LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Saya, dr. Nursyamsiah adalah peserta pendidikan dokter spesialis di
Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Saya sedang mengadakan penelitian dengan
judul “
Hubungan antara hsCRP dengan tingkat mortalitas 90 hari pada pasien
gagal jantung
”.
Penelitian ini digunakan untuk memprediksi kematian 90 hari pada pasien
–
pasien gagal jantung. Prediksi kematian dilakukan dengan pemeriksaan hsCRP.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan darah, EKG, Foto toraks,
ekokardiografi.
Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan
dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, kerahasiaannya tetap akan dijaga. Bila keterangan yang saya
berikan masih belum jelas, Bapak/ibu dapat langsung bertanya kepada saya:
Nama
: dr. Nursyamsiah
Alamat
: Jl. Canna Raya Komplek Tasbih Blok M No.3 Medan
No Telp
: 081269886231
Atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Umur
:
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
*No. telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia
ikut serta dalam penelitian tentang ”
Hubungan antara hsCRP dengan tingkat mortalitas 90 hari pada pasien
gagal jantung
”.
Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian
ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk
dapat digunakan seperlunya.
Medan,
2016
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
Penelti
LAMPIRAN 3
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
Tanggal :
MR :
8.
Riwayat Penyakit yang anda derita:
Diabetes Mellitus/sakit gula
Hipertensi/tekanan darah tinggi
Kelainan darah
Lain-lain:
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Hari pertama
Descriptives
Statistic Std. Error
Usia Mean 54.4615 2.21358
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 49.9804
Upper Bound 58.9427
5% Trimmed Mean 54.9031
Median 57.0000
Variance 191.097
Std. Deviation 13.82379
Minimum 20.00
Maximum 80.00
Range 60.00
Interquartile Range 16.00
Skewness -.538 .378
Kurtosis .576 .741
IMT Mean 24.6962 .34158
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 24.0047
Upper Bound 25.3876
5% Trimmed Mean 24.7620
Median 25.0000
Variance 4.550
Std. Deviation 2.13316
Minimum 20.20
Maximum 28.11
Range 7.91
Interquartile Range 4.20
Skewness -.183 .378
Kurtosis -.992 .741
TDS Mean 130.0000 2.46432
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 125.0112 Upper Bound 134.9888
5% Trimmed Mean 129.4444
Median 130.0000
Variance 236.842
Std. Deviation 15.38968
Minimum 110.00
Maximum 160.00
Range 50.00
Interquartile Range 20.00
Skewness .365 .378
TDD Mean 74.6154 1.50779 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 71.5630
Upper Bound 77.6677
5% Trimmed Mean 74.5726
Median 70.0000
Variance 88.664
Std. Deviation 9.41615
Minimum 60.00
Maximum 90.00
Range 30.00
Interquartile Range 10.00
Skewness .316 .378
Kurtosis -.759 .741
EF Mean 49.1795 2.15677
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 44.8133 Upper Bound 53.5456
5% Trimmed Mean 49.9815
Median 55.0000
Variance 181.414
Std. Deviation 13.46901
Minimum 14.00
Maximum 67.00
Range 53.00
Interquartile Range 22.00
Skewness -.649 .378
Kurtosis -.322 .741
hsCRP Mean 2.7718 .32057
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 2.1228 Upper Bound 3.4208
5% Trimmed Mean 2.6840
Median 2.8000
Variance 4.008
Std. Deviation 2.00197
Minimum .10
Maximum 7.90
Range 7.80
Interquartile Range 3.10
Skewness .498 .378
Kurtosis -.523 .741
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Case Processing Summary
Kematian90hari Statistic Std. Error
Usia ya Mean 64.1111 3.19046
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 56.7539
Upper Bound 71.4683
5% Trimmed Mean 64.1235
Median 65.0000
Variance 91.611
Std. Deviation 9.57137
Minimum 48.00
Maximum 80.00
Range 32.00
Interquartile Range 13.00
Skewness -.045 .717
Kurtosis .257 1.400
tidak Mean 51.5667 2.50043
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 46.4527
Upper Bound 56.6806
5% Trimmed Mean 51.7963
Median 50.5000
Variance 187.564
Std. Deviation 13.69541
Minimum 20.00
Maximum 78.00
Range 58.00
Interquartile Range 15.00
Skewness -.465 .427
IMT ya Mean 24.4678 .74024 95% Confidence
Interval for Mean
Lower Bound 22.7608
Upper Bound 26.1748
5% Trimmed Mean 24.5142
Median 25.0000
Variance 4.932
Std. Deviation 2.22072
Minimum 20.80
Maximum 27.30
Range 6.50
Interquartile Range 3.75
Skewness -.216 .717
Kurtosis -.981 1.400
tidak Mean 24.7647 .39077
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 23.9654
Upper Bound 25.5639
5% Trimmed Mean 24.8178
Median 25.0000
Variance 4.581
Std. Deviation 2.14035
Minimum 20.20
Maximum 28.11
Range 7.91
Interquartile Range 3.95
Skewness -.186 .427
Kurtosis -.960 .833
TDS ya Mean 135.5556 4.74667
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 124.6097
Upper Bound 146.5014
5% Trimmed Mean 136.1728
Median 140.0000
Variance 202.778
Std. Deviation 14.24001
Minimum 110.00
Maximum 150.00
Range 40.00
Interquartile Range 25.00
Skewness -.645 .717
Kurtosis -.543 1.400
tidak Mean 128.3333 2.83992
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 122.5250
Upper Bound 134.1416
5% Trimmed Mean 127.5926
Median 120.0000
Variance 241.954
Std. Deviation 15.55487
Minimum 110.00
Maximum 160.00
Range 50.00
Interquartile Range 20.00
Skewness .650 .427
TDD ya Mean 77.7778 3.64302 95% Confidence
Interval for Mean
Lower Bound 69.3770
Upper Bound 86.1786
5% Trimmed Mean 78.0864
Median 80.0000
Variance 119.444
Std. Deviation 10.92906
Minimum 60.00
Maximum 90.00
Range 30.00
Interquartile Range 20.00
Skewness -.188 .717
Kurtosis -1.232 1.400
tidak Mean 73.6667 1.62476
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 70.3437
Upper Bound 76.9897
5% Trimmed Mean 73.5185
Median 70.0000
Variance 79.195
Std. Deviation 8.89918
Minimum 60.00
Maximum 90.00
Range 30.00
Interquartile Range 10.00
Skewness .433 .427
Kurtosis -.374 .833
EF ya Mean 37.8889 1.44765
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 34.5506
Upper Bound 41.2272
5% Trimmed Mean 37.5988
Median 38.0000
Variance 18.861
Std. Deviation 4.34294
Minimum 33.00
Maximum 48.00
Range 15.00
Interquartile Range 4.00
Skewness 1.710 .717
Kurtosis 3.858 1.400
tidak Mean 52.5667 2.45684
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 47.5419
Upper Bound 57.5915
5% Trimmed Mean 53.7963
Median 57.0000
Variance 181.082
Std. Deviation 13.45666
Minimum 14.00
Maximum 67.00
Range 53.00
Interquartile Range 16.75
Skewness -1.433 .427
hsCRP ya Mean 4.9000 .56125 95% Confidence
Interval for Mean
Lower Bound 3.6058
Upper Bound 6.1942
5% Trimmed Mean 4.8889
Median 5.2000
Variance 2.835
Std. Deviation 1.68375
Minimum 2.10
Maximum 7.90
Range 5.80
Interquartile Range 2.10
Skewness -.004 .717
Kurtosis .687 1.400
tidak Mean 2.1333 .29678
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.5264
Upper Bound 2.7403
5% Trimmed Mean 2.0537
Median 1.5500
Variance 2.642
Std. Deviation 1.62551
Minimum .10
Maximum 5.70
Range 5.60
Interquartile Range 2.70
Skewness .579 .427
Kurtosis -.640 .833
Tests of Normality
Kematian90hari
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Chi-Square Tests
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.85.
b. Computed only for a 2x2 table
Area Under the Curve
Test Result Variable(s): hsCRP
Area Std. Errora
Asymptotic Sig.b
Asymptotic 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
.880 .060 .001 .762 .997
The test result variable(s): hsCRP has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
NYHA * Kematian 90 Hr Crosstabulation
Kematian90hari
Kematian90hari 100.0% 100.0% 100.0%
Coordinates of the Curve
Test Result Variable(s): hsCRP
Positive if Greater Than or
Equal Toa Sensitivity 1 - Specificity
kat.hscrp * Kematian90hari Crosstabulation
Kematian90hari Total
ya tidak
Kematian90hari 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 23.1% 76.9% 100.0%
