1
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS
SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Fib-4 Index” PADA
PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
Oleh
Leo Widia Saputra
NIM :
087101033DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS
SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Fib-4 Index” PADA
PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
DiajukansebagaisalahsatusyaratuntukmemperolehGelarSpesialisPenyakitDalamda lam Program StudiIlmuPenyakitDalampadaFakultasKedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
Leo Widia Saputra
087101033
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
3
JudulTesis : HUBUNGAN UKURAN BESAR
VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Fib-4 Index” PADA PENDERITA SIROSIS HATI
NamaMahasiswa : Leo Widia Saputra
Nomor Induk Mahasiswa : 087101033
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Penyakit Dalam
Menyetujui,
KomisiPembimbing
Prof. dr Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH
Ketua Anggota
dr.Masrul Lubis SpPD-KGEH
KetuaDepartemen KetuaProgram Studi Departemen
IlmuPenyakitDalam Ilmu Penyakit Dalam
Dr Refli Hasan,Sp.PD,SpJP(K) Dr. Zainal Safri Sp.PD,Sp.JP NIP.19610403 198709 1 001 NIP.19680504 199903 1 001
4
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Leo Widia Saputra
NIM : 087101033
5
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : Leo Widia Saputra
NIM : 087101033
Program Studi : Magister KedokteranKlinik
Konsentrasi : IlmuPenyakitDalam
JenisKarya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN “Fib-4 Index” PADA PENDERITA
SIROSIS HATI
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
PadaTanggal : 28 Januari 2015
Yang menyatakan
6
Telahdiuji
PadaTanggal : 28 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : DR. dr Dharma Lindarto Sp.PD-KEMD
Anggota : Dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP
Dr. Dairion Gatot Sp.PD-KHOM
1
ABSTRAK
Sirosis adalah penyakit hati menahun yang merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi ini dapat mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal. Pada saat didiagnosa sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah mengalami varises esofagus dengan berbagai derajat.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara Fib-4 Index dengan besar varises esofagus pada pasien dengan sirosis hati.
Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 76 orang dengan sirosis hati (terdiri dari 57 pria dan 19 wanita) yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan dari bulan September 2014 hingga Januari 2015, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dilakukan analisis univariat dan bivariat (Uji t tidak berpasangan dan Tes Chi Square) dengan SPSS versi 18.
Terdapat perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata Fib-4 Index pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata Fib-4 Index pada varises esofagus besar (p=0,0001). Selain itu didapatkan pula perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata parameter platelet, bilirubin total, AST, ALT, Albumin, PT, INR, pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata parameter tersebut pada varises esofagus besar (p<0.05). Tidak terdapat perbedaan signifikan antara umur pada pasien dengan varises esofagus kecil dan varises esofagus besar(p>0,05).
Terdapat hubungan positif antara tingkat keparahan sirosis hari, derajat beratnya asites dengan besar varises esofagus secara endoskopi (p<0,05).
Fib-4 Index dengan nilai cut-off >4,5447 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi sedangkan nilai cut-off ≤ 4,5447 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran kecil secara endoskopi. Nilai prediktif Fib-4 Index cut-off > 4,5447 dalam mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas
Sebagai kesimpulan Fib-4 Index akurat dalam memprediksi ukuran besar varises esofagus terutama yang berukuran besar pada pasien sirosis hati, sehingga mungkin dapat menjadi pilihan alternatif non – invasif terhadap pemeriksaan endoskopi dalam mendeteksi adanya varises esofagus ukuran besar.
66,6%, spesitivitas64%, PPV 79%, NPV 48,4% dan memiliki AUROC 0,751.
Kata kunci: Fib-4 Index, Varises Esofagus, Sirosis Hati
2
ABSTRACT
Liver cirrhosis is advanced stage of chronic hepatic disease and This condition can lead to multiple complication due to portal hypertension. At the time of diagnosis of liver cirrhosis approximately 60% of patients with liver cirrhosis have undergone varying degrees of esophageal varices.
The aim of this study was to asses the correlation of Fib-4 Index with Oesephageal Varices in patient with liver cirrhosis.
A cross sectional study had been done in 76 cirrhosis patients consists of 57 males and 19 females who underwent treatment in the inpatient unit and policlinic of Gastroenterohepatology division at H. Adam Malik Hospital from September 2014 until January 2015. Anamneses, physical examination and laboratory examination were done. Univariate and bivariate analysis (Independent t test and Chi Square test) were done using SPSS version 18.
There were significant differences between mean ofFib-4 Index in small esophageal varices with an mean ofFib-4 Index in large esophageal varices (p =0.0001). In addition, there weresignificant difference between mean value ofplatelet, total bilirubin, AST, ALT, albumin, PT, INR, insmallesophageal varicesand largeesophageal varices (p <0.05).There were no significant differen ces between mean of agein patients with small esophageal varices and large esophageal varices (p>0.05).
There were significant association between severity of liver cirrhosis, severity of ascites with size of esophageal varices (p <0.05).
Fib-4 Indexwith thecut-off>4.5447can identify existing large esophageal varices endoscopically while thevalue of the cut-off≤4.5447 able to identify the presenceof small esophageal varices. Predictive value ofFib-4 indexcut-off>4.5447in diagnosing large esophageal varices were found sensitivity 66.6%, specificity 64%, PPV79%, NPV48.4% and has AUROC0.751.
In conclusionFib-4 Indexaccuratein predicting thesizeof esophageal varices particularly largein patients withliver cirrhosis, so itmay be analternative option of non-invasive method todetect thepresence of large esophageal varices.
Keywords: Fib-4 Index, Esophagealvarices, LiverCirrhosis
3
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
Subhanahu wa Ta’ala,yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa
bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa
hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis
sampaikan kepada:
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk
mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. Pembimbing utama . dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH dan dr. Masrul Lubis, SpPD, KGEH, yang telah memberikan bimbingan,bantuan serta
saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini.
3. dr. Zainal Safri selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU, dan dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM sebagai
Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam
menyelesaikan tesis ini.
4. dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang
telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
5. dr. Abdul Jalil, M. kes yang sudah membantu saya dalam membuat analisa statistik dalam penelitian ini.
6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK khususnya divisi Gastroentero-Hepatologi yang telah memberikan sumbangan pikiran
dalampelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
7. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum,
4
SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar
Tanjung, KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. OK. Moehadsyah,
SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf
Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr.
Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP,
Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah
memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
8. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis : Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm), Dr. Salli
Roseffi Nasution, SpPD-KGH (alm), Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis,
SpPD-KGH, Dr. A Adin Sutan Bagindo, SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief,
SpPD-KKV, Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, Dr. T. Bachtiar
Panjaitan, SpPD; Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm), Dr. OK.
Alfien Sjukran, SpPD-KEMD (alm),Dr. Chaerul Bahri, SpPD-KEMD
(alm), Dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (alm), Dr. Faisal SA
Lubis, SpPD (alm), Dr. BetthinMarpaung, SpPD-KGEH (alm),
semoga Allah SWT memberikantempat yang terbaik bagi para
almarhum di sisi-Nya; Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA), Dr.
Zainal Safri, SpPD, SpJP, DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD,
Dr. Mardianto, SpPD-KEMD, Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD,
Dr.Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring,
SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Dasril
Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH, Dr.
Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita
Handayani, SpPD, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Umar Zein,
SpPD-KPTI, DTM&H, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Tambar
Kembaren, SpPD, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr. E.N. Keliat,
KP, Dr. Zuhrial Zubir, KAI, Dr. Pirma Siburian,
SpPD-Kger (alm), DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Calvin
Damanik, SpPD, Dr. MasrulLubis, SpPD-KGEH, Dr.
HerryantoTobing, SpPD-KGEH, Dr. Ilhamd, SpPD, Dr. Syafrizal
Nasution, SpPD, Dr. DeskeMuhadi, SpPD, Dr. FranciscusGinting,
5
SpPD, Dr. EndangSembiring, SpPD, Dr. SautMarpaung, SpPD, Dr.
Imelda Rey, SpPD, Dr. WikaHanidaLubis, SpPD, Dr. Anita
RosariDalimunthe, SpPD, Dr. Radar Radius Tarigan, SpPD, Dr.
LenniEvalenaSihotang, SpPD, Dr. HennySyahriniLubis, SpPD, Dr.
RiriAndriMuzasti, SpPD, Dr. Alwi Thamrin, SpPD, serta para guru
lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan
kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama
mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang
tak terhingga.
9. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang
seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
10. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
11. Drs. Djalil, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis
dalam penyusunan tesis ini.
12. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEHyang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu
Penyakit Dalamdanyang telah membantu membuka jalan bagi penulis
untuk menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu Penyakit Dalam.
13. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta Pendidikan Endoskopi, teman sejawat stase Gastroenterohepatologi,
stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa
bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
14. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : Dr. Feri Merbawanto, Dr. M Isa Anshari Hrp,Dr.Ryki M
Sihombing,SpPD, Dr.Ali Imran Hrp, Dr.Dodo Arianto, Dr.
Novrinserta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit
6
Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan
dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
15. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama
yang baik selama ini.
16. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
17. Bapak Syarifuddin Abdullah, KakandaLely HusnaNasution, SaudaraDenidanErjan, Saudari Tanti, Maya, Anjani, Yanti, Wanti,FitridanItasertaseluruh pegawai administrasi Departemen
IlmuPenyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi
penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada
kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Prof.dr.Lukman Hakim
Zain,SpPD-KGEHdan ibundaPrima Dilia Rosta, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik,
mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta
mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak
akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa Ayahanda danIbunda. Semoga allah
SWT senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada ibunda
penulis. Amin.
Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu
mertua, H Armansyah Lubis dan Hj.Nur Insan Siregar yang telah mendukung,
mendoakan, serta memberikan semangat bagi penulis.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
kepada istri tercinta,dr.Leny Indriani Lubis atas cinta kasih yang tulus,
pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta telah
memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang terabaikan untuknya,
pengorbanan luar biasadarinya yang menjadi kekuatan bagi penulis dalam
menjalani pendidikan. Juga kepada putra dan putri tersayang penulis, ananda
Muhammad Haikal Hafiz dan ananda Syifa Widia Azzahra yang menjadi
7
motivasi kuat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam mewujudkan
cita-cita. Semoga pencapaian penulis mendapat keberkahan dari Allah SWTdan
memberi kebahagiaan dan kesejahteraan bagi keluarga.
Terimakasih sebesar-besarnya kepadakakak - adikkandung penulis,Sally
Sartika SE, dr. Felicia Dewi serta seluruh keluargabesarpenulisyang telah
banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama
pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan
pencapaian keluarga besar yang dicita-citakan bersama.
Terima kasih yang sebesar-besarnya juga kepada abangdankakakipar
penulis,Ir. Jopi Lubisbeserta keluarga,Vivi lubisbeserta keluarga,Rudi
Lubis.Terima kasih atas segaladukungan, semangat dan doanya.
Akhirnya kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan
satu per satu pada kesempatan ini penulis ucapkan terimakasih yang
setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua
pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti
pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalampenulisan tesis ini.
Semoga Allah SWT. senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya
kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan
masyarakat.
Medan,22Januari 2015
Penulis
8
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... vii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 2
1.3 Hipotesis... 2
1.4 TujuanPenelitian... 2
1.5 Manfaat Penelitian... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati... 2.1.1 Definisi... 2.1.2 Epidemiologi... 4 4 4 2.1.3 Etiologi dan Patogenesis... 5
2.1.4 Manifestasi Klinis...………. 7
2.1.5 Diagnosis... 2.2 Varises Esofagus... 2.2.1 Definisi... 2.2.2 Patofisiologi... 2.2.3 Epidemiologi... 2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus... 2.2.5 Diagnosis... 2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus... 2.3.1 Fib-4 Index... 2.4 Kerangka Konsepsional... 8 9 9 9 11 12 13 15 16 17 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian... 18
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 18
3.3 Populasi dan Sampel Terjangkau... 18
3.4 Besar Sampel...……… 3.5 Kriteria Inklusi... 18 19 3.6 Kriteria Eksklusi... 19
3.7 Bahan dan Prosedur Penelitian... 19
3.7.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik... 19
3.7.2 Pemeriksaan Radiologi... 19
3.7.3 Pemeriksaan Viral Marker... 19 3.7.4 Pemeriksaan Platelet...
3.7.5 Pemeriksaan AST...
20 20
9
3.7.6 Pemeriksaan ALT... 3.7.7 Pemeriksaan Albumin... 3.7.8 Pemeriksaan Endoskopi... 3.7.9 Fib-4 Index... 3.8 Definisi Operasional... 3.8.1 Sirosis Hati... 3.8.2 Umur………. 3.8.3 Jenis Kelamin………... 3.8.4 Etiologi………. 3.8.5 Varises Esofagus... 3.8.6 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)... 3.8.7 Fib-4 Index... 3.8.8 Platelet... 3.8.9 AST... 3.8.10 ALT……… 3.8.11 INR………. 3.8.12 Bilirubin Total ………. 3.8.13 Albumin……….. 3.8.14 Asites……….. 3.8.15 Child Pugh……….. 3.9 Kerangka Operasional... 3.10 Analisa Statistik...
20 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 25 25
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian... 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 4.1.2Menilai Hubungan Usia, parameter klinis, laboratorium, dan Fib-4 Index dengan Ukuran Besar Varises Esofagus secara Endoskopi... 4.1.3 Menilai Hubungan tingkat keparahan sirosis hati (Child – Pugh), dan Asites dengan Ukuran Besar Varises Esofagus...
4.1.4 Menilai Performa Diagnostik Fib-4 Index pada Subjek Penelitian... 4.2 Pembahasan... 26 26 29 30 31 33
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan... 39 5.2 Saran... 39 DAFTAR KEPUSTAKAAN... 40
10
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Etiologi Sirosis Hati... 7 2.2 Klasifikasi Child Pugh... 9 2.3
2.4 2.5
2.6 4.1
4.2
4.3
4.4
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati...
Guideline Diagnosis Varises Esofagus... Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research Society for Portal Hypertension)... Nilai cut off Fib-4 Index berdasarkan penelitian... Parameter klinis, biokimia dan varises esofagus dari subjek penelitian... Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan usia, parameter laboratorium, dan Fib-4 Index dengan Ukuran Besar Varises Esofagus...
Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan tingkat
keparahan sirosis hati (Child – Pugh), dan
Asites...
Nilai Prediktif Fib-4 Index dalam identifikasi ukuran besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati...
12 14
15 16
28
29
30
32
11
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Patogenesis Hipertensi Portal... 11 2.2
4.1
4.2
Perjalanan alamiah varises esofagus... Distribusi Grup Ukuran Varises Esofagus secara Endoskopi dengan Fib-4 Index... Kurva ROC Fib-4 Index dalam prediksi ukuran besar
varises esofagus pada subjek Sirosis Hati...
13
31
33
12
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama
kali pada halaman TE FIB-4 INDEX WHO FHF NAFLD NASH Transient Elastography Fibrosis-4 score
World Health Organization
Fulminant Hepatic Failure
Non Alcholic Fatty Liver Disease
Non Alkoholic Steato Hepatitis
1 1 4 4 6 6
TGFβ-1 Tumor Growth Factor β-1 6
EASL ANA ASMA AMA NO VEGF
European Study For Liver Disease
Anti Nuclear Antibody
Anti Smooth Muscle Antibody
Anti Mitochondria Antibody
Nitric Oxide
Vascular Endothelial Growth
Factor 8 8 8 8 10 10
PDGF Platelet Derived Growth Factor 10
WHVP Wedged Hepatic Venous Pressure 10
FHVP Free Hepatic Venous Pressure 10
HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient 10
EGD Esophagogastroduodenoscopy 13
APRI
Fib-4
AST to Platelet Ratio Index
Fibrosis-4 index 15 15 A2M AUROC TIPS
alfa 2 makroglobulin
Area Under Receiving Operator
Curve
Transjugular IntraHepatic Porto
Systemic Shunt
17
17
19
USG Ultrasonografi 19
HbsAg Hepatitis B Surface Antigen 19
13
Anti-HCV
EDTA
AST
ALT
SGOT
SGPT
INR
PT
ISI
ROC
PPV
NPV
LR +
LR –
Acc
Anti Hepatitis C Virus
Ethylenediaminetetraacetic acid
Aspartate Amino Transferase
Alanin aminotransferase
Serum Glutamic Oxaloacetic
transaminase
Serum Glutamic Pyrivic
Transaminase
International Normalized Ratio
Protrombin Time
International Sensitivity Index
Receiver Operating Characteristic
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
Likelihood Ratio Positive
Likelihood Ratio Negative
Accuracy
19
19
23
23
23
23
23
23
23
25
25
25
25
25
32
14
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 46
2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 47
3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 48
4
5
6
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Lembar Kuesioner Kepatuhan Pengobatan………...
Daftar Riwayat Hidup Penulis………..
49
50
51
7 Data Hasil Penetilian... 55
8 Analisa Statistik………... 68
1
ABSTRAK
Sirosis adalah penyakit hati menahun yang merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi ini dapat mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal. Pada saat didiagnosa sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah mengalami varises esofagus dengan berbagai derajat.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara Fib-4 Index dengan besar varises esofagus pada pasien dengan sirosis hati.
Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 76 orang dengan sirosis hati (terdiri dari 57 pria dan 19 wanita) yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan dari bulan September 2014 hingga Januari 2015, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dilakukan analisis univariat dan bivariat (Uji t tidak berpasangan dan Tes Chi Square) dengan SPSS versi 18.
Terdapat perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata Fib-4 Index pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata Fib-4 Index pada varises esofagus besar (p=0,0001). Selain itu didapatkan pula perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata parameter platelet, bilirubin total, AST, ALT, Albumin, PT, INR, pada varises esofagus kecil dengan nilai rata-rata parameter tersebut pada varises esofagus besar (p<0.05). Tidak terdapat perbedaan signifikan antara umur pada pasien dengan varises esofagus kecil dan varises esofagus besar(p>0,05).
Terdapat hubungan positif antara tingkat keparahan sirosis hari, derajat beratnya asites dengan besar varises esofagus secara endoskopi (p<0,05).
Fib-4 Index dengan nilai cut-off >4,5447 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi sedangkan nilai cut-off ≤ 4,5447 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran kecil secara endoskopi. Nilai prediktif Fib-4 Index cut-off > 4,5447 dalam mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas
Sebagai kesimpulan Fib-4 Index akurat dalam memprediksi ukuran besar varises esofagus terutama yang berukuran besar pada pasien sirosis hati, sehingga mungkin dapat menjadi pilihan alternatif non – invasif terhadap pemeriksaan endoskopi dalam mendeteksi adanya varises esofagus ukuran besar.
66,6%, spesitivitas64%, PPV 79%, NPV 48,4% dan memiliki AUROC 0,751.
Kata kunci: Fib-4 Index, Varises Esofagus, Sirosis Hati
2
ABSTRACT
Liver cirrhosis is advanced stage of chronic hepatic disease and This condition can lead to multiple complication due to portal hypertension. At the time of diagnosis of liver cirrhosis approximately 60% of patients with liver cirrhosis have undergone varying degrees of esophageal varices.
The aim of this study was to asses the correlation of Fib-4 Index with Oesephageal Varices in patient with liver cirrhosis.
A cross sectional study had been done in 76 cirrhosis patients consists of 57 males and 19 females who underwent treatment in the inpatient unit and policlinic of Gastroenterohepatology division at H. Adam Malik Hospital from September 2014 until January 2015. Anamneses, physical examination and laboratory examination were done. Univariate and bivariate analysis (Independent t test and Chi Square test) were done using SPSS version 18.
There were significant differences between mean ofFib-4 Index in small esophageal varices with an mean ofFib-4 Index in large esophageal varices (p =0.0001). In addition, there weresignificant difference between mean value ofplatelet, total bilirubin, AST, ALT, albumin, PT, INR, insmallesophageal varicesand largeesophageal varices (p <0.05).There were no significant differen ces between mean of agein patients with small esophageal varices and large esophageal varices (p>0.05).
There were significant association between severity of liver cirrhosis, severity of ascites with size of esophageal varices (p <0.05).
Fib-4 Indexwith thecut-off>4.5447can identify existing large esophageal varices endoscopically while thevalue of the cut-off≤4.5447 able to identify the presenceof small esophageal varices. Predictive value ofFib-4 indexcut-off>4.5447in diagnosing large esophageal varices were found sensitivity 66.6%, specificity 64%, PPV79%, NPV48.4% and has AUROC0.751.
In conclusionFib-4 Indexaccuratein predicting thesizeof esophageal varices particularly largein patients withliver cirrhosis, so itmay be analternative option of non-invasive method todetect thepresence of large esophageal varices.
Keywords: Fib-4 Index, Esophagealvarices, LiverCirrhosis
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Sirosis
hati merupakan stadium lanjutan dari setiap penyakit hati kronik dan kondisi
ini dapat mengarah pada komplikasi yang multipel akibat hipertensi portal.
Pada saat didiagnosis sirosis hati sekitar 60 % pasien sirosis hati telah
mengalami varises esofagus dengan berbagai derajat.1 Varises esofagus
merupakan komplikasi utama yang sering muncul pada lebih dari 90% pasien
sirosis hati.2 Perdarahan varises esofagus itu sendiri merupakan kondisi yang
dapat mengancam nyawa yang insidensinya sekitar 5% pada pasien dengan
varises esofagus yang berukuran kecil dan lebih dari 15% pada mereka yang
dengan varises esofagus berukuran besar. Angka mortalitas tiap kejadian
perdarahan adalah berkisar antara 10 – 20% dan angka survival 1 tahun nya
hanya sekitar 63%.3,4,5,6 Insiden untuk timbulnya varises sekitar 5 % setiap
tahunnya pada pasien sirosis yang tidak mengalami varises pada awalnya.1
Oleh sebab itu, skrining varises esofagus pada pasien sirosis hati sangat
direkomendasikan dalam setiap konsensus.7,8,9 Metode skrining saat ini adalah
tindakan endoskopi tiap 2 – 3 tahun pada tanpa varises esofagus, dan tiap 1 – 2
tahun pada mereka dengan varises esofagus yang berukuran kecil. Namun,
metode ini merupakan kondisi yang invasif dan kurang dapat diterima oleh
pasien serta biayanya mahal. Hingga terdapat beberapa metode seperti :
pemeriksaan klinis, biokimia, ultrasonografi, dan elastografi (Transient
Elastography – TE) yang telah diajukan dan sebagian dari metode tersebut
telah divalidasi sebagai alternatif yang non - invasif terhadap endoskopi.
Berdasarkan konsep bahwa perkembangan hipertensi portal merupakan
akibat dari fibrosis hati sebagai faktor utama yang berperan dalam
2
peningkatan tekanan intrahepatik, maka penanda non – invasif dari fibrosis
hati dengan pemeriksaan serum darah telah diuji sebagai prediktor varises
esofagus pada pasien sirosis hati dengan hasil yang menjanjikan.
Salah satu metode penanda fibrosis hati non – invasif yang telah diuji
adalah FIB4 score (FIB-4 Index = age [years] × AST [IU/L]/platelet count [expressed as platelets × 10
12
9/L] × (ALT1/2[IU/L])) (Cross et al., 2009). Namun,sampai saat ini belum ada penelitian mengenai hubungan antara
ukuran besar varises esofagus secara endoskopi dengan FIB4 Index. Oleh
karena itu penulis ingin menilai korelasi antara ukuran besar varises esofagus
secara endoskopi dengan suatu metode yang sederhana dan non - invasif
dalam rangka penyediaan referensi efikasi diagnostik untuk memprediksi ada
tidaknya serta ukuran besar varises esofagus pada pasien dengan penyakit
sirosis hati.
1.2. Perumusan Masalah
Apakah ada hubungan antara ukuran varises esofagus secara endoskopi
dengan Fib-4 Index pada penderita sirosis hati.
1.3. Hipotesis
Ada hubungan antara ukuran besar varises esofagus secara endoskopi dengan
Fib 4 Index pada penderita sirosis hati.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1 Untuk mengetahui hubungan antara ukuran besar varises esofagus
secara endoskopi dibandingkan dengan Fib-4Index pada penderita
sirosis hati.
1.4.2. Untuk mengetahui akurasi Fib-4 Index dalam menentukan besarnya
3
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1 Fib 4 Index dapat menjadi alat alternatif non – invasif dalam
skrining ada tidaknya serta ukuran besar varises esofagus pada
pasien sirosis hati.
1.5.2 Fib 4 Index dapat menjadi salah satu alternatif dari endoskopi
dalam hal skrining varises esofagus serta pertimbangan terapinya
pada daerah geografis yang fasilitas endoskopinya belum memadai.
1.5.3 Fib 4 Index dapat menjadi salah satu rujukan dalam menentukan
ukuran besar varises esofagus untuk Divisi
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sirosis Hati.
2.1.1 Defenisi
Sirosis berasal dari kata kirrhos yang merupakan bahasa Yunani, yang
berarti oranye atau kuning kecoklatan, dan osis, berarti kondisi. Istilah sirosis
diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada tahun 1826.13,14
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.
Definisi sirosis
berdasarkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah suatu proses difus yang
ditandai dengan fibrosis dan perubahan arsitektur hati normal menjadi struktur
nodul abnormal yang tidak memiliki organisasi lobular yang normal.
15
Banyak bentuk
kerusakan hati yang ditandai fibrosis. Batasan fibrosis sendiri adalah penumpukan
berlebihan matriks ekstraselular (seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan)
dalam hati.Respon fibrosis terhadap kerusakan hati bersifat reversibel. Namun
pada sebagian besar pasien sirosis, proses fibrosis biasanya tidak reversibel.
Progresifitas kerusakan hati ini dapat berlangsung dalam waktu beberapa
minggu sampai beberapa tahun.
14
2.1.2 Epidemiologi
13,14,16
Penyakit hati menahun dan sirosis dapat menimbulkan sekitar 35.000
kematian per tahun di Amerika Serikat. Sirosis merupakan penyebab kematian
utama yang kesembilan di AS, dan bertanggung jawab terhadap 1,2% seluruh
kematian di AS. Banyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau kelima
5
dikaitkan dengan kegagalan hati fulminan (FHF). FHF disebabkan hepatitis virus
(misalnya, hepatitis A dan B), obat-obatan (misalnya asetaminofen), racun
(misalnya Amanita phalloides, yellow death cap mushroom), hepatitis autoimun,
penyakit Wilson, atau berbagai etiologi lainnya. Penyebab kriptogenik
bertanggung jawab atas sepertiga dari kasus fulminan.Pasien dengan sindrom FHF
memiliki tingkat kematian 50-80% kecuali mereka memperoleh transplantasi hati.
Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar 170
juta umat manusia menderita sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar 3% dari
seluruh populasi manusia di dunia dan setiap tahunnya kejadian baru sirosis
hepatis bertambah 3 - 4 juta orang.
14
17
Angka prevalensi penyakit sirosis hepatis di
Indonesia, secara pasti belum diketahui. Namun dari beberapa laporan rumah sakit
umum pemerintah di Indonesia berdasar diagnosis klinis saja didapati prevalensi
sirosis hati yang dirawat di bangsal penyakit dalam umumnya berkisar antara 3,6
– 8,4% di Jawa dan Sumatera, sedangkan di Sulawesi dan Kalimantan di bawah
1%. Secara keseluruhan rata – rata prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien
yang dirawat di bangsal penyakit dalam, atau rata – rata 47,4% dari seluruh pasien
penyakit hati yang dirawat. Kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki
dibandingkan kaum wanita dengan perbandingan 2,1 : 1 dan usia rata – rata 44
tahun (rentang usia 13 – 88 tahun) dengan kelompok terbanyak antara usia 40 –
50 tahun.
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis
18
Terdapat banyak penyebab "sirosis hati", beberapa diantaranya jarang
terjadi, bahkan muncul di masa kecil ( misalnya air minum dari pipa tembaga ).
Sirosis merupakan penyakit yang diperoleh atau berbasis genetika.Klasifikasi
etiologi, terutama dengan diagnosis dini, harus selalu menjadi prioritas, karena
dapat membantu pengobatan dan juga prognosis.Dengan menggabungkan data
klinis biokimia, histologi, dan epidemiologi penyebab sirosis sebagian besar dapat
ditentukan.Pada masa lalu penyakit hati alkohol merupakan penyebab sirosis yang
paling menonjol di Amerika Serikat.Akhir – akhir ini hepatitis C mulai meningkat
6
nasional. Di Indonesia, banyak penelitian menunjukkan bahwa hepatitis B dan C
merupakan penyebab sirosis yang lebih menonjol dibanding penyakit hati
alkoholik.13,18,19 Banyak kasus sirosis kriptogenik ternyata disebabkan penyakit
perlemakan hati non – alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease) NAFLD. Bila
kasus – kasus sirosis kriptogenik diteliti, ternyata banyak pasien menunjukkan
satu atau lebih faktor resiko klasik NAFLD seperti : obesitas, diabetes, dan
hipertrigliseridemia. Diduga steatosis berkurang pada beberapa hati penderita,
sementara fibrosis hatinya justru berkembang dengan progresif. Ini yang membuat
diagnosis histologi dari NAFLD menjadi sulit.14,16,19 Sepertiga orang Amerika
mempunyai NAFLD, sekitar 2 – 3% orang Amerika menunjukkan steatosis non –
alkoholik (non – alcoholic steatohepatitis) NASH, yang deposisi lemaknya dalam
hepatosit mengalami komlipkasi berupa peradangan atau inflamasi hati dan
fibrosis. Diperkirakan 10% pasien NASH dikemudian hari berkembang menjadi
sirosis. NAFLD dan NASH telah diperkirakan akan menjadi salah satu masalah
kesehatan masyarakat utama pada dekade mendatang.
Penyebab utama sirosis di Amerika Serikat adalah hepatitis C (26%),
penyakit hati alkoholik (21%), hepatitis C plus penyakit hati alkoholik (15%),
kriptogenik (18%), hepatitis B yang bersamaan hepatitis D (15%), dan penyebab
lain (5%).
14,16
14,20
Penyebab lain penyakit hati menahun dan sirosis : hepatitis
autoimun, sirosis bilier primer, sirosis bilier sekunder (berhubungan dengan
obstruksi saluran empedu ekstrahepar menahun), kolangitis sklerosing primer,
hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi α-1 antitripsin, penyakit
granulomatosa (contoh : sarkoidosis), penyakit glycogen storage type IV, hepatitis
imbas obat (contoh : metotreksat, α-metildopa, amidaron), obstruksi aliran vena
(contoh : sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif), gagal jantung kanan
kronik dan regurgitasi trikuspid.
Terjadinya fibrosis hati menggambarkan kondisi ketidakseimbangan antara
produksi matriks ekstraseluler dan proses degradasinya. Sel – sel stelata yang
berada dalam ruangan perisinusoidal merupakan sel penting untuk memproduksi
matriks ekstraseluler.Beberapa faktor dapat dilepas atau diproduksi oleh sel – sel
hepatosit, sel – sel Kupfer, dan endotel sinusoid pada saat terjadi kerusakan hati.
Sebagai contoh : peningkatan kadar TGF - β1 dijumpai pada pasien dengan
7
hepatitis C kronik dan sirosis. TGF - β1 selanjutnya akan merangsang sel – sel stelata yang aktif untuk memproduksi kolagen tipe I.13,14 Peningkatan deposisi
kolagen dalam ruang Disse ( ruang antara hepatosit dan sinusoid) dan
pengurangan ukuran fenestra endotel akan menimbulkan kapilarisasi sinusoid. Sel
– sel stelata yang aktif juga mempunyai sifat konstriksi. Kapilarisasi dan
konstriksi sinusoid oleh sel – sel stelata dapat memicu terjadinya hipertensi
portal.
Tabel 2.1 Etiologi Sirosis Hati.
13,14,21
13
2.1.4 Manifestasi klinis
Keluhan subjektif dari pasien sirosis bersifat non karateristik dan ambigu.
Kelelahan dikeluhkan sekitar 60-80% pasien, gangguan tidur (mungkin
disebabkan oleh gangguan irama melatonin), keluhan gangguan saluran cerna
(50-60%), dan gangguan mental kadang dikeluhkan oleh pasien.
Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada sirosis antara lain
adalah: kulit berwarna kuning, rasa mudah lelah, nafsu makan menurun, gatal,
mual, penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah berdarah (akibat penurunan
produksi faktor-faktor pembeku darah).
22
13,14,23,24
8
paraparesis spastic jarang terjadi, terutama pada tahap lanjut dari sirosis.Gejala
dari neuropati perifer juga terjadi.Kadang terjadi meteorismus dan pada beberapa
kasus timbul asites.Takikardia, hipotensi, dan sistolik murmur yang menunjukkan
sirkulasi hiperdinamik juga terjadi.Spider naevi menunjukkan gangguan
signifikan pada sirkulasi sistemik dan pulmoner. Murmur dapat terdengar pada
area umbilical (sindroma Cruveilhier-Baumgarten). Laki-laki dapat menampakkan
gejala feminisasi, sedangkan wanita menunjukkan gejala hipogonadisme.
Pasien sirosis juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat komplikasi
dari sirosis hatinya.Pada beberapa pasien, komplikasi ini dapat menjadi gejala
pertama yang membawa pasien pergi ke dokter. Pasien sirosis dapat tetap berjalan
kompensata selama bertahun-tahun sebelum berubah menjadi dekompensata.
Sirosis dekompensata dapat dikenal dari timbulnya bermacam komplikasi, seperti
ikterus, perdarahan varises, asites, atau ensefalopati. Ikterus terjadi karena
kegagalan fungsi hati, dan pengobatan terhadap komplikasi ini biasanya
mengecewakan, kecuali pasien mendapat transplantasi.
22
Sesuai dengan konsensus Baveno IV, sirosis hati dapat diklasifikasikan
menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya varises, asites dan
perdarahan varises : stadium 1 (tidak ada varises, tidak ada asites), stadium 2 (ada
varises tanpa asites), stadium 3 (asites dengan atau tanpa varises), dan stadium 4
(perdarahan dengan atau tanpa asites). Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam
kelompok sirosis kompensata, sementara stadium 3 dan 4 dalam kelompok sirosis
dekompensata.
13,14,20,23,24
2.1.5 Diagnosis
7
Satu-satunya tes diagnosis sirosis hati yang paling akurat adalah biopsi
hati.Namun biopsi hati dapat menimbulkan komplikasi serius meskipun sangat
jarang. Diagnosis kemungkinan sirosis dapat dibuat berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik , pemeriksaan laboratorium rutin, maupun pemeriksaan imejing.
Bila diagnosis sirosis dapat ditegakkan, pemeriksaan lain dikerjakan untuk
menentukan beratnya sirosis serta ada tidaknya komplikasi. Pemeriksaan lain juga
dapat dibuat untuk menentukan penyakit dasar yang menyebabkan sirosis seperti :
ANA (Antinuclear antibody), ASMA (Anti – smooth muscle antibody), AMA
9
darah pasien hepatitis autoimun atau sirosis bilier primer (De Franchis, 2005;
Cheney et al., 2012; Wolf, 2012; Garcia-Tsao dan Wongcharatrawee, 2003;
Erlingen dan Benhamou, 1999).7,13,14,20,24 Penilaian atau klasifikasi tingkat
keparahan sirosis diukur dengan menggunakan skor Child – Pugh (Garcia-Tsao et
al., 2007).
Tabel 2.2 Klasifikasi Child – Pugh.
8
8
2.2 Varises esofagus
2.2.1 Defenisi
Penderita sirosis hati yang memiliki varises esofagus yang besar akibat
hipertensi portal beresiko 25 % - 35 % mengalami perdarahan serta 15 % - 20 %
beresiko kematian pada setiap episode perdarahan. Tingkat kematian bergantung
kepada keadaan umum pasien dan beratnya perdarahan.13 Varises esofagus
merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah adanya dilatasi saluran
pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus akibat hipertensi portal. Varises
esofagus sering terjadi pada 2 – 5 cm distal dari esofagus.
2.2.2 Patofisiologi
25
Pada sirosis, hipertensi portal terinisiasi melalui peningkatan resistensi
vaskular intrahepatik dan kemudian diperberat oleh perubahan pada sirkulasi
sistemik dan splanik yang meningkatkan aliran portal. Peningkatan resistensi
vaskular intrahepatik tidak hanya disebabkan oleh faktor mekanikal (seperti :
jaringan fibrosis dan nodul - nodul regeneratif yang mendistorsi arsitektur
10
dimediasi oleh peningkatan tonus vaskular disebabkan oleh kontraksi aktif
miofibrolast di sekitar sinusoid hepatik dan dalam septa fibrous. Komponen
dinamik ini (menyumbang sekitar 30% pada peningkatan resistensi vaskular
intrahepatik) menggambarkan gangguan fungsional dari sirkulasi hepar akibat dari
peningkatan produksi vasokonstriktor (contoh : endotelin – 1, norepinephrin,
angiotensin II, leukotriene, tromboxane A2) dan penurunan pelepasan vasodilator
endogen (terutama NO / nitric oxide).26,27,28,29 Sel stelata memiliki sifat kontraktil
yang dapat dimodulasi oleh substansi vasoaktif antara lain NO dan endothelin
yang dapat meningkatkan resitensi intrahepatik dan aliran darah tertutama pada
sinusoidal.30 Angiogenesis juga telah menunjukkan pengaruh terhadap hipertensi
portal melalui studi – studi yang menggambarkan pengaturan peningkatan tekanan
portal, sirkulasi hiperdinamik, neovaskularisasi splangnik, dan kolateralisasi
portosistemik yang diregulasi oleh VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
dan PDGF (Platelet derived Growth Factor).
Pada sirosis, gradien portosistemik dinilai dengan mengukur WHVP
(Wedged Hepatic Venous Pressure) atau pengukuran tekanan sinusoid hepar dan
dikurangi dengan FHVP (Free Hepatic Venous Pressure) / tekanan bebas vena
hepatika atau tekanan vena cava inferior intraabdominal sehingga akan didapat
HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient). Nilai normal HVPG adalah 3 – 5
mmHg.
31
8,32
Nilai HVPG ≥ 10 mmHg sudah menggambarkan hipertensi portal yang
signifikan secara klinis dan ≥ 12 mmHg untuk terjadinya perdarahan varises akut
dan perubahan nilai HVPG yang terjadi setiap waktu memiliki nilai prediksi untuk
perkembangan varises esofagogastrik, resiko perdarahan variseal, perkembangan
komplikasi hipertensi portal non – variseal (asites, sindrom hepatorenal, dan
ensefalopati), dan mortalitas.33,34,35,36,37 Pengukuran satu kali sangat bermanfaat
dalam menentukan prognosis sirosis kompensata dan dekompensata, sedangkan
pengukuran berulang sangat berguna untuk monitor respon terhadap terapi
farmakologi dan progresi penyakit hati. Pada pasien sirosis didapati peningkatan
resistensi intrahepatik dan peningkatan aliran darah splanik. Faktor awal yang
berperan yaitu peningkatan resitensi intrahepatik sementara peningkatan aliran
darah splanik meruapakan fenomena sekunder untuk mempertahankan atau
11
hiperdinamik ditandai dengan peningkatan nadi, kardiak output, dan volum
[image:33.595.115.516.135.441.2]plasma.38
Gambar 2.1 Patogenesis Hipertensi Portal.38
2.2.3 Epidemiologi
Varises dan perdarahan varises merupakan komplikasi sirosis yang
diakibatkan langsung dari hipertensi portal.Pasien dengan sirosis dan varises
gastroeseofageal memiliki nilai HVPG setidaknya 10 – 12 mmHg. Varises
gastroesofageal tampak pada sekitar 50% pasien sirosis.8 Pada saat sirosis pertama
kali didiagnosis, varises tampak pada 30 – 40% pasien stadium kompensata dan
pada 60% pasien stadium dekompensata.34 Pada pasien sirosis tanpa varises saat
pemeriksaan endoskopi pertama kali, insidensi tahunan terbentuknya varises yang
baru rata – rata 7% (berkisar antara 5 – 10% per tahun).39.40.41 Setelah
terbentuknya varises, ukuran varises akan bertambah dari kecil sampai besar
12
menjadi besar masih kontroversial, namun menunjukkan angka laju progresi
varises yang berkisar antara 5 – 30% per tahun.39,40,41,42 Perdarahan varises
pertama memiliki angka insidensi sekitar 4% per tahun, dan resiko ini meningkat
menjadi 15% per tahun pada pasien dengan varises ukuran medium sampai besar.
Insidensi perdarahan ulang berkisar antara 30 – 40% pada 6 minggu pertama.41
Tabel 2.3 Epidemiologi varises esofagus dan hubungannya dengan tingkat
keparahan penyakit hati.43
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus
Pada pasien sirosis yang belum mengalami varises berarti tekanan
portalnya belum cukup tinggi untuk menyebabkan varises. Seiring bertambahnya
tekanan portal, pasien akan memiliki progresi mengalami varises yang kecil.
Bertambahnya waktu dan sejalan dengan peningkatan sirkulasi hiperdinamik,
aliran darah yang melalui varises akan meningkat sehingga meningkatkan tekanan
pada dinding varises. Perdarahan varises disebabkan ruptur terjadi ketika
bertambahnya ketegangan maksimal pada dinding varises.43 Diameter pembuluh
darah merupakan salah satu penentu tekanan variseal. Pada tekanan yang sama,
pembuluh darah dengan diameter besar akan ruptur sedangkan pembuluh darah
dengan diameter kecil tidak akan ruptur. Selain diameter pembuluh darah, salah
13
berkaitan langsung dengan HVPG.Oleh karena itu, penurunan HVPG seharusnya
memicu penurunan tekanan pada dinding varises sehingga mengurangi resiko
ruptur. Perdarahan varises tidak akan terjadi ketika HVPG diturunkan menjadi <
12 mmHg, dan resiko perdarahan ulang juga menurun secara signifikan dengan
penurunan HVPG lebih dari 20% nilai awal.8 Faktor lain yang juga sangat
konsisten dengan progresi varises adalah klasifikasi keparahan penyakit hati
berdasarkan skor Child – Pugh, dan tampilan red wale marks (didefinisikan
sebagai venula yang membesar dan memanjang pada permukaan varises) pada
[image:35.595.128.498.279.508.2]saat pemeriksaan endoskopi awal. 8,40,44
Gambar 2.2 Perjalanan alamiah varises esofagus.41
2.2.5 Diagnosis
Pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy (EGD) merupakan gold
standar dalam mendiagnosis varises.8 Konsensus saat ini menyatakan bahwa
setiap pasien sirosis seharusnya menjalani skrining varises dengan endoskopi pada
saat diagnosis.Tujuan dari skrining varises esofagus adalah untuk mendeteksi
pasien yang memerlukan terapi profilaksis.Pemeriksaan endoskopi sebaiknya
diulang setelah 2 – 3 tahun kemudian pada pasien tanpa varises pada saat
14
– 15 % per tahun, endoskopi sebaiknya diulang setiap 2 tahun pada pasien dengan
varises yang kecil. Pada pasien dengan sirosis yang dekompensata atau tampak
red wale marks pada endoskopi, interval pemeriksaan endoskopi tiap 1 tahun
sangat direkomendasikan.7,8,9,40,41,42
Tabel 2.4 Guideline diagnosis varises esofagus.43
Telah lama diketahui bahwa gambaran varises secara endoskopi sangat
krusial untuk memprediksi pasien mana yang memiliki resiko tinggi untuk
perdarahan varises dan juga yang mana akan memiliki keuntungan dari terapi.
Oleh sebab itu dibutuhkan sistem yang divalidasi untuk klasifikasi gambaran
varises esofagus secara endoskopi. Pada tahun 1980 Japanese Research Society
15
menggambarkan varises esofagus, sistem ini menggambarkan varises berdasarkan
[image:37.595.146.556.183.474.2]warna, ukuran, bentuk, lokasi, dan stigmata.45
Tabel 2.5 Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research Society for
Portal Hypertension).45
2.3 Diagnosis Non – endoskopi varises esofagus
Pemeriksaan gold standar untuk menegakkan diagnosis varises esofagus
adalah dengan menggunakan endoskopi.Namun pemeriksaan endoskopi secara
periodik dan berkala sangatlah mahal dan sering dihubungkan dengan komplikasi
yang dapat timbul seperti perdarahan maupun perforasi.Di samping itu tidak
semua pusat pemberi pelayanan kesehatan terutama di daerah yang memiliki
fasilitas endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang dokter
untuk melakukan pemeriksaan endoskopi, sehingga dibutuhkan pemeriksaan
(marker) non – invasif yang berhubungan dengan hipertensi portal, yang dapat
mengidentifikasi adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati.
Berdasarkan konsep bahwa perkembangan hipertensi portal akibat dari
fibrosis hati yang merupakan faktor kontribusi penting terhadap peningkatan
16
prediktor varises esofagus pada pasien sirosis dengan hasil yang menjanjikan.
Beberapa tes yang sebelumnya divalidasi sebagai prediktor fibrosis hati seperti :
APRI, Fib – 4, Forns index, dan Lok score dapat digunakan untuk memprediksi
adanya varises esofagus.46,47 Pada salah satu studi dilakukan prediksi fibrosis hati
dengan menggunakan Fib-4 Index dan dibandingkan dengan marker serum non –
invasif lainnya, ternyata didapati hasil bahwa Fib-4 Index memiliki korelasi yang
lebih tinggi terhadap fibrosis hati dibandingkan dengan marker non – invasif
lainnya.48
2.3.1 FIB-4 Index
Hal ini yang juga mungkin mendasari penggunaan Fib-4 Index dalam
memprediksi ada tidaknya serta ukuran varises esofagus pada pasien sirosis hati.
FIB-4 index adalah suatu pemeriksaan non invasif sebagai petanda awal
fibrosis hati dengan menggunakan variabel umur pasien, AST, ALT dan jumlah
trombosit. Pertama kali diperkenalkan dalam APRICOT Study (AIDS Pegasys
Ribavirin International Coinfection Trial) yaitu sebuah penelitian yang
mengevaluasi efikasi terapi pegylated interferon dan ribavirin pada pasien
koinfeksi HIV dan Hepatitis C kronik.
Rumus untuk menghitung index adalah :
48
Pada penelitian Mallet dkk dinyatakan cut-offvalue dari FIB-4 index
adalah ≤ 1,45 merupakan fibrosis ringan-sedang (mild-moderate fibrosis) dan >
1,45 merupakan fibrosis berat-sirosis (severe fibrosis-cirrhosis).
Hasil penelitian Mallet dkk tentang akurasi FIB-4 index pada hepatitis B
kronik, yang membandingkan FIB-4 index dengan biopsi hati adalah dengan nilai
cut-off≤ 1,45 FIB-4 index dapat membedakan mild-moderate fibrosis dari severe
fibrosis dengan sensitivitas 71,1 %, spesifisitas 73,1 %, PPV 86 %, NPV 52 %
dan AUROC 0,81 (p < 0,001).49
FIB-4 = Umur [tahun] x AST [U/L]
17
Umur sebagai petanda fibrosis karena progresifitas fibrosis tergantung
umur. Umur terinfeksi menunjukkan dan mempengaruhi outcome penderita
hepatitis dan pasien - pasien terinfeksi setelah dekade ke-4 memiliki resiko
progresifitas penyakit lebih tinggi. Hal ini membuktikan bahwa durasi terinfeksi
hepatitis akan lebih tepat sebagai indikator fibrosis daripada umur, namun secara
umum populasi penderita tidak mengetahui kapan awal terinfeksi, sehingga lama
infeksi sulit ditentukan. Hui dkk terhadap 235 penderita hepatitis B kronik
melaporkan ada hubungan jumlah umur (tahun) dengan fibrosis hati.50
2.4. KERANGKA KONSEPSIONAL
Infeksi Hepatitis Virus B&C,
Alkohol,NASH,Hepatitis
Autoimun, Penyakit Kolestasis
Penyakit Hati Kronik
Fibrosis Hati
Sirosis Hati
Varises Esofagus
Marker Non Invasif :Fib 4 Index
18
BAB III
METODOLOGI PENELITAN
3.1. Desain penelitian
Penelitian observasional dilakukan dengan cara potong lintang (cross
sectional study) yang bersifat analitik.
3.2. Waktu dan Tempat penelitian
Penelitian dilakukan mulai Desember 2013 – Februari 2014 atau sampai
jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam
Malik Medan.Penelitian ini telah mendapat persetujuan Health Research
Ethical Committee Sumatera Utara.
3.2. Populasi Terjangkau
Populasi adalah semua penderita sirosis hati.Sampel adalah semua
populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap
dan poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3. Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis :
2 2 ) 1 ( 2 1 ( ) ( ) 1 ( ) 1 ( a o a a o o P P P P Z P P Z n − − + − = −α −β
Z(1-α/2) = deviat baku alpha, untuk α = 0,05 Z(1-α/2) = 1,96
Z(1-β) = deviat baku beta, untuk β = 0,10 Z(1-β) = 1,282
P0
P
– Pa = Beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,15
0
3,5% = 0,035
= Proporsi penderita Sirosis hati pada beberapa RS di Indonesia
Pa = Perkiraan proporsi Sirosis hati yang diteliti = 0,185
19
3.4. Kriteria inklusi.
1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun.
2. Pasien dengan penyakit sirosis hati.
3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed
consent.
3.5. Kriteria ekslusi
1. Perdarahan variseal sebelumnya < 3 bulan.
2. Pasien yang sebelumnya sudah mendapat terapi β bloker ataupun
terapi endoskopi (ligasi ataupun skleroterapi) > 2 tahun.
3. Pasien yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk hipertensi
portal (TIPS).
4. Pasien dengan hipertensi portal non – sirosis.
5. Hepatoma.
3.6. Bahan dan Prosedur penelitian
3.7.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi telah
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3.7.2 Pemeriksaan Radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen.
3.7.3 Pemeriksaan Viral marker
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dilakukan skrining salah satu penyebab sirosis hati
yaitu dengan pemeriksaan penanda infeksi virus hepatitis B (HbsAg)
20
3.7.4 Pemeriksaan Platelet
a. Sampel yang diperlukan adalah darah EDTA atau darah kapiler.
b. Isi pipet dengan darah sampai garis 0,5. Bila diketahui
trombositopenia diisisampai garis 1.
c. Sambil menahan dengan ujung jari, isi pipet dengan Rees Ecker
sampai garis 101, kemudian letakkan horizontal.
d. Sambil menekan kedua ujung pipet, pipet digoyang selama 3 menit.
e. Isi kamar yang ditutup dengan larutan tersebut setelah terlebih
dahulu membuang 3 tetes pertama larutan tersebut.
f. Biarkan kamar hitung selama 2 menit, kemudian trombosit dihitung
dibawah mikroskop dengan pembesaran 40x. bidang yang dihitung
adalah semua bidang kecil sebanyak 25 buah (E). perhitungan
trombosit yaitu n x 10 x 200/mm3
3.7.5 Pemeriksaan AST/SGOT
.
Bahan : serum, plasma heparin / EDTA.
Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm.
Dengan start reagent :
1. Serum plasma 100 uL.
2. Larutan Reagent 1000 uL.
3. Campur, sesudah 1 menit tambahkan Start Reagent 250 uL.
4. Campurkan, dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorpsi
setiap menit selama 3 menit.
5. Perhitungan : Aktivitas enzyme = ( ∆ A/min ) x F IU/l ( F :
2143 ).
3.7.6 Pemeriksaan ALT/SGPT
Bahan : serum, plasma Heparin/EDTA.
Alat yang digunakan : Spektrofotometer 340 nm.
1. Serum, plasma 100 uL
2. Larutan Reagent 1000 uL
3. Campur dan sesudah 1 menit ukur penurunan absorbsi setiap
21
4. Perhitungan : Aktivitas enzym = ( Δ A/min ) x F ( F : 1905 )
3.7.6 Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke
dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari
sel-sel darah.
3.7.7 Pemeriksaan Endoskopi
Semua pasien sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy
(EGD) di sentra endoskopi oleh endoskopi tersertifikasi. Varises
esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu : F1 (ukuran
kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk – lekuk, dan mengisi 1/3
lumen esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 1/3
lumen esofagus). Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit
menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2 –
F3).
3.7.8Fib-4 Index
Fib-4 Index (Fib-4 Index : Umur[tahun] x AST[U/L]/ Jumlah
trombosit[109/L] x ALT[U/L]1/2
3.8. Defenisi Operasional
) adalah suatu pemeriksaan non
invasif sebagai petanda awal fibrosishati dengan menggunakan
variabel umur pasien, AST, ALT dan jumlah trombosit.
3.8.1 Sirosis hati
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang
ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha
regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan
perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat
22
3.8.2 Umur
Umur subjek penelitian adalah yang sama dengan yang tertera di kartu
tanda penduduk.
3.8.3 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin merupakan petanda gender seseorang yaitu laki-laki
dan perempuan.
3.8.4 Etiologi
Etiologi sirosis hati merupakan penyakit yang mendasari terjadinya
sirosis hati yang dibagi menjadi Hepatitis B (HbsAg positif), Hepatitis
C (Anti HCV positif), konkomitan hepatitis B dan C, serta non
Hepatitis B dan C.
3.8.5 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk
setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal
esofagus akibat hipertensi portal.Daerah distal 2 – 5 cm dari esofagus
merupakan lokasi tersering terjadinya varises.
3.8.6 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah tes pemeriksaan untuk
memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian
pertama dari usus halus yaitu duodenum.Hal ini dilakukan dengan
memasukkan ke dalam tenggorokan scope fleksibel yang pada
ujungnya terdapat lampu dan kamera kecil.
3.8.7 Fib-4 Index
Fib-4 Index (Fib-4 Index : Umur[tahun] x AST[U/L]/Jumlah
trombosit[109/L] x ALT[U/L]1/2) adalah suatu pemeriksaan non
invasif sebagai petanda awal fibrosishati dengan menggunakan
23
3.8.8 Platelet
Trombosit merupakan komponen darah yang dihasilkan dari
megakariosit sumsum tulang, suatu sel besar dengan 8 sampai 32
nukleus.
3.8.9 AST/SGOT
AST ( Aspartate Amino Transferase ) adalah suatu enzim yang
terdapat dalam sel hati tetapi terdapat juga dalam sel jantung, otot
skletal, ginjal otak, pankreas, limpa dan paru. Enzim ini akan
dikeluarkan ke sirkulasi apabila terjadi kerusakan atau kematian sel.
Tingginya kadar enzim ini berhubungan langsung dengan jumlah
kerusakan sel. Kerusakan sel akan diikuti dengan peningkatan kadar
AST dalam 12 jam dan tetap meningkat selama 5 hari.
3.8.10 ALT/SGPT
ALT (Alanine Amino Transferase) adalah suatu enzim yang terdapat
pada jaringan hati, jantung, otot dan ginjal. Kadar yang tinggi terdapat
pada jaringan hati. Sedangkan di jantung, otot dan ginjal, enzim ini
terdapat dalam kadar yang relatif rendah. Untuk penyakit hati, ALT
lebih spesifik daripada AST.
3.8.11 INR
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai
PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah
International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang
mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku
WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan
sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang
bergantung pada vitamin K
3.8.12 Bilirubin total
Bilirubin total adalah pigmen kuning yang berasal dari hemoglobin
dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel, dan
dihitung jumlah antara bilirubin direk dan indirek dalam darah diukur
24
3.8.13 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi
oleh hati dari asam amino yang diambil dari makanan.Albumin
berfungsi dalam mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi,
hormon, asam lemak, dan zat sisa. Pada penyakit hati dapat terjadi
penurunan kadar albumin.
3.8.14 Asites
Asites adalah meningkatnya jumlah cairan intraperitoneal.
Diklasifikasikan menjadi normal, asites minimal (hanya didapat dari
pemeriksaan ultrasonografi), sedang (didapat dari pemeriksaan fisik),
dan berat (asites masif ).
3.8.15 Child Pugh
Penilaian atau klasifikasi tingkat keparahan sirosis diukur dengan
menggunakan skor Child – Pugh.Child-Pugh A skor 5-6, Child-Pugh
25
3.9 Kerangka Operasional
3.10. Analisa statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan Fib-4 Index
digunakan independent t test jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal.Untuk menilai hubungan jenis kelamin,
etiologi sirosis hati, Child Pugh dan asites dengan ukuran varises digunakan Chi
Square test. Untuk menentukan cut off nilai Simpler Skor dilakukan Analisis
Receiver Operating Characteristic (ROC). Pada penelitian ini juga dilakukan uji
diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas, Positive Predictive Value
(PPV ), Negative Predictive Value ( NPV ) dan Likelihood Ratio positif( LR+ )
dan Likelihood Ratio negatif (LR-) .
•
Anamnesa
•
Pem.Fisik
•
Darah rutin
•
LFT
•
Viral marker
•
INR
•
USG abdomen
Sirosis Hati
Endoskopi
FIB-4 Index
Varises
Esofagus
F1
F2
F3
26
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Telah dilakukan penelitian dengan cara potong lintang di ruang rawat inap
dan poliklinik Gastroentero - Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan pada
bulan September 2014 – Desember 2014. Secara keseluruhan, terdapat 76 orang
pasien dengan sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini.Karakteristik
klinis, biokimia, derajat keparahan sirosis hati, dan ukuran varises esofagus pasien
telah disimpulkan dan dapat dilihat pada tabel 4.1.Seluruh data yang telah didapat
kemudian dilakukan tes normalitas Kolmogorov-Smirnov untuk melihat distribusi
dari data tersebut. Dari hasil tes normalitas diperoleh data umur, albumin, PT,
dan INR memiliki distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran
pemusatan dan standar deviasi (SD) sebagai ukuran penyebaran, sedangkan data
lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan dalam bentuk ukuran median
dan nilai minimum-maksimum.
Umur rata-rata (mean) pasien adalah 49,76 ± 11,63 tahun, dengan jumlah 57
orang (75 %) adalah laki-laki dan 19 orang (25 %) dengan jenis kelamin
perempuan. Nilai median trombosit adalah 111,50 x109/L (23 - 647 x 109/L), rata
– rata kadar albumin 2,49 ± 0,72) gr/dl, rata – rata INR 1,41 ± 0.43. Pada tabel 4.1
juga dapat dilihat nilai median AST pasien 72 U/L (12 – 1075 U/L), median ALT
37,5 ( 8-536), median kadar bilirubin total 2,5 mg/dl (0,25 - 32,18 mg/dl ),
pemanjangan waktu protrombin 5,26 ± 5.37 detik. Sedangkan pada karakteristik
klinis seluruh pasien diperoleh 14 orang (18,4%) tanpa asites, 12 orang (15,8%)
dengan asites minimal, 40 orang (52,6%) dengan asites yang sedang, dan pada 10
27
hepatitis B 42 orang (55,3%), hepatitis C 4 orang (5,3%), hepatitis B konkomitan
dengan hepatitis C 1 orang (1,3%), dan non – hepatitis B dan C 29 orang (38,2%).
Derajat keparahan sirosis hati Child – Pugh A didapati pada 10 orang (13,2%),
Child – Pugh B pada 26 orang (34,2%), Child – Pugh C pada 40 orang (52,6%).
Ukuran varises esofagus yang digradasi berdasarkan pemeriksaan endoskopi
diperoleh varises esofagus dengan ukuran F1 pada 25 orang (32,9%), F2 pada 32
orang (42,1%), dan F3 pada 19 orang (25%).. Sedangkan pada penilaian Fib-4
28
Tabel 4.1. Parameter klinis, biokimia dan varises esofagus dari subjek penelitian
Parameter Data Pasien (n = 76)
Jenis Kelamin (Lk/Pr) n (%) 57 / 19 (75 / 25)
Umur (tahun) 49,76 (SD ± 11,63)
Trombosit (x109/L) 111.50 (23 - 647)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Bilirubin total (mg/dl)
