ABSES RETROFARI N G
D r . An dr in a Yu n it a M u r n i Ra m be
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n I lm u Pe n ya k it Te lin ga H idu n g Te n ggor ok a n Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Abses ret rofaring adalah suat u peradangan yang disert ai pem bent ukan pus pada daerah ret rofaring. Keadaan ini m erupakan salah sat u infeksi pada leher bagian dalam ( deep neck infect ion ) . Pada um um nya sum ber infeksi pada ruang ret rofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang m enyebar ke kelenj ar lim fe ret rofaring. Oleh karena kelenj ar ini biasanya at rofi pada um ur 4 – 5 t ahun, m aka sebagian besar abses ret rofaring t erj adi pada anak- anak dan relat if j arang pada orang dew asa. 1- 3
Akhir – akhir ini abses ret rofaring sudah sem akin j arang dij um pai . Hal ini disebabkan penggunaan ant ibiot ik yang luas t erhadap infeksi saluran nafas at as. Pem eriksaan m ikrobiologi berupa isolasi bakt eri dan uj i kepekaan kum an sangat
m em bant u dalam pem ilihan ant ibiot ik yang t epat .4 Walaupun dem ikian, angka
m ort alit as dari kom plikasi yang t im bul akibat abses ret rofaring m asih cukup t inggi
sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan t epat sangat dibut uhkan. 5,6
Penat alaksanaan abses ret rofaring dilakukan secara m edikam ent osa dan operat if . I nsisi abses ret rofaring dapat dilakukan secara int ra oral at au pendekat an
ekst ernal bergant ung dari luasnya abses. 1,4,5 Pada um um nya abses ret rofaring
m em punyai prognosis yang baik apabila didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang t epat sehingga kom plikasi t idak t erj adi. 7
AN ATOM I
Fasia servikalis t erdiri dari lapisan j aringan ikat fibrous yang m em bungkus organ, ot ot , saraf dan pem buluh darah sert a m em bagi leher m enj adi beberapa ruang pot ensial. Fasia servikalis t erbagi m enj adi 2 bagian yait u fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.2,8
Fasia servikalis superfisialis t erlet ak t epat dibaw ah kulit leher berj alan dari perlekat annya di prosesus zigom at ikus pada bagian superior dan berj alan ke baw ah ke arah t oraks dan aksila yang t erdiri dari j aringan lem ak subkut an. Ruang ant ara fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenj ar lim fe superfisial, saraf dan pem buluh darah t erm asuk vena j ugularis ekst erna.2,8
Fasia servikalis profunda t erdiri dari 3 lapisan yait u : 2 1. Lapisan superfisial
Lapisan ini m em bungkus leher secara lengkap, dim ulai dari dasar t engkorak sam pai daerah t oraks dan aksila. Pada bagian ant erior m enyebar ke daerah w aj ah dan m elekat pada klavikula sert a m em bungkus m . st ernokleidom ast oideus, m . t rapezius, m . m asset er, kelenj ar parot is dan subm aksila. Lapisan ini disebut j uga lapisan ekst ernal, invest ing layer , lapisan pem bungk us dan lapisan ant erior.
2. Lapisan m edia
superior m elekat pada os hioid dan kart ilago t iroid sert a dibagian inferior m elekat pada st ernum , klavikula dan skapula.
Divisi viscera m em bungkus organ – organ ant erior leher yait u kelenj ar t iroid, t rakea dan esofagus. Disebelah post erosuperior beraw al dari dasar t engkorak bagian post erior sam pai ke esofagus sedangkan bagian ant erosuperior m elekat pada kart ilago t iroid dan os hioid. Lapisan ini berj alan ke baw ah sam pai ke t oraks, m enut upi t rakea dan esofagus sert a bersat u dengan perikardium . Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada bagian post erior faring dan m enut upi m . konst rikt or dan m . buccinat or.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi m enj adi 2 divisi yait u divisi alar dan prevert ebra. Divisi alar t erlet ak diant ara lapisan m edia fasia servikalis profunda dan divisi prevert ebra, yang berj alan dari dasar t engkorak sam pai vert ebra t orakal I I dan bersat u dengan divisi viscera lapisan m edia fasia servikalis profunda. Divisi alar m elengkapi bagian post erolat eral ruang ret rofaring dan m erupakan dinding ant erior dari danger space.
Divisi prevert ebra berada pada bagian ant erior korpus vert ebra dan ke lat eral m eluas ke prosesus t ranversus sert a m enut upi ot ot - ot ot didaerah t ersebut . Berj alan dari dasar t engkorak sam pai ke os koksigeus sert a m erupakan dinding post erior dari
danger space dan dinding ant erior dari korpus vert ebra.
Ket iga lapisan fasia servikalis profunda ini m em bent uk selubung karot is ( carot id sheat h ) yang berj alan dari dasar t engkorak m elalui ruang faringom aksilaris sam pai ke t oraks.
Fa sia se r vik a lis :
A. Fasia servikalis superfisialis B. Fasia servikalis profunda :
1. Lapisan superfisial
2. Lapisan m edia :
- divisi m uskular
- divisi viscera
3. Lapisan profunda :
- divisi alar
- divisi prevert ebra
Tabel 1. dikut ip dari kepust akaan 2
RUAN G RETROFARI N G
Ruang ret rofaring t erdapat pada bagian post erior dari faring, yang dibat asi oleh :1,2,5,6,9
- ant erior : fasia bukkofaringeal ( divisi viscera lapisan m edia fasia servikalis profunda ) yang m engelilingi faring, t rakea, esofagus dan t iroid
- post erior : divisi alar lapisan profunda fasia servikalis profunda
- lat eral : selubung karot is ( carot id sheat h ) dan daerah parafaring.
Daerah ini m eluas m ulai dari dasar t engkorak sam pai ke m ediast inum set inggi bifurkasio t rakea ( vert ebra t orakal I at au I I ) dim ana divisi viscera dan alar bersat u. Daerah ret rofaring t erbagi m enj adi 2 daerah yang t erpisah di bagian lat eral oleh
aliran lim fe dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, t uba Eust akius dan t elinga t engah. Daerah ini disebut j uga dengan ruang ret roviscera, ret roesofagus dan ruang viscera post erior.1,2,5,6,9,10
Selain it u j uga dij um pai daerah pot ensial lainnya di leher yait u : 1,2
- danger space : dibat asi oleh divisi alar pada bagian ant erior dan divisi prevert ebra pada bagian post erior ( t epat di belakang
ruang ret rofaring ) .
- prevert ebral space : dibat asi oleh divisi prevert ebra pada bagian ant erior dan
korpus vert ebra pada bagian post erior ( t epat di bela - kang danger space ) . Ruang ini berj alan sepanj ang kollum na vert ebralis dan m erupakan j alur penyebar - an infeksi leher dalam ke daerah koksigeus.
ETI OLOGI
Secara um um abses ret rofaring t erbagi 2 j enis yait u : 1,3,6,9 - 14 1. Akut .
Sering t erj adi pada anak- anak berum ur dibaw ah 4 – 5 t ahun. Keadaan ini t erj adi akibat infeksi pada saluran nafas at as sepert i pada adenoid, nasofaring, rongga hidung, sinus paranasal dan t onsil yang m eluas ke kelenj ar lim fe ret rofaring ( lim fadenit is ) sehingga m enyebabkan supurasi pada daerah t ersebut .
Sedangkan pada orang dew asa t erj adi akibat infeksi langsung oleh karena t raum a akibat penggunaan inst rum en ( int ubasi endot rakea, endoskopi, sew akt u adenoidekt om i ) at au benda asing.
2. Kronis.
Biasanya t erj adi pada orang dew asa at au anak- anak yang lebih t ua. Keadaan ini t erj adi akibat infeksi t uberkulosis ( TBC ) pada vert ebra servikalis dim ana pus secara langsung m enyebar m elalui ligam ent um longit udinal ant erior. Selain it u abses dapat t erj adi akibat infeksi TBC pada kelenj ar lim fe ret rofaring yang m enyebar dari kelenj ar lim fe servikal.
Pada banyak kasus sering dij um pai adanya kum an aerob dan anaerob secara bersam aan. Beberapa organism e yang dapat m enyebabkan abses ret rofaring adalah :1,4,5,9,15
1. Kum an aerob : St rept ococcus bet a –hem olyt icus group A ( paling sering ) , St rept ococcus pneum oniae, St rept ococcus non –
hem olyt icus, St aphylococcus aureus , Haem ophilus sp
2. Kum an anaerob : Bact eroides sp, Veillonella, Pept ost rept ococcus, Fusobact eria
KEKERAPAN
Abses ret rofaring j arang dit em ukan dan lebih sering t erj adi pada anak dibaw ah usia 5 t ahun. Hal ini t erj adi karena pada usia t ersebut ruang ret rofaring m asih berisi kelenj ar lim fe. 7,10
Penelit ian selam a 35 t ahun t erhadap anak- anak yang dit erapi di Children’s
Hospit al, Los Angeles dij um pai sebanyak 50% kasus berusia kurang dari 3 t ahun dan
71% kasus berusia kurang dari 6 t ahun. Sedangkan di Sydney, Aust ralia didapat i
Doodds, dkk ( 1988 ) sepert i yang dikut ip oleh Purnam a H, m elaporkan selam a 15 t ahun penelit iannya dij um pai sebanyak 93 kasus abses leher dalam dan dari j um lah t ersebut sebanyak 9 anak ( 9,6% ) m enderit a abses ret rofaring. 7
Kusum a H ( 1995 ) dalam suat u penelit iannya selam a 3 t ahun ( Januari 1992 – Desem ber 1994 ) di RSUD Dr. Soet om o Surabaya didapat i sebanyak 57 kasus infeksi leher bagian dalam dim ana sebanyak 3 orang ( 5,26 % ) m enderit a abses ret rofaring. 4
GEJALA D AN TAN D A KLI N I S
Dari anam nesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas at as. Gej ala dan t anda klinis yang sering dij um pai pada anak : 1,5,7 - 9,13,14,16
1. dem am
2. sukar dan nyeri m enelan 3. suara sengau
4. dinding post erior faring m em bengkak ( bulging ) dan hiperem is pada sat u sisi. 5. pada palpasi t eraba m assa yang lunak, berflukt uasi dan nyeri t ekan
6. pem besaran kelenj ar lim fe leher ( biasanya unilat eral ) .
Pada keadaan lanj ut keadaan um um anak m enj adi lebih buruk, dan bisa dij um pai adanya :
7. kekakuan ot ot leher ( neck st iffness ) disert ai nyeri pada pergerakan 8. air liur m enet es ( drooling )
9. obst ruksi saluran nafas sepert i m engorok, st ridor, dispnea
Gej ala yang t im bul pada orang dew asa pada um um nya t idak begit u berat bila dibandingkan pada anak. Dari anam nesis biasanya didahului riw ayat t ert usuk benda asing pada dinding post erior faring, pasca t indakan endoskopi at au adanya riw ayat bat uk kronis. Gej ala yang dapat dij um pai adalah : 4,5,7
1. dem am
2. sukar dan nyeri m enelan
3. rasa sakit di leher ( neck pain ) 4. ket erbat asan gerak leher
5. dispnea
Pada bent uk kronis, perj alanan penyakit lam bat dan t idak begit u khas
sam pai t erj adi pem bengkakan yang besar dan m enyum bat hidung sert a saluran nafas. 10,14,16
D I AGN OSI S BAN D I N G 1 ,8 - 1 0 ,1 5
1. Adenoidit is 2. Abses perit onsil 3. Abses parafaring 4. Epiglot t it is
5. Croup
6. Aneurism a art eri
7. Tonj olan korpus vert ebra
D I AGN OSI S
1. Anam nesis
2. Pem eriksaan klinis 3. Laborat orium : 1- 3,5,6,9,11
a. darah rut in : lekosit osis
b. kult ur spesim en ( hasil aspirasi ) 4. Radiologis :1- 3,5- 7,9,11,13,15,16
Dij um pai penebalan j aringan lunak ret rofaring ( prevert ebra ) : - set inggi C2 : > 7 m m ( norm al 1 - 7 m m ) pada anak- anak dan
dew asa
- set inggi C6 : > 14 m m ( anak- anak , N : 5 – 14 m m ) dan
> 22 m m ( dew asa, N : 9 – 22 m m )
Pem buat an fot o dilakukan dengan posisi kepala hiperekst ensi dan selam a inspirasi. Kadang- kadang dij um pai udara dalam j aringan lunak prevert ebra dan erosi korpus vert ebra yang t erlibat .
b. CT Scan
c. MRI
PEN ATALAKSAN AAN
I . Mem pert ahankan j alan nafas yang adekuat : 1,2,5,9 - posisi pasien supine dengan leher ekst ensi - pem berian O2
- int ubasi endot rakea dengan visualisasi langsung / int ubasi fiber opt ik
- t rakeost om i / krikot irot om i
I I . Medikam ent osa
1. Ant ibiot ik ( parent eral )
Pem berian ant ibiot ik secara parent eral sebaiknya diberikan secepat nya t anpa m enunggu hasil kult ur pus. Ant ibiot ik yang diberikan harus m encakup t erhadap kum an aerob dan anaerob, gram posit ip dan gram negat if. Dahulu diberikan kom binasi Penisilin G dan Met ronidazole sebagai t erapi ut am a, t et api sej ak dij um painya peningkat an kum an yang m enghasilkan B – lakt am ase
kom binasi obat ini sudah banyak dit inggalkan. Pilihan ut am a adalah clindam ycin
yang dapat diberikan t ersendiri at au dikom binasikan dengan sefalosporin generasi kedua ( sepert i cefuroxim e ) at au bet a – lact am ase – resist ant penicillin sepert i
t icarcillin / clavulanat e, piperacillin / t azobact am , am picillin / sulbact am .
Pem berian ant ibiot ik biasanya dilakukan selam a lebih kurang 10 hari. 1,3
2. Sim t om at is
3. Bila t erdapat dehidrasi, diberikan cairan unt uk m em perbaiki keseim bangan cairan elekt rolit .
4. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat t uberkulost at ika.
I I I . Operat if :1,2,5,7,9,12,14,16
a. Aspirasi pus ( needle aspirat ion ) b. I nsisi dan drainase :
Pendekat an int ra oral ( t ransoral ) : unt uk abses yang kecil dan t erlokalisir.
Pasien dilet akkan pada “ posisi Trendelenburg” , dim ana leher dalam keadaan hiperekst ensi dan kepala lebih rendah dari bahu. I nsisi vert ikal dilakukan pada daerah yang paling berflukt uasi dan selanj ut nya pus yang keluar harus segera diisap dengan alat penghisap unt uk m enghindari aspirasi pus. Lalu insisi diperlebar dengan forsep at au klem art eri unt uk m em udahkan evakuasi pus.
Pendekat an ant erior dilakukan dengan m em buat insisi secara horizont al m engikut i garis kulit set ingkat krikoid at au pert engahan ant ara t ulang hioid dan klavikula. Kulit dan subkut is dielevasi unt uk m em perluas pandangan sam pai t erlihat m . st ernokleidom ast oideus. Dilakukan insisi pada bat as ant erior m . st ernokleidom ast oideus. Dengan m enggunakan klem ert eri bengkok, m . st ernokleidom ast oideus dan selubung karot is disisihkan ke arah lat eral. Set elah abses t erpapar dengan cunam t um pul abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila diperlukan insisi dapat diperluas dan selanj ut nya dipasang drain ( Penrose drain ) . Pendekat an post erior dibuat dengan m elakukan insisi pada bat as post erior m . st ernokleidom ast oideus. Kepala diput ar ke arah yang berlaw anan dari abses. Selanj ut nya fasia dibelakang m . st ernokleidom ast oideus diat as abses dipisahkan. Dengan diseksi t um pul pus dikeluarkan dari belakang selubung karot is.
KOM PLI KASI
Kom plikasi abses ret rofaring dapat t erj adi akibat : 1,5,9,13,16 1. Massa it u sendiri : obst ruksi j alan nafas
2. Rupt ur abses : asfiksia, aspirasi pneum oni, abses paru 3. Penyebaran infeksi ke daerah sekit arnya :
a. inferior : edem a laring , m ediast init is, pleurit is, em piem a, abses m ediast inum
b. lat eral : t rom bosis vena j ugularis, rupt ur art eri karot is, abses parafaring
c. post erior : ost eom ielit is dan erosi kollum na spinalis 4. I nfeksi it u sendiri : necrot izing fasciit is, sepsis dan kem at ian.
PROGN OSI S
Pada um um nya prognosis abses ret rofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang t epat dan kom plikasi t idak t erj adi. Pada fase aw al dim ana abses m asih kecil m aka t indakan insisi dan pem berian ant ibiot ika yang
t epat dan adekuat m enghasilkan penyem buhan yang sem purna.7
Apabila t elah t erj adi m ediast init is, angka m ort alit as m encapai 40 - 50% w alaupun dengan pem berian ant ibiot ik. 1,5,9 Rupt ur art eri karot is m em punyai angka m ort alit as 20 – 40% sedangkan t rom bosis vena j ugularis m em punyai angka m ort alit as 60% . 1
KESI M PULAN
1. Abses ret rofaring paling sering dij um pai pada anak – anak, t erut am a disebabkan oleh infeksi saluran nafas at as yang m enj alar ke ruang ret rofaring. Pada orang dew asa biasanya disebabkan oleh t raum a, benda asing at au infeksi TBC pada korpus vert ebra.
2. Gej ala klinis yang dit im bulkan dapat berupa gej ala yang ringan sepert i dem am , sulit dan sakit m enelan sam pai t im bul gej ala yang berat sepert i obst ruksi j alan nafas dan dapat m enim bulkan kem at ian.
3. Diagnosis dit egakkan berdasarkan anam nesis, pem eriksaan klinis disert ai aspirasi dan pem eriksaan radiologis.
5. Prognosis bergant ung dari penanganan yang cepat dan t epat sehingga kom plikasi yang m em bahayakan j iw a t idak t erj adi.
KEPUSTAKAAN
1. Berger TJ, Shahidi H. ret ropharyngeal abscess. eMedicine Journal.
August 13 2001, Volum e 2, Num ber 8 : ht t p: / / aut hor.em edicine.com / PED/ t opic2682.ht m
2. Scot t BA, St iernberg CM. Deep neck space infect ions. Dalam : Bailey BJ, Ed. Head and neck surgery – ot olaryngology, Vol 1. Philadelphia: JB Lippincot t Com pany , 1993 . h.738- 49.
3. Ret ropharyngeal abscess. Universit y of Maryland Medicine : ht t p: / / um m . drkoop.com / condit ions/ ency/ art icle/ 000984.ht m
4. Kusum a H. I nfeksi leher bagian dalam . Disam paikan pada Kongres Nasional PERHATI XI , Yogyakart a, 4 – 7 Okt ober, 1995.
5. Kahn J. ret ropharyngeal abscess. eMedicine Journal. February 1 2001, Volum e 2, Num ber 2 : ht t p: / / w w w .em edicine.com / EMERG/ t opic506.ht m
6. Velankar HK. ret ropharyngeal abscess. Padm ashri DY Pat il Medical College, Mum bai: ht t p: / / w w w .bhj .org/ j ournal/ 2001 4303 j uly01/ review
371.ht m
7. Purnam a H, Fachrudin D, Rusm arj ono. Abses ret rofaring. Disam paikan pada Kongres Nasional PERHATI XI , Yogyakart a, 4 – 7 Okt ober, 1995
8. Ballenger JJ. Leher, orofaring dan nasofaring. Dalam : Ballenger JJ, Ed. Penyakit THT Kepala & Leher, Jilid 1, Edisi ke –13.Jakart a : Binarupa Aksara, 199 . h. 295 -
9. Boonprakong OL, Yam am ot o LG. a com plicat ion of a ret ropharyngeal abscess. Radiology cases in pediat ric em ergency m edicine, Vol 7, Case10 : ht t p: / / w w w .haw aii.edu/ m edicine/ pediat rics/ pem xray/ v7c10.ht m l 10. Fachruddin D. Abses leher dalam . Dalam : Soepardi EA, I skandar N, Ed. Buku aj ar ilm u penyakit THT. Edisi ke – 3. Jakart a : FK UI , 1997.h. 185- 6. 11. Cow an DL, Hibbert J. Acut e and chronic infect ion oh t he pharynx and t onsils. Dalam : Hibbert J,Ed. Scot t – Brow n’s Ot olaryngology, Vol 5, Edisi ke 6, Great Brit t ain : But t erw ort h Heinem ann, 1997. h. 5/ 4/ 5 – 6.
12. Groves J, Gray RF.A synopsis of ot olaryngology. Edisi ke 4.Great Brit t ain: John Wright & Sons,1985, h. 297 – 8.
13. Freeland AP. Acut e laryngeal infect ions. Dalam : Adam s DA, Cinnam ond MJ,Ed.Scot t – Brow n’s Ot olaryngology,Vol 6, Edisi ke- 6, Great Brit t ain: But t erw ort h Heinem ann, 1997, h. 6/ 24/ 7 – 14.
14. Maran AGD. Diseases of t he nose, t hroat and ear. Edisi ke- 10.Singapore: PG Publishing Pt e Lt d, 1990, h. 104 – 5.
15. Boychuk RB. Drooling, st ridor and a barking cough : croup??. Radiology in Ped Em erg Med,Vol 1,Case 10: ht t p: / / w w w .haw aii.edu/ m edicine/ pediat rics/ pem xray/ v1c10.ht m l
16. Adam s GL. Penyakit – penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam : Boies LR, Adam s GL, Higler PA, Ed. Buku aj ar penyakit THT, Edisi ke – 6, Jakart a : Penerbit Buku Kedokt eran EGC, 1997, h. 347 – 8.
