1 BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang
Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan yang terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh. Wanita hamil dengan eutiroid memunculkan beberapa tanda tidak spesifik yang mirip dengan disfungsi tiroid sehingga diagnosis klinis sulit ditegakkan.Sebagai contoh, wanita hamil dengan eutiroid dapat menunjukkan keadaan hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung, takikardi ringan, dan tekanan nadi yang melebar, suatu tanda-tanda yang dapat dihubungkan dengan keadaan hipertiroid.4
Disfungsi tiroid autoimun umumnya menyebabkan hipertiroidisme dan hipotiroidisme pada wanita hamil.Kelainan endokrin ini sering terjadi pada wanita muda dan dapat mempersulit kehamilan, demikian pula sebaliknya. Penyakit Graves terjadi sekitar lebih dari 85 % dari semua kasus hipertiroid, dimana Tiroiditis Hashimoto adalah yang paling sering untuk kasus hipotiroidisme. Tiroiditis postpartum adalah penyakit tiroid autoimun yang terjadi selama tahun pertama setelah melahirkan. 8
1.2Tujuan
Tujuan penulisan referat ini ada 2, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan umum: untuk mengetahui bagaimana pengaruh hormone tyroid, kelainan tyroid pada kehamilan dan penatalaksanaannya.
Tujuan khusus: untuk menyelesaikan tugas referat wajib dari kepaniteraan klinik di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Mohammad Saleh, Probolinggo.
2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Anatomi dan Fisiologi Tiroid
2.1.1 Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut dihubungkan oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya diperkirakan 6-20 gram. Lobus kanan bisasanya lebih besar dan lebih vascular dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah 4-6 ml/menit/gram. Pada keadaaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai 1 liter/menit/gram sehingga dapat didengar menggunakan stetoskop yang disebut bruit. 5
Kelenjar tiroid mendapatkan persarafan adrenergik dan kolinergik yang berasal dari ganglia servikal dan saraf vagus. Kedua system saraf ini mempengaruhi aliran darah pada kelenjar tiroid yang akan mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti TSH dan iodid. Selain itu, serabut saraf adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergic diduga mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid secara langsung.5
3
Folikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid. Dinding folikel dilapisi oleh sel kuboid yang merupakan sel tiroid dengan ukuran bervariasi tergantung dari tingkat stimulasi pada kelenjar. Sel akan berbentuk kolumner bila dalam keadaaan aktif, dan berbentuk kuboid bila dalam keadaan tidak aktif. Setiap 20-40 folikel dibatasi oleh jaringan ikat yang disebut septa yang akan membentuk lobulus. Di sekitar folikel terdapat sel parafolikuler atau sel C yang menghasilkan hormon kalsitonin. Di dalam lumen folikel, terdapat koloid dimana tiroglobulin yang merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel tiroid yang akan disimpan. 5
4 Gambar Sel Folikel Tiroid
2.1.2 Fisiologi Tiroid
Kelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4) atau tiroksin. Iodin (I2) memilki berat atom sebesar 127 dan berat molekulnya 254. T4 memilki berat molekul sebesar 777 Dalton yang 508 di dalam yang merupakan iodida. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal, pertumbuhan tulang, dan pematangan seksual. Sel parafolikel yang disebut sel C berada didekat sel folikuler yang menghasilkan suatu hormon polipeptida, kalsitonin. Pada orang dewasa, hormon tiroid disintesis di kelenjar tiroid melalui beberapa tahap, yaitu :
5
a. Iodin (I2) yang direduksi menjadi iodide (I) di lambung dan usus cepat diabsorbsi dan beredar dalam sirkulasi dalam bentuk iodide.
b. Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide trap yang dibawa ke sel melalui gradien elektrokimia.
c. Retikulum endoplasma kasar mensintesis molekul besar yang disebut tiroglobulin. Iodida-tiroglobulin bebas diangkut dalam bentuk vesikel ke membran apikal, dimana vesikel tersebut kemudian berfusi dengan membran dan akhirnya melepaskan tiroglobulin pada membran apical. d. Pada membran apikal, iodida yang teroksidasi berikatan dengan unit tirosin(Ltyrosine) dalam tiroglobulin pada satu atau dua posisi, membentuk precursor hormon monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT).
e. Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai 4 residu T4 dan nol hingga satu T3. Tiroglobulin disimpan kembali ke dalam sel folikuler sebagai droplet koloid melalui proses pinositosis.
f. Lisosom eksopeptidase mengancurkan ikatan antara tiroglobulin dan T4 (atau T3). Sebagian besar (80%) T4 dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil (20%) T3 disekresi dari kelenjar tiroid.
g. Proteolisis tiroglobulin juga melepaskan monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine(DIT). Molekul-molekul ini dideiodinasi oleh enzim deiodinase sehingga iododadapat digunakan kembali untuk membentuk T4 atau T3.Normalnya, hanya beberapa molekul tiroglobulin utuh yang meninggalkan sel folikuler.
h. TSH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis dan sekresi hormone tiroid.15 Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus.TRH mencapai hipofisis anterior melalui system portal, dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating hormone (TSH) atau thyrotropin. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini,
6
TSH merangsang pengambilan iodida, dan semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. TSH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH.11
Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4 menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif.Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat keseimbangan antara hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membrane sel melalui proses difusi.11
Di dalam darah, tubuh kita hanya memiliki sejumlah kecil thyroxine-binding globulin (TBG) sekitar 10 mg/L, tetapi afinitasnya terhadap T4 sangat tinggi. T4 total sekitar 10-7mol/L
lebih 70% dari T4 dan T3 berikatan pada TBG, dan sisanya terikat pada thyroxine-binding albumin (TBA) dan transthyrenin. Estrogen merangsang sintesis TBG.Hormon T3 dieliminasi dengan cepat (waktu paruhnya 24 jam), karena memiliki derajat terendah terhadap pengikatan protein. Molekul tiroksin (T4) memiliki waktu paruh biologis sekitar 7 hari, hampir setara dengan waktu paruh isotop radioaktif (8 hari).11
7 2.1.3 Fisiologi Tiroid dalam Kehamilan
Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis di dalam folikel tiroid. Tiroid-stimulating hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4, yang sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar, namun di jaringan perifer T4 dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. Selama kehamilan normal kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat. Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan system saraf. Selama trimester pertama kehamilan, fetus bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. Pada minggu ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. TSH dapat dideteksi dalam serum janin mulai usia kehamilan 10 minggu, tetapi masih dalam kadar yang rendah sampai usia kehamilan 20 minggu yang mencapai kadar puncak 15 uU per ml dan kemudian turun sampai 7 uU per ml. Penurunan ini mungkin karena kontrol dari hipofisis yang mulai terjadi pada usia kehamilan 12 minggu sampai 1 bulan post natal. Selama trimester kedua dan ketiga, hormon tiroid disediakan oleh ibu dan fetus, namun lebih banyak oleh ibu.6
Selama usia pertengahan kehamilan, didalam cairan amnion dapat dideteksi adanya T4 yang mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu. Kadar T3 di dalam cairan amnion selama awal kehamilan masih rendah dan berangsur akan meningkat. Tetrayodotironin (T4) didalam tubuh janin terutama dimetabolisir dalam bentuk reverse T3 (rT3) , hal ini mungkin disebabkan karena sistem enzimnya belum matang. Reverse T3 meningkat terus dan mencapai kadar puncak pada usia kehamilan 17 sampai 20 minggu. Kadar rT3 didalam cairan amnion dapat dipakai sebagai diagnosis prenatal terhadap kelainan faal kelenjar tiroid janin. Selama
8
kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada tiga faktor independen namun saling terikat, yaitu (a) peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang kelenjar tiroid, (b) peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma, dan (c) peningkatan thyroxine-binding globulin (TBG) selama trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin. Pada akhirnya,faktor-faktor ini bertanggung jawab terhadap peningkatan kebutuhan tiroid.7
a. Human Chorionic Gonadotropin
(hCG) Seperti yang disebutkan di atas, human chorionic gonadotropin (hCG) merupakan hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesterone dalam konsentrasi yang adekuat pada awal kehamilan, sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta yang sedang berkembang. Konsentrasi hCG meningkat secara dramatis selama trimester pertama kehamilan dan menurun secara bertahap setelahnya. Secara struktural, peptide hCG terdiri atas dua rantai, sebuah rantai α dan rantai β, dimana rantai α dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH. Struktur yang homolog ini menjadikan hCG mampu merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid, namun tidak sekuat TSH.11
Kadar TSH turun selama kehamilan trimester pertama, berbanding dengan peningkatan hCG. Walaupun hCG sebagai stimulan kelenjar tiroid, konsentrasi hormon tiroid bebas (tidak terikat) pada umumnya dalam batas normal atau hanya sedikit di atas normal selama trimester pertama. Efek perangsangan dari hCG pada kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal kehamilan. Pada awal minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu, termasuk hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik, konsentrasi hCG mencapai kadar maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas meningkat dan kadar TSH ditekan.11
b. Ekskresi Iodin Selama Kehamilan
Konsentrasi iodine plasma mengalami penurunan selama kehamilan, akibat peningkatan filtrasi glomerulus (GFR). Peningkatan GFR menyebabkan meningkatnya pengeluaran iodine lewat ginjal yang berlangsung pada awal kehamilan.Ini merupakan faktor penyebab turunnya konsentrasi iodine dalam plasma selama kehamilan. Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan
9
pembesaran dan peningkatan klirens iodin plasma menghasilkan hormon tiroid yang cukup untuk mempertahankan keadaan eutiorid. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis, merupakan kompensasi adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan.11
c. Thyroxine Binding Globulin
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, peningkatan TBG menyebabkan peningkatan ikatan tiroksin, yang merupakan faktor ketiga yang mempengaruhi fungsi tiroid selama kehamilan. Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein, yaitu thyroxine binding globulin (TBG), albumin, dan thyroxine binding pre albumin (TBPA) atau transtiretin. Dari ketiga protein tersebut, TBG memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap tiroksin. Pada pasien tidak hamil, sekitar 2/3 dari hormone tiroksin diikat oleh TBG. Pada kehamilan normal, terjadi peningkatan dari konsentrasi TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama kehamilan sampai 6-12 bulan setelah bersalin. Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin total (TT4) pada semua wanita hamil, namun kadar tiroksin bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI) normal. Untuk menjamin kestabilan kadar hormon bebas, mekanis meumpan balik merangsang pelepasan TSH yang bekerja untuk meningkatkan pengeluaran hormone dan menjaga kestabilan hemostasis kadar hormon bebas. Peningkatan konsentrasi TBG merupakan efek langsung dari meningkatnya kadar estrogen selama kehamilan. Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum. Estrogen juga merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas TBPA. Pada akhirnya, proporsi hormon tiroksin dalam sirkulasi yang berikatan dengan TBG meningkat selama kehamilan, dan dapat mencapai 75%. Kadang kala perubahan hormonal ini dapat membuat pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan sulit diinterpretasikan.11
10 2.2 Etiologi dan Patogenesis
2.2.1 Etiologi
Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun.3
Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid), (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis), atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus)-atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non-goiter, tapi klasifikasi ini mungkin tidak memuaskan, karena tiroiditis Hasimoto dapat menimbulkan hipotiroidisme dengan atau tanpa goiter. Insidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda-beda tergantung faktor-faktor geografis dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan-bahan goitrogenik, ciri-ciri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa).5
11 2.2.2 Patogenesis
Trimester I
Efek perangsangan dari hCG pada kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal kehamilan. Pada awal kehamilan sampai minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu, termasuk hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik, konsentrasi hCG mencapai kadar maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas meningkat dan kadar TSH ditekan.2
Trimester II
Hipertiroksinemia ringan biasanya bersifat sementara, menurun pada kehamilan minggu ke-18 tanpa terapi antitiroid. Namun, hipertiroksinemia yang signifikan disertai dengan peningkatan T4 bebas dan TSH yang rendah, dan penemuan klinik hipertiroid,memerlukan terapi obat antitiroid.2
Trimester III dan akhir kehamilan
Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroiksin dapat menyebabkan terjadinya ke guguran spontan. Pada perernpuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan risiko terjadinya pre-eklampsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang buruk.1
Keadaan hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan neurofisiologik janin. Anak-anak yang dilahirkan oieh perempuan dengan kadar T4 kurang dari 10 persen, berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan psikomotor. Selain itu, pada hipotiroid subklinis bisa meningkatkan terjadinya persalinan prematur, solusio plasenta, dan perawatan bayi di NICU.1
12 2.3 Klasifikasi
2.3.1 Hipertiroid
Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan. Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis. Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah takikardi pada kehamilan normal, nadi rata-rata waktu tidur meningkat, tiromigali, eksoftalmus, dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan.5
Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 m U/I, sehingga akan meyebabkan ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten diawasi secara berkala karena dan menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi ventrikel jantung, dan osteopenia.14
2.3.2 Hipotiroid
Saat ini, terdapat 3-4% perempuan hamil yang mengalami hipotiroid dan diperkirakan akan melahirkan anak dengan kondisi cacat mental. Ibu hamil sebaiknya terhindar dari masalah ini
agar anak dapat lahir dan bertumbuh kembang secara maksimal.
Pada usia dini, hormon tiroid sangat dibutuhkan untuk meningkatkan kecerdasan dan pertumbuhan. Kondisi hipotiroid yang umumnya disebabkan kekurangan yodium (iodium) akan mengakibatkan penurunan intelegensia. Dalam jangka panjang, calon ibu akan melahirkan generasi yang lambat dalam merespons.1
Insidensi keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan berusia antara 18 -45 tahun adalah sekitar 5%.Dari semua ini, 2 –5% per tahunnya keadaan mereka memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinis. Sebagian besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa disebabkan oleh dirusaknya kelenjar tiroid oleh otoantibodi, khususnya antibodi anti tyroid peroxidase. Oleh karena itu, gangguan-gangguan hipotiroid juga berhubungan dengan
13
tirotoksikosis graves. Kedua kelainan ini mungkin berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada kehamilan sebelumnya.1
Efek Hipotiroid Subklinis pada Hasil Akhir Kehamilan
Kelainan organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. Pada keduanya fungsi tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya asupan iodin. Defisiensi asupan iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu. Hipotiroid dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan dengan keadaan perinatal yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi sebelum terjadi kehamilan, biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal.1
Defisiensi lodin
Begitu konsepsi terjadi, kebutuhan iodin yang cukup sangat diperlukan guna perkembangan neurologik janin. Asupan yang direkomendasikan selama kehamilan adalah paling tidak 220 g/hari. Defisiensi iodin akan mempengaruhi gangguan perkembangan neurologik janin. Pemberian suplemen tambahan pada keadaan defisiensi iodin yang ringan, akan mencegah terjadinya goiter pada janin. Defisiensi iodin yang sedang akan memberikan efek sedang pula dan efeknya ter-hadap perkembangan fungsi intelektual dan psikomotor sangat bervariasi, sedangkan defisiensi iodin yang berat akan menyebabkan kerusakan yang berat sepeni keadaan kretinisme endemik (endemic cretinism). Pemberian tambahan iodin sebelum kehamilan akan mencegah kerusakan neurolo-gik akibat defisiensi berat, bahkan akan memberikan efek pencegahan yang parsial meskipun baru diberikan ketika kehamilan sudah terjadi.13
14 2.4 Manifestasi Klinis
2.4.1 Gejala Hipertiroid
Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan tiroid atau penyakit autoimun memiliki resiko yang lebih tinggi mengidap penyakit hipertiroid. Gejala yang sering timbul biasa adalah intoleransi terhadap panas, berkeringat lebih banyak, takikardi,dada berdebar, mudah lelah namun sulit untuk tidur, gangguan saluran cerna, berat badanmenurun meskipun asupan makan cukup, mudah tersinggung, merasa cemas dan gelisah. Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda penyakit graves, seperti perubahan mata, tremor padatangan, miksedema pretibial dan pembesaran kelenjar tiroid.2
Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan terjadinya keguguran spontan. Pada perernpuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang terapi hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan risiko terjadinya pre-eklampsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang buruk.1
Keadaan janin
Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu yang terpapar tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut.
a. Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin
atau bayi baru lahir akibat adanya transfer tlryroid-stimulating immunoglobulins melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimmune hrydrops atau bahkan meninggal.
b. Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan pengobatan
golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik.
c. Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat ma-suknya tlryrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta.
15 2.4.2 Gejala Hipotiroid
Kelainan organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. Pada keduanya fungsi tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya asupan iodin. Defisiensi asupan iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu. Hipotiroid dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan dengan keadaan perinatal yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi sebelum terjadi kehamilan, biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal.1
a. Bayi baru lahir (Kretinisme)
Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayipada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiter endemik--dengan retardasi mental, postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis . Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit putih insidens hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32.000. Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio, dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia proksimal an epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500g. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4 serum di bawah 6 µg/dL atau TSH serum di atas 30 µgU/mL indikatif adanya
16
hipotiroidisme neonatal. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.
b. Anak : Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi
pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekok dapat terjadi, dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan.
c. Dewasa : Pada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme
Termasuk mudah lelah, kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan kram otot. Pemeriksaan fisik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering, wajah dan tangan sembab, suara parau dan kasar, refleks lambat . Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit.5
2.5 diagnosa
Diagnosis klinis hipertiroid pada wanita hamil biasanya sulit ditegakkan. Hal ini dikarenakan wanita dengan hipertiroid memiliki beberapa tanda-tanda sistem hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung dengan bising sistolik dan takikardi, kulit hangat, dan intoleransi terhadap panas. Tanda hipertiroid seperti berat badan turun, dapat menjadi tidak jelas oleh kenaikan berat badan karena kehamilan. Didapatkannya perubahan mata pada penyakit graves atau miksedema pretibial dapat membantu, namun tidak selalu mengindikasikan tirotoksikosis. Adanya onkilosis atau pemisahan kuku distal dari nailbed ,dapat juga membantu dalam menegakkan diagnosis klinis hipertiroid.10
Peningkatan kadar T3 serum dapat meningkatkan densitas reseptor β- adrenergik sel miokardium sehingga curah jantung meningkat walaupun saat istirahat dan terjadi aritmia (fibrilasi atrium). Denyut nadi saat istirahat biasanya di atas 100 kali per menit dan jika denyut nadi tetap atau tidak menjadi lambat selama melakukan manuver Valsava, diagnosis
17
tirotoksikosis menjadi lebih mungkin. Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisisdan laboratorium, terutama pemeriksaan fungsi tiroid. Pada kehamilan, kadar T3 total dan T4 total meningkat seiring meningkatnya konsentrasi TBG. Kadar FT3 dan FT4 dalam batas normal tinggi pada kehamilan trimester pertama dan kembali normal pada trimester kedua. Nilai T4 total tidak bermanfaat pada wanita hamil karena nilainya yang tinggi merupakan respon terhadap estrogen yang meningkatkan konsentrasi TBG. FT3 sebaiknya diperiksa ketika nilai TSH rendah tetapi kadar FT4 normal. Peningkatan kadar T3 menunjukkan toksikosis T3. Pemeriksaan TSH saja sebaiknya tidak dijadikan acuan dalam mendiagnosis hipertiroid dalam kehamilan. Pasien dengan penyakit graves hampir selalu memiliki hasil pemeriksaan TSIs yang positif. Pemeriksaan TSI ini sebaiknya diukur pada trimester ketiga. Nilai TSI yang tinggi sering dihubungkan dengan tirotoksikosis fetus. Antibodi antimikrosomal jika memungkinkan perlu juga diperiksa karena wanita yang memiliki hasil positif pada kehamilan atau sesaat setelah persalinan memiliki resiko berlanjut ke penyakit tiroiditis postpartum.5
Secara klinis diagnosis hipotiroid ditegakkan apabila kadar tiroksin bebas rendah, sedangkan kadar tirotropin meningkat. Keadaan hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian infertilitas (kemandulan) atau keguguran, dan tidak umum ditemukan keadaan hipertiroid yang berat dalam kehamilan. Pada hipotiroid Kombinasi FT4 atau FT4I serum yang rendah dan TSH serum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme primer. Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal. Uji positif terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Pada pasien dengan miksedema hipofisis, FT4 atau FT4 akan rendah tapi TSH serum tidak akan meningkat. Kemudian mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis dari hipotalamus, dan untuk hal ini uji TSH paling membant. Tidak adanya respons TSH terhadap TRH menunjukkan adanya defisiensi hipofisis. Respon parsial atau "normal" menunjukkan bahwa fungsi hipofisis intak tapi bahwa defek ada pada sekresi TRH hipotalamus.4
18
Gambar Diagnosis hipotiroidisme. Tiroksin bebas (FT4) maupun indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat bersama TSH untuk penilaian
Pemeriksaan Lab:
* Thyroid-stimulating hormone (TSH): Jika hipertiroid maka kadar TSH biasanya rendah. * Free (T4): T4 tinggi memperlihatkan adanya hypertiroid.
* Triiodothyronine (T3): T3 tinggi memperlihatkan adanya hypertiroid. * TSH receptor antibody (TSI): antibodi ini ada pada Grave's disease.
19 2.6 Penatalaksanaan
2.6.1 Terapi Hipertiroid
Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan obat-obatan jenis thiomide. Beberapa klinisi memilih propylthiouracil (PTU) karena obatini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan metbimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis. walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan metimazole harus iebih berhati-hati karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungannya dengan terjadinya atresia esofagus, khoana, dan apksiacutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan keienjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan. Bila terapi dengan obat-obatan tidak berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi.1
20 2.6.2 Terapi Hipotiroid
Terapi pengganti yang digunakan adalah dengan memberikan tiroksin, dosis antara 50 - 100 g per hari. Kadar serum tirotropin diukur setiap 4 - 6 minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25 - 50 g sampai mencapai nilai normal. Kehamilan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tiroksin yaitu sekitar sepertiganya dan kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormon estrogen. Oleh karena itu, pada kehamilan kebutuhan tiroksin pengganti jadi lebih tinggi.1
Pembedahan
Pembedahan untuk hyperthyroid yaitu dengan mengangkat/membuang jaringan yang thyroid yang membesar. Risiko tindakan ini yaitu bisa merusak saraf pita suara dan kelenjar para thyroid (yang mengatur kadar kalsium tubuh). Hypothyroidism bisa juga terjadi akibat tindakan.12
2.7 komplikasi
Hipertiroid yang tak terkontrol, terutama pada pertengahan masa hamil, dapat memicu beberapa komplikasi. Komplikasi maternal di antaranya keguguran, infeksi, preeklamsia, persalinan preterm, gagal jantung kongesti, badai tiroid, dan lepasnya plasenta. Komplikasi fetus dan neonatus di antaranya prematur, kecil untuk masa kehamilan, kematian janin dalam rahim, dan goiter pada fetus atau neonatus dan atau tirotoksikosis. Pengobatan yang belebihan juga dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada fetus.1
Jika wanita dengan penyakit graves atau yang pernah diobati untuk penyakit graves sebelumnya, antibodi tiroid-stimulating yang dihasilkan ibu dapat melewati plasenta sehingga masuk ke dalam aliran darah fetus dan merangsang tiroid fetus. Jika ibu dengan penyakit graves sedang diobati dengan obat anti tiroid, hipertiroid pada bayi kurang bermakna karena obat-obatan tersebut juga dapat melintasi plasenta. Namun, jika ibunya diobati dengan pembedahan atau radioaktif iodin, kedua metode terapi tersebut dapat menghancurkan seluruh tiroid, namun pasien masih dapat memiliki antibodi dalam darahnya. Hipertiroid pada neonatus dapat menyebabkan denyut jantung meningkat yang dapat berakhir pada gagal jantung, berat badan
21
rendah, dan kadang-kadang tiroid yang membesar dapat menekan saluran napas sehingga mengganggu pernapasan.8
Keadaan hipotiroid pada ibu dapat terjadi Koma miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhirdari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal.4
2.8 prognosa
Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroiksin dapat menyebabkan terjadinya keguguran spontan.
Pada perempuan yang tidak dapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan mengakibatkan resiko terjadinya preeklamsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang buruk
Keadaan hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan neurofisiologik janin. Anak-anak yang dilahirkan oleh perempuan dengan kadar T4 kurang dari 10 persentil, berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan psikomotor. Selain itu, pada hipotiroid subklinis bisa meningkatkan terjadinya persalinan prematur, solusio plasenta, dan perawatan bayi di NICU
22 BAB III KESIMPULAN
Kehamilan memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap regulasi fungsi tiroid padawanita sehat dan pada pasien dengan kelainan tiroid. Pengaruh ini perludikenali denganseksama, didiagnosis dengan jelas, dan diterapi dengan tepat.Kelainan fungsi tiroid terjadidalam 1-2% kehamilan, namun kelainan fungsi tiroid subklinik baik itu hipertiroid mungkinlebih banyak yang tidak terdiagnosis jika tidak diskrining lebih awal. Kehamilan meningkatkan kecepatan metabolisme, aliran darah, denyut jantung, curah jantung, dan beberapa gejala subjektif seperti kelelahan, dan intoleran terhadap panas yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya tirotoksikosis. Perubahan metabolik lain yang juga berefek pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid adalah rangsangan langsung hCG terhadaptiroid ibu yang kemudian berakibat peningkatan metabolisme tiroksin. Penyebab utama tirotoksikosis dalam kehamilan diantaranya penyakit Graves dan hipertiroid gestasional non-autoimun. Perjalanan penyakit Graves selama kehamilan berubah-ubah, dengan kecenderungan membaik pada trimester kedua dan ketiga, dan mengalami eksaserbasi selama masa postpartum. Perubahan ini merupakan akibat dari supresi sistem imun selama kehamilan. Dampak buruk akibat hipertiroid dalam kehamilan seperti resiko preeklamsia yang tinggi dan gagal jantung kongestif adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan pengendalian kondisi yang rendah.Wanita hamil dengan hasil TSI positif atau yang sedang menggunakan obat anti tiroid sebaiknya diperiksa juga kemungkinanterjadinya kelainan fungsi tiroid pada fetus. Perlu diingat dalam mengobati pasien hipertiroid bahwa semua obat-obat anti tiroid dapat melewati plasenta dan dapat berefek terhadap fungsitiroid fetus
Sebelum kelahiran bayi tergantung sepenuhnya pada ibu untuk hormon tiroid sampai kelenjar tiroid bayi sendiri dapat mulai berfungsi.Ini biasanya tidak terjadi sampai kira-kira 12 minggu kehamilan (akhir dari trimester pertama kehamilan). Jadi, hypothyroidism dari ibu memainkan peran sejak dini, sebelum banyak wanita-wanita sadar mereka hamil. Kenyataannya, bayi-bayi dari ibu-ibu yang adalah hypothyroid pada bagian pertama dari kehamilan, kemudian dirawat secara cukup, memamerkan perkembangan motor yang lebih lambat daripada bayi-bayi dari ibu-ibu normal. Bagaimanapun, selama bagian belakangan dari kehamilan, hypothyroidism
23
pada ibu dapat juga mempunyai efek-efek yang buruk pada bayi, seperti yang ditunjukan pada pembahasan diatas, selain membahayakan kehamilan, anak-anak ini lahir lebih mungkin mempunyai gangguan intelektual.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, sarwono; Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT.Bina Pustaka.2008 2. Cunningham, F. Gary, Leveno, Kenneth J., Bloom, Steven L., Hauth, John C.,
Rouse,Dwight J. & Spong, Catherine Y. eds. (2010)Williams Obstetrics. 23rd. United States: The McGraw Hill companies, Inc.
3. Mochtar, Rustam; sinopsis obstetri. Jakarta: EGC.1998
4. med.unhas.ac.id/.../PENYAKIT%20ENDOKRIN 5. pustaka.unpad.ac.id/.../fungsi_dan_kelainan_kelenjar_tiroid 6. med.unhas.ac.id/obgin/index2 7. repository.usu.ac.id/bitstream/.../Chapter%20II.pdf 8. fkub.files.wordpress.com 9. http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview
10.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Endokrin metabolic. Jakarta: Interna Publishing. 2009 11.Guyton & Hall. Fisiologi hormon kehamilan. Jakarta : EGC. 2007
