23 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian analitik komparatif yang dilakukan dengan cara potong lintang
(studi cross sectional).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2014 sampai dengan bulan Juni
2015 atau sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP
H. Adam Malik Medan.
3.3 Populasi dan Sampel
Penderita adalah semua penderita sirosis hati. Sampel adalah semua
populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan
poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.4 Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis:
X1-X2 = Selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,999 – 0,933 =
0,066
S = Simpangan baku gabungan
Sd1 = Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø kecil (studi
pendahuluan)
= 0,0003
Sd2 = Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø besar (studi
pendahuluan)
= 0,066
S = 0,047
n = Besar sampel
Jumlah sampel minimal = 11 sampel, namun pada penelitian ini akan digunakan sampel empat kali sampel minimal yaitu sebanyak 40 sampel untuk
25
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Inklusi
1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun.
2. Penderita dengan penyakit sirosis hati disertai varises esofagus.
3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed
consent.
3.5.2 Eksklusi
1. Perdarahan variseal < 1 minggu sebelumnya.
2. Penderita yang sebelumnya sudah mendapat terapi endoskopi
(ligasi ataupun skleroterapi).
3. Penderita yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk
hipertensi portal (TIPSS).
4. Penderita sirosis hati tanpa varises esofagus.
5. Penderita dengan hipertensi portal non-sirosis.
6. Hepatoma
3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian 3.6.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3.6.2 Pemeriksaan radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen.
3.6.3 Pemeriksaan INR
a. Campur satu vial reagen tromboplastin dengan satu vial pelarut,
goyang (putar-putar) dengan kuat untuk menjamin rehidrasi lengkap.
Dan sebelum digunakan harus dicampur dengan baik hingga homogen.
b. Hangatkan sejumlah volume reagen thromboplastin pada 37 derajat
celcius.
c. Beri label tabung test (sampel dan kontrol), dan masukan 0.1 ml sampel
atau kontrol kedalam tabung yang sesuai.
d. Inkubasi masing-masing tabung (sampel dan kontrol) pada 37 ˚C
selama 3-10 menit.
e. Tambahkan 0.2 larutan reagen thromboplastin hangat kedalam tabung
yang berisi plasma diatas dan secara bersamaan jalankan stopwatch.
f. Tabung digoyang dan perhatikan terbentuknya bekuan, saat
terbentuknya bekuan stopwatch dihentikan dan catat waktu (dalam
detik).
3.6.4 Pemeriksaan Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke
dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari sel-sel
darah.
3.6.5 Pemeriksaan GGT (Gamma-glutamyl transferase)
Bahan: Serum darah
Alat yang digunakan: Kinetic assay
Substrat: (ga mma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine
1. (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine sebagai substrat
untuk formasi GGT enzimatik dari p-nitroaniline.
2. Substrat direaksikan dengan serum GGT selama lebih kurang 10 menit.
3. p-nitroaniline yang terproduksi dari reaksi ini kemudian diukur dengan
spectrophotometrical dalam jarak panjang gelombang 405-410 nm.
4. Persentase formasi p-nitroaniline adalah proposional dengan aktivitas
GGT. Oleh sebab itu, konversi p-nitroaniline yang tinggi merupakan
27
3.6.6 Pemeriksaan endoskopi
Semua penderita sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy
(EGD). Varises esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu: F1
(ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk, dan mengisi 1/3 lumen
esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 1/3 lumen esofagus).
Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit menjadi dua klasifikasi yaitu
ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.6.7 AIAG Score
Semua penderita sirosis hati setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
maupun penunjang (laboratorium), nilai-nilai dari pemeriksaan tersebut akan
dimasukkan dalam suatu formula perhitungan AIAG Score.
P = -7 + 0.03 x Age (year) + 9 x INR - 0.08 x Albumin (g/L) + 0.004 x
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.
3.7.2 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk
setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus
akibat hipertensi portal. Daerah distal 2-5 cm dari esofagus merupakan lokasi
tersering terjadinya varises. Varises esofagus diklasifikasikan berdasarkan
ukurannya yaitu : F1 (ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk,
dan mengisi 1/3 lumen esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih
dari 1/3 lumen esofagus). Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit
menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.7.3 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah tes pemeriksaan untuk
memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian pertama dari
usus halus yaitu duodenum. Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam
tenggorokan scope fleksibel yang pada ujungnya terdapat lampu dan kamera
kecil.
3.7.4 AIAG Score
AIAG Score merupakan non-invasive marker untuk fibrosis hati, pertama
kali dikemukakan oleh Sheng-di Wu dkk, dengan menggunakan variabel umur
penderita, INR, Albumin dan kadar GGT. AIAG Score belum pernah dilakukan
sebagai prediktor varises esofagus pada penderita sirosis hati.
Rumus untuk menghitung AIAG Score:
29
merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor
koagulasi yang bergantung pada vitamin K.
3.7.6 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh
hati dari asam amino yang diambil dari makanan. Albumin berfungsi dalam
mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa.
Pada penyakit hati dapat terjadi penurunan kadar albumin.
3.7.7 GGT (Gamma-Glutamyl Transferase)
Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal dan pankreas. Enzim ini
diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati yang
diinduksi alkohol. Aktivitas GGT meningkat pada semua bentuk penyakit hati.
Selain itu GGT juga digunakan sebagai petanda kanker prostat dan metastase
kanker payudara dan kolon ke hati.
3.9 Analisis Statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan AIAG Score
digunakan uji t-independent jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal. Untuk menentukan cut-off nilai AIAG Score
dilakukan Analisis Receiver Operating Characteristic (ROC). Pada penelitian ini
juga dilakukan uji diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas,
Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value ( NPV ) dan Positive
31 BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Responden Penelitian
Selama penelitian berlangsung didapatkan 92 orang penderita sirosis hati
namun hanya diambil 80 penderita yang memenuhi kriteria inklusi, 12 penderita
yang diekslusikan karena 5 penderita memiliki riwayat perdarahan varises <1
minggu, 7 penderita sirosis hati tanpa disertai adanya varises esofagus. Mayoritas
penderita berjenis kelamin laki-laki sebanyak 60 orang (75%). Rerata usia
penderita 51,55 tahun. Asites dengan tingkat sedang terjadi pada 40 penderita
(50%). Sebagian besar penyebab sirosis hati adalah hepatitis B yaitu sejumlah 40
orang penderita (50%), 5 orang menderita hepatitis C (6,3%), 1 orang menderita
hepatitis B dan C (1,3%) dan 34 orang bukan hepatitis B atau C (42,5%).
Berdasarkan pemeriksaan Child Pugh (CP) ditemukan 36 penderita (45%) dengan
tingkat yang berat. Dengan menggunakan endoskopi didapatkan sebanyak 40
penderita (50%) berukuran F1, 29 penderita (36,3%) berukuruan F2 dan 11
penderita (13,8%) berukuruan F3. Penderita yang memiliki varises esofagus
ukuran kecil sebanyak 40 orang (50%) dan ukuran besar sebanyak 40 orang
(50%).
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian
Karakteristik Demografi n = 80
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 60 (75)
Perempuan 20 (25)
Tabel 4.1 Lanjutan
Umur, rerata (SB), tahun 51,19 (11,11)
Asites, n (%)
33
4.1.2 Karakterstik Subyek berdasarkan Ukuran Varises Esofagus
Hasil pemeriksaan endoskopi menunjukkan bahwa terdapat 40 penderita
memiliki varises esofagus (VE) ukuran kecil dan 40 penderita dengan VE ukuran
besar. Penderita berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibanding penderita
berjenis kelamin perempuan di kedua kelompok penderita. Rerata usia pada
kelompok VE kecil adalah 52,08 tahun dan kelompok VE besar dengan rerata usia
50,34 tahun.
Pada kelompok penderita dengan VE kecil ditemukan asites pada tingkat
yang minimal sebanyak 20 penderita (50%) sedangkan pada kelompok penderita
dengan VE besar terdapat asites sedang sebanyak 25 penderita (62,5%). Mayoritas
penderita di kedua kelompok tidak mempunyai Ensefalopati Hepatik. Etiologi
Sirosis hati terbanyak pada kelompok VE besar adalah hepatitis B sebanyak 25
penderita (62,5%) adalah hepatitis B, sedangkan pada kelompok VE kecil bukan
hepatitis B dan C sebanyak 22 penderita (55%).
Hasil pemeriksaan CP menunjukkan bahwa terdapat 16 penderita (40%)
dengan tingkat ringan dan sedang pada kelompok VE kecil sedangkan pada
kelompok VE besar terdapat sebanyak 28 penderita (70%) dengan tingkat berat.
Hasil analisis menggunakan uji chi square menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan untuk asites dan Child Pugh antara kelompok sirosis
hati dengan ukuran VE besar dan VE kecil (p<0,05).
Tabel 4.2 Karakteristik Subyek berdasarkan Ukuran Varises Esofagus
Tabel 4.2 Lanjutan
Asites, n (%)
Tidak ada 5 (12,5) 1 (2,5) <0,001a
Minimal 20 (50) 5 (12,5)
Sedang 15 (37,5) 25 (62,5)
Berat 0 9 (22,5)
Etiologi Sirosis Hati, n (%)
Bukan hepatitis B dan C 22 (55) 12 (30) 0,084a
Hepatitis B 15 (37,5) 25 (62,5)
Hepatitis C 0 2 (5)
Hepatitis B dan C
Child Pugh, n (%)
A 16 (40) 0 <0,001a
B 16 (40) 12 (30)
C 8 (20) 28 (70)
a
Chi Square; b T Independent; SB, simpangan baku; VE, varises esofagus; CP, child pugh
4.1.3 Pemeriksaan Kimia Darah
Hasil pemeriksaan kimia darah kedua kelompok studi disajikan dalam
35
Tabel 4.3 Perbedaan Hasil Pemeriksaan Kimia Darah antara Kelompok VE Kecil dan Besar
Karakteristik VE Kecil (n=40) VE Besar (n=40) P
Platelet, rerata (SB), ribu/µl 242,45 (153,67) 111,7 (81,02) <0,001a
Bilirubin Total, rerata (SB),
mg/dl
5,14 (8,24) 7,06 (8,29) 0,006a
AST, rerata (SB), unit/L 94,68 (114,62) 178,8 (215,52) 0,004a
Albumin, rerata (SB), g/L 2,76 (0,63) 2,22 (0,6) <0,001a
INR, rerata (SB) 1,42 (1,26) 1,62 (0,45) <0,001a
Gamma GT, rerata (SB), UI/L 111,05 (126,3) 207,13 (253,85) 0,05a
ALT , rerata (SB), unit/L 52,88 (62,28) 58,25 (43,54) 0,042a
AIAG Score, rerata (SB) 0,90 (0,16) 0,99 (0,01) <0,001a
*Mann Whitney; SB, simpangan baku; VE, varises esofagus, INR, internationale normalized ratio; AST, Aspartat aminotransferase; ALT, Alanin aminotransferase; Gamma GT, Gamma glutamyl transpeptidase; AIAG Score, Age-INR-Albumin-GGT Score
Rerata platelet pada kelompok VE kecil adalah 242,45 ribu/µl sedangkan
pada kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 111,7 ribu/µl. Dari hasil
analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh terdapat perbedaan rerata
platelet yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p<0,001).
37
Rerata bilirubin total pada kelompok VE kecil adalah 5,14 mg/dl
sedangkan pada kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 7,06 mg/dl.
Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh terdapat perbedaan
rerata bilirubin total yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar
(p=0,006)
Gambar 4.2 Grafik Boxplot Perbedaan Kadar Billirubin Total antara Kelompok Penderita dengan VE Ukuran Kecil dengan VE Ukuran Besar
Rerata AST pada kelompok VE kecil adalah 94,68 unit/L sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 178,8 unit/L. Dari hasil
analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa terdapat perbedaan
rerata AST yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p=0,004).
39
Rerata albumin pada kelompok VE kecil adalah 2,76 g/L sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 2,22 g/L. Dari hasil analisis
menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa terdapat perbedaan rerata
albumin yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p<0,001).
Gambar 4.4 Grafik Boxplot Perbedaan Kadar Albumin antara Kelompok Penderita dengan VE Ukuran Kecil dengan VE Ukuran Besar
Rerata INR pada kelompok VE kecil adalah 1,42 sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 1,62. Dari hasil analisis
menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa terdapat perbedaan rerata INR
yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p<0,001).
41
Rerata GGT pada kelompok VE kecil adalah 111,05 UI/L sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 207,13 UI/L. Dari hasil
analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa tidak terdapat
perbedaan rerata GGT yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar
(p=0,05).
Gambar 4.6 Grafik Boxplot Perbedaan GGT antara Kelompok Penderita dengan VE Ukuran Kecil dengan VE Ukuran Besar
Rerata ALT pada kelompok VE kecil adalah 52,88 mg/dl sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 58,25 mg/dl. Dari hasil
analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa terdapat perbedaan
rerata ALT yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p=0,042).
43
Rerata AIAG Score pada kelompok VE kecil adalah 0,9 sedangkan pada
kelompok penderita dengan VE besar dengan rerata 0,99. Dari hasil analisis
menggunakan uji Mann Whitney diperoleh bahwa terdapat perbedaan rerata AIAG
Score yang signifikan antara kelompok VE kecil dan VE besar (p=0,000).
Gambar 4.8 Grafik Boxplot Perbedaan AIAG Score antara Kelompok Penderita dengan VE Ukuran Kecil dengan VE Ukuran Besar
4.1.4. Nilai Diagnostik AIAG Score untuk Memprediksi Ukuran Varises Esofagus
Hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah
kurva (AUC) ROC adalah 85,3% (95% CI: 76,6% - 93,9%)). AIAG Score dalam
studi ini memiliki kemampuan yang sangat baik untuk memprediksi ukuran
varises esofagus (p<0,001) artinya nilai AUC AIAG Score berbeda bermakna
dengan nilai AUC 50%.
45
Gambar 4.10 Kurva sensitifitas dan spesifisitas AIAG Score terhadap Ukuran Varises Esofagus
Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas pada gambar 4.10 maka
diperoleh nilai Cut-Off untuk AIAG Score adalah 0,994025. Dengan menggunakan
cut-off point 0,994025 maka didapatkan nilai sensitivitas AIAG Score adalah
82,5% dan spesifisitas 72,5%.
Tabel 4.4 Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari AIAG Score terhadap Ukuran VE
0
Sensitifitas Spesifisitas PPV NPV Besar Kecil
> 0,994025 33 11
82,5 72,5 75 80,6
≤ 0,994025 7 29
VE, varises esofagus; +LR, positive likehood ratio; –LR; negative likehood ratio; PPV, Positive predictive value; NPV, negative predictive value; AUROC, AIAG Score, Age-INR-Albumin-GGT Score
Nilai Prediksi Positif (NPP) AIAG Score adalah sebesar 75% dan Nilai
Prediksi Negatif (NPN) adalah 80,6%.
4.2 Pembahasan
Varises esofagus merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada
penderita dengan sirosis hati dan perdarahan akibat varises merupakan salah satu
penyebab komplikasi yang serius dengan mortalitas hingga 26,6% pada penderita
dengan sirosis hati. Oleh karena itu skrining varises esofagus dengan prosedur
endoskopi pada saat awal diagnosis sangatlah penting dan direkomendasikan pada
semua panduan klinis.9,13 Pendekatan diagnostik ini terbukti mampu
mengidentifikasi penderita-penderita mana saja yang perlu mendapat terapi
profilaksis. Namun, tindakan endoskopi itu sendiri merupakan tindakan yang
bersifat invasif, mahal, dan tidak semua pusat layanan kesehatan memiliki fasilitas
endoskopi.
Skrining yang bersifat non–invasive telah menjadi sasaran utama dalam
bidang hepatologi pada kurun waktu beberapa tahun belakangan ini, dimana
beberapa metode pemeriksaan marker serum dan pencitraan telah menunjukkan
korelasi yang baik terhadap fibrosis hati dan dianggap dapat digunakan sebagai
pemeriksaan alternatif dalam penentuan derajat fibrosis hati selain biopsi hati.
Beberapa metode ini telah diuji-cobakan untuk penjajakan yang bersifat
non-invasive terhadap adanya kejadian hipertensi portal dan ada tidaknya varises
esofagus, dimana didasari oleh adanya teori terdapatnya hubungan yang erat
antara fibrosis hati, hipertensi portal, dan timbulnya varises esofagus. Hal ini
dapat dijelaskan dimana pada saat sirosis terjadi, maka progresi fibrosis hati yang
terjadi dihubungkan dengan peningkatan tekanan portal yang akhirnya dapat
menimbulkan komplikasi seperti varises esofagus.52,53
Dari 80 subjek penelitian ini, didapati sebagian besar berjenis kelamin
laki-laki (75%), dan rata-rata umur penderita adalah 51,55 tahun. Hasil ini sejalan
dengan studi yang lain yang dilakukan oleh Stefanescu dkk (2011) yang
menunjukan persentase laki-laki yang juga lebih banyak mencapai 58,4% dengan
47
fibrosis akan semakin cepat setelah usia penderita mencapai di atas 45 tahun.
Keadaan ini sebenarnya belum dapat diterangkan secara jelas, namun para ahli
menduga terjadi perubahan dari respon imunitas tubuh terkait bertambahnya usia
yang menyebabkan semakin cepatnya proses fibrosis hati terjadi. Demikian juga
dengan pengaruh jenis kelamin dalam penelitian ini, dimana laki-laki ditemukan
lebih banyak dari wanita. Beberapa ahli berpendapat bahwa kemungkinan hal ini
disebabkan pengaruh hormon estrogen yang dominan pada wanita memiliki efek
anti fibrosis, walaupun demikian pendapat tersebut memerlukan penelitian lebih
lanjut.54
Dari 80 subjek penelitian ini, didapati penyebab terbanyak dari sirosis hati
adalah infeksi hepatitis B kronik (50%). Hal ini didukung oleh hasil Riskesdas
Depkes RI pada tahun 2007 terhadap 10.391 sampel serum yang menemukan
prevalensi HBsAg yang positif mencapai 9,4% yang berarti bahwa diantara 10
penduduk di Indonesia terdapat seorang penderita hepatitis B virus. Bahkan
Indonesia merupakan negara dengan pengidap hepatitis B nomor 2 terbanyak
setelah Myanmar diantara negara-negara anggota WHO SEAR (South EAST
Asian Region).55
Pemanjangan waktu Protrombin dan INR berkaitan dengan perburukan
gagal hati dan merupakan salah satu parameter yang sering di gunakan untuk
indikator prognostik penyakit hati kronik seperti pada skor Child-Pugh ataupun
MELD (Mayo End-Stage Liver Disease). Hal ini disebabkan oleh fungsi sintesis
faktor-faktor pembekuan oleh hati (seperti: faktor II, VII, XI, X) telah mengalami
penurunan pada penyakit hati kronik terutama pada keadaan sirosis hati.56,57 Pada
studi penelitian ini kami mendapatkan bahwa penderita sirosis hati dengan varises
esofagus mengalami pemanjangan INR, dengan nilai INR yang lebih tinggi secara
signifikan terutama pada penderita dengan varises esofagus berukuran besar
dibandingkan penderita dengan varises esofagus berukuran kecil (p<0,05). Hal ini
juga sejalan dengan studi penelitian oleh Garcia (2007) yang menyebutkan
terjadinya varises esofagus dan progresi perkembangan ukurannya berkorelasi
dengan tingkat keparahan penyakit hati berdasarkan skor Child-Pugh yang salah
satu parameternya adalah pemanjangan PT ataupun INR.13
Kami juga mendapatkan hubungan yang signifikan antara tingkat
keparahan sirosis hati berdasarkan skor Child-Pugh dengan ukuran besar varises
esofagus (p<0,0001), dimana ditemukan adanya korelasi antara beberapa
parameter yang terdapat pada skor Child-Pugh dengan ukuran besar varises
esofagus secara endoskopi. Hasil yang kami dapatkan adalah dijumpainya
hubungan yang signifikan antara parameter asites (p<0,001) dengan ukuran
varises esofagus, dan didapatinya nilai kadar albumin yang lebih rendah secara
signifikan pada penderita dengan varises esofagus berukuran besar (2,22 vs 2,76;
p<0,001). Asites yang terjadi pada sirosis hati disebabkan 2 faktor yaitu retensi air
dan sodium serta adanya hipertensi portal. Hipertensi portal yang terjadi
menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik sinusoid hati sehingga
menyebabkan transudasi cairan pada rongga peritoneum.58 Sedangkan retensi air
dan sodium sangat dipengaruhi oleh perubahan tekanan onkotik plasma yang
diatur oleh kadar albumin plasma. Albumin disintesis di hati oleh sel hepatosit
(10-15g/hari), sehingga bila terjadi kerusakan pada sel hepatosit maka akan terjadi
penurunan produksi albumin yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kadar
albumin plasma. Albumin yang terbentuk dilepaskan ke ruang intravaskular untuk
mempertahankan tekanan onkotik plasma selain juga berfungsi dalam
metabolisme, antioksidan, sistem imun dan transport obat, hormon dan lain-lain.59
Dengan demikian, secara keseluruhan hasil studi ini sejalan dengan studi
penelitian terdahulu yang menyebutkan bahwa terjadinya varises esofagus dan
progresi perkembangan ukurannya berhubungan dengan tingkat keparahan
penyakit hati.13
Progresi fibrosis hati mengakibatkan penurunan klirens enzim AST dan
terjadi peningkatan kadar GGT.60 Pada studi oleh Neelesh Despande dkk,
dikatakan bahwa GGT merupakan suatu marker yang sensitif pada kerusakan
hepatoseluler. Kadar GGT dijumpai meningkat pada penyakit hati alkoholik berat
dan rendah pada stadium lanjut sirosis hati. Khusus pada sirosis hati, kadar GGT
meningkat pada stadium kompensata dan menurun pada stadium dekompensata.
Sedangkan pada studi-studi lain didapatkan hasil yang berbeda.61 Pada studi ini
49
dibandingkan dengan penderita dengan varies kecil (111±126,3 vs
207,13±253,85; p=0,05). Hasil ini sejalan dengan studi yang dilakukan oleh
Hyder dkk yang memperoleh peningkatan kadar GGT pada penderita dengan
sirosis hati.62
Penelitian yang dilakukan Stefanescu dkk (2011) telah mengevaluasi 4
(empat) metode non-invasive yang sebelumnya telah dikenal sebagai prediktor
derajat fibrosis hati untuk mengidentifikasi adanya varises esofagus beserta
ukurannya dengan pemeriksaan endoskopi sebagai prosedur standar. Metode yang
dievaluasi adalah APRI, Fib-4, Forn’s Index, dan Lok score. Mereka mendapatkan
bahwa beberapa metode tersebut mampu sebagai prediktor adanya varises
esofagus dan terutama varises esofagus yang berukuran besar. Dalam mendeteksi
adanya varises esofagus metode APRI (cut-off >1,434), Fib-4 (cut-off >3,98),
Forn’s Index (cut-off >,297), Lok score (cut-off >0,62) memiliki AUROC
masing-masing adalah 0,545, 0,624, 0,648, dan 0,690. Sedangkan dalam mendeteksi
adanya varises esofagus yang berukuran besar metode APRI (cut-off >2,201),
Fib-4 (cut-off >6,7498), Forn’s Index (cut-off >8,538), Lok score (cut-off >0,796)
memiliki AUROC masing - masing adalah 0,538, 0,628, 0,645, dan 0,731.51
Pada penelitian ini didapatkan adanya perbedaan yang signifikan antara
nilai AIAG Score antara penderita varises esofagus besar dan penderita varises
esofagus kecil yang ditentukan berdasarkan endoskopi (0.99±0.005 vs 0.9±0.16;
p=0.000). AIAG Score dengan nilai cut-off >0,994025 mampu mengidentifikasi
ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi sedangkan nilai
cut-off <0,994025 mampu mengidentifikasi adanya varises esofagus yang berukuran
kecil secara endoskopi. Nilai prediktif AIAG Score dengan cut-off >0,994025
dalam mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas 82,5 %,
spesifisitas 72,5%, NPP 75%, NPN 80%, dan memiliki AUROC 0,853. Hasil ini
menunjukkan bahwa AIAG Score dengan batas cut-off yang telah ditentukan
dalam studi ini akurat dalam mengidentifikasi varices esofagus yang berukuran
besar pada penderita sirosis hati.
Dengan demikian, AIAG Score merupakan metode non-invasive yang
mudah dan murah untuk menetapkan ukuran besar varises esofagus pada
penderita sirosis hati dan penilaian ini juga dapat membantu menetapkan indikasi
terapeutik yang akan diberikan pada penderita. AIAG Score yang formulanya
mudah dikalkulasi yang terdiri dari parameter usia dan pemeriksaan laboratorium
seperti: INR, Albumin dan GGT merupakan parameter tes laboratorium yang
umumnya diperiksakan pada penderita sirosis hati. Hal ini diharapkan AIAG Score
dapat menjadi salah satu metode non-invasive yang dapat dikerjakan pada
skrining ukuran varises esofagus pada penderita sirosis hati terutama pada
unit-unit pelayanan kesehatan yang fasilitasnya tidak memadai, terutama di
negara-negara berkembang seperti Indonesia. Kelemahan studi penelitian ini yaitu: 1)
jumlah sampel yang tidak terlalu banyak merupakan dasar diperlukan penelitian
lebih lanjut dengan skala yang lebih besar untuk memvalidasi AIAG Score ini,
baik secara tunggal maupun kombinasi dengan tes non-invasive lainnya untuk
meningkatkan performa diagnostik, 2) penelitian ini tidak membandingkan nilai
AIAG Score antara penderita sirosis hati yang disertai varises esofagus dengan
tanpa disertai varises esofagus, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut dengan
tujuan mengetahui akurasi AIAG Score dalam mendeteksi ada-tidaknya varises
51
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
1. Terdapat hubungan yang signifikan AIAG Score dengan besar varises
esofagus secara endoskopi pada penderita sirosis hati.
2. AIAG Score dengan nilai cut-off > 0,990245 mampu mengidentifikasi
adanya varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi. Nilai
prediktif AIAG Score dengan cut-off ini mempunyai sensitifitas 82,5%,
spesifisitas 72,5%, PPV 75%, NPV 80% dan memiliki AUROC 0,853 yang
diperoleh dari penelitian ini menunjukkan bahwa AIAG Score dengan
batas cut-off yang telah ditentukan akurat dalam mengidentifikasi varises
esofagus yang berukuran besar pada penderita sirosis hati.
5.2 SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian AIAG Score lebih lanjut dengan jumlah sampel
yang lebih besar dan dikombinasikan dengan metode non–invasive
prediktor varises esofagus lainnya sehingga diharapkan dapat disusun
suatu algoritma pemeriksaan non-invasive dalam memprediksi ada
tidaknya varises esofagus beserta ukurannya pada penderita sirosis hati.
2. Dapat digunakan sebagai salah satu pilihan metode non-invasive dalam
mendeteksi ukuran varises esofagus pada penderita sirosis hati, disamping
itu juga diharapkan dapat digunakan sebagai dasar dalam memberikan
pengobatan β-blocker sebagai pencegahan primer terhadap penderita
sirosis hati dengan varises esophagus berukuran besar yang belum
mengalami perdarahan terutama di daerah yang tidak memiliki fasilitas
endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang dokter untuk
melakukan pemeriksaan endoskopi.
