HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS
SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Simpler score (S index)”
PADA PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
Oleh
SAHAT HALIM
NIM : 097101021
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS
SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Simpler score (S index)”
PADA PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
SAHAT HALIM
097101021
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Simpler score (S index)” PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Nama Mahasiswa : Sahat Halim
Nomor Induk Mahasiswa : 097101021
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Prof. dr Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH dr.Masrul Lubis SpPD-KGEH
Ketua Anggota
Ketua Departemen Ketua Program Studi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
Dr. Refli Hasan, Sp.PD,Sp.JP(K) dr.Zainal Safri, SpPD,SpJP
NIP.19610403 198709 1 001 NIP.19680504 199903 1 001
Judul Tesis : HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Simpler score (S index)” PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Nama Mahasiswa : Sahat Halim
Nomor Induk Mahasiswa : 097101021
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Prof. dr Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH dr.Masrul Lubis SpPD-KGEH
Ketua Anggota
Program Magister Kedokteran Klinik Dekan Sekretaris Program Studi
Dr.Murniati Manik, MSc,Sp.KK,Sp.GK Prof.dr.Gontar A Siregar, Sp.PD-KGEH NIP.19530719 198003 2 001 NIP.19540220 198011 1 001
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Sahat Halim
NIM : 097101021
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Sahat Halim
NIM : 097101021
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Simpler score (S index)” PADA
PENDERITA SIROSIS HATI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : 21 Januari 2015
Yang menyatakan
Telah diuji
Pada Tanggal : 21 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : DR. dr Dharma Lindarto Sp.PD-KEMD
Anggota : dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP
dr. Dairion Gatot Sp.PD-KHOM
ABSTRAK
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi ini dapat mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal. Pada saat didiagnosis sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah mengalami varises esofagus dengan berbagai derajat.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan
antara Simpler Score dengan besar varises esofagus pada pasien dengan sirosis
hati
Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 76 orang dengan sirosis hari (terdiri dari 57 pria dan 19 wanita) yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan dari bulan September 2014 hingga Januari 2015, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan laboratorium. Dilakukan analisis univariat dan bivariat ( Uji t
tidak berpasangan dan Tes Chi Square)dengan SPSS versi 17.
Terdapat perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata Simpler Score
pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata Simpler Score pada varises
esofagus besar (p = 0,0001). Selain itu didapatkan pula perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata parameter platelet, bilirubin total, AST, Albumin, PT, INR, Gamma GT, ALT pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata parameter tersebut pada varises esofagus besar (p<0,05). Tidak terdapat perbedaan signifikan antara rata-rata umur pada pasien dengan varises esofagus kecil dan varises esofagus besar (p>0,05).
Terdapat hubungan positif antara tingkat keparahan sirosis hati, derajat beratnya asites dengan besar varises esofagus secara endoskopi (p<0,05).
Simpler Score dengan nilai cut – off > 0,9558 mampu mengidentifikasi
ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi sedangkan nilai cut –
off ≤ 0,9558 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran kecil
secara endoskopi. Nilai prediktif Simpler score cut – off > 0,9558 dalam
mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas 80,4 %, spesifisitas 80 %, PPV 89,13 %, NPV 66,6 %, dan memiliki AUROC 0,876.
Sebagai kesimpulan Simpler Score akurat dalam memprediksi ukuran besar
varises esofagus terutama yang berukuran besar pada pasien sirosis hati, sehingga mungkin dapat menjadi pilihan alternatif non - invasif terhadap pemeriksaan endoskopi dalam mendeteksi adanya varises esofagus ukuran besar.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is advanced stage of chronic hepatic disease and This condition can lead to multiple complications due to portal hypertension. At the time of diagnosis of liver cirrhosis approximately 60% of patients with liver cirrhosis have undergone varying degrees of esophageal varices.
The aim of this study was to asses the correlation of Simpler Score with Oesophageal Varices in patient with liver cirrhosis
A cross sectional study had been done in 76 cirrhosis patients consists of 57 males and 19 females who underwent treatment in the inpatient unit and policlinic of Gastroenterohepatology division at H. Adam Malik hospital from September 2014 until January 2015. Anamneses , physical examination and laboratory examination were done. Univariate and bivariate analysis ( Independent t test and Chi Square test ) were done using SPSS version 17
There were significant differences between mean of Simpler score in small esophageal varices and mean of Simpler Score in large esophageal varices (p=0,000). In addition there were significant differences between mean value of platelet, total bilirubin, AST, Albumin, PT, INR, Gamma GT, ALT in small esophageal varices and large esophageal varices (p<0.05). There were no significant differences between mean of age in patient with small esophageal varices and large esophageal varices ( p>0.05).
There were significant association between severity of liver cirrhosis, severity of ascites with size of esophageal varices (p<0.05).
Simpler Score with the cut - off> 0.9558 can identify existing large
esophageal varices endoscopically while the value of the cut - off ≤ 0.9558 able to
identify the presence of small esophageal varices endoscopically. Predictive value of Simpler score with cut – off > 0.9558 in diagnosing large esophageal varices with sensitivity 80.4%, specificity 80%, PPV 89.13%, NPV 66.6%, and has AUROC 0.876.
In conclusion Simpler Score accurate in predicting the size of esophageal varices particularly large varices in patients with liver cirrhosis, so it may be an alternative option of non - invasive method to detect the presence of large esophageal varices
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H.
Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan
dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar
SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk
mengikuti Program Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK
USU.
2. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan
sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
3. dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan
dr.Ilhamd, Sp.PD-KGEH sebagai Sekretaris Departemen yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. dr. Zainal Safri Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU, dan dr. Dairion Gatot,
Sp.PD-KHOM sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu
5. Pembimbing utama . Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH dan dr.
Masrul Lubis, SpPD-KGEH, yang telah memberikan bimbingan, bantuan
serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini. Penulis ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya Tuhan
Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka
beserta keluarga.
6. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang sudah membantu saya dalam
membuat analisa statistik dalam penelitian ini.
7. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada para Guru Besar di
Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU Prof. dr. Harun
Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM,
Prof. dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD,
SpJP, Prof. dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. dr. OK.
Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH,
Prof. dr. M. Yusuf Nasution, KGH, Prof. dr. Abdul Majid,
SpPD-KKV, Prof. dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. dr. Harris Hasan, SpPD,
SpJP, Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK yang telah
memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
8. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh staf pengajar
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis DR. dr.
Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH,
DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, DR. dr. Rustam Effendi YS,
SpPD-KGEH, (Alm.) dr. Salli Rossefi Nasution, Sp.PD-KGH, (Alm) dr.
Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, dr. Santi
Syafril, SpPD-KEMD, dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, dr. Leonardo
Basa Dairi, SpPD-KGEH, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, dr. Tambar
Kembaren, SpPD-KPTI, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr. Alwinsyah
Abidin, SpPD-KP, (Alm) dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, dr. EN. Keliat,
SpPD-KP, dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, dr. Sugiarto Gani, SpPD, dr.
Savita Handayani, SpPD, dr. Fransiscus Ginting, SpPD, dr. T. Abraham,
SpPD, dr. Asnawi Arief, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Endang,
SpPD, dr. Meutia, SpPD, dr. Jerahim Tarigan, SpPD, dr. Ameliana Purba,
SpPD, dr. Bastanta, SpPD, dr. Ida Nenci, SpPD, dr. Deske Muhadi, SpPD,
dr. Anita R Dalimunthe, SpPD, dr. Lenny Sihotang, SpPD, dr. Radar
Tarigan, SpPD, dr. Taufik Sungkar, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr.
Henny Safitri, SpPD, dr. T. Realsyah, SpPD, dr. Wika Lubis, SpPD, dr.
Aryanto Purba, SpPD, dr. Dina Aprilia, SpPD, dr. Melati S Nasution,
SpPD, dr. Aron Pase, SpPD, dr. Sumi Ramadhani, SpPD, dr. Restuti H
Saragih, SpPD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak
terhingga atas kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis
selama mengikuti pendidikan.
9. Kepada seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU Syarifuddin Abdullah, Lely Husna, Deni, Wanti, Erjan dan Ali,
dan seluruh pegawai lainnya yang telah banyak membantu memfasilitasi
dalam menyelesaikan proses pendidikan, penulis ucapkan terima kasih.
10. Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya Ali Budiman
dan Rosmiwaty atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima
kasih karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril dan
materil. Begitu juga adik saya dr. Yeni Halim, Aini Halim SH, Mkn,
Sarfin Halim yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama
mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan
mendapat imbalan dari Tuhan Yang Maha Esa.
11. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, terutama teman-teman seangkatan
saya: dr. Meivina Pane, dr. Jhon Effraim Ginting, dr. Andri Iskandar
Mardia, dr. Dian Anindita Lubis, dr. Farik Zarmal Nizar, dr. Adi Sumanta
Sembiring, dr. Yusleny Yusuf, dr. Chairun Arrasyid, dr. Ida Ramadhani
Pane, dr. Firman Sakti, dr. Silvia Bukit, dr. Erwin Pinayungan.
Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermafaat bagi kita semua, Amin
Medan, 21 Januari 2015
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... vii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xiii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 2
1.3 Hipotesis... 2
1.4 TujuanPenelitian... 2
1.5 Manfaat Penelitian... 2
1.6 Kerangka Konseptual... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati... 2.1.1 Definisi... 2.1.2 Epidemiologi... 4 4 4 2.1.3 Etiologi dan Patogenesis... 5
2.1.4 Manifestasi Klinis...………. 7
2.1.5 Diagnosis... 2.2 Varises Esofagus... 2.2.1 Definisi... 2.2.2 Patofisiologi... 2.2.3 Epidemiologi... 2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus... 2.2.5 Diagnosis... 2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus... 2.3.1 Simpler score ( S-index)... 8 9 9 9 11 12 13 15 15 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Design Penelitian... 18
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 18
3.3 Populasi dan SampleTerjangkau... 18
3.4 Besar Sample...……… 3.5 Kriteria Inklusi... 18 19 3.6 Kriteria Eksklusi... 19
3.7 Bahan dan Prosedur Penelitian... 19
3.7.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik... 19
3.7.2 Pemeriksaan Radiologi... 19
3.7.3 Pemeriksaan Viral Marker... 19 3.7.4 Pemeriksaan Platelet...
3.7.5 Pemeriksaan AST... 3.7.6 Pemeriksaan Albumin... 3.7.7 Pemeriksaan Gamma GT... 3.7.8 Pemeriksaan Endoskopi...
3.7.9 Simpler Score ( S-Index)... 3.8 Definisi Operasional... 3.8.1 Sirosis Hati... 3.8.2 Umur………. 3.8.3 Jenis Kelamin………... 3.8.4 Etiologi………. 3.8.5 Varises Esofagus... 3.8.6 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)... 3.8.7 Simple Skor ( S-index)... 3.8.8 Platelet... 3.8.9 AST... 3.8.10 ALT……… 3.8.11 INR………. 3.8.2 Bilirubin Total ………. 3.8.13 Albumin……….. 3.8.14 Asites……….. 3.8.15 Child Pugh……….. 3.8.16 GGT ( Gamma-Glutamyl Transferase)... 3.9 Kerangka Operasional... 3.10 Analisa Statistik...
21 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian... 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 4.1.2Menilai Hubungan Usia, parameter klinis,
laboratorium, dan Simpler Score dengan Ukuran Besar
Varises Esofagus secara Endoskopi... 4.1.3 Menilai Hubungan Jenis Kelamin, Etiologi Sirosis Hati, tingkat keparahan sirosis hati (Child – Pugh), dan Asites dengan Ukuran Besar Varises Esofagus...
4.1.4 Menilai Performa Diagnostik Simpler Score pada
Subjek Penelitian... 4.2 Pembahasan... 26 26 29 30 30 32
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Etiologi Sirosis Hati... 7 2.2 Klasifikasi Child Pugh... 9 2.3
2.4 2.5
2.6 4.1
4.2
4.3
4.4
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati...
Guideline Diagnosis Varises Esofagus...
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society for Portal Hypertension)... Nilai cut off S index berdasarkan penelitian... Parameter klinis, biokimia dan varises esofagus dari subjek penelitian... Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan usia, parameter laboratorium, dan Simpler Score dengan Ukuran Besar Varises Esofagus... Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan Jenis Kelamin, Etiologi Sirosis Hati, tingkat keparahan sirosis hati (Child – Pugh), dan Asites...
Nilai Prediktif Simpler score dalam identifikasi ukuran
besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati...
12 14
14 16
28
29
30
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Patogenesis Hipertensi Portal... 11 2.2
4.1
4.2
Perjalanan alamiah varises esofagus... Distribusi Grup Ukuran Varises Esofagus secara Endoskopi dengan Simpler Score...
Kurva ROC Simpler score dalam prediksi ukuran besar
varises esofagus pada subjek Sirosis Hati...
13
31
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama
kali pada halaman TE S-INDEX WHO FHF NAFLD NASH Transient Elastography Simpler Score
World Health Organization
Fulminant Hepatic Failure
Non Alcholic Fatty Liver Disease
Non Alkoholic Steato Hepatitis
1 1 4 4 6 6
TGFβ-1 Tumor Growth Factor β-1 6
EASL ANA ASMA AMA NO VEGF
European Study For Liver Disease
Anti Nuclear Antibody
Anti Smooth Muscle Antibody
Anti Mitochondria Antibody
Nitric Oxide
Vascular Endothelial Growth
Factor 8 8 8 8 10 10
PDGF Platelet Derived Growth Factor 10
WHVP Wedged Hepatic Venous Pressure 10
FHVP Free Hepatic Venous Pressure 10
HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient 10
EGD Esophagogastroduodenoscopy 13
APRI
Fib-4
AST to Platelet Ratio Index
Fibrosis-4 index 15 15 GGT A2M AUROC TIPS Gamma-Glutamyl Transferase
alfa 2 makroglobulin
Area Under Receiving Operator
Curve
Transjugular IntraHepatic Porto
Systemic Shunt
15
17
17
USG Ultrasonografi 19
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen 19
Anti-HCV
EDTA
AST
ALT
SGOT
SGPT
INR
PT
ISI
ROC
PPV
NPV
LR +
LR –
Acc
Anti Hepatitis C Virus
Ethylenediaminetetraacetic acid
Aspartate Amino Transferase
Alanin aminotransferase
Serum Glutamic Oxaloacetic
transaminase
Serum Glutamic Pyrivic
Transaminase
International Normalized Ratio
Protrombin Time
International Sensitivity Index
Receiver Operating Characteristic
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
Likelihood Ratio Positive
Likelihood Ratio Negative
Accuracy
19
19
23
23
23
23
23
23
23
25
25
25
25
25
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 43
2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 44
3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 45
4
5
6
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Lembar Kuesioner Kepatuhan Pengobatan………...
Daftar Riwayat Hidup Penulis………..
46
47
48
7 Data Hasil penelitian... 53
ABSTRAK
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi ini dapat mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal. Pada saat didiagnosis sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah mengalami varises esofagus dengan berbagai derajat.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan
antara Simpler Score dengan besar varises esofagus pada pasien dengan sirosis
hati
Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 76 orang dengan sirosis hari (terdiri dari 57 pria dan 19 wanita) yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan dari bulan September 2014 hingga Januari 2015, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan laboratorium. Dilakukan analisis univariat dan bivariat ( Uji t
tidak berpasangan dan Tes Chi Square)dengan SPSS versi 17.
Terdapat perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata Simpler Score
pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata Simpler Score pada varises
esofagus besar (p = 0,0001). Selain itu didapatkan pula perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata parameter platelet, bilirubin total, AST, Albumin, PT, INR, Gamma GT, ALT pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata parameter tersebut pada varises esofagus besar (p<0,05). Tidak terdapat perbedaan signifikan antara rata-rata umur pada pasien dengan varises esofagus kecil dan varises esofagus besar (p>0,05).
Terdapat hubungan positif antara tingkat keparahan sirosis hati, derajat beratnya asites dengan besar varises esofagus secara endoskopi (p<0,05).
Simpler Score dengan nilai cut – off > 0,9558 mampu mengidentifikasi
ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi sedangkan nilai cut –
off ≤ 0,9558 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran kecil
secara endoskopi. Nilai prediktif Simpler score cut – off > 0,9558 dalam
mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas 80,4 %, spesifisitas 80 %, PPV 89,13 %, NPV 66,6 %, dan memiliki AUROC 0,876.
Sebagai kesimpulan Simpler Score akurat dalam memprediksi ukuran besar
varises esofagus terutama yang berukuran besar pada pasien sirosis hati, sehingga mungkin dapat menjadi pilihan alternatif non - invasif terhadap pemeriksaan endoskopi dalam mendeteksi adanya varises esofagus ukuran besar.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is advanced stage of chronic hepatic disease and This condition can lead to multiple complications due to portal hypertension. At the time of diagnosis of liver cirrhosis approximately 60% of patients with liver cirrhosis have undergone varying degrees of esophageal varices.
The aim of this study was to asses the correlation of Simpler Score with Oesophageal Varices in patient with liver cirrhosis
A cross sectional study had been done in 76 cirrhosis patients consists of 57 males and 19 females who underwent treatment in the inpatient unit and policlinic of Gastroenterohepatology division at H. Adam Malik hospital from September 2014 until January 2015. Anamneses , physical examination and laboratory examination were done. Univariate and bivariate analysis ( Independent t test and Chi Square test ) were done using SPSS version 17
There were significant differences between mean of Simpler score in small esophageal varices and mean of Simpler Score in large esophageal varices (p=0,000). In addition there were significant differences between mean value of platelet, total bilirubin, AST, Albumin, PT, INR, Gamma GT, ALT in small esophageal varices and large esophageal varices (p<0.05). There were no significant differences between mean of age in patient with small esophageal varices and large esophageal varices ( p>0.05).
There were significant association between severity of liver cirrhosis, severity of ascites with size of esophageal varices (p<0.05).
Simpler Score with the cut - off> 0.9558 can identify existing large
esophageal varices endoscopically while the value of the cut - off ≤ 0.9558 able to
identify the presence of small esophageal varices endoscopically. Predictive value of Simpler score with cut – off > 0.9558 in diagnosing large esophageal varices with sensitivity 80.4%, specificity 80%, PPV 89.13%, NPV 66.6%, and has AUROC 0.876.
In conclusion Simpler Score accurate in predicting the size of esophageal varices particularly large varices in patients with liver cirrhosis, so it may be an alternative option of non - invasive method to detect the presence of large esophageal varices
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Sirosis hati
merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi ini dapat
mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal. Pada saat
didiagnosis sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah mengalami varises
esofagus dengan berbagai derajat.1 Varises esofagus merupakan komplikasi utama
yang sering muncul pada lebih dari 90% pasien sirosis hati.2 Perdarahan varises
esofagus itu sendiri merupakan kondisi yang dapat mengancam nyawa yang
insidensinya sekitar 5% pada pasien dengan varises esofagus yang berukuran kecil
dan lebih dari 15% pada mereka yang dengan varises esofagus berukuran besar.
Angka mortalitas tiap kejadian perdarahan adalah berkisar antara 10 – 20% dan
angka survival 1 tahun nya hanya sekitar 63%.3,4,5,6 Insiden untuk timbulnya
varises sekitar 5 % setiap tahunnya pada pasien sirosis yang tidak mengalami
varises pada awalnya.1 Oleh sebab itu, skrining varises esofagus pada pasien
sirosis hati sangat direkomendasikan dalam setiap konsensus.7,8,9 Metode skrining
saat ini adalah tindakan endoskopi tiap 2 – 3 tahun pada tanpa varises esofagus,
dan tiap 1 – 2 tahun pada mereka dengan varises esofagus yang berukuran kecil.
Namun, metode ini merupakan kondisi yang invasif dan kurang dapat diterima
oleh pasien serta biayanya mahal. Hingga terdapat beberapa metode seperti :
pemeriksaan klinis, biokimia, ultrasonografi, dan elastografi (Transient
Elastography – TE) yang telah diajukan dan sebagian dari metode tersebut telah
divalidasi sebagai alternatif yang non - invasif terhadap endoskopi.10,11
Berdasarkan konsep bahwa perkembangan hipertensi portal merupakan
akibat dari fibrosis hati sebagai faktor utama yang berperan dalam peningkatan
pemeriksaan serum darah telah diuji sebagai prediktor varises esofagus pada
pasien sirosis hati dengan hasil yang menjanjikan.12
Simple score (S index) merupakan petanda fibrosis hati noninvasif,
pertama kali dikemukakan oleh Kun Zhou, dkk, sebagai tes laboratorium rutin
dalm memprediksi fibrosis hati pada pasien dengan hepatitis B kronik. Sampai
saat ini belum ada penelitian mengenai hubungan antara ukuran varises esofagus
dengan S-index = 1000 x GGT/(PLT x ALB2) dibandingkan dengan endoskopi
pada penderita penyakit sirosis hati. Oleh karena itu penulis ingin menilai korelasi
antara ukuran varises esofagus dengan model yang sederhana dan non - invasif
dalam memprediksi varises esofagus pada pasien dengan penyakit sirosis hati dan
membandingkannya dengan endoskopi untuk penyediaan referensi efikasi
diagnostik dalam hal pengenalan model prediktor non - invasif varises esofagus
pada pasien penyakit sirosis hati.
1.2 Perumusan Masalah
Apakah ada hubungan antara ukuran varises esofagus secara endoskopi
dengan Simpler score (S index) pada penderita sirosis hati
1.3 Hipotesis
Ada hubungan antara ukuran besar varises esofagus secara endoskopi
dengan Simpler score (S index) pada penderita sirosis hati
1.4 Tujuan penelitian
1.4.1 Untuk mengetahui hubungan antara ukuran besar varises esofagus secara
endoskopi dibandingkan dengan Simpler score (S index) pada penderita sirosis
hati
1.4.2 Untuk mengetahui akurasi Simpler score (S index) dalam menentukan
1.5 Manfaat penelitian
1.5.1 Simpler score (S index) dapat menjadi alat alternatif non – invasif dalam
skrining ada tidaknya serta ukuran besar varises esofagus pada pasien sirosis hati.
1.5.2 Simpler score (S index) dapat menjadi salah satu alternatif dari endoskopi
dalam hal skrining varises esofagus serta pertimbangan terapinya pada daerah
geografis yang fasilitas endoskopinya belum memadai.
1.5.3 Simpler score (S index) dapat menjadi salah satu rujukan dalam
menentukan ukuran besar varises esofagus untuk Divisi Gastroentero-hepatologi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sirosis hati
2.1.1 Definisi
Kata sirosis berasal dari kata kirrhos yang merupakan bahasa Yunani, yang
berarti oranye atau kuning kecoklatan, dan osis, berarti kondisi. Istilah sirosis
diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada tahun 1826.13,14 Definisi sirosis
berdasarkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah suatu proses difus yang
ditandai dengan fibrosis dan perubahan arsitektur hati normal menjadi struktur
nodul abnormal yang tidak memiliki organisasi lobular yang normal.
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.15 Banyak bentuk
kerusakan hati yang ditandai fibrosis. Batasan fibrosis sendiri adalah penumpukan
berlebihan matriks ekstraselular (seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan)
dalam hati. Respon fibrosis terhadap kerusakan hati bersifat reversibel. Namun
pada sebagian besar pasien sirosis, proses fibrosis biasanya tidak reversibel.14 Progresifitas kerusakan hati ini dapat berlangsung dalam waktu beberapa
minggu sampai beberapa tahun.13,14,16
2.1.2 Epidemiologi
Penyakit hati menahun dan sirosis dapat menimbulkan sekitar 35.000
kematian per tahun di Amerika Serikat. Sirosis merupakan penyebab kematian
utama yang kesembilan di AS, dan bertanggung jawab terhadap 1,2% seluruh
kehidupan mereka akibat penyakit ini.13,14 Setiap tahun, 2.000 kematian tambahan dikaitkan dengan kegagalan hati fulminan (FHF). FHF disebabkan hepatitis virus
(misalnya, hepatitis A dan B), obat-obatan (misalnya asetaminofen), racun
(misalnya Amanita phalloides, yellow death cap mushroom), hepatitis autoimun,
penyakit Wilson, atau berbagai etiologi lainnya. Penyebab kriptogenik
bertanggung jawab atas sepertiga dari kasus fulminan. Pasien dengan sindrom
FHF memiliki tingkat kematian 50-80% kecuali mereka memperoleh transplantasi
hati. 14
Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar 170
juta umat manusia menderita sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar 3% dari
seluruh populasi manusia di dunia dan setiap tahunnya kejadian baru sirosis
hepatis bertambah 3 - 4 juta orang.17 Angka prevalensi penyakit sirosis hepatis di
Indonesia, secara pasti belum diketahui. Namun dari beberapa laporan rumah sakit
umum pemerintah di Indonesia berdasar diagnosis klinis saja didapati prevalensi
sirosis hati yang dirawat di bangsal penyakit dalam umumnya berkisar antara 3,6
– 8,4% di Jawa dan Sumatera, sedangkan di Sulawesi dan Kalimantan di bawah
1%. Secara keseluruhan rata – rata prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien
yang dirawat di bangsal penyakit dalam, atau rata – rata 47,4% dari seluruh pasien
penyakit hati yang dirawat. Kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki
dibandingkan kaum wanita dengan perbandingan 2,1 : 1 dan usia rata – rata 44
tahun (rentang usia 13 – 88 tahun) dengan kelompok terbanyak antara usia 40 –
50 tahun.18
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis
Terdapat banyak penyebab "sirosis hati", beberapa diantaranya jarang
terjadi, bahkan muncul di masa kecil ( misalnya air minum dari pipa tembaga ).
Sirosis merupakan penyakit yang diperoleh atau berbasis genetika. Klasifikasi
etiologi, terutama dengan diagnosis dini, harus selalu menjadi prioritas, karena
dapat membantu pengobatan dan juga prognosis. Dengan menggabungkan data
klinis biokimia, histologi, dan epidemiologi penyebab sirosis sebagian besar dapat
ditentukan. Pada masa lalu penyakit hati alkohol merupakan penyebab sirosis
meningkat jumlahnya sebagai penyebab utama hepatitis kronik maupun sirosis
secara nasional. Di Indonesia, banyak penelitian menunjukkan bahwa hepatitis B
dan C merupakan penyebab sirosis yang lebih menonjol dibanding penyakit hati
alkoholik.13,18,19 Banyak kasus sirosis kriptogenik ternyata disebabkan penyakit
perlemakan hati non – alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease) NAFLD. Bila
kasus – kasus sirosis kriptogenik diteliti, ternyata banyak pasien menunjukkan
satu atau lebih faktor resiko klasik NAFLD seperti : obesitas, diabetes, dan
hipertrigliseridemia. Diduga steatosis berkurang pada beberapa hati penderita,
sementara fibrosis hatinya justru berkembang dengan progresif. Ini yang membuat
diagnosis histologi dari NAFLD menjadi sulit.14,16,19 Sepertiga orang Amerika
mempunyai NAFLD, sekitar 2 – 3% orang Amerika menunjukkan steatosis non –
alkoholik (non – alcoholic steatohepatitis) NASH, yang deposisi lemaknya dalam
hepatosit mengalami komlipkasi berupa peradangan atau inflamasi hati dan
fibrosis. Diperkirakan 10% pasien NASH dikemudian hari berkembang menjadi
sirosis. NAFLD dan NASH telah diperkirakan akan menjadi salah satu masalah
kesehatan masyarakat utama pada dekade mendatang.14,16
Penyebab utama sirosis di Amerika Serikat adalah hepatitis C (26%),
penyakit hati alkoholik (21%), hepatitis C plus penyakit hati alkoholik (15%),
kriptogenik (18%), hepatitis B yang bersamaan hepatitis D (15%), dan penyebab
lain (5%).14,20 Penyebab lain penyakit hati menahun dan sirosis : hepatitis
autoimun, sirosis bilier primer, sirosis bilier sekunder (berhubungan dengan
obstruksi saluran empedu ekstrahepar menahun), kolangitis sklerosing primer,
hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi α-1 antitripsin, penyakit
granulomatosa (contoh : sarkoidosis), penyakit glycogen storage type IV, hepatitis
imbas obat (contoh : metotreksat, α-metildopa, amidaron), obstruksi aliran vena (contoh : sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif), gagal jantung kanan
kronik dan regurgitasi trikuspid.14,19,20
Terjadinya fibrosis hati menggambarkan kondisi ketidakseimbangan antara
produksi matriks ekstraseluler dan proses degradasinya. Sel – sel stelata yang
berada dalam ruangan perisinusoidal merupakan sel penting untuk memproduksi
matriks ekstraseluler. Beberapa faktor dapat dilepas atau diproduksi oleh sel – sel
Sebagai contoh : peningkatan kadar TGF - β1 dijumpai pada pasien dengan
hepatitis C kronik dan sirosis. TGF - β1 selanjutnya akan merangsang sel – sel
stelata yang aktif untuk memproduksi kolagen tipe I.13,14 Peningkatan deposisi
kolagen dalam ruang Disse ( ruang antara hepatosit dan sinusoid) dan
pengurangan ukuran fenestra endotel akan menimbulkan kapilarisasi sinusoid.
Sel – sel stelata yang aktif juga mempunyai sifat konstriksi. Kapilarisasi dan
konstriksi sinusoid oleh sel – sel stelata dapat memicu terjadinya hipertensi
portal.13,14,21
Tabel 2.1 Etiologi Sirosis Hati.13
2.1.4 Manifestasi klinis
Keluhan subjektif dari pasien sirosis bersifat non karateristik dan ambigu.
Kelelahan dikeluhkan sekitar 60-80% pasien, gangguan tidur (mungkin
disebabkan oleh gangguan irama melatonin), keluhan gangguan saluran cerna
(50-60%), dan gangguan mental kadang dikeluhkan oleh pasien.22
Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada sirosis antara lain
adalah: kulit berwarna kuning, rasa mudah lelah, nafsu makan menurun, gatal,
mual, penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah berdarah (akibat penurunan
produksi faktor-faktor pembeku darah). 13,14,23,24 Hepatic myelopati dengan
paraparesis spastic jarang terjadi, terutama pada tahap lanjut dari sirosis. Gejala
dari neuropati perifer juga terjadi. Kadang terjadi meteorismus dan pada beberapa
kasus timbul asites. Takikardia, hipotensi, dan sistolik murmur yang menunjukkan
signifikan pada sirkulasi sistemik dan pulmoner. Murmur dapat terdengar pada
area umbilical (sindroma Cruveilhier-Baumgarten). Laki-laki dapat menampakkan
gejala feminisasi, sedangkan wanita menunjukkan gejala hipogonadisme.22
Pasien sirosis juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat komplikasi
dari sirosis hatinya. Pada beberapa pasien, komplikasi ini dapat menjadi gejala
pertama yang membawa pasien pergi ke dokter. Pasien sirosis dapat tetap berjalan
kompensata selama bertahun-tahun sebelum berubah menjadi dekompensata.
Sirosis dekompensata dapat dikenal dari timbulnya bermacam komplikasi, seperti
ikterus, perdarahan varises, asites, atau ensefalopati. Ikterus terjadi karena
kegagalan fungsi hati, dan pengobatan terhadap komplikasi ini biasanya
mengecewakan, kecuali pasien mendapat transplantasi.13,14,20,23,24
Sesuai dengan konsensus Baveno IV, sirosis hati dapat diklasifikasikan
menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya varises, asites dan
perdarahan varises : stadium 1 (tidak ada varises, tidak ada asites), stadium 2 (ada
varises tanpa asites), stadium 3 (asites dengan atau tanpa varises), dan stadium 4
(perdarahan dengan atau tanpa asites). Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam
kelompok sirosis kompensata, sementara stadium 3 dan 4 dalam kelompok sirosis
dekompensata.7 Berdasarkan pada konsensus EASL Asites dikelompokkan
menjadi 3 tingkat antara lain grade 1 hanya dapat di deteksi melalui
ultrasonografi, grade 2 merupakan asites sedang berupa simetris membesar dari
abdomen, dan grade 3 merupakan gross asites ditandai dengan distensi dari
abdomen.
2.1.5 Diagnosis
Satu-satunya tes diagnosis sirosis hati yang paling akurat adalah biopsi
hati. Namun biopsi hati dapat menimbulkan komplikasi serius meskipun sangat
jarang. Diagnosis kemungkinan sirosis dapat dibuat berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik , pemeriksaan laboratorium rutin, maupun pemeriksaan imejing.
Bila diagnosis sirosis dapat ditegakkan, pemeriksaan lain dikerjakan untuk
menentukan beratnya sirosis serta ada tidaknya komplikasi. Pemeriksaan lain juga
dapat dibuat untuk menentukan penyakit dasar yang menyebabkan sirosis seperti :
ANA (Antinuclear antibody), ASMA (Anti – smooth muscle antibody), AMA
darah pasien hepatitis autoimun atau sirosis bilier primer (De Franchis, 2005;
Cheney et al., 2012; Wolf, 2012; Garcia-Tsao dan Wongcharatrawee, 2003;
Erlingen dan Benhamou, 1999).7,13,14,20,24 Penilaian atau klasifikasi tingkat
keparahan sirosis diukur dengan menggunakan skor Child – Pugh (Garcia-Tsao et
[image:31.595.149.538.221.332.2]al., 2007).8
Tabel 2.2 Klasifikasi Child – Pugh.8
2.2 Varises esofagus
2.2.1 Definisi
Penderita sirosis hati yang memiliki varises esofagus yang besar akibat
hipertensi portal beresiko 25 % - 35 % mengalami perdarahan serta 15 % - 20 %
beresiko kematian pada setiap episode perdarahan. Tingkat kematian bergantung
kepada keadaan umum pasien dan beratnya perdarahan.13 Varises esofagus
merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah adanya dilatasi saluran
pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus akibat hipertensi portal. Varises
esofagus sering terjadi pada 2 – 5 cm distal dari esofagus.25
2.2.2 Patofisiologi
Pada sirosis, hipertensi portal terinisiasi melalui peningkatan resistensi
vaskular intrahepatik dan kemudian diperberat oleh perubahan pada sirkulasi
sistemik dan splanik yang meningkatkan aliran portal. Peningkatan resistensi
vaskular intrahepatik tidak hanya disebabkan oleh faktor mekanikal (seperti :
jaringan fibrosis dan nodul - nodul regeneratif yang mendistorsi arsitektur
pembuluh darah hepar), tetapi juga oleh komponen dinamis reversibel yang
miofibrolast di sekitar sinusoid hepatik dan dalam septa fibrous. Komponen
dinamik ini (menyumbang sekitar 30% pada peningkatan resistensi vaskular
intrahepatik) menggambarkan gangguan fungsional dari sirkulasi hepar akibat dari
peningkatan produksi vasokonstriktor (contoh : endotelin – 1, norepinephrin,
angiotensin II, leukotriene, tromboxane A2) dan penurunan pelepasan vasodilator
endogen (terutama NO / nitric oxide).26,27,28,29 Sel stelata memiliki sifat kontraktil yang dapat dimodulasi oleh substansi vasoaktif antara lain NO dan endothelin
yang dapat meningkatkan resitensi intrahepatik dan aliran darah tertutama pada
sinusoidal.30 Angiogenesis juga telah menunjukkan pengaruh terhadap hipertensi
portal melalui studi – studi yang menggambarkan pengaturan peningkatan tekanan
portal, sirkulasi hiperdinamik, neovaskularisasi splangnik, dan kolateralisasi
portosistemik yang diregulasi oleh VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
dan PDGF (Platelet derived Growth Factor).31
Pada sirosis, gradien portosistemik dinilai dengan mengukur WHVP
(Wedged Hepatic Venous Pressure) atau pengukuran tekanan sinusoid hepar dan
dikurangi dengan FHVP (Free Hepatic Venous Pressure) / tekanan bebas vena
hepatika atau tekanan vena cava inferior intraabdominal sehingga akan didapat
HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient). Nilai normal HVPG adalah 3 – 5
mmHg.8,32 Nilai HVPG ≥ 10 mmHg sudah menggambarkan hipertensi portal yang
signifikan secara klinis dan ≥ 12 mmHg untuk terjadinya perdarahan varises akut
dan perubahan nilai HVPG yang terjadi setiap waktu memiliki nilai prediksi untuk
perkembangan varises esofagogastrik, resiko perdarahan variseal, perkembangan
komplikasi hipertensi portal non – variseal (asites, sindrom hepatorenal, dan
ensefalopati), dan mortalitas.33,34,35,36,37 Pengukuran satu kali sangat bermanfaat dalam menentukan prognosis sirosis kompensata dan dekompensata, sedangkan
pengukuran berulang sangat berguna untuk monitor respon terhadap terapi
farmakologi dan progresi penyakit hati. Pada pasien sirosis didapati peningkatan
resistensi intrahepatik dan peningkatan aliran darah splanik. Faktor awal yang
berperan yaitu peningkatan resitensi intrahepatik sementara peningkatan aliran
darah splanik meruapakan fenomena sekunder untuk mempertahankan atau
hiperdinamik ditandai dengan peningkatan nadi, kardiak output, dan volum
[image:33.595.189.463.142.342.2]plasma.38
Gambar 2.1 Patogenesis Hipertensi Portal.38
2.2.3 Epidemiologi
Varises dan perdarahan varises merupakan komplikasi sirosis yang
diakibatkan langsung dari hipertensi portal. Pasien dengan sirosis dan varises
gastroeseofageal memiliki nilai HVPG setidaknya 10 – 12 mmHg. Varises
gastroesofageal tampak pada sekitar 50% pasien sirosis.8 Pada saat sirosis pertama
kali didiagnosis, varises tampak pada 30 – 40% pasien stadium kompensata dan
pada 60% pasien stadium dekompensata.34 Pada pasien sirosis tanpa varises saat
pemeriksaan endoskopi pertama kali, insidensi tahunan terbentuknya varises yang
baru rata – rata 7% (berkisar antara 5 – 10% per tahun).39.40.41 Setelah
terbentuknya varises, ukuran varises akan bertambah dari kecil sampai besar
sebelum akhirnya ruptur dan berdarah. Progresi dari varises ukuran kecil hingga
menjadi besar masih kontroversial, namun menunjukkan angka laju progresi
varises yang berkisar antara 5 – 30% per tahun.39,40,41,42 Perdarahan varises
pertama memiliki angka insidensi sekitar 4% per tahun, dan resiko ini meningkat
menjadi 15% per tahun pada pasien dengan varises ukuran medium sampai besar.
Tabel 2.3 Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati.43
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus
Pada pasien sirosis yang belum mengalami varises berarti tekanan
portalnya belum cukup tinggi untuk menyebabkan varises. Seiring bertambahnya
tekanan portal, pasien akan memiliki progresi mengalami varises yang kecil.
Bertambahnya waktu dan sejalan dengan peningkatan sirkulasi hiperdinamik,
aliran darah yang melalui varises akan meningkat sehingga meningkatkan tekanan
pada dinding varises. Perdarahan varises disebabkan ruptur terjadi ketika
bertambahnya ketegangan maksimal pada dinding varises.43 Diameter pembuluh
darah merupakan salah satu penentu tekanan variseal. Pada tekanan yang sama,
pembuluh darah dengan diameter besar akan ruptur sedangkan pembuluh darah
dengan diameter kecil tidak akan ruptur. Selain diameter pembuluh darah, salah
satu penentu tekanan padan dinding varises adalah tekanan di dalam varix yang
berkaitan langsung dengan HVPG. Oleh karena itu, penurunan HVPG seharusnya
memicu penurunan tekanan pada dinding varises sehingga mengurangi resiko
ruptur. Perdarahan varises tidak akan terjadi ketika HVPG diturunkan menjadi <
12 mmHg, dan resiko perdarahan ulang juga menurun secara signifikan dengan
penurunan HVPG lebih dari 20% nilai awal.8 Faktor lain yang juga sangat
konsisten dengan progresi varises adalah klasifikasi keparahan penyakit hati
berdasarkan skor Child – Pugh, dan tampilan red wale marks (didefinisikan
sebagai venula yang membesar dan memanjang pada permukaan varises) pada
Gambar 2.2 Perjalanan alamiah varises esofagus.41
2.2.5 Diagnosis
Pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy (EGD) merupakan gold
standar dalam mendiagnosis varises.8 Konsensus saat ini menyatakan bahwa
setiap pasien sirosis seharusnya menjalani skrining varises dengan endoskopi pada
saat diagnosis. Tujuan dari skrining varises esofagus adalah untuk mendeteksi
pasien yang memerlukan terapi profilaksis. Pemeriksaan endoskopi sebaiknya
diulang setelah 2 – 3 tahun kemudian pada pasien tanpa varises pada saat
endoskopi pertama. Berdasarkan angka laju progresi besar varises yang berkisar
10 – 15 % per tahun, endoskopi sebaiknya diulang setiap 2 tahun pada pasien
dengan varises yang kecil. Pada pasien dengan sirosis yang dekompensata atau
tampak red wale marks pada endoskopi, interval pemeriksaan endoskopi tiap 1
Tabel 2.4 Guideline diagnosis varises esofagus.43
Telah lama diketahui bahwa gambaran varises secara endoskopi sangat
krusial untuk memprediksi pasien mana yang memiliki resiko tinggi untuk
perdarahan varises dan juga yang mana akan memiliki keuntungan dari terapi.
Oleh sebab itu dibutuhkan sistem yang divalidasi untuk klasifikasi gambaran
varises esofagus secara endoskopi. Pada tahun 1980 Japanese Research Society
for Portal Hypertension merancang sistem klasifikasi yang kompleks untuk
menggambarkan varises esofagus, sistem ini menggambarkan varises berdasarkan
warna, ukuran, bentuk, lokasi, dan stigmata.45
[image:36.595.202.461.573.742.2]2.3 Diagnosis Non – endoskopi varises esofagus
Pemeriksaan gold standar untuk menegakkan diagnosis varises esofagus
adalah dengan menggunakan endoskopi. Namun pemeriksaan endoskopi secara
periodik dan berkala sangatlah mahal dan sering dihubungkan dengan komplikasi
yang dapat timbul seperti perdarahan maupun perforasi. Di samping itu tidak
semua pusat pemberi pelayanan kesehatan terutama di daerah yang memiliki
fasilitas endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang dokter
untuk melakukan pemeriksaan endoskopi, sehingga dibutuhkan pemeriksaan
(marker) non – invasif yang berhubungan dengan hipertensi portal, yang dapat
mengidentifikasi adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati.
Berdasarkan konsep bahwa perkembangan hipertensi portal akibat dari
fibrosis hati yang merupakan faktor kontribusi penting terhadap peningkatan
resistensi hepatik, marker serum non – invasif dari fibrosis hati telah diuji sebagai
prediktor varises esofagus pada pasien sirosis dengan hasil yang menjanjikan.
Beberapa tes yang sebelumnya divalidasi sebagai prediktor fibrosis hati seperti :
APRI, Fib – 4, Forns index, dan Lok score dapat digunakan untuk memprediksi
adanya varises esofagus.46,47 Pada salah satu studi dilakukan prediksi fibrosis hati dengan menggunakan Simpler score (S index) dan dibandingkan dengan marker
serum non – invasif lainnya, ternyata didapati hasil bahwa Simpler score (S index)
memiliki korelasi yang lebih tinggi terhadap fibrosis hati dibandingkan dengan
marker non – invasif lainnya.48 Hal ini yang juga mungkin mendasari penggunaan
Simpler score (S index) dalam memprediksi ada tidaknya serta ukuran varises
esofagus pada pasien sirosis hati.
2.3.1 Simple score(S index)
Simple score (S index) merupakan petanda fibrosis hati noninvasif,
pertama kali dikemukakan oleh Kun Zhou, dkk, sebagai tes laboratorium rutin
dalm memprediksi fibrosis hati pada pasien dengan hepatitis B kronik. Simple
score (S index) menggunakan variabel GGT (Gamma-Glutamyl Transferase),
Rumus untuk menghitung skor adalah:48
Unit dalam formula: GGT, IU/L; PLT, 109/L; ALB, g/L.
Pada penelitian Kun Zhou, dkk dinyatakan cut-off value dari S index
[image:38.595.144.519.260.581.2]adalah sebagai berikut:
Tabel 2.6. Nilai cut off S index berdasarkan penelitian.48
Significant
Fibrosis
(F2-4)
Absence Presence
S index < 0,1 ≥ 0,5
Advanced
Fibrosis
(F3-4)
Absence Presence
S index < 0,2 ≥ 0,6
Cirrhosis
(F4)
Absence Presence
S index < 0,3 ≥ 1,5
Hasil penelitian adalah sebagai berikut: Menurut Kun, dkk dalam
memprediksi significant fibrosis, AUROCs adalah 0.812 (S index), 0.808 (SLFG
model), 0.778 (Fibrometer), 0.765 (Hepascore), 0.735 (Hui model), 0.719 (Forns
score) dan 0.717 (APRI), dalam memprediksi advanced fibrosis, AUROCs adalah
0.890 (S index), 0.887 (SLFG model), 0.876 (Fibrometer), 0.873 (Forns score),
0.872 (Hui model), 0.818 (Hepascore) dan 0.817 (APRI), dalam memprediksi
sirosis, AUROCs adalah 0.936 (Hui model), 0.890 (S index), 0.888 (Forns score),
0.872 (SLFG model), 0.836 (Fibrometer), 0.790 (APRI) dan 0.780 (Hepascore).
Pada penelitian Kun, dkk dinyatakan bahwa pada umumnya model
noninvasif dapat dibagi atas 2 jenis, yakni model yang hanya mencakup tes rutin
sederhana (S index, Hui model, Forns score dan APRI) dan model yang mencakup
tes spesial seperti HA/ asam hialuronat dan A2M/ alfa 2 makroglobulin (SLFG
model, Fibrometer dan Hepascore). Secara kasar dapat dinyatakan bahwa model
dengan tes spesial akan memiliki AUROC yang lebih tinggi dibandingkan tes
sederhana, terutama dalam mengidentifikasi significant fibrosis. Namun pada
model yang dikonstruksikan pada pasien hepatitis B kronik didapatkan hasil yang
lebih superior bila dibandingkan dengan model lainnya.
2.4 KERANGKA KONSEPSIONAL
Infeksi Hepatitis Virus B & C,
Alkohol , NASH, Hepatitis
Autoimun, Penyakit Kolestasis
Penyakit Hati Kronik
Sirosis Hati
Varises
Esofagus
Fibrosis Hati
Marker Non
Invasif :Simpler
Score / S index
BAB III
METODOLOGI
3.1 Desain penelitian
Penelitian observasional dilakukan dengan cara potong lintang (cross
sectional study) yang bersifat analitik
3.2 Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilakukan mulai September 2014 – Desember 2014 atau sampai
jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam
Malik Medan
3.3 Populasi dan sampel terjangkau
Penderita adalah semua penderita sirosis hati. Sampel adalah semua
populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap
dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.4 Besar sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis :
2 2 ) 1 ( 2 1 ( ) ( ) 1 ( ) 1 ( a o a a o o P P P P Z P P Z n − − + − = −α −β
Z(1-α/2) = deviat baku alpha, untuk α = 0,05 Z(1-α/2) = 1,96
Z(1-β) = deviat baku beta, untuk β = 0,10 Z(1-β) = 1,282
P0 – Pa = Beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,15
P0 = Proporsi penderita Sirosis hati pada beberapa RS di Indonesia
3,5% = 0,035
Pa = Perkiraan proporsi Sirosis hati yang diteliti = 0,185
3.5 Kriteria Inklusi
1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun.
2. Pasien dengan penyakit sirosis hati
3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent.
3.6 Kriteria Eksklusi
1. Perdarahan variseal sebelumnya < 3 bulan
2. Pasien yang sebelumnya sudah mendapat terapi β bloker ataupun terapi
endoskopi (ligasi ataupun skleroterapi) > 2 tahun
3. Pasien yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk hipertensi portal
(TIPS)
4. Pasien dengan hipertensi portal non – sirosis
5. Hepatoma
3.7 Bahan dan prosedur penelitian
3.7.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya
telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3.7.2 Pemeriksaan Radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya
telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen
3.7.3 Pemeriksaan Viral marker
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi sebelumnya
telah dilakukan skrining salah satu penyebab sirosis hati yaitu dengan
pemeriksaan penanda infeksi virus hepatitis B (HbsAg) dan hepatitis C (antiHCV)
3.7.4 Pemeriksaan Platelet
a. Sampel yang diperlukan adalah darah EDTA atau darah kapiler.
b. Isi pipet dengan darah sampai garis 0,5. Bila diketahui trombositopenia
c. Sambil menahan dengan ujung jari, isi pipet dengan Rees Ecker sampai
garis 101, kemudian letakkan horizontal.
d. Sambil menekan kedua ujung pipet, pipet digoyang selama 3 menit.
e. Isi kamar yang ditutup dengan larutan tersebut setelah terlebih dahulu
membuang 3 tetes pertama larutan tersebut.
f. Biarkan kamar hitung selama 2 menit, kemudian trombosit dihitung
dibawah mikroskop dengan pembesaran 40x. bidang yang dihitung adalah
semua bidang kecil sebanyak 25 buah (E). perhitungan trombosit yaitu n x
10 x 200/mm3.
3.7.5 Pemeriksaan AST
Bahan : serum, plasma heparin / EDTA.
Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm.
Dengan start reagent :
1. Serum plasma 100 uL.
2. Larutan Reagent 1000 uL.
3. Campur, sesudah 1 menit tambahkan Start Reagent 250 uL.
4. Campurkan, dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorpsi setiap
menit selama 3 menit.
5. Perhitungan : Aktivitas enzyme = ( ∆ A/min ) x F IU/l ( F : 2143 ).
3.7.6 Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke
dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari
sel-sel darah.
3.7.7 GGT (Gamma-Glutamyl Transferase)
Bahan : Serum darah
Alat yang digunakan : Kinetic assay
1. (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine sebagai
substrat untuk formasi GGT enzimatik dari p-nitroaniline.
2.Substrat direaksikan dengan serum GGT selama lebih kurang 10 menit.
3.p-nitroaniline yang terproduksi dari reaksi ini kemudian diukur dengan
spectrophotometrical dalam jarak panjang gelombang 405-410 nm.
4.Persentase formasi p-nitroaniline adalah proposional dengan aktivitas
GGT. Oleh sebab itu, konversi p-nitroaniline yang tinggi merupakan
indikatif tingginya konsentrasi GGT dalam serum.
3.7.8 Pemeriksaan Endoskopi
Semua pasien sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy (EGD)
di sentra endoskopi oleh endoskopi tersertifikasi. Varises esofagus akan
diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu : F1 (ukuran kecil dan lurus), F2
(ukuran besar, berlekuk – lekuk, dan mengisi 1/3 lumen esofagus), F3
(ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 1/3 lumen esofagus).
Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit menjadi dua klasifikasi
yaitu ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2 – F3).
3.7.9 Simpler score (S index)
S index (S-index: 1000 x GGT/(PLT x ALB2)) adalah suatu pemeriksaan
nonivasif sebagai petanda awal fibrosis hati dengan menggunakan variabel
GGT, albumin dan trombosit/platelet.
3.8 Defenisi Operasional
3.8.1 Sirosis hati
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang
ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul.
Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro
3.8.2 Umur
Umur subjek penelitian adalah yang sama dengan yang tertera di kartu
tanda penduduk.
3.8.3 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin merupakan petanda gender seseorang yaitu laki-laki dan
perempuan
3.8.4 Etiologi
Etiologi sirosis hati merupakan penyakit yang mendasari terjadinya sirosis
hati yang dibagi menjadi Hepatitis B (HbsAg positif), Hepatitis C (Anti HCV
positif), konkomitan hepatitis B dan C, serta non Hepatitis B dan C.
3.8.5 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah
adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus akibat
hipertensi portal. Daerah distal 2 – 5 cm dari esofagus merupakan lokasi tersering
terjadinya varises.
3.8.6 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah tes pemeriksaan untuk
memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian pertama dari
usus halus yaitu duodenum. Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam
tenggorokan scope fleksibel yang pada ujungnya terdapat lampu dan kamera
kecil.
3.8.7 Simple Skor ( S-index)
S index (S-index: 1000 x GGT/(PLT x ALB2)) adalah suatu pemeriksaan
nonivasif sebagai petanda awal fibrosis hati dengan menggunakan variabel GGT,
albumin dan trombosit/platelet.
3.8.8 Platelet
Trombosit merupakan komponen darah yang dihasilkan dari megakariosit
sumsum tulang, suatu sel besar dengan 8 sampai 32 nukleu. Secara fisiologis
berperan dalam hemostatis, berfungsi menghentikan perdarahan pada permulaan
dan pada luka kecil dapat menyebabkan hemostatis yang menetap. Trombosit
tidak melekat pada sel endotel vaskular normal, tapi pada daerah endotel yang
3.8.9 AST
AST ( Aspartate Amino Transferase ) adalah suatu enzim yang terdapat
dalam sel hati tetapi terdapat juga dalam sel jantung, otot skletal, ginjal otak,
pankreas, limpa dan paru. Enzim ini akan dikeluarkan ke sirkulasi apabila terjadi
kerusakan atau kematian sel. Tingginya kadar enzim ini berhubungan langsung
dengan jumlah kerusakan sel. Kerusakan sel akan diikuti dengan peningkatan
kadar AST dalam 12 jam dan tetap meningkat selama 5 hari.
3.8.10 ALT
ALT (alanin aminotransferase) merupakan enzim yang banyak
ditemukanpada sel hati serta efektif untuk mendiagnosis destruksi hepatoseluler.
Enzim ini dalam jumlahyang kecil dijumpai pada otot jantung, ginjal dan otot
rangka. Pada umumnya nilai tes SGPT/ALT lebih tinggi daripada SGOT/AST
pada kerusakan parenkim hati akut, sedangkanpada proses kronis didapat
sebaliknya.
3.8.11 INR
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT
normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International
Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan
diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI
merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor
koagulasi yang bergantung pada vitamin K
3.8.12 Bilirubin total
Bilirubin total adalah pigmen kuning yang berasal dari hemoglobin dalam
proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel, dan dihitung jumlah antara
bilirubin direk dan indirek dalam darah diukur dalam satuan mg/dl.
3.8.13 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh
hati dari asam amino yang diambil dari makanan. Albumin berfungsi dalam
mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa.
3.8.14 Asites
Asites adalah meningkatnya jumlah cairan intraperitoneal. Diklasifikasikan
menjadi normal, asites minimal (hanya didapat dari pemeriksaan ultrasonografi),
sedang (didapat dari pemeriksaan fisik), dan berat (asites masif ).
3.8.15 Child Pugh
Penilaian atau klasifikasi tingkat keparahan sirosis diukur dengan
menggunakan skor Child – Pugh. Child-Pugh A skor 5-6, Child-Pugh B skor 7-9,
Child-Pugh C skor 10-15.
3.8.16 GGT (Gamma-Glutamyl Transferase)
Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal dan pankreas. Enzim ini
diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati yang
diinduksi alkohol. Aktivitas GGT meningkat pada semua bentuk penyakit hati.
Selain itu GGT juga digunakan sebagai petanda kanker prostat dan metastase
3.9. Kerangka Operasional
3.10. Analisis statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan Simpler Skor
digunakan independent t test jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal. Untuk menilai hubungan jenis kelamin,
etiologi sirosis hati, Child Pugh dan asites dengan ukuran varises digunakan Chi
Square test. Untuk menentukan cut off nilai Simpler Skor dilakukan Analisis
Receiver Operating Characteristic (ROC). Pada penelitian ini juga dilakukan uji
diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas, Positive Predictive Value
(PPV ), Negative Predictive Value ( NPV ) dan Likelihood Ratio ( positif ) dan
Likelihood Ratio ( negatif ).
•
Anamnesa
•
Pem.Fisik
•
Darah rutin
•
LFT
•
Viral marker
•
INR
•
USG abdomen
Sirosis Hati
Endoskopi
Simpler Skor
Varises
Esofagus
F1
F2
F3
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Telah dilakukan penelitian dengan cara potong lintang di ruang rawat inap
dan poliklinik Gastroentero - Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan pada
bulan September 2014 – Desember 2014. Secara keseluruhan, terdapat 76 orang
pasien dengan sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik
klinis, biokimia, derajat keparahan sirosis hati, dan ukuran varises esofagus pasien
telah disimpulkan dan dapat dilihat pada tabel 4.1. Seluruh data yang telah didapat
kemudian dilakukan tes normalitas Kolmogorov-Smirnov untuk melihat distribusi
dari data tersebut. Dari hasil tes normalitas diperoleh data umur, albumin, PT,
dan INR memiliki distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran
pemusatan dan standar deviasi (SD) sebagai ukuran penyebaran, sedangkan data
lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan dalam bentuk ukuran median
dan nilai minimum-maksimum.
Umur rata-rata (mean) pasien adalah 49,76 ± 11,63 tahun, dengan jumlah
57 orang (75 %) adalah laki-laki dan 29 orang (25 %) dengan jenis kelamin
perempuan. Nilai median trombosit adalah 111,50 x109/L (23 - 647 x 109/L), rata
– rata kadar albumin 2,49 ± 0,72 gr/dl, rata – rata INR 1,41 ± 0.43. Pada tabel 4.1
juga dapat dilihat nilai median AST pasien 72 U/L (12 – 1075 U/L), median ALT
37,5 U/L (8-536 U/L), median Gamma GT 68 U/L (10-901 U/L), median kadar
bilirubin total 2,5 mg/dl (0,25 - 32,18 mg/dl ), pemanjangan waktu protrombin
5,26 ± 5.37 detik. Sedangkan pada karakteristik klinis seluruh pasien diperoleh 14
orang (18,4%) tanpa asites, 12 orang (15,8%) dengan asites minimal, 40 orang
(52,6%) dengan asites yang sedang, dan pada 10 orang (13,2%) dengan asites
yang berat. Etiologi sirosis hati pada pasien didapati hepatitis B 42 orang (55,3%),
(1,3%), dan non – hepatitis B dan C 29 orang (38,2%). Derajat keparahan sirosis
hati Child – Pugh A didapati pada 10 orang (13,2%), Child – Pugh B pada 26
orang (34,2%), Child – Pugh C pada 40 orang (52,6%). Ukuran varises esofagus
yang digradasi berdasarkan pemeriksaan endoskopi diperoleh varises esofagus
dengan ukuran F1 pada 25 orang (32,9%), F2 pada 32 orang (42,1%), dan F3
pada 19 orang (25%). Sedangkan pada penilaian Simpler Score didapatkan nilai
Tabel 4.1. Parameter klinis, biokimia dan varises esofagus dari subjek penelitian
Parameter Data Pasien (n = 76)
Jenis Kelamin (Lk/Pr) n (%) 57 / 19 (75 / 25)
Umur (tahun) (x ±sd ) 49,76 ± 11,63
Trombosit (x109/L) 111.50 (23 - 647)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Gamma GT (U/L)
72 (12 - 1075)
37,5 ( 8-536)
68 (10-901)
Bilirubin total (mg/dl) 2,5 (0,25 - 32,18)
Albumin (gr/dl) (x ±sd ) 2,49 ± 0,72
Δ PT (detik) ( x ±sd ) 5.26 ± 5.37
INR ( x ±sd ) 1,41 ± 0.43
Asites n (%)
(-) / min./ sedang / berat 14 (18,4) / 12 (15,8) / 40 (52,6) / 10 (13,2)
Child – Pugh n (%)
A
B
C
10 (13,2)
26 (34,2)
40 (52,6)
Etiologi Sirosis hati n (%)
Hep.B / Hep.C / Hep.B+C / Non B&C 42 (55,3) / 4(5,3) / 1 (1,3) / 29 (38,2)
Ø Varises esofagus n (%)
F1 / F2 / F3
Grup Ø Varises esofagus n (%)
Kecil (F1) / Besar (F2-F3)
25 (32,9) / 32 (42,1) / 19 (25)
25(32,9) / 51 (67,1)
4.1.2 Menilai Hubungan Usia, parameter klinis, laboratorium, dan Simpler
Score dengan Ukuran Besar Varises Esofagus secara Endoskopi
Dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov, didapatkan data tidak
berdistribusi normal sehingga dipilih uji Mann Whitney dengan α
