IDENTIFIKASI RESIKO DAN ANALISA RESIKO ( FMEA )
IDENTIFIKASI RESIKO DAN ANALISA RESIKO ( FMEA )
KEGIATAN KEGIATAN Failure Failure (Kegagalan/ (Kegagalan/ Kesalahan) Kesalahan) Penyebab Efek Penyebab Efek Frekuensi Frekuensi Terjadinya Terjadinya (OCC) (OCC) Kegawatan Kegawatan (SV) (SV) Kemudaha Kemudaha n n Terdeteksi Terdeteksi (DT) (DT) RPN RPN (OCC x (OCC x SV x SV x DT) DT) Solusi
Solusi Validasi Validasi SolusiSolusi
Ruang Ruang Pemeriksaan Pemeriksaan Gigi Gigi Petugas belum Petugas belum
Tidak sesuai sasaran
Tidak sesuai sasaran Ibu hamil tidak kooperatifIbu hamil tidak kooperatif dengan kegiatan kelas ibu dengan kegiatan kelas ibu hamil
hamil
Ibu hamil tidak Ibu hamil tidak mendapatkan informasi mendapatkan informasi lengkap tentang lengkap tentang kehamilan kehamilan 7
7 2 2 1 1 1414 Bekerja samaBekerja sama dengan kader dalam dengan kader dalam kegiatan kelas ibu kegiatan kelas ibu hamil
hamil
Memberikan Memberikan hadiah pada ibu hadiah pada ibu hamil yang bisa hamil yang bisa menjawab menjawab pertanyaan dari pertanyaan dari petugas petugas
Suami / keluarga tidak Suami / keluarga tidak ikut hadir dalam ikut hadir dalam kegiatan kelas ibu kegiatan kelas ibu hamil
hamil
Suami atau keluarga sibuk Suami atau keluarga sibuk bekerja
bekerja
Ibu hamil kurang Ibu hamil kurang mendapat dukungan mendapat dukungan emosional
emosional
10
10 2 2 1 1 20 20 Menganjurkan Menganjurkan ibuibu untuk mengajak untuk mengajak suami saat control suami saat control hamil agar suami hamil agar suami diberi motivasi dan diberi motivasi dan dukungan dukungan Member Member dukungan dukungan emosional pada emosional pada istri istri
Ibu hamil tidak Ibu hamil tidak mendengarkan materi mendengarkan materi yang disampaikan yang disampaikan Penyampaian materi / Penyampaian materi / media kurang menarik media kurang menarik
Ibu hamil kurang Ibu hamil kurang mendapatkan informasi mendapatkan informasi lengkap tentang lengkap tentang kehamilan kehamilan 10
10 2 2 2 2 4040 Materi dibuat lebihMateri dibuat lebih menarik menarik Membuat power Membuat power point (audio point (audio visual di visual di lengkapi) lengkapi) Kunjungan Kunjungan ibu hamil risti ibu hamil risti
Pasien tidak Pasien tidak kooperatif saat kooperatif saat dikunjungi petugas dikunjungi petugas Pasien menganggap Pasien menganggap remeh kunjungan petugas remeh kunjungan petugas
Penjelasan dari petugas Penjelasan dari petugas kurang ditanggap kurang ditanggap dengan baik dengan baik 2 2 7 7 2 2 2828 MelakukanMelakukan pendekatan dengan pendekatan dengan ibu hamil agar ibu hamil agar terjalin rasa saling terjalin rasa saling percaya dan mau percaya dan mau mendengarkan mendengarkan petugas petugas Membawa Membawa leaflet atau leaflet atau penjelasan penjelasan materi dengan materi dengan alat bantu yang alat bantu yang mudah mudah dimengerti dimengerti pasien pasien
Pasien menolak untuk Pasien menolak untuk dikunjungi
dikunjungi
Pasien tidak mengenal Pasien tidak mengenal petugas dari puskesmas petugas dari puskesmas
Tidak terdeteksi adanya Tidak terdeteksi adanya resiko tinggi pada resiko tinggi pada pasien
pasien
1
1 10 10 2 2 20 20 Bersikap Bersikap ramah ramah dandan sopan saat sopan saat berkunjung ke rumah berkunjung ke rumah pasien pasien Memakai Memakai seragam dinas seragam dinas saat kunjungan saat kunjungan dan dilakukan dan dilakukan saat jam dinas saat jam dinas
Kader salah Kader salah memberikan alamat memberikan alamat
Kader salah saat Kader salah saat pendataan pendataan Petugas salah Petugas salah mengunjungi rumah mengunjungi rumah pasien pasien 1
1 5 5 1 1 5 5 Kader Kader mencocokanmencocokan hevalidasi alamat ke hevalidasi alamat ke pasien langsung pasien langsung Kunjungan di Kunjungan di lakukan dengan lakukan dengan kader kader
Kunjungan neo risti
Sasaran kunjungan rumah neo / bayi risti kurang
Pasien tidak menerima petugas yang mengunjungi
Neonates / bayi risti tidak dapat terpantau jika resiko tinggi
5 5 1 25 Kepatuhan SOP
kunjungan neo / bayi risti Menjalin hubungan baik dengan masyarakat kader Sasaran rujukan neonates / bayi risti kurang
Pasien tidak mau dirujuk Neonates / bayi risti tidak mendapatkan pelayanan secara tepat
3 5 1 15 Kepatuhan sop rujukan Memotivasi pasien dengan member penyuluhan tentang neonates / bayi risti
Data yang diterima kurang lengkap
Orang tua pasien kurang kooperatif saat dikunjungi oleh petugas
Tidak dapat member pelayanan dengan maksimal
3 5 2 30 Melakukan
pendekatan dengan orang tua bayi agar terjalin rasa percaya dan mau mendengarkan petugas Membawa media dengan alat periksa agar lebih menarik pasien yang dikunjungi
Kunjungan nifas risti
Sasaran kunjungan rumah ibu nifas kurang
Pasien tidak menerima petugas yang mengunjungi
Ibu nifas tidak dapat terpantau jika resiko tinggi
5 5 1 25 Kepatuhan SOP
kunjungan nifas risti
Menjalin hubungan bak dengan masyarakat dan kader
Sasaran rujukan nifas risti kurang
Pasien tidak mau dirujuk Ibu nifas yang memiliki resti tidak dapat tertangani oleh petugas kesehatan 3 10 2 60 Kepatuhan SOP rujukan Memotivasi pasien dan member penyuluhan tentang risti ibu nifas
Data yang diterima kurang lengkap
Pasien kurang kooperatif saat dikunjungi petugas
Tidak dapat member pelayanan dengan maksimal
3 5 2 30 Melakukan
pendekatan dengan ibu nifas agar terjalin rasa percaya dan mau mendengarkan petugas
Membawa media dan alat periksa agar lebih menarik pasien yang dikunjungi. Kunjungan nifas risti Sasaran kunjungan rumah ibu nifas kurang
Pasien tidak menerima petugas yang mengunjungi
Ibu nifas tidak dapt terpantau jika resiko tinggi
5 5 1 25 Kepatuhan SOP
kunjungan nifas risti
Menjalin hubungan baik dengan
masyarakat dan kader
Sasaran rujukan nifas risti kurang
Pasien tidak mau di rujuk Ibu nifas yang memiliki risti tidak dapat tertangani oleh petugas kesehatan 3 10 2 60 Kepatuhan SOP rujukan Memotivasi pasien dengan member penyuluhan tentang risti ibu nifas
Data yang diterima kurang lengkap
Pasien kurang kooperatif saat dikunjungi oleh petugas
Tidak dapat member pelayanan dengan maksimal
3 5 2 30 Melakukan
pendekatan dengan ibu nifas agar terjalin rasa percaya dan mau mendengar petugas
Membawa media dan alat periksa agar lebih menarik pasien yang dikunjungi
SDIDTK Hasil pemeriksaan kurang akurat
Petugas tidak teliti Diagnose tidak tepat 3 7 1 21 Kepatuhan SOP Lebih
Konsentrasi lagi
Balita menangis Takut terhadap petugas Hasil pemeriksaan tidak akurat
2 8 1 16 Bersikap ramah Memotivasi
Balita lari - lari Tidak tertarik dengan cara pemeriksaan
Hasil pemeriksaan tidak akurat
2 8 1 16 Bersikap ramah Melihat gambar
yang banyak warna pada saat pemeriksaan Supervisi Fasilitatif
BPM tutup Kerja / Pergi TIdak bisa disupervisi 1 7 2 14 Koordinasi dengan
BPM yang akan dikunjungi Mmebuat undangan tertulis untuk kunjungan ke BPM
Hasil supervise tidak akurat
Kurangnya konsentrasi Hasil analisa yang salah 1 8 2 16 Kepatuhan SOP Lebih
konsntrasi
Data yang diberikan tidak lengkap
Pihak BPM menutupi kekurangannya
Data supervise tidak lengkap 2 9 1 18 Bersikap ramah terhadap BPM Memotivasi bidan untuk melengkapi data –data yang disupervisi
Kelas Catin Peserta kelas catin sedikit
Susah mencari pasangan yang akan menikah
Alih informasi dari petugas ke sasaran tidak merata 2 5 2 20 Kepatuhan terhadap SOP Pendataan sasaran dibantu kader
Banyak yang tidak hadir
Sasaran masih bekerja saat dilakukan kelas catin
Pelaksanaan kelas catin tidak terlaksana sesuai sasaran
1 7 2 14 Memberikan
undangan tertulis untuk sasaran yang diundang
Pelaksanaan kegiatan kelas catin
dilaksanakan pada saat bkan jam kerja
Sasaran tidak memahami pelaksanaan kelas catin
Kelas catin adalah program baru
Sasaran tidak berminat 2 8 2 32 Sosialisasi kegiatan kelas catin Kerjasama dengan linprog atau linsek terkait untuk kegiatan kelas catin Pelackan kematian Pelacakan kematian tidak terpantau
Alamat yang diberikan tidak lengkap
Kurangnya data kematian di wilayah kerja puskesmas
2 5 1 10 Memberikan alamat
yang jelas dan kepatuhan pada SOP Menjalin hubungan baik dengan kader agar mendapat info lebih jelas
Keluarga kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan
Pihak keluarga menutupi penyebab kematian ibu / balita
Kurangnya data kematian di wilayah kerja puskesmas
1 5 1 5 Menjalin rasa saling
percaya dan dukungan emosional kepada keluarga Menjalin hubungan baik dengan kader dan tokoh
masyarakat agar mendapat info Menolak untuk dilakukan pelacakan kematian
Pihak keluarga menutupi penyebab kematian
Kurangnya data kematian di wilayah kerja puskesmas
1 5 1 5 Menjalin rasa saling
percaya dan dukungan emosional kepada keluarga Menjalin hubungan baik dengan kader tokoh masyarakat agar mendapat info
UKM UKK
Upaya Kesehatan KerjaPara pekerja yang datang ke pos UKK sedikit
- Kader kurang kooperatif
- Kurangnya kesadaran para pekerja akan kesehatan
- Kurangnya kesadaran akan pembinaan. - Pembinaan home
industry / perusahaan
Sedikitnya para pekerja mengetahui adanya pos UKK
3 3 2 18 Pembinaan kader
penyuluhan
Penyuluhan ke pekerja
UKM PROMKES
akan kesehatan karyawan.
Penggunaan APD yang tidak sesuai dengan resiko kerja
- Perusahaan kurang memfasilitasi keperluan APD - Para pekerja terpapar
residu saat di tempat kerja
- Karyawan sering sakit - Terkena penyakit
yang diakibatkan oleh bahan kimia 3 4 2 24 Penyuluhan dan pendekatan ke pimpinan home industri Kunjungan ke home industri Kelsi (Kelurahan Siaga) Petugas tidak membawa alat bantu penyuluhan
Penyampaian kurang dan materi kurang menarik
Audience tidak mendengarkan 10 2 2 40 Kepatuhan SOP penyuluhan Membawa alat bantu penyuluhan Pengisian form PHBS kurang lengkap
KK tidak kooperatif saat pengkajian
Hasil atau data kurang lengkap 5 5 1 25 Kepatuhan SOP pengkajian PHBS Refresh pengisian PHBS
UKM BATTRA
Jam buka tidak teratur Teratur dengan jadwal penyuluhan Pelayanan tidak maksimal 10 2 1 20 Kepatuhan jadwal buka Koordinasi petugas gizi untuk PMT penyuluhan Petugas melakukan pembinaan UKBM tidak sesuai jadwal
Terbentur dengan pelayanan klinis
Kegiatan UKBM tidak terpantau dengan baik
10 1 1 10 Kepatuhan SOP pembinaan UKBM Evaluasi jadwal pembinaan UKBM Bina Kesehatan Tradisional
Pelaku battra tidak kooperatif dengan
petugas
Kurangnya komunikasi yang baik antara petugas
dan pelaku battra
Program bina kesehatan tradisional tidak terlaksanan Perlunya bekerjasana dengan tokoh wilayah di Bina Kesehatan Tradisional
tempat pelaku battra tersebut
Pemantauan klinik kesehatan tradisional
tidak terlaksana
Luasnya wilayah dan banyaknya klinik kestrad di
wilayah
Tidak terdata dan terpantaunya kestrad di wilayah Perlunya bekerjasama dengan kader di wilayah masing - masing Demo Toga dan Penyuluhan TOGA Perserta tidak memperhatikan Demo
Toga yang sedang berlangsung
Demo toga kurang menarik
Tidak adanya Feed back dari audience atau
peserta
Perlunya inovatif agar demo toga
lebih menarik
Melakukan sesuai SOP
Tempat yang digunakan saat demo
tidak kondusif
Banyaknya peserta ada di saat adanya pelayanan
Peserta sibuk dengan kegiatan lainnya
Meminta izin agar diberikan waktu untuk melaksanakan kegiatan demo Melakukan sesuai SOP Petugas mengalami kesusahan saat melakukan pendokumentasian kegiatan
Tidak adanya tim saat melakukan kegiatan Kegiatan tidak terdokumentasi dengan baik Perlunya pembentukan Tim Demo Toga Melakukan sesuai SOP
Pembinaan kader TOGA
Tidak kooperatif antara petugas dan
kader
Kader memiliki kesibukan lain sehingga tidak dapat
hadir saat kegiatan
Kader yang mengikuti kegiatan sedikit
Perlunya komunikasi antara petugas dan
kader agar acara terlaksana dengan
baik
Melakukan sesuai SOP
Banyaknya masyarakat yang tidak
mengatahui tentang kader toga
Kurangnya sosialisasi dan minimnya kegiatan kader
TOGA sehingga masyarakat yang mengetahui Sedikit
Sedikitnya kader toga Perlunya sosialisasi
kader TOGA dan penambahan
kegiatan
Melakukan sesuai SOP
SURVEILANCE
surveilance Salah diagnosa Kurangnya pengetahuan petugas
Salah obat 4 5 5 100 Kepatuhan petugas
Data kurang lengkap Petugas kurang teliti dalam anamnesa
Informasi yang didapat kurang akurat
6 3 4 72 Kepatuhan
petugasterhadap SOP
Pemberian obat profilaksis tidak sesuai
Persediaan obat tidak mencukupi
Penderita tidak mendapat obat sesuai dosis 5 6 7 210 Permintaan ke DKK Pengambilan specimen campak Penderita kurang kooperatif Pengambilan darah harus diulang Pengambilan specimen difteri
Petugas kurang terampil dalam pengambilan spicemen Pengambilan specimen harus diulang Penyelidikan epidemologi terganggu
Keluarga penderita tidak ditempat
Petugas harus mengulang keesokan harinya
Tatalaksana pasien campak tidak sesuai protap
Persediaan vitamin A kosong
Penderita Suspect campak tidak mendapat vitamin A
Resiko penularan terhadap petugas
APD tidak lengkap atau habis
Laporan mingguan terlambat dikirim
Jaringan internet kurang bagus
Laporan terlambat dikirim ke dinas
Kesling Petugas ditolak atau dibatasi pada saat melakukan kegiatan inspeksi TTU
- Adanya rasa takut, curiga dari pihak pengelola - Petugas tidak bertemu pengelola - Dapat mengurangi penilaian pada komponen pengamatan - Kegiatan tidak berjalan sesuai jadwal 3 2 2 2 1 1 6 4 - Petugas membawa surat tugas, tanda pengenal - Sosialisasi jadwal kegiatan kepada pengelola
Etiket / stiker sampel makanan, minuman cepat rusak / sobek sebelum menuju labolatorium (BBLK)
Jumlah sampel yang berada di dalam tas terlalu banyak
Etiket / stiker sampel tidak terbaca atau tertukar 4 5 4 80 - Sampel makanan di bungkus rangkap 2 - Stiker / etiket sampel dilapisi selotip anti air
Pengecekan kondisi sampel sebelum dikirim ke Labolatorium
Botol sampel atau reagen pecah pada saat kegiatan pengambilan sampel makanan dan minuman
Tangan petugas kurang kering / berkeringat, berminyak
Kegiatan harus diulang / tidak bisa berjalan sesuai jadwal 1 8 3 24 Petugas harus mengkondisikan tangan dalam keadaan kering / tidak berkeringat / berminyak Petugas harus menyiapkan tisu kering / lap kering sebelum pelaksanaan kegiatan
Hasil lab uji
mikrobiologi kegiatan pemeriksaan sampel makanan, minuman, air bersih dinyatakan positif (tidak memenuhi syarat)
Kurang steril Dilakukan uji lab 2 7 3 42 Kepatuhan terhadap SOP
Petugas tidak bisa memetakan kondisi lingkungan pemukiman secara menyeluruh
Alokasi dana dan pengadaan blangko rumah sehat yang terbatas
Petugas tidak 3 3 3 27 Penggadaan blangko rumah sehat
Petugas tidak bisa melakukan kegiatan pengendalian lalat
Alat rusak Tingginya angka kepadatan lalat di TPS 4 4 2 32 Perawatan rutin pada alat Perawatan rutin sebelum dan sesudah penggunaan Pendistribusian abate yang tidak merata
Alokasi dana yang terbatas
Abate tidak bisa berkerja maksimal (kurang dari dosis)
7 3 2 42 Pembagian abate selektif
Tertundanya kegiatan foging focus
- Alat rusak
- Petugas sulit menemui pengrus kampung Semakin meluasnya penularan DBD 3 8 2 48 - Berkoordinasi dengan DKK untuk pengadaan / service alat - Melakukan koordinasi untuk peminjaman alat
PERKESMAS
PERKESMAS Rumah pasien yang akan dikunjungi tidak ditemukan
Alamat tidak ditulis dengan lengkap
Kunjungan rumah klien tidak dapat
dilaksanakan
4 3 2 24 Pengumpulan data
yang lebih valid
Monitoring SOP
Klien yang akan dikunjungi tidak ketemu karena sudah pindah
Pasien telah pindah alamat
Kunjungan rumah tidak dapat dilaksanakan
3 3 2 18 Validasi data
identitas dan alamat kepada klien Monitoring SOP Asuhan keperawatan kelompok belum terlaksana dengan baik Kurang pengetahuan petugas Asuhan keperawatan tidak terlaksana 2 2 3 12 Sosialisasi format asuhan keperawatan kelompok Evaluasi setelah kegiatan
UKS
UKS Surat pemberitahuan kegiatan UKS tidak diterima oleh guru UKS langsung Jadwal UKS yang telah disusun bersamaan dengan jadwal kegiatan
sekolah
Jumlah petugas UKS kurang
Siswa banyak yang pulang saat kegiatan UKS
Form pemeriksaan UKS belum tersedia
Alat pemeriksaan kesehatan saat kegiatan UKS tidak memadai
Penularan penyakit Pengkajian tidak dilakukan secara maksimal Guru UKS tidak mengisi form isian di lembar pengkajian kesehatan Siswa yang mengalami ganguan kesehatan tidak dirujuk ke fasilitas kesehatan Siswa yang tidak masuk saat pemeriksaan
kesehatan tidak kembali ke puskesmas Materi yang disampaikan saat penyuluhan tidak dimengerti siswa Siswa tertib saat pelksanaan UKS
HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
No
Program/Unit
Masalah
Penyebab
Efek
Rencana Tindak Lanjut
1.
Laboratorium
Terpapar dan menghirup peracikan /deoplet sample TBC
Tidak ada tempat khusus untuk pembuatan sediaan TB
Tertular Penyakit TBC Dibuatkan ruangan khusus di luar laboratorium yang terpapar matahari langsung Pasien TB pada waktu mengambil hasil
lab tidak memakai masker
Pasien TB waktu mengambil hasil malas memakai masker
Petugas tertular penyakit TBC
Disediakan masker untuk pasien TBC dan memberi edukasi tentang pentingnya memakai
masker. Kegagalan alat Hematologi dalam
mengeluarkan hasil trombosit
Alat belum dikalibrasi Kesalahan diagnose hasil DBB pada pasien Lab
Secara intens 1 tahun 2 x teknisi datang mengkalibrasi alat DL analizer
2.
Apotik
Debu obat akibat pembuatan puyer. Debu obat yang terhirup olehpetugas
- Alergi - Sesak nafas
Memakai masker untuk petugas yang membuat puyer
Kesalahan pengambilan obat yang dapat menimbulkan resiko
- Kesalahan mengambil obat
- Alergi - Keracunan - Efek Samping obat - Kematian
- Mencocokan kembali obat yang diambil dengan resep pada saat diberikan pada pasien
- Membaca ulang resep dari dokter jika kurang jelas dan Tanya dokternya
- Kesalahan membaca obat dan dosis yang diberikan.
3.
Gudang Obat
Obat berubah menjadi toxic Kesalahan saat penyimpanan atau obatexpired
- Obat tidak stabil - Obat rusak
Penyimpanan sesuai SOP
4.
Upaya
Kesehatan
Jiwa
Pasien tidak kooperatif Petugas kurang terampil dalam pendekatan pada
pasien
Pasien tidak mau mendengarkan penjelasan petugas
Petugas harus lebih terapil dan sering berkomunikasi dengan pasien
Pasien tidak control rutin ke RS Motivasi pasien untuk sembuh rendah
Gejala makin parah dan tidak sembuh
Memberikan motivasi pada pasien dan keluarga pasien
5.
Upaya
Kesehatan
Olahraga
Mengetahui,
...
HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
No
Program/Unit
Masalah
Penyebab
Efek
Rencana Tindak Lanjut
1. Labolatorium
Kesalahan memberikan lembar hasil oleh petugas laborat kepada pasien
Nama pasien yang sama Salah diagnosa Melengkapi rekam medis pada saat pemanggilan
Kesalahan dalam pelabelan nomor dan kesalahan jenis pemeriksaan
Kurangnnya komunikasi antar petugas laborat
Kesalahan sampel pasien dan kesalahan jenis
pemeriksaan
Komunikasi antar petugas lab di tingkatkan
2. Apotik Kesalahan pemberian obat di akibatkan karena nama dan alamat yang sama, penerima obat bukan pasien / k eluarga
pasien sebenarnya, obat yang diberikan tidak sesuai dengan penyakit
yang diderita
- Nama alamat sama - Nama alamat tidak
jelas
- Alergi - Keracunan - Efek samping obat
- Memanggil dengan nama dan alamat - Tanyakan kembali saat pasien ambil obat - Tanyakan keluhan yang diderita, tensi dan
- Identifikasi pasien yang tidak jelas
- Tidak tepat keluhan - Kematian
- Tanyakan poli yang memberikan resep.
3. Gudang Obat
Terjadinya perubahan mutu obat (Fisik dan kimiawi )
Obat kadaluwarasa atau jelek saat datang dari
supplier
- Keracunan - Efek samping
Penyimpanan sesuai sop
4. Upaya Kesehatan Jiwa
Petugas terkena amukan pasien / pasien marah – marah hingga petugas terkena pukulan
Pasien datang saat keadaan kambuh (kondisi tidak stabil).
Petugas cedera Direndam emosinya dengan berkomunikasi konsulkan dengan psikologi
5. Upaya Kesehatan
Olahraga
