HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN
FORNS INDEX
PADA PENDERITA
SIROSIS HATI
PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H ADAM
MALIK MEDAN
TESIS
OLEH
RIZQI ARINI SIREGAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN
FORNS INDEX
PADA PENDERITA
SIROSIS HATI
T E S I S
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM
RIZQI ARINI SIREGAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
Judul Tesis : Hubungan besar varises esofagus secara endoskopi
dengan Forns index pada penderita sirosis hati
Nama Mahasiswa : Rizqi Arini Siregar
Nomor Induk Mahasiswa : 117101010
Bidang Ilmu : Penyakit Dalam
MENYETUJUI,
Komisi Pembimbing
Prof.dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH dr. Leonardo B Dairi Sp.PD-KGEH
Ketua Anggota
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI
ILMU PENYAKIT DALAM FK USU ILMU PENYAKIT DALAM FK USU
dr. Refli Hasan, Sp.PD-Sp.JP(K) dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, Sp.JP(K) NIP. 19610403 198709 1 001 NIP. 19680504 199903 1 001
Telah diuji
Pada Tanggal : 13 Juli 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof.dr.Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
Anggota
: dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD-KPTI
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS
SECARA ENDOSKOPI DENGAN
FORNS INDEX
PADA
PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Magister
Kedokteran Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
RIZQI ARINI SIREGAR
117101010
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS PENYAKIT DALAM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
:
Rizqi Arini Siregar
NIM
:
117101010
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Rizqi Arini Siregar
NIM : 117101010
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 13 Juli 2015
Yang menyatakan
Abstrak
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI DENGAN FORNS INDEX PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Rizqi Arini Siregar
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam , Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Perdarahan dari varises gastro-esophageal pada penderita sirosis hati adalah komplikasi yang paling serius dan beresiko
kematian pada setiap episode perdarahan. Sekitar dua pertiga pasien dengan
sirosis dekompensasi dan sepertiga dari sirosis kompensasi memiliki varises pada
saat diagnosis. Surveilans Endoskopi varises esofagus pada pasien sirosis mahal
dan tidak nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter
non-invasif sebagai prediktor varises esofagus
Tujuan penelitian :
.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi hubungan varises esofagus dan Forns index sebagai parameter
noninvasif pada pasien
Metode penelitian : Penelitian potong lintang dari pasien yang dirawat di rumah sakit Adam Malik Medan antara bulan September sampai
Desember 2014 dengan diagnosis sirosis berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan
gastroskopi. Forns index dihitung untuk semua pasien, ditabulasi dan dianalisis. sirosis hati.
Hasil : Di antara 51 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 58,8% disebabkan oleh infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian
besar populasi penelitian memiliki klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 13,2%
memiliki Child Pugh kelas A. Mayoritas populasi penelitian memiliki varises
esofagus F2 (37,3%), F1 (33,3), dan F3 (29,4%). Ada perbedaan yang signifikan
tinggi pada varises esofagus besar dibandingkan dengan varises esofagus kecil
(8,47 ± 2,05 vs 6,37 ± 2,68; p = 0,001). Nilai cut-off Forns index > 7,92 dalam
memprediksi adanya varises esofagus ukuran besar memiliki sensitivitas 63,9%,
spesifisitas 73,3%, nilai prediksi positif 85,2%, nilai prediksi negatif 45,8%, dan
akurasi sebesar 71,7%.
Kesimpulan : Terdapat hubungan yang bermakna antara Forns index dengan besar varises esofagus. Forns index merupakan parameter non-invasif
yang dapat digunakan dalam memprediksi adanya varises esofagus
Kata Kunci : Forns index, parameter non-invasif, varises esofagus pada pasien
Abstract
ASSOCIATION OF ESOPHAGEAL VARICES AND FORNS INDEX AS NON-INVASIVE PARAMETER IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS
Rizqi Arini Siregar
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine , Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background : Bleeding from gastro-esophageal varices in cirrhotic patient is the most serious and life-threatening complication in every episode of
bleeding. Approximately two thirds of patients with decompensated cirrhosis and one
third of those with compensated cirrhosis have varices at the time of diagnosis.
Endoscopic surveillance of esophageal varices in cirrhotic patients is expensive and
uncomfortable for the patients. Therefore, there is a particular need for noninvasive
predictors for esophageal varises.
Objective : The aim of the present study was to evaluate association of esophageal varices and Forns index as noninvasive parameter in liver
cirrhosis patients.
Methods : This is a cross-sectional study of patients admitted at the Adam Malik hospital Medan between September to December 2014 with a
diagnosis of cirrhosis based on clinical, biochemical, ultrasound, and gastroscopy.
Forns index was calculated for all patients, tabulated and analyzed.
Results : Among 51 patients with esophageal varices, 58,8% was due
to HBV. The majority of patients were Child C with only 13,2% being Child Pugh
class A. Majority of the population had F2 esophageal varices (37,3%), F3 (33,3), and
esophageal varices, Forns index is higher in large esophageal varices compared with
small esophageal varises (8,47 ± 2,05 vs 6,37 ± 2,68; p = 0,001). Forns index cut-off
value of >7,92 was highly predictive in the diagnosis large esophageal varices with a
sensitivity of 63,9%, specificity of 73,3%, positive predictive value of 85,2%,
negative predictive value 45,8%, and accuracy was 71,7%.
Conclusion : Forns index was significantly associated with
esophageal varices. Forns index is a good noninvasive predictor of esophageal varices
in cirrhotic patients.
Key Words : Forns index, non-invasive parameter, esophageal
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi
persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik
Penyakit Dalam di FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis mengucapkan
rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada:
1. Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah menerima penulis untuk
mengikuti Program Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. Direktur RSUP H. Adam Malik dan Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan
sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
3. Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H.
Adam Malik Medan, dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP dan Sekretaris
Departemen, dr.Ilhamd, Sp.PD-KGEH yang telah memberikan bantuan
dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK USU,
dr. Zainal Safri Sp.PD-KKV, Sp.JP dan Sekretaris Program Studi, dr. Dairion
Gatot, Sp.PD-KHOM yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan
tesis ini.
5. Pembimbing utama tesis ini, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH dan
dr. Leonardo B. Dairi, Sp.PD, KGEH, yang telah memberikan bimbingan,
bantuan serta saran-saran yang sangat berharga, serta dorongan dan motivasi
dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. Penulis ucapkan
semoga kiranya Tuhan Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang
berlimpah kepada mereka beserta keluarga.
6. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada guru-guru penulis di
lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang tidak dapat
penulis sebutkan satu persatu, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih
yang tak terhingga atas kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing
penulis selama mengikuti pendidikan.
7. Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua
orangtua tercinta, ayahanda Dr. A. Ridwan Siregar, M.Lib dan ibunda dr.
Rumondang Pulungan, M.Kes, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan
kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan
tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong
penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Kepada
mertua ayahanda Ir. H. Sayuti Lubis, dan ibunda Hj. Rosyidah Iramawaty
Nst, BSc, An, SKM penulis ucapkan terima kasih atas dukungan, semangat
dan do’a yang selalu diberikan kepada penulis. Tak akan pernah bisa penulis
membalas jasa-jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga Allah SWT senantiasa
memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya. Kepada adik-adik, Habib
Fauzi Siregar, S.Ked, dan Alfi Hasanah Siregar yang selalu mendo’akan dan
memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik
yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
8. Teristimewa, kepada suami tercinta, dr. Mhd. Zuhri Nanda Rizki Lubis,
terima kasih yang tak terkira atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian,
kesabaran, dukungan moril dan materil serta pengorbanan yang luar biasa dan
selalu menjadi kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan. Juga
kepada putri tersayang penulis, Shadrina Azheema Lubis yang menjadi
motivasi kuat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam
mewujudkan cita-cita.
9. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
program studi Ilmu Penyakit Dalam. Terimakasih untuk kebersamaan kita
dalam menjalani pendidikan selama ini.
10.Kepada seluruh pegawai di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan
pelayanan Penyakit Dalam di RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr. Pirngadi, dan
di semua tempat bersama penulis menimba ilmu.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermafaat bagi kita semua, Amin
Medan, Juli 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... iii
Kata Pengantar... iv
Daftar Isi... vii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xiii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 3
1.3 Hipotesis... 3
1.4 TujuanPenelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 3
1.6 Kerangka Konseptual... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati... 2.1.3 Etiologi dan Patogenesis... 5
2.1.4 Manifestasi Klinis...………. 6
2.1.5 Diagnosis... 2.2 Varises Esofagus... 2.2.1 Definisi... 2.2.2 Patofisiologi... 2.2.3 Epidemiologi... 2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus... 2.2.5 Diagnosis... 2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus... 2.3.1 Forns index... 9 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian... 19
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 19
3.3 Populasi dan Sample…………... 19
3.4 Besar Sample...……… 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi…... 19 20 3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian……….. 20
3.6.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik... 20
3.6.3 Pemeriksaan Platelet... 3.6.4 Pemeriksaan Gamma GT... 3.6.5 Pemeriksaan Kolesterol Total... 3.6.6 Pemeriksaan Endoskopi... 3.6.7 Forns index…... 3.7 Definisi Operasional... 3.7.1 Sirosis Hati... 3.7.2 Varises esofagus...………. 3.7.3 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscpy (EGD)….. 3.7.4 Forns index……….……….. 3.7.5 Platelet…………... 3.7.6 Gamma GT…………..………... 3.7.7 Kolesterol Total……... 3.8. Kerangka Operasional……… 3.9. Analisa Statistik………..
20
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian... 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 4.2.1Derajat Varises Esofagus………...
4.3.1 Analisis Bivariat Variabel Independen Dengan UkuranVarises Esofagus...
4.4.1 Menilai Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati (Child – Pugh) dengan Ukuran Varises Esofagus………. 4.5.1 Menilai Performa Diagnostik Forns index pada Subjek Penelitian………
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Etiologi Sirosis Hati... 8 2.2 Klasifikasi Child Pugh... 10 2.3
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati... Guideline Diagnosis Varises Esofagus... Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research Society for Portal Hypertension)... Karakteristik Demografik Subjek
Penelitian... Prevalensi Derajat Varises Esofagus Penderita Sirosis Hepatis………... Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan Jenis Analisis Bivariat independen dengan Ukuran Varises Eofagus………...
Menilai Tingkat Keparahan Sirosis Hati ( Child – Pugh ) dengan Ukuran Varises Esofagus………
Menilai Prediktif Forns index dalam Identifikasi Ukuran Besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati………….
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Patogenesis Hipertensi Portal... 12 2.2
4.1
Perjalanan alamiah varises esofagus... Kurva ROC Forns index dalam prediksi ukuran besar varises esofagus pada subjek Sirosis Hati...
14
32
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama
kali pada halaman TE
World Health Organization
Fulminant Hepatic Failure
Non Alcholic Fatty Liver Disease
Non Alkoholic Steato Hepatitis
2
Anti Nuclear Antibody
Anti Smooth Muscle Antibody
Anti Mitochondria Antibody
Nitric Oxide
Vascular Endothelial Growth
Factor
PDGF Platelet Derived Growth Factor 11
WHVP Wedged Hepatic Venous Pressure 11
FHVP Free Hepatic Venous Pressure 11
HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient 11
EGD Esophagogastroduodenoscopy 14
APRI
Fib-4
AST to Platelet Ratio Index
Fibrosis-4 index
16
16
AUROC
TIPS
Area Under Receiving Operator
Curve
Transjugular IntraHepatic Porto
Systemic Shunt
17
20
USG Ultrasonografi 20
Gamma GT
ROC
PPV
NPV
LR +
LR –
Acc
Gamma Glutamyl Transferase
Receiver Operating Characteristic
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
Likelihood Ratio Positive
Likelihood Ratio Negative
Accuracy
21
25
25
25
25
25
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 44
2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 45
3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 46
4
5
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Daftar Riwayat Hidup Penulis………..
47
48
6 Data Hasil penelitian... 52
