

Telah diuji pada

Tanggal : 30 Maret 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

(6)

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas berkat dan rahmatNya, sehingga Penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “Profil Penderita Karsinoma Payudara Pada Laboratorium Patologi Anatomi Di Kota Medan

Tahun 2009”.

Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan Penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi dalam program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Rektor Universitas Sumatera Utara , Prof.Dr.Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada Penulis untuk mengikuti pendidikan di program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU.

Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof.Dr.Gontar A.Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada Penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.

(7)

Dr.Hj.T.Kemala Intan,M.Pd (pembimbing II) yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada Penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaikan tesis ini.

Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.Dr.H.M.Nadjib

D.Lubis,Sp.PA(K); Prof.Dr.Gani W.Tambunan,Sp.PA(K); Dr.H.Soekimin,Sp.PA; Dr.Hj.Wan Naemah,Sp.PA; Dr.Sumondang Pardede,Sp.PA; Dr.Jamaluddin Pane,Sp.PA, Dr.Stephan Udjung,Sp.PA, Dr.Freddy Tambunan,Sp.PA yang telah mengizinkan Penulis untuk mengambil sampel data pada laboratorium Patologi Anatomi yang dipimpin.

Terima kasih kepada Dr.H.Delyuzar,Sp.PA(K) dan Dr.Jamaluddin Pane,Sp.PA yang telah bersedia untuk menguji tesis penelitian saya dan tidak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU yang telah membantu Penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

(8)

Kepada ayah dan ibu mertua (H.M.Yunus Harahap dan Hj.Ernawati), suamiku tercinta Dr.Ade Taufiq,Sp.OG, ananda tersayang Tarisa Nabilah Taufiq,Tasya Namirah Taufiq dan Talitha Nazura Taufiq, tiada kata yang setara untuk mengutarakan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan, kesabaran dan dorongan serta doa yang diberikan kepada Penulis.

Akhirnya Penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu Penulis berharap adanya kritik serta saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.Amin.

Medan, 25 Maret 2010 Penulis

Susi Lusanna Lubis NIM 077108003

(9)

DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Persetujuan Pembimbing ………... ii

Lembar Pernyataan ... iii

Ucapan Terima Kasih ... v

Daftar Isi ... viii

Daftar Gambar ... xi

Daftar Tabel ... xiii

Daftar Singkatan ... xiv

Abstrak ... xv

Abstract ... xvi

Bab 1. Pendahuluan ……… 1

1.1. Latar Belakang………. 1

1.2. Perumusan Masalah ……… 2

1.3. Tujuan Penelitian ……… 2

1.3.1. Tujuan Umum ………... 2

1.3.2. Tujuan Kusus ……… 2

1.4. Manfaat Penelitian ……….. 3

Bab 2. Tinjauan Pustaka ……… 4

(10)

2.1.1. Embriologi ………... 2.1.2. Anatomi,Fisiologi,dan Histologi ……….. 2.2. Kanker Payudara ………

4 4 6

2.2.1. Epidemiologi ……… 6

2.2.2. Faktor Resiko ………... 7

2.2.3. Etiologi dan Patogenesis ……….. 9

2.2.4. Lokasi ………... 12

2.2.5. Klasifikasi Histopatologi ……….. 13

2.2.5.1. Karsinoma Non Invasif ………... 14

2.2.5.2. Karsinoma Invasif ………... 17

2.3. Grading Histopatologi ………. 36

2.4. Stadium ………... 38

2.5. Prognosis ………. 38

2.6. Terapi ……….. 39

Bab 3. Bahan Dan Metoda ………. 40

3.1. Rancangan Penelitian ………... 40

3.2. Subjek Penelitian ……….. 40

3.3. Subjek Penelitian ……….. 40

3.3.1. Populasi ……….. 40

3.3.2. Sampel ……… 40

(11)

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ……… 41

3.5.1. Kriteria Inklusi ………... 41

3.5.2. Kriteria Eksklusi ……… 41

3.6. Kerangka Operasional ……….. 42

3.7. Definisi Operasional ……… 42

3.8. Variabel………. 42

3.9. Analisa Data ………. 43

3.10.Cara Kerja ………... 43

3.11.Pengolahan Data ………. 43

Bab 4. Hasil Dan Pembahasan ………... 45

4.1. Hasil Penelitian ……… 45

4.2. Pembahasan ……….. 48

Bab 5. Kesimpulan Dan Saran ………... 50

5.1.Kesimpulan ……….. 50

5.2.Saran ………. 51

Daftar Rujukan ... 52 Lampiran :

1. Persetujuan Komite Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian 2. Surat Izin Pengambilan Data

(12)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gbr.1. Anatomi Payudara ……… 5

Gbr.2. Low-grade DCIS subtipe kribiform ……….. 15

Gbr.3. High-grade DCIS subtipe komedo ………... 15

Gbr.4. Karsinoma Lobular In Situ ……….….. 17

Gbr.5. Makroskopis karsinoma duktal invasif ………..…… 19

Gbr.6. Mikroskopis karsinoma duktal invasif ……….……. 19

Gbr.7. Gambaran klinis penyakit paget ………..…….. 20

Gbr.8. Mikroskopis penyakit paget ………... 20

Gbr.9. Karsinoma lobular invasif ………. 23

Gbr.10. Indian file …. ……….. 23

Gbr.11. Makroskopis karsinoma musinosum ………... 25

Gbr.12. Mikroskopis karsinoma musinosum ……… 25

Gbr.13. Makroskopis karsinoma medular ………..….. 26

(13)

Gbr.15. Mikroskopis karsinoma tubular ……… 27

Gbr.16. Mikroskopis sistik adenoid yang terdiri dari sel-sel basaloid ….….. 29

Gbr.17. Makroskopis karsinoma sekretoris ……….……….. 30

Gbr.18. Mikroskopis karsinoma sekretoris ………..………. 30

Gbr.19. Mikroskopis karsinoma apokrin ………..………. 31

Gbr.20. Mikroskopis karsinoma kribiformis ……….…… 31

Gbr.21. Makroskopis karsinoma dengan metaplasia ……… 33

Gbr.22. Mikroskopis karsinoma dengan metaplasia ………. 33

Gbr.23. Makroskopis karsinoma tipe skuamus ………..…… 35

(14)

DAFTAR TABEL

Halaman

Table 1. Histology grade system kombinasi Nottingham ……… 36

Tabel 2.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan tempat pengambilan

data………... 45

Tabel 3.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan jenis kelamin... 46

Tabel 4.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan umur …………... 47

(15)

DAFTAR SINGKATAN

ACC : Adenoid Cysticum Carcinoma

CISH : Chromogenic In Situ Hybridization

DCIS : Ductal Carcinoma In-Situ

ER : Estrogen Receptor Carcinoma

FISH : Fluorencence In Situ Hybridization

IDC : Infiltrating Ductal Carcinoma

ILC : Infiltrating Lobular Carcinoma

LCIS : Lobular Carcinoma In Situ

NST : No Special Type

PR : Progesteron Receptor

(16)

ABSTRAK

Karsinoma payudara merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia, baik insidennya maupun mortalitasnya. Jadi sangatlah penting untuk mengetahui profil dari karsinoma payudara untuk deteksi dini dan memberikan terapi sesegera mungkin.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh profil dari karsinoma payudara pada laboratorium Patologi Anatomi pada tahun 2009 di Medan.

Penelitian ini menggunakan rancangan deskriptif, dengan mengambil data penderita dari bulan Januari 2009 sampai Desember 2009 dari sembilan laboratorium Patologi Anatomi di Medan.

Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa penderita karsinoma payudara yang terbanyak di RSUP. H.Adam Malik Medan (48,38%), penderita terbanyak perempuan (98,57%), pada kelompok umur 44-49 tahun (26,17%),dan tipe histologi yang tersering adalah karsinoma duktal invasif (89.96%)

(17)

ABSTRACT

Carcinoma of breast is a health problem in worldwide, well of incident and also mortality. So it is important to require patient’s profile of carcinoma of breast to get early detection and give the treatment as soon as possible.

The purpose of this research is to get data about patient’s profile of carcinoma of breast at Anatomy Pathology laboratory on 2009 in Medan.

This research was designed a descriptive research, explaining patient’s data of carcinoma of breast on January until December 2009 from nine Anatomy Pathology laboratories in Medan

The result of this research shows that patients of carcinoma of breast most common at RSUP H.Adam Malik Medan (48,38%),most common in women (98,57%), on age group 44-49(26,17%), most common in histological type is invasive ductal carcinoma (89,96%).

(18)

ABSTRAK

Karsinoma payudara merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia, baik insidennya maupun mortalitasnya. Jadi sangatlah penting untuk mengetahui profil dari karsinoma payudara untuk deteksi dini dan memberikan terapi sesegera mungkin.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh profil dari karsinoma payudara pada laboratorium Patologi Anatomi pada tahun 2009 di Medan.

Penelitian ini menggunakan rancangan deskriptif, dengan mengambil data penderita dari bulan Januari 2009 sampai Desember 2009 dari sembilan laboratorium Patologi Anatomi di Medan.

Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa penderita karsinoma payudara yang terbanyak di RSUP. H.Adam Malik Medan (48,38%), penderita terbanyak perempuan (98,57%), pada kelompok umur 44-49 tahun (26,17%),dan tipe histologi yang tersering adalah karsinoma duktal invasif (89.96%)

(19)

ABSTRACT

Carcinoma of breast is a health problem in worldwide, well of incident and also mortality. So it is important to require patient’s profile of carcinoma of breast to get early detection and give the treatment as soon as possible.

The purpose of this research is to get data about patient’s profile of carcinoma of breast at Anatomy Pathology laboratory on 2009 in Medan.

This research was designed a descriptive research, explaining patient’s data of carcinoma of breast on January until December 2009 from nine Anatomy Pathology laboratories in Medan

The result of this research shows that patients of carcinoma of breast most common at RSUP H.Adam Malik Medan (48,38%),most common in women (98,57%), on age group 44-49(26,17%), most common in histological type is invasive ductal carcinoma (89,96%).

(20)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang terdapat pada payudara. Payudara terdiri dari lobulus-lobulus, duktus-duktus, lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya kanker berasal dari sel-sel yang terdapat di duktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan lainnya.1

Kanker payudara merupakan keganasan yang menyerang hampir sepertiga dari seluruh keganasan yang dijumpai pada wanita. Kanker payudara juga merupakan penyebab kematian kedua setelah kanker paru pada wanita serta menempati insiden tertinggi dari seluruh keganasan. Setiap tahun, lebih dari satu juta kasus baru kanker payudara didiagnosa di seluruh dunia dan hampir 400.000 orang akan meninggal akibat penyakit tersebut.2

Banyak sekali faktor resiko yang dapat menyebabkan berkembangnya kanker payudara. Secara statistik resiko kanker payudara pada wanita meningkat pada nullipara, menarche dini, menopause terlambat dan pada wanita yang mengalami kehamilan anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak kurang dari 1% kanker payudara terjadi pada usia kurang dari 25 tahun, setelah usia lebih dari 39 tahun insiden meningkat cepat. Insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-50 tahun.3

(21)

Sedangkan penderita kanker payudara pada pria secara epidemiologi kurang dari 1% dari seluruh kanker payudara.4

Berdasarkan ‘The World Health Organization’ (WHO) tahun 2003, kanker payudara dibagi atas karsinoma non invasif dan invasif.1

1.2.Perumusan Masalah

Dari latar belakang yang telah diuraikan di atas, dimana kanker payudara hampir mengenai sepertiga dari keganasan yang dijumpai pada wanita dan merupakan penyebab kematian kedua setelah kanker paru pada wanita serta menempati insiden tertinggi dari seluruh jenis keganasan, dan belum adanya data mengenai penderita kanker payudara di Medan maka dilakukan penelitian data mengenai karakteristik penderita karsinoma payudara pada laboratorium Patologi Anatomi di kota Medan.

1.3.Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui profil penderita karsinoma payudara pada laboratorium Patologi Anatomi di kota Medan

1.3.2. Tujuan Khusus

(22)

2.Untuk mengetahui tipe histopatologi terbanyak pada penderita karsinoma payudara di kota Medan.

1.4. Manfaat Penelitian

1.Dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang profil penderita karsinoma payudara di kota medan.

(23)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Payudara Normal

2.1.1. Embriologi

Payudara merupakan kelenjar keringat yang mengalami modifikasi dan berkembang lebih kompleks pada wanita dan rudimenter pada pria. Proses perkembangan dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor. Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari region aksila sampai ke regio inguinal menjadi ‘milk lines’ dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi.5,6

2.1.2 Anatomi , Fisiologi dan Histologi

(24)

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dari a. mammaria interna. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Aliran limfe dari payudara sekitar 75% menuju ke aksila, sisanya ke kelenjar parasternal dan interpektoralis.

Gbr 1. Anatomi payudara(Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby).

(25)

2.2.Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobulus, duktus, lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya karsinoma berasal dari sel-sel yang terdapat di duktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan lainnya1.

2.2.1.Epidemiologi

(26)

2.2.2.Faktor Resiko

Usia

Kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum 25 tahun, kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan faktor familial. Secara keseluruhan dapat terjadi pada semua usia, 77 % terjadi pada wanita di atas 50 tahun dan rata-rata diagnosis ditegakkan pada wanita usia 64 tahun.

Usia Menarche

Pada 20 % kasus, terjadi peningkatan insiden kanker payudara pada wanita yang usia menarche kurang dari 11 tahun jika dibandingkan dengan usia yang mendapat menarche pada usia 14 tahun. Menopause yang terlambat juga merupakan faktor penyebab terjadinya resiko kanker payudara.

Usia Kehamilan

(27)

Hubungan familial pada garis pertama

Resiko terjadinya kanker payudara meningkat sehubungan dengan derajat kekerabatan garis pertama familial dalam keluarga, misalnya ibu, saudara perempuan dan anak perempuan. Secara mayoritas, kanker terjadi pada tanpa adanya hubungan tersebut, sekitar 13 % yang mempunyai hubungan demikian.1,7,11

Ras

Walaupun secara keseluruhan insiden kanker payudara rendah pada wanita Afrika dan Amerika, tetapi pada kelompok ini di temukan pada stadium yang lanjut sehingga angka mortalitas meningkat jika dibandingkan dengan wanita kulit putih. Kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih serta berusia lebih dari 40 tahun. Pada wanita kulit hitam yang menderita kakner payudara umumnya dengan ‘nuclear high-grade’, lebih sering tanpa reseptor hormonal dan terjadinya mutasi sporadik p53. Penderita kanker payudara paling banyak ditemukan pada wanita kaukasia. Faktor sosial yang berpengaruh seperti keterlambatan pemeriksaan ke pusat kesehatan dan sedikitnya penggunaan mamografi juga memegang peranan panting.7,11

Paparan Estrogen

(28)

progesteron secara bersamaan meningkatkan terjadinya insiden kanker payudara jika dibandingkan dnegan pemberian estrogen saja. Keadaan ini terutama dijumpai pada karsinoma lobular invasif. Tidak adanya estrogen endogen (oovorektomi) dapat menurunkan insiden kanker payudara mencapai 75 %.

Faktor-faktor lain yang berpengaruh seperti geografik, diet, obesitas, olah raga teratur, menyusui, toksin lingkungan dan merokok dikatakan mempunyai faktor keterkaitan.1,7,11,12,13

2.2.3.Etiologi dan patogenesis

Berkembangnya suatu kanker payudara pada umumnya berhubungan dengan faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Secara sporadik, kanker payudara berhubungan dengan paparan dan secara herediter berhubungan dengan mutasi

germ-line.12,13

Herediter

(29)

dengan kenker multiple, atau pada pria dengan kanker payudara dan jika pada anggota keluarga menderita kanker ovarium.

Secara herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan pada umumnya antar faktor ini saling mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah satu dari gen dan sekian banyak gen yang dapat mencetuskan suatu transformasi malignan didukung oleh faktor lain.7,12,13

Gen BRCA1 dan BRCA2

(30)

Mutasi Germline

Faktor genetik ditunjukkan dengan kecendrungan familial yang kuat. Tidak adanya pola pewarisan menunjukkan bahwa insiden familial dapat disebabkan oleh kerja banyak gen atau oleh faktor lingkungan serupa yang bekerja pada anggota keluarga yang sama. Pada penderita sindroma Li-Fraumeni terjadi mutasi dari tumor suppressor gen p53. Keadaan ini dapat menyebabkan keganasan pada otak dan kelenjer adrenal pada anak-anak dan kanker payudara pada orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada penderita kanker payudara yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun.14,15,16

Mutasi Sporadik

(31)

HER2/neu

HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang meng-encode glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase, yaitu p185. Overekspresi HER2/neu dapat dideteksi melalui pemeriksaaan imunohistokimia, FISH (‘Fluorencence In Situ Hybridization’) dan CISH (‘Chromogenic In Situ Hybridization’). Suatu kromosom penanda (1q+) telah dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel payudara berhubungan dengan prognosis yang buruk.14,15,20,21

Virus

Diduga menyebabkan kanker payudara. Faktor susu Bittner adalah suatu virus yang menyebabkan kanker payudara pada tikus yang ditularkan melalui air susu. Antigen yang serupa dengan yang terdapat pada virus tumor payudara tikus telah ditemukan pada beberapa kasus kanker payudara pada manusia tetapi maknanya tidak jelas.10,15,20,23

2.2.4.Lokasi

(32)

tumor lebih sering ditemukan pada payudara kiri dibandingkan dengan payudara kanan.7,11

2.2.5.Klasifikasi Histopatologi

Klasifikasi karsinoma payudara dapat berdasarkan ‘The Armed Forces Institute of Pathology’ (AFIP), Ackerman dan ‘The World Health Organization’ (WHO).9,10 Berdasarkan ‘The World Health Organization’ (WHO) tahun 2003, kanker payudara dibagi atas :

1.Karsinoma non invasif: a.Karsinoma duktal in situ b.Karsinoma lobular in situ 2.Karsinoma invasif: a.Karsinoma duktal invasif

b.Karsinoma duktal invasif dengan predominan komponen intraduktal c.Karsinoma duktal invasif dengan penyakit Paget

(33)

k.Karsinoma apokrin l.Karsinoma kribriformis

m.Karsinoma dengan metaplasia n.Karsinoma tipe skuamosa o.Karsinoma tipe spindle

p.Karsinoma tipe kartilagenus dan osseus q.Karsinoma tipe campuran

r.Karsinoma inflamatori.1,7

2.2.5.1.Karsinoma Non Invasif

Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ

/DCIS)

Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus.23 Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi dan 15 – 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran kalsifikasi.12

(34)

Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya dijumpai.1,7,12

Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid, kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini. Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang ‘high-grade’ dengan karakteristik sel-sel besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang ‘low-grade’ terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis ( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.

Gbr.3 High-grade DCIS subtipe komedo (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004). Gbr.2 Low-grade DCIS subtipe

(35)

Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)

LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental.

Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan ‘loss of heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin.12,24.

(36)

2.2.5.2.Karsinoma Invasif

Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC) / No Special

Type (NST)

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus.25

Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras (scirrhous).12,26

Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi

(37)

sedikit stroma. Kasus-kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. 1,24,26

Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’.1 Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid.1,7

(38)

Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget

Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi unulateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu.

Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya ‘poorly differentiated’.

Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas epidermis.

Gbr.5 Makroskopis karsinoma duktal invasif (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004)

(39)

Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma insitu yang ‘high grade’.

Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)

Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif.

Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause.

Gbr.7 Gambaran klinis penyakit paget (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004)

(40)

Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel yang melebar (‘single file’) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang ‘well differentiated’ dan ‘moderate differentiated’ biasanya diploid, mengekspresikan reseptor hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu. Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular yang ‘poorly differentiated’ biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium, karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif.

Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular.

(41)

gastrointestinal dan ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip dengan yang terjadi di paru dan pleura.

(42)

Karsinoma Musinosum (Colloid)

Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-6 % dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama beberapa tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan karsinoma tipe yang tidak spesifik.1,12

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1.12

Gbr.9 Karsinoma lobular invasif (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004)

(43)

Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat.

(44)

Karsinoma Medular

Insidennya 1 – 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-52 tahun.

Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol.

Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, sel-selnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang.

Gbr.11 Makroskopis karsinoma musinosum (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004)

(45)

Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.1,7,11

Karsinoma Papilari

Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik.1

Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan karsinoma duktal invasif.

Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti gambaran sel-sel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler

Gbr.13 Makroskopis karsinoma medular (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004

(46)

banyak. Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.1,7,11

Karsinoma Tubular

Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah ‘well differentiated’ dan angka 10 ysr (‘year survival rate’) mencapai 95.1

Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari ‘well formed tubules’ dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma.1

(47)

Karsinoma Sistik Adenoid

Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan

Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous

carcinoma.

Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu, coklat atau abu-abu.1

Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi.1,11

(48)

Karsinoma Sekretori (juvenile)

Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua kanker payudara, dan termasuk ‘low-grade carcinoma’. Disebut juga

juvenile carcinoma Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah dijumpai pada pria berumur 3 tahun.1

Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumor-tumor yang berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua.1 Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular. Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak (milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan

(49)

anak inti yang kecil dan dapat dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran “tagetoid”. Jarang dijumpai sel-sel yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.1,7,24

Karsinoma Apokrin

Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan immunohistokimia gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granul-granul tersebut dengan pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.1

Gbr.18. Mikroskopis karsinoma sekretori (Dikutip dari:Mills Stacey et all. Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. volume IIB. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004)

(50)

Karsinoma Kribiformis

[image:50.604.115.282.114.227.2]

Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur rata-rata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulau-pulau yang invasif, selalu berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan sel-sel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila 80% kasus dijumpai.1,11

Gbr.19 Mikroskopis karsinoma apokrin (Dikutip dari: Mills Stacey et all. Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. volume IIB. 4th edition. LippincottWilliams & Wilkins. 2004)

(51)

Karsinoma Dengan Metaplasia

Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell carcinoma.1

Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun.

Secara klinik tidak berbeda dengan karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, rata-rata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus.1,7,11

Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista yang besar atau kista-kista yang kecil.

(52)

Karsinoma Tipe Skuamus

Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan ‘biologic behavior’ yang unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satu-satunya malignansi yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma.1,7,26

Gbr.21 Makroskopis karsinoma dengan metaplasia (Dikutip dari: Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004)

(53)

Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa elemen-elemen glandular neoplastik invasif.1,7,27

Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua.

Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan kista-kista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis.

(54)

menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker endotelial.27

Karsinoma Inflamatori

Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori.1,27

Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia yang sama dengan karsinoma duktal invasif.1

Gbr.23 Makroskopis karsinoma tipe skuamus (Dikutip dari:Nozoe T, Mori E, Ninomiya M, Maeda T, Matsukuma A, Nakashima H, Ezaki T. Squamous Cell Carcinoma of the Breast. The Japanese Breast Cancer Society 2009)

(55)

Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau d’orange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit pada waktu di tekan.

Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang. Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan infiltrasi sel-sel limfoit terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan ERBB2 overekspresi.1,7

2.3.Grading Histopatologi

(56)

[image:56.604.108.401.112.543.2]

Gambaran Skor

Formasi tubulus

‐ Mayoritas pada tumor ‐ Moderate

‐ Minimal < 10%

1 2 3

Inti pleomorfik

‐ Inti kecil, regular

‐ Moderate, peningkatan ukuran ‐ Adanya variasi pada ukuran, nucleoli,kromatin kasar dan lain-lain

1 2 3

Derajat mitosis

‐ < 10 per 10 HPF ‐ 10 – 20 per 10 HPF ‐ > 20 per HPF

1 2 3

Tabel 1. Histology grade system kombinasi Nottingham (Dikutip dari: Protocol Applied to All Invasion carcinoma of the Breast.[cited: 2009/12/10] Available from :

Untuk menghitung skor total dengan cara menjumlahkan nilai diatas sebagai konfirmasi grading.

(57)

‐ Grade III : skor 8 – 9 28

2.4. Stadium

Stadium klinis kanker payudara adalah sebagai berikut;

‐ Stadium 0 : karsinoma insitu (duktal atau lobular)

‐ Stadium 1 : karsinoma invasive awal, tumor berukuran diameter <2 cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe.

‐ Stadium 2 : tumor berukuran > 2 cm dan atau terbukti adanya metastasis ke kelenjar limfe lokal (untuk tumor berukuran < 5 cm)

‐ Stadium 3 : kanker yang ‘locally advanced’, dimana tumor bermetastase ke kelenjar limfe soft tissue

‐ Stadium 4 : kanker bermetastasis ke organ tubuh lainnya.4,12,28

2.5.Prognosis

Prognosis pada setiap kanker payudara berdasarkan stadium penderita adalah ‐ Stadium 0 : 5-year survival rate : 92%

(58)

2.6.Terapi

Terapi kanker payudara tergantung pada ukuran dan lokasi tumor,serta penyebarannya juga kondisi kesehatan dari penderita. Kanker payudara pada dapat diterapi dengan pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi, dan terapi hormone.7,12,17,26 Sebelum melakukan tindakan terapi ada beberapa faktor yang harus diketahui untuk menjadi pertimbangan dalam melakukan tindakan, yaitu:

‐ Stage dan grade dari tumor

‐ Status hormon reseptor tumor (ER, PR) dan HER2/neu ‐ Keadaan umum dan umur penderita

(59)

BAB 3

BAHAN DAN METODA

3.1.Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian bersifat deskriptif.30

3.2.Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di centra diagnostik Patologi Anatomi FK-USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan, Laboratorium Patologi Anatomi RS. Pirngadi Medan, sejumlah rumah sakit dan laboratorium swasta. Penelitian dilakukan pada bulan November 2009 sampai Maret 2010 meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data dan penulisan laporan penelitian.

3.3.Subjek Penelitian

3.3.1.Populasi

(60)

3.3.2.Sampel

Semua data penderita yang di lakukan pemeriksaan histopatologi payudara dengan diagnosa karsinoma payudara di centra diagnostik Patologi Anatomi FK-USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan, Laboratorium Patologi Anatomi RS. Pirngadi Medan, sejumlah rumah sakit dan laboratorium swasta dari bulan Januari 2009 – Desember 2009.

3.4.Jumlah Sampel

Semua data penderita yang di lakukan pemeriksaan histopatologi payudara dengan diagnosa karsinoma payudara di centra diagnostik Patologi Anatomi FK-USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan, Laboratorium Patologi Anatomi RS. Pirngadi Medan, sejumlah rumah sakit dan laboratorium swasta dari bulan Januari 2009 – Desember 2009.

3.5.Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1.Kriteria Inklusi:

Semua data penderita karsinoma payudara yang dilengkapi dengan tipe histologinya pada tahun 2009.

3.5.2.Kriteria Eksklusi:

(61)

3.6.Kerangka Operasional

3.7.Definisi Operasional

1.Karsinoma payudara adalah keaadaan keganasan yang berasal dari sel-sel epitel yang terdapat pada payudara.

2.Tipe histopatologi adalah gambaran dari morfologi sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara.

3.Karsinoma insitu adalah keganasan yang menunjukkan gambaran histopatologinya dimana sel – sel ganas belum menembus membran basal. 4.Karsinoma invasif adalah keganasan yang menunjukkan gambaran histopatologinya dimana sel-sel ganas telah menembus membran basal.

3.8.Variabel

- Jenis kelamin - Umur

Data Rekam Medik

Pemeriksaan histopatologi untuk payudara

Jenis Kelamin Usia

(62)

- Tipe histopatologi

3.9.Analisa Data

Data yang berhasil dikumpulkan, diolah dan dianalisis dengan menggunakan program komputer, disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.

3.10. Cara Kerja

Dilakukan penelitian dari bulan November 2009 sampai Maret 2010 dengan mengambil data penderita yang telah dilakukan. Dilakukan pemeriksaan histopatologi payudara dengan diagnosa karsinoma payudara di centra diagnostik Patologi Anatomi FK-USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan, Laboratorium Patologi Anatomi RS. Pirngadi Medan, sejumlah rumah sakit dan laboratorium swasta dari bulan Januari sampai Desember 2009. Data diolah dalam bentuk statistik dan dideskripsikan.

3.11. Pengolahan Data

Pengolahan data hasil penelitian ini diformasikan dengan menggunakan langkah-langkah berikut :

• Editing: untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian.

(63)

pengolahan data, baik secara manual maupun dengan menggunakan komputer.

(64)

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1.Hasil Penelitian

Penelitian ini menggambarkan distribusi dan karakteristik penderita karsinoma payudara berdasarkan tempat pengambilan data, jenis kelamin,umur dan tipe histopatologi.

[image:64.604.133.526.427.722.2]

4.1.1.Distribusi Penderita Karsinoma Payudara Berdasarkan Tempat Pengambilan Data.

Tabel 2.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan tempat pengambilan data tahun 2009

Tempat Pengambilan Data Frekuensi Frekuensi relatif (%)

1. Sentra Diagnostik PA FK-USU 22 7,88

2. Instalasi PA RSUP. H. Adam Malik 135 48,38

3. Laboratorium PA RS. Pirngadi 36 12,90

4. Laboratorium Praktek Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis, Sp PA(K)

38 13,62

5. Laboratorium PA Nova 8 2,86

6. Laboratorium PA Thamrin 7 2,50

7. Laboratorium PA RS. Haji 14 5,00

8. Laboratorium PA RS. Martha Friska 16 5,79

9. Laboratorium PA RS Elizabeth 3 1,07

(65)

Tabel 2. memperlihatkan distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan pada tempat pengambilan data tahun 2009, dimana kasus yang paling banyak dijumpai adalah di Instalasi Patologi Anatomi RS H. Adam Malik yaitu 135 kasus (48,38%)

[image:65.604.112.516.363.466.2]

4.1.2. Distribusi Penderita Karsinoma Payudara Berdasarkan Jenis Kelamin

Tabel 3.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan jenis kelamin tahun 2009

Jenis Kelamin Frekuensi Frekuensi

relatif (%)

Pria 4 1,43

Wanita 275 98,57

Jumlah 279 100,00

(66)

[image:66.604.179.477.163.412.2]

4.1.3. Distribusi Penderita Karsinoma Payudara Berdasarkan Umur

Tabel 4.Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan umur tahun 2009

Umur Frekuensi

(n)

Frekuensi relatif (%)

26-31 9 3,22

32-37 33 11,83

38-43 41 14,70

44-49 73 26,17

50-55 55 19,71

56-61 38 13,62

62-67 19 6,81

68-73 7 2,51

74-79 4 1,43

Jumlah 279 100,00

(67)

4.1.4. Distribusi Penderita Karsinoma Payudara Berdasarkan Tipe Histopatologi Tabel 5. Distribusi penderita karsinoma payudara berdasarkan tipe histopatologi tahun 2009 berdasarkan klasifikasi WHO 2003.

Tipe Histopatologi Frekuensi (n)

Frekuensi relatif (%)

Karsinoma Duktal In Situ 12 4,30

Karsinoma Lobular In Situ 10 3,58

Karsinoma Duktal Invasif 251 89,96

Karsinoma Lobular Invasif 2 0,72

Karsinoma Meduler 2 0,72

Karsinoma Tubular 2 0,72

[image:67.604.108.515.184.358.2]

Jumlah 279 100

Tabel 5.memperlihatkan distribusi karsinoma payudara berdasarkan pada tipe histopatologi , dimana yang paling banyak dijumpai adalah Karsinoma Duktal Invasif yaitu 251 kasus (89,96%).

4.2.Pembahasan

(68)

pubertas, ovarium perempuan mengandung hormon wanita yang menyebabkan duktus berkembang serta terbentuk lobulus-lobulus pada ujung-ujung duktus serta diikuti dengan berkembangnya stroma. Pada pria, hormon yang dihasilkan oleh testis menghambat perkembangan jaringan payudara. Payudara pria terdiri dari duktus, dan hanya sedikit lobulus, namun hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa kanker payudara pada pria dijumpai 1,43% sedangkan pada literatur kanker payudara pada pria kurang dari 1% dari seluruh kanker payudara4. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan insiden pada pria.

Berdasarkan kelompok umur, penderita karsinoma payudara paling banyak dijumpai pada kelompok umur 44-49 tahun kemudian diikuti dengan kelompok umur 50-55 tahun, sedangkan pada literatur bahwa insiden kanker payudara meningkat cepat setelah usia lebih dari 39 tahun.

(69)

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1.Kesimpulan

Dari penelitian yang telah dilakukan pada penderita karsinoma payudara di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik Medan, Laboratorium Patologi Anatomi RS. Pirngadi Medan, rumah sakit dan laboratorium swasta di Medan pada tahun 2009, didapatkan:

1.Berdasarkan tempat pengambilan data penderita karsinoma payudara banyak dijumpai di RSUP.H.Adam Malik Medan.

2.Berdasarkan jenis kelamin, penderita karsinoma payudara paling banyak dijumpai pada wanita dibandingkan pria.

3.Berdasarkan umur, penderita karsinoma payudara paling banyak dijumpai pada kelompok umur 44-49 tahun.

(70)

5.2.Saran

1.Deteksi awal terhadap gejala dini karsinoma payudara sangatlah diperlukan, karena kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua setelah kanker paru dan menempati insiden tertinggi dari seluruh keganasan.

2.Selain gambaran histopatologi sebaiknya dilakukan pemeriksaan status hormon reseptor (ER,PR),HER2/neu serta immunohistokimia lainnya terhadap jaringan kanker payudara karena dapat digunakan untuk mempertajam diagnosa serta untuk tindakan terapi terhadap kasus tersebut.

(71)

DAFTAR RUJUKAN

1. Tavasolli, Devilee R. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs/ WHO Classification of Tumours. IARC Press. 2003: 34-6.

2. Berek. Jonathan S. Breast Cancer in Novak’s Gynecology. thirteen edition. Lippincott Williams & Wilkins.2002: 1375-93.

3. Kanker Payudara.[cited: 2009/12/10/]. available from:

4. Breast Cancer-Male. [cited: 2009/12/10].available from:

5. Patten Bradley M. Human Embriology.second edition. Mc.Graw-Hill.240-1 6. Kissane. John M. Anderson’s Pathology. volume II. 9th edition.

Mosby.1990: 1726-48

7. Juan Rosai. Ackerman’s Surgical Pathology. volume I. 9th edition. Mosby. 2004: 52-3. 2098-9.

8. Sjamsuhidajat R. de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. 2000: 534-5

9. Tan, P.H.2001. Pathology of Ductal Carcinoma in Situ of The Breast: A Heterogeneous of Greater Understanding. Ann Acad Med Singapore. 30: 672-6.

10.Cotton, RE. Lecture Notes on Pathology. fourth edition. Blackwell Scientific publications. 1992: 53-5.

11.Mills Stacey et all. Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. volume IIB. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004: 332-3

12.Kumar. Abbas. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th edition. Elsevier. 2005: 96. 296. 1119-51.

13.Robbins et all. Basic Pathology. 7th edition. Saunders. 2003: 705-17.

14.Anderdon. Famale Reproductive System. Volume 6. Churchill Livingstone. 1991: 208. 212. 215-218

15.Breast Cancer Genes and Inheritance. [cited : 2009/12/10] available from:

16.Tapia C., Savic S., Wagner. 2007. Her2 Gene Status in Primary Breast Cancer and Matched Distant Metastasis. Breast Cancer Research.

17.Scheuner Maren T. Hereditary Breast Cancer. in Management of Breast Disease. Cedar-Sinai Medical Center.2007

18.Crum. C.P. Diagnostic Gynecologic and and Obstetric Pathology. Elsevier. 2006: 802-3.

(72)

20.Moriki,T.,Tamotsu Takashi. Hormone Reseptor Status and HER2/neu overexpression determined by automated imunostainer on routinely fixed cytologic specimens from breast carcinoma : Correlation with histologic sections determinations and Diagnostic Pitfalls, Abstract, Diagnostic Cytopathology.2006: 30(4): 251-6

21.Research Advocacy Network and NCCN. HER2 Testing: Summary for Breast Cancer Patients, Based on the NCCN Task Force Report:HER2 Testing in Breast Cancer.2006.

22.Chandrasoma et all, 2001. Concise Pathology. 3rd edition. McGraw-Hill International Edition. 742-55

23.Rubin,et all. Pathology.third edition. volume II. Lippincott Williams & Wilkins.2003: 1039-46

24.Rosen, P.Peter. Breast Pathology. Volume I. Second edition. Lippincott. Philadelphia.2001: 236-56

25.King, Bonnie L, Susan M, Love, et all. The fourth International Symposium on the Intraductal Approach to Breast Cancer. Santa Barbara. California. Breast Cancer Research. 2005.7.198-204

26.Breast Cancer.[cited: 2009/12/10]. Available from: http://www.med-ed.virginia.edu/Courses/path/gyn/breast

27.Nozoe T, Mori E, Ninomiya M, Maeda T, Matsukuma A, Nakashima H, Ezaki T. Squamous Cell Carcinoma of the Breast. The Japanese Breast Cancer Society 2009; DOI : 10.1007/s12282-009-1=0146-4.

28.Protocol Applied to All Invasion carcinoma of the Breast.[cited:

2009/12/10] Available from :

29.Okada K,Makihara K. A Case of Primary Squamous Cell carcinoma of the Breast with Rapid progression. Breast Cancer 2000:Vol.7 No.2

30.Sudigdo S.,Sofyan I.Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta.ISBN.2008

(73)

LAMPIRAN

Lampiran 1

“Profil penderita karsinoma payudara pada laboratorium Patologi Anatomi di Kota Medan Tahun 2009”

Dr.Susi Lusanna Lubis

(74)

Lampiran 2

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM : SENTRA DIAGNOSTIK PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU:

Nama : Dr.H.Soekimin,Sp.PA

NIP : 19480801 198003 1 002

Dengan ini memberikan izin untuk pengambilan data dari rekam medis kepada:

Nama Peneliti : Dr.Susi Lusanna Lubis

NIP : 140 364 768

Untuk keperluan penelitian dalam menyelesaikan program studi Magister Klinik

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU dengan judul penelitian:

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

Medan Tahun 2009.

Medan, 15 Februari 2010

(75)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI: RSU. Dr.PIRNGADI MEDA

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Laboratorium Patologi Anatomi RSU.

Dr. Pirngadi Medan:

Nama : Dr.Hj.Wan Naemah,Sp.PA

NIP : 140 203 435

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(76)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI: RSU. H.ADAM MALIK

MEDAN

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Laboratorium Patologi Anatomi

RSU.H.Adam Malik Medan:

Nama : Dr.Sumondang Pardede,Sp.PA

NIP : 19550329 198303 2 002

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

Medan, 19 Januari 2010

(77)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI: RSU. HAJI MEDAN

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Laboratorium Patologi Anatomi

RSU.Haji Medan:

NIP : 19480801 198003 1 002

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(78)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI: RS. MARTHA FRISKA

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Laboratorium Patologi Anatomi RS.

Martha Friska:

Nama : Dr.Jamaluddin Pane,Sp.PA

NIP : 19610512 198612 1 002

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(79)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI: RS. ELISABETH MEDAN

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Laboratorium Patologi Anatomi RS.

Elisabeth Medan:

Nama : Dr.Sumondang Pardede,Sp.PA

NIP : 19550329 198303 2 002

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(80)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS LABORATORIUM : NOVA

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Penanggungjawab Laboratorium Nova:

NIP : 19480801 198003 1 002

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

Dr.H.Soekimin,Sp.PA NIP 19480801 198003 1 002

(81)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM : THAMRIN MEDAN

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Penanggungjawab Laboratorium Thamrin

Medan:

Nama : Dr.Stephan Udjung,Sp.PA

NIP : 140 241 231

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(82)

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA DARI REKAM MEDIS

LABORATORIUM : PRAKTEK PROF.Dr.H.M.NADJIB D.LUBIS,Sp.PA(K)

---

Yang bertandatangan di bawah ini, Penanggungjawab Laboratorium Praktek

Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis,Sp.PA(K):

Nama : Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis,Sp.PA(K)

NIP : 130 318 033

NIP : 140 364 768

Profil Penderita Kanker Payudara di Laboratorium Patologi Anatomi Kota

(83)

Lampiran 3. Data Baku Penelitian

1. Sentra Diagnostik PA FK-USU

No No.PA Nama Umur Jenis

Kelamin

Tipe Histopatologi

1. O/66/09 45 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 2. O/93/09 51 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 3. O/105/09 51 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 4. O/127/09 49 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 5. O/167/09 33 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 6. O/207/09 54 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 7. SB/33/09 54 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 8. SB/103/09 40 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 9. SB/107/09 54 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 10. SB/191/09 41 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 11. SB/300/09 55 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 12. SB/328/09 43 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 13. SB/325/09 52 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 14. SB/357/09 43 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 15. SB/378/09 65 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 16. SB/402/09 61 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 17. B/71/09 67 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 18. B/123/09 67 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 19. B/199/09 27 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 20. B/258/09 79 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 21. B/275/09 65 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 22. SB/87/09 38 Wanita Karsinoma Lobular Invasif

2. RUSP.H.Adam Malik Medan

No. No.PA Nama Umur Jenis Kelamin

Tipe Histopatologi

(84)

(85)

(86)

104. O/3834/09 N 54 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 105. B/3821/09 R 46 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 106. B/3800/09 M 46 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 107. B/3760/09 S 61 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 108. B/3665/09 TG 51 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 109. O/3618/09 N 44 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 110. B/3531/09 S 45 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 111. B/3529/09 A 51 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 112. B/4045/09 D br.K 40 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 113. B/4147/09 P 77 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 114. O/4215/09 L Br S 55 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 115. O/4329/09 R 61 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 116. B/4622/09 U 57 Wanita Karsinoma Duktal Invasif 117. B/2524/09 H 44 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 118. O/6022/09 N 45 Pria Karsinoma Lobular Invasif 119. B/5643/09 T 48 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 120. O/5201/09 S 72 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 121. O/4959/09 TB 50 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 122. O/5569/09 S 36 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 123. B/4148/09 S 46 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 124. O/4131/09 YR 35 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 125. B/2476/09 T 42 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 126. O/2427/09 S 32 Wanita Karsinoma Lobular Invasif 127. B/3805/09 P 45 Wanita Kars