Contoh Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Ruangan :... Ruangan :...  NO Reg  NO Reg :...:... PENGKAJIAN DIAMBIL : PENGKAJIAN DIAMBIL : TANGGAL

TANGGAL :...:...JAM ...JAM ... I.

I. IDENTITASIDENTITAS 1.

1.  Nama  Nama : Ny.SF: Ny.SF 2.

2. Umur Umur : : 40 40 tahuntahun 3.

3. Jenis Jenis Kelamin Kelamin : : PerempuanPerempuan 4.

4. Suku Suku /bangsa /bangsa : : JawaJawa 5.

5. Agama Agama : : IslamIslam 6.

6. Pekerjaan Pekerjaan : : KonveksiKonveksi 7.

7. Pendidikan Pendidikan : : SMPSMP Alamat

Alamat : : Murnajati Murnajati LawangLawang Alasan

Alasan dirawat dirawat : : Nyeri Nyeri pinggangpinggang Keluhan

Keluhan Utama Utama : : Nyeri Nyeri pinggangpinggang Riwayat

Riwayat Keluhan Keluhan Utama Utama : : Setengah Setengah jam jam yang yang lalu lalu klien klien mengeluh mengeluh nyerinyeri  pinggang menjalar ke perut dan ken

 pinggang menjalar ke perut dan kencing kemerahan,mual,muntahcing kemerahan,mual,muntah Upaya

Upaya yang yang Telah Telah dilakukan dilakukan : : Keluarga Keluarga langsung langsung membawa membawa klien klien ke ke IRDIRD 8.

8. Terapi Terapi operasi yoperasi yang ang telah dilakuktelah dilakukan an : : --9.

9. II.

II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ). 1.

1. Riwayat penyakit sebelumnyaRiwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan sering disuria Klien mengatakan sering disuria 2.

2. Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarang

Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai mual muntah dan kencing kemerahan

mual muntah dan kencing kemerahan 3.

3. Riwayat kesehatan keluargaRiwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang

yang dideritanya sekarang dideritanya sekarang iniini `

` 4 4 Keadaan Keadaan kesehatan kesehatan lingkunganlingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih 1.

1. 2.

2. Riwayat Riwayat kesehatan kesehatan lainnya lainnya : : ... III

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1.

1. Keadaan Keadaan Umum Umum : : ... 2.

2. Tanda tanda vital..Tanda tanda vital.. Suhu :...

Suhu :...ºc, Nadi ...ºc, Nadi :...x/m:...x/mnt, Tensi :...nt, Tensi :...mmHg...mmHg Axilla

Axilla Teratur Teratur Lengan Lengan kirikiri Rectal

Rectal Tidak Tidak teratur teratur Lengan kananLengan kanan Oral

Oral Kuat Kuat BerbaringBerbaring

Kurikulum Pelatihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan

▸ Baca selengkapnya: contoh format raport

▸ Baca selengkapnya: contoh format sppd sekolah

Duduk Duduk RR

RR :...:...x/mnt ...x/mnt HR HR ;...;...x/mntx/mnt  Normal

 Normal TeraturTeratur

Cyanosis

Cyanosis Tidak Tidak teratur.teratur. Cheynestoke

Cheynestoke Kusmaul Kusmaul Lainnya (

Lainnya ( sebutkan sebutkan ! ! ) :...) :... 3.

3. Body SystemBody System

PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ). PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ). Hidung :... Hidung :... Trachea :... Trachea :...  Nyeri

 Nyeri Dyspnea Dyspnea OrthopneaOrthopnea Cyanosis

Cyanosis Batuk Batuk Darah Darah Napas Napas DangkalDangkal Sputum

Sputum Retraksi Retraksi dadadada Tracheostomy Respirator Tracheostomy Respirator Suara Tambahan : Suara Tambahan : Whezing Lokasi... Whezing Lokasi... Ronchi Lokasi... Ronchi Lokasi... Rales Lokasi... Rales Lokasi... Crackles Lokasi... Crackles Lokasi... Bentuk Dada : Bentuk Dada : Simetris :... Simetris :... Tidak

Tidak Simetris Simetris :...:... Lainnya

Lainnya ( ( sebutkan sebutkan )...)... CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )

CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )  Nyeri Dada

 Nyeri Dada Pusing KepalaPusing Kepala Kram

Kram kaki kaki PalpitasiPalpitasi Sakit

Sakit kepala kepala Clubbing finger.Clubbing finger. Suara Jantung :

Suara Jantung :  Normal  Normal

Ada kelainan

Ada kelainan ( s( sebutkan )...ebutkan )... Edema :

Edema :

Palpebrae

Palpebrae Ekstremitas Ekstremitas atas atas AscitesAscites Anasarca

Anasarca Ekstremitas bawah Ekstremitas bawah Tidak Tidak adaada Lainnya

Lainnya ( ( sebutkan sebutkan ) ) ... PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )

PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN ) Compos

Compos mentis mentis ApatisApatis

Sopor Somnolens Sopor Somnolens Koma Gelisah Koma Gelisah

Kurikulum Pelatihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan

▸ Baca selengkapnya: contoh format catatan anekdot

GCS ( Glascow Coma Scale ): GCS ( Glascow Coma Scale ):

Respon

Respon Eyes...RespEyes...Respon on Verbal...Motorik...Verbal...Motorik... Total

Total nilai nilai :...:... Kepala

Kepala dan dan Wajah Wajah :...:... Mata

Mata Sklera

Sklera : : Putih Putih MerahMerah Perdarahan Icterus Perdarahan Icterus Conjungtiva

Conjungtiva : : Pucat Pucat Merah Merah MudaMuda

Isocor Anisocor Isocor Anisocor Miosis Medriasis Miosis Medriasis Leher :... Leher :... Refleks

Refleks (spesifik) (spesifik) :...:... Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... PERKEMIHAN

PERKEMIHAN

 – 

 – 

 ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER ) ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER ) Produksi

Produksi Urine Urine :...:...ml:...ml:...x/hari...x/hari Warna

Warna :...:...Bau ...Bau :...:... Tidak

Tidak ada ada masalah masalah Menetes Menetes IncontinensiaIncontinensia Oliguri

Oliguri Nyeri Nyeri Retensi Retensi urineurine Poliuria

Poliuria Panas Panas HematuriaHematuria Disuria

Disuria Sering Sering NocturiaNocturia Dipasang

Dipasang catheter catheter CystostomyCystostomy Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... PENCERNAAN

PENCERNAAN

 – 

 – 

ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL ) Mulut

Mulut dan dan Tenggorokan Tenggorokan :...:... Abdomen :... Abdomen :... Rectum :... Rectum :... BAB

BAB :...x/hari :...x/hari Konsistensi:...Konsistensi:... Tidak

Tidak ada ada masalah masalah Diare Diare ConstipasiConstipasi Faeces

Faeces berdarah berdarah Tidak Tidak terasa terasa KesulitanKesulitan Melena

Melena Colostomy Colostomy WasirWasir Obat

Obat Pencahar Pencahar Ya Ya TidakTidak Lavement

Lavement Ya Ya TidakTidak

Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).

TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ). Kemampuan pergerakan sendi :

Kemampuan pergerakan sendi : Parese

Parese : : Ya Ya TidakTidak

Paralisis

Paralisis : : Ya Ya TidakTidak Hemiparese

Hemiparese : : Ya Ya TidakTidak Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... Ekstremitas :

Ekstremitas : Atas

Atas : : Tidak Tidak ada ada kelainan kelainan PeradanganPeradangan Patah

Patah Tulang Tulang PerlukaanPerlukaan Lokasi

Lokasi ...

Kurikulum Pelatihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan

Bawah

Bawah : : Tidak Tidak ada ada kelainan kelainan PeradanganPeradangan Patah

Patah Tulang Tulang PerlukaanPerlukaan Lokasi

Lokasi ... Tulang

Tulang Belakang Belakang :...:... Kulit

Kulit Warna

Warna Kulit Kulit Acral Acral ::

Ikterik Hangat

Ikterik Hangat

Cyanotik Panas

Cyanotik Panas

Pucat

Pucat Dingin Dingin KeringKering Kemerahan

Kemerahan Dingin Dingin basahbasah Pigmentasi

Pigmentasi Turgor

Turgor : : Elastis Elastis JelekJelek

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

4.1

4.1 Persepsi terPersepsi terhadap kesehatan hadap kesehatan penyakit :...penyakit :... 4.2

4.2  Nutrisi -metabolisme Nutrisi -metabolisme TB

TB ...cm ...cm BB BB sebelum sebelum sakit...sakit... BB saat

BB saat sakit...sakit... Diet Khusus :

Diet Khusus : Tidak ada Tidak ada Ya

Ya Cair Cair Rendah Rendah garamgaram

Lunak Saring Lunak Saring Diabet...kalori Diabet...kalori Rendah lemak Rendah lemak TKTP

TKTP Rendah Rendah purinpurin Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... Pantangan

Pantangan sebutkan...sebutkan... Kebiasaan makan

Kebiasaan makan Frekwensi

Frekwensi :...:...x/hari...x/hari Memakai

Memakai sendok sendok Ya Ya Tidak Tidak Kadang Kadang kadangkadang Jajan

Jajan diluar diluar Ya Ya Tidak Tidak Kadang Kadang kadangkadang Jenis

Jenis makanan di makanan di rumah rumah :...:...  Nafsu makan

 Nafsu makan :...:... Minum :... Minum :... Jumlah

Jumlah :...:...cc/24 ...cc/24 jam.jam.

Jenis :... Jenis :... Kebiasaan :... Kebiasaan :... Keluhan masalah ; Keluhan masalah ; Mual

Mual Muntah Muntah Rasa Rasa haushaus Sakit

Sakit mulut mulut Kesukaran Kesukaran menelan menelan Masalah Masalah cernacerna Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... 4.3.

4.3. Pola Pola tidur tidur dan Istirahat dan Istirahat :...:... 4.4.

4.4. Kognitif-perseptual Kognitif-perseptual :...:... 4.5.

4.5. PersepsiPersepsi

 – 

 – 

konsep diri :konsep diri :

Kurikulum Pelatihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan

Body

Body Image Image :...:... Identitas

Identitas diri diri :...:... Ideal

Ideal diri diri :...:... Harga

Harga diri diri :...:... Peran :... Peran :... Ekspresi Afek dan Emosi :

Ekspresi Afek dan Emosi :

Senang Sedih Marah

Senang Sedih Marah

Takut

Takut Mudah Mudah tersinggung tersinggung GelisahGelisah Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:... 4.6.

4.6. Peran - berhubunganPeran - berhubungan Berkomunikasi : Berkomunikasi : Bahasa

Bahasa Sehari Sehari hari hari :...:... Berbicara :

Berbicara :  Normal

 Normal Gagap Gagap ParauParau

Tidak

Tidak dapat dapat menyampaikan menyampaikan Dengan isyarat Dengan isyarat AfasiaAfasia Hubungan

Hubungan dengan dengan keluarga keluarga :...:... Hubungan dengan petugas

Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan /tenaga kesehatan :...:... 4.7.

4.7. Aktifitas Aktifitas dan kebersihan dan kebersihan diri diri :...:... 4.8.

4.8. Koping- toleransi stress ( Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) mekanisme pembelaan ego ) :...:... 4.9.

4.9.  Nilai pola keyakinan Nilai pola keyakinan Menjalankan

Menjalankan Ibadah Ibadah :...:... Persepsi

Persepsi tentang tentang kematian kematian :...:... Lainnya

Lainnya sebutkan sebutkan :...:...

V.

V. KEBIASAAN KEBIASAAN WAKTU WAKTU LUANG.LUANG.

VI.

VI. DATA DATA PENUNJANG.PENUNJANG.

Tanda Tangan Nurse Tanda Tangan Nurse

(...) (...)  Nama Terang  Nama Terang

Kurikulum Pelatihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK   Nama/umur : __________________

Tanggal/jam MRS : __________________ Diagnosa medis / IO : ____________  No. Reg : __________________ Tanggal/Jam pengkajian : ____________

Alamat : __________________ Jenis Kelamin : __________________ Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : ______________________________________ Riwayat penyakit saat ini : ______________________________________ Penyakit yang pernah diderita : ______________________________________ Penyakit yang pernah diderita keluarga : ______________________________________ Riwayat alergi : O Ya O Tidak Jenis Alergen :

Riwayat penggunaan Obat-obatan : I. Observasi dan Pemeriksaan fisik

Keadaan Umu m : O Baik O Sedang O Lemah

Tanda Vital   : TD: Nadi: Suhu: RR:

II. Sistem Pernapasan MASALAH

Pola nafas , irama : O Teratur O Tidak teratur

Jenis : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi

Suar a nafas  : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi

Sesak nafas :O Ya O Tidak

Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak

Istirahat/tidur  : Jam/hari: III. Sistem Kardiovaskuler

I rama jantung  : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal  Nyer i dada (i sti r aha) : O Ya O Tidak

Bunyi jantung  : O Normal OMurmur O Gallop Lain-lain :

CRT  : O2 dt O  2 dt

Akral  : O Hangat O Panas O Dingin kering O dingin basah O Cianosis O Hipotensi O Perubahan fungsi sensori / motorik O Perubahan jaringan trofik : luka yang

tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal

IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan

GCS  Eye : Verbal: Motorik : Total :

Refl eks fi siol ogis  : O patella O triceps O biceps Lain-lain:

Refl eks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig

Pengli hatan (mata ):

1. Ketidak efektifan bersihan  jalan nafas

2. Gangguan pola nafas 3. Gangguan pertukaran gas

4. Gangguan perfusi jaringan

Kurikulum Pelatihan

Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain: Visus : O Tajam O Berkurang O Kabur

Pendengaran / Teli nga  :

Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:

Penciu man (hidung ):

Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan: Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:

Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Epistaksi : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri

Per asa ( lidah )  : O Tajam O Berkurang O Jatuh V. Sistem Perkemihan

Kebersihan : O Bersih O Kotor

Urin: Jumlah : cc/hr Warna: Bau:

Alat Bantu  : (kateter, dan lain-lain):

Kandun g kencin g  :

O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :

VI.Sistem Pencernaan

Naf su makan : O Baik O Menurun Frekuensi: x/hr

Porsi makan  : O Habis O Tidak BB: Ket:

Minum : cc/hr Jenis:

M ul ut Dan T enggorokan

Mulut : O Bersih O Kotor O berbau

Mukosa : O Lembab O Kering O stomatitis

Lidah : O Jamur O lesi O Gusi berdarah

Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan

O Pembesaran tonsil

NGT : O Terpasang O Tidak Keluaran :

Abdomen

Perut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan Peristaltik : x/mnt Flatus : O Ya O Tidak Pembesaran hepar : O Ya O Tidak

Pembesaran lien : O Ya O Tidak

Buang air besar : x/hr Teratur O Ya O Tidak Konsistensi: : Bau : Warna : Lendir :

VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen

Kemampuan per ger akan sendi  : O Bebas O Terbatas

Kekuatan otot  Kontraktur/atropi : Oya O tidak

Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik

Warna kuli t : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi 7. Risiko cedera 8. Ansietas 9. Kerusakan /gangguan mobilitas fisik 10. Kerusakan komunikasi verbal 11. Intoleransi aktivitas 12. Gangguan istirahat tidur

17. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 18. Diare / konstipasi 19. Perubahan kenyamanan 20. Perubahan membran mukosa 21. Gangguan/kerusakan mobilitasfisik / kekakuan pada sendi 22. Kerusakan integritas kulit 23. Perubahan membranmukosa oral 24. Ggn rasa yaman(nyeri) 25. Risiko infeksi

26. Risiko TIK meningkat 13. Ggn keseimbangan cairan

dan elektrolit berlebih / kurang

14. Risiko terhadap infeksi 15. Nyeri akut / kronik

16. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit

Kurikulum Pelatihan

Turgor : O Baik O Sedang O Jelek

Oedema : O Ada O Tidak ada Lokasi:

Lain-

lain :………..

VIII. Sistem Endokrin

O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia O Luka gangren Lain-lain:

O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB O Keputihan O Hamil ( HPHT : )

IX. Personal Hygiene

Mandi : x/hr Si kat gigi  : x/hr

Keramas : x/mg M emotong kuku : x/mg

Ganti pakaian : x/hr X. Psiko Sosio Spiritual

Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutin

Kon sep dir i (Peneri maan status)  :

Penampilan : Rapi Tidak rapi

Bicara  : Cepat Membisu Lambat

Kontak mata  :

Suasana h ati (mood  ): Sedih Takut Cemas Tak punya harapan

Persepsi : Halusinasi Tidak Ada Sebutkan...

Pr oses piki r : Bloking Lain-

lain………..

Gangguan or ientasi  (waktu, tempat, orang) :

Ada Tidak ada

Insight  Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain

M ekani sme pertahanan dir i : Adaptif Mal Adaptif Sebutkan...

Or ang yang ber arti dan ter dekat  :

Suami/Istri Anak

Orang tua Teman

Saudara

H ubun gan dengan orang lain : Baik Tidak

Akti vitas motorik : Lemah Tegang

Agitasi Compulsif

Mondar-mondir Amuk Lain-lain... Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Terapi

………..,

………

Nurse

(………)

27. Kelelahan

28. Perubahan proses pikir

29. Kurang perawatan diri 30. Gangguan integritas kulit

30. Ggn Komunikasi verbal 31. Support sistem tak adekuat 32. Ggn konsep diri

33. Ggn interaksi sosial 34. Koping tidak efektif 35. Kecemasan

36. Ggn mekanisme pertahanan diri (individu)

37. Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain 38. Potensial amuk

39. Ggn sensori perceptual (penglihatan)

40. Lain lain ……….

Kurikulum Pelatihan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian : Jam / No.Reg :

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORTU

 Nama pasien : Nama ayah :

Tanggal lahir : Nama ibu :

Jenis kelamin : Pekerjaan ayah :

Tanggal MRS : Pekerjaan ibu :

Diagnosa medis : Agama :

Alamat : Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis

……….………….

Riwayat penyakit alergi ya tidak jenis

……….………….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak

 jenis ……….

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini : ….... kg,

TB : ..….. cm,

LK : ……. cm,

LD :

……. cm,

LLA : ……. cm

BB lahir : ……….. gr 

BB sebelum sakit : ……. Kg

Panjang lahir : ………..

Imunisasi :

BCG …….

Polio …….

DPT …….

Campak …….

Hepatitis …….

RIWAYAT NUTRISI

 Napsu makan Baik Tidak Mual Muntah

Pola makan 2x/hari 3x/hari > 3x/hari

Minum jenis ………

 jumlah ………. cc/hari

Pantangan makanan : ………,………….

Jenis …………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)

Observasi

Tanda tanda vital

S : oC N : x/mnt T : / mmHg RR : x/mnt

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolent Sopor Koma

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat hli

MK : ………...

GCS : ……….

Pemeriksaan Fisik

Sistem Per naf asan

Keluhan : sesak batuk produktif nyeri waktu nafas (inspirasi/ekspirasi)

Sputum : kuning hijau berdarah putih kental cair

Irama nafas : Reguler Ireguler

Otot bantu nafas : tidak ya

Lokasi………..

Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronki Wheezing Tidak ada

Terpasang O2 : tidak nasal masker

…….lpm

Sistem Kardiovaskuler

Keluhan nyeri dada : ya tidak

Suara dan irama jantung : Tunggal Reguler Ireguler  Mur-mur Gailop

CRT :

……. detik 

Konjunctiva : kemerahan pucat

Sklera : kemerahan anemis ikterik

Akral : hangat dingin lembab kering

JVP : normal meningkat: Sistem Persyarafan

Reflek-reflek : Menghisap Menoleh Menggenggam Babinsky Moro Patella

Kejang : …….. jenis

Itonik Klonik

Kaku kuduk : ya tidak

Brudzinsky 1 : ada tidak ada Brudzinsky 2 : ada tidak ada

 Nyeri kepala : ya tidak

Istirahat tidur : Siang ……… jam/hari,

Malam ……… jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : minum susu mainan

cerita/dongeng Sistem Perkemihan

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat hli

MK : ………...

MK : ………...

Keluhan : normal kencing menetes inkontinensia retensi

Anuria Disuria Poliuria tenosis Gross hematuri Oliguria

Kebersihan kelamin : bersih kotor luka

Urine :

Warna ………..

Bau ………..

Kateter : Ya Tidak

Produksi urine : ………..

ml/hari

Intake cairan :

Oral : ……….. cc/hari

Parenteral : ………..

cc/hari

 Nyeri tekan suprapubik : Ya Tidak Lain-lain :

Sistem Pencern aan

Mulut Mukosa : luka rongga mulut lembab kering stomatitis Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan pembesaran

tonsil

Abdomen :

nyeri tekan, lokasi ………..

  supel

distensi kembung

ascites

luka operasi pembesaran hepar/lien

BAB : ……….. x/hari

Konsisitensi : keras lunak cair lendir/darah

Diet : padat lunak cair

Frekuensi : ……….. x/hari

Jenis : ………..

Lain-lain :

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Pergerakan sendi : bebas terbatas Kekuatan otot Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

dekubitus/selulitis, lokasi ……….. lecet, lokasi ………..

drainage, jenis ………..

 jumlah ………. cc

Turgor : baik kurang jelek

Lain-lain

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat hli

MK : ………...

MK : ………...

Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid : ya tidak Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak

Lain-lain

Pengkajian Psikososial

1. Ekspresi afek dan emosi : senang sedih menangis

cemas marah

2. Hubungan dengan keluarga : akrab kurang akrab 3. Dampak hospitalisasi bagi anak :

4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

Pemeri ksaan penunj ang , Terapi

Tanda tangan perawat

(……… …………)

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat hli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU……..

Tanggal pengkajian: I. DATA SUBYEKTIF BIODATA: a.  Nama :  b. Umur : c.  Nama suami : d. Umur : e. Suku/bangsa : f. Status perkawinan : g. Agama : h. Pendidikan : i. Alamat :  j. Diagnosa kebidanan :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

a. Keluhan Utama :

 b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang : c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu : d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga : e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan :

f. Riwayat psikososial :

g. Latar belakang budaya :

h. Dukuangan Keluarga :

i. Riwayat Kebidanan :

1) Riwayat haid :

Menarche :

Siklus haid :

Keluhan selama haid :

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : Tafsiran persalian (TP) :

2) Riwayat perkawinan :

3) Riwayat kehamilan dan persalinan :

KEHAMILAN PERSALINAN  NIF

AS ANAK K  B  N o. Suami ke keluh an Usia kehamila n  penolon g Cara  persalinan  penyu lit sex BB L usi a

Kurikulum Pelatihan

 j. Riwayat kehamilan ksekarang:

Pemeriksaan kehamilan: ……x, dilakukan di……….

HE yang pernah diterima:...

Terapi yang didapat:... k. Data persalinan : 1) Kala I : 2) Kala II : 3) Kala III : 4) Kala IV : l. Keadaan Bayi :

III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN a. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan :  b. Pola aktivitas

 – 

latihan :

c. Pola nutrisi-metabolisme :

d. Pola eliminasi :

e. Pola tidur-istirahat : f. Pola kognitif-perseptual : g. Pola toleransi-koping stress : h. Pola persepsi diri-konsep diri : i. Pola seksual-reproduksi :  j. Pola hubungan dan peran : k. Pola nilai dan keyakinan : IV. DATA OBYEKTIF

1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah :  b.  Nadi : c. Suhu tubuh : d. Pernafasan : 2. Tinggi badan : 3. Berat badan :

4. Pemeriksaan Fisik (Head to too) a. Kepala :

1) Rambut : kerapian, kebersihan, ketombe

2) Muka : Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema 3) Mata : konjunktiva, sclera

4) Hidung : kapatenan, sinusistis, bentuk 5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan 6) Telinga : Kebersihan, pendengaran  b. Leher :

1) Kelenjar tyroid :

Kurikulum Pelatihan

2) Vena jugularis : c. Dada :

1) Jantung :

2) Paru :

3) Payudara : kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting,

hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan d. Abdomen :

1) Bentuk :

2) Strie :

3) Linea :

4) Bising usus :

5) Palpasi LEOPOLD (I-IV) :

6) DJJ :

e. Genetalia : kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaran f. Ekstrimitas : Edema, varices, reflek patella.

5. Pemeriksaan Panggul Luar : 6. Tafsiran berat janin : 7. Pemeriksaan penunjang :

………., Tgl………..

Perawat

(………)

Kurikulum Pelatihan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT

 ______________ I. IDENTITAS KLIEN

: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________

Umur : _________________ RM No. : _________________ Informan : _________________

II. ALASAN MASUK 

a. Menurut Status (Keluarga)  b. Menurut Klien

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

 _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Kurikulum Pelatihan

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran  ______________________ _______________ ______  ___________________  _______________________ _______________ ______  ___________________ Masalah Keperawatan :  _________________________________________________________ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 ________________________________________________________________________   ___________ Masalah Keperawatan  ________________________________________________________________ IV. FISIK  1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P :  _______________ 2. Ukur : TB : __________ BB : ________ 3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :  ______________________________________________________________ Masalah keperawatan :  ______________________________________________________________ V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan :  _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan :  _______________________________________________________________ 2. Konsep diri a Gambaran diri :  _______________________________________________________________  b. Identitas :  _______________________________________________________________ c. Peran :  _______________________________________________________________ d. Ideal diri :  _______________________________________________________________

Kurikulum Pelatihan

e. Harga diri :

 _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan :

 _______________________________________________________________ 3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

 _______________________________________________________________  b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

 _______________________________________ c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :  ________________________________________

Masalah keperawatan:

  ________________________________________________________________ 4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

 _________________________________________________________________  b. Kegiatan ibadah :

 _________________________________________________________________ Masalah Keperawatan __________________________________________ VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :

 ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ ______ 2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu memulai  pembicaraan lelaskan : ___________________________________________________ ____________ Masalah Keperawan :  _____________________________________________________________

Kurikulum Pelatihan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

 ________________________________________________________________________   __

Masalah Keperawatan  : _______________________________________________ 4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira  berlebihan Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan  : _______________________________________________ 5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

 ________________________________________________________________________   __

Masalah Keperawatan  : _______________________________________________ 6. lnteraksi selama wawancara

 bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Kurikulum Pelatihan

Pengecapan Penghidu Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

 pembicaraan/persevarasi Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir

Kontrol pikir Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 10. Tingkat kesadaran

 bingung sedasi stupor

Kurikulum Pelatihan

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka  pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi Jelaskan :

 ________________________________________________________________________   __

Masalah Keperawatan :

 ______________________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna Jelaskan :

 ________________________________________________________________________   __

Masalah Keperawatan :

 ______________________________________________________________ 14. Daya tilik diri

Kurikulum Pelatihan

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total 2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________ 3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total 4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total 5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama

: ……….s/d………

Tidur malam lama : ………s/d………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total 7. Pemeliharaan Kesehatan

Kurikulum Pelatihan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak Transportasi Ya Tidak Lain-lain Ya Tidak Jelaskan :  ________________________________________________________________________   __ Masalah Keperawatan :  ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Kurikulum Pelatihan

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________ Masalah Keperawatan :

 ______________________________________________________________ IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik  ________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik  _____________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

 ________________________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

 _________________________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah dengan perumahan, spesifik

 ________________________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah ekonomi, spesifik

 ________________________________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik  ________________________________________

 ___________________________________________________________________   ___________

Masalah lainnya, spesifik

 _________________________________________________________ Masalah Keperawatan :

 _________________________________________________________________ X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Kurikulum Pelatihan

Koping Obat-obatan Lainnya :

 ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan :

 _________________________________________________________ XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________ Terapi Medik :  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________ XII. Daftar Masalah Keperawatan

 _______________________________________  ___________________________________  _______________________________________  ___________________________________  _______________________________________  ___________________________________ XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

 _________________________________________________________________________   _____________  _________________________________________________________________________   _____________  _________________________________________________________________________   _____________  _____________,______________ Perawat, (...) PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Kurikulum Pelatihan

LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TANGGAL: ………No Reg:……….

 Nama Pasien: ………..Umur: ……….

ASS/Pengkajian:

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Diagnosa

Medis:………...

...

………

…………...

INSTRUKSI DOKTER: Pemberian Infus ...

………

……….

………

……….

………

……….

A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi) A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma,

Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang)

Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, i nternal Bleeding, DHF, GE, Fraktur femur)

A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA)

 Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma, trauma, kolik)

Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter)

Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi) Kerusakan intregritas kulit (Combustio)

Cemas (akan Operasi, prosedur invasive) Rencana Perawatan

Observasi vital Sign Persetujuan Tindakan Pemberian Tindakan

Pasang Bidai Suction

………

Rawat luka Puasa

………

SUH TENS CAIRA TT

Kurikulum Pelatihan

A/P : Actual/Potensial

Tanda tangan Perawat

( )

PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF nafas Atur Posisi Oksigen Pasang Bidai Rawat Luka Persetujuan Tindakan Suction Puasa  Nebulizer Kateter  NGT Injeksi Obat tetes Supositoria Laborat X-Ray EKG

………

…

A. IDENTITAS PASIEN

1.  Nama Pasien : 7. Umur :

2. Pendidikan : 8. Agama :

3. Pekerjaan : 9. Bahasa Yg.

Digunakan :

4. Tgl. Masuk RS : 10. Status Perkawinan :

5. Tgl. Masuk ICU : 11. Alamat :

6. Diagnosa Medis : 12. Tgl, Jam, Pengmbl.

Data :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat

kesehatan keluarga :

Kurikulum Pelatihan

III.PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS : 1. SISTEM PERNAFASAN a. Nafas : Sponta n Ventilat or ETT Tracheost omy  b. Mode Ventilator : IPPV/C

R BIPAP SIMV ASB/PS CPAP

c. Frekwensi Pernafasan *Freq Ventilator : x/mnt *Freq Nafas Spontan : x/mnt *RR Pada Monitor : x/mnt d. FiO2 : % e. Peep : f. Insp MV : g. Exp MV : h. SpaO2 :

i. Suara Nafas : Normal Ronchi Wheezin

g Rales

 j. Gerakan Dada : Simetri s Asimetr  is Retraksi Tracheal Intercost al Tug k. Sputum

*Konsistensi : Encer Kental Kering

*Warna : Putih Hijau Hijau Pink

Jernih Kekunin

gan Proty

*Berbau : Ya Tidak

l. Keadaan Luka Kering Basah Kemerah

an Berbau Kotor

Trancheostomy

m. Penggunaan Obat : Y a Tidak Jenis

Obat : Dosis : - Obat

Brochodilator

- Obat Mukolitik Ya Tidak Jenis

Obat : Dosis :

Kurikulum Pelatihan

n. Penggunaan

 Nebulizer Ya Tidak

o. Bulleau drainage Ya Tidak Jumlah

Drain : Kanan : cc/  jam Kekuatan menghisap : Kiri : cc/  jam  p. Kultur Spuntum Positif Negatif Jenis

Kuman :

Sensitif terhadap Anti Biotik :

………

……

………

……

………

……

………

……

q. Analisa Gas Darah : PH : , PaO2 : , PaCO2 : , BE : , AaDO2 : HCO3 :

Tanggal, jam Pengambilan GBA Dengan FiO2 : % 2. SISTEM CARDIOVASKULER 

a. Tekanan Darah : mmHg ABP ABP Manual

 b.  Nadi : x/mnt Reguler Ireguler Adekuat Lemah

c. Suhu : oC

d. CVP : CmH2O, Keadaan Luka Bersih Kering Basah

CVP Donor Collor Tumor

e. Infus Perifer Ya Tidak Lokasi

Infus : Kaki Tangan

Keadaan

Tusukan Infus Donor Collor Tumor Nekrosis Bernana h

f. Irama Jantung Sinus Brandic

ardi AT AF VT

VF

Lain-lain

g. Suara Jantung S1 S2 Mur-mur Lain-lain :

………..

h.  Nyeri Dada Ya Tidak Intermite

n Menetap

i. Palpitasi Ya Tidak

 j. Perfusi HKM BDP Kapilari Refill Time : Detik

k. Pemb Dopamin Ya Tidak Dosis

:

Mcg(gama)/Kg BB : cc/jam

l. Pemb Dobutamin Ya Tidak Dosis

:

Mcg(gama)/Kg BB : cc/jam

m. Pemberian Ya Tidak Dosis

:

Kurikulum Pelatihan

Stretokinase

n. Pendarahan Ya Tidak Lokasi Pendarahan : JM :

cc 3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN

a. Kesadaran CM Apatis Somnole

n Sopor Coma

 b. GCS E : V : M :

c. Kejang Ya Tidak Tonic Clonic Trism

us Epistoto

nus

d. Pupil Isokor Anisok 

or ,Ukuran pupil : ,Reflek Cahaya :

e. Drain Ya Tidak ,jumlah Drain :

f. Sakit Kepala Ya Tidak

4. SISTEM UROGENITAL a. BAK Sponta n Dower Produksi Urine : cc/jam Katerer Warna

Urine Jernih Keruh

 b. Tanggal pemasangan kateter : Lain-lain

c. Keadaan Tak Collor Dollor Tumor Kerin

g Urifisium/genital Keputih an Menstr/ Lain-lain  Nifas d. Pemberian Deuretik Ya Tidak Jenis Obat : Dosis :

e. Irigasi Ya Tidak Jenis

Cairan : 5. SISTEM PENCERNAAN

a. Makan Oral Sonde Jenis makanan / sonde : Volume : cc/24  jam Frekwensi : x/hari  b. Minum : cc/hari c. Bab Lembe

k Keras Diare Melena : cc

Sponta

n Bowell/dievakuasi

Kurikulum Pelatihan

d. Abdomen Tak Kembu

ng Tegang Asites

e. Bising usus Ada Tdk

Ada Hiper Nyeri

……x/mnt

Peristalti

k Tekan

f. Maag Slang Ya Tidak Cairan MS : cc/24 jam Jam, Warna :

g. Mual Ya Tidak

h. Muntah Ya Tidak

Jumlah :……….cc

i. Kesulitan

Menelan Ya Tidak

 j. Colostomy Ya Tidak Produksi : cc

Konsisten : 6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL

a. Keadaan Kulit Normal Decubitus, Lokasi : Grade : Ukiuran :

Bulla Eritema Fistula Pucat Lain-lain :  b. Ekstremitas Normal Fraktur Lokasi :

Parese Plegi Paraplegi Tetraple gi

c. Kukuatan Otot :

…………

…..

Kontraktur Atrofi Memar

d. Tulang  belakang Fr Servical Fr. Thoracal Fr. Lumbal Frengkel A B C D E

e. Traksi Ya Tidak Ekternal Internal Lokasi :

f. Gibs Ya Tidak Lokasi :

g. Luka Operasi Ya Tidak Lokasi : Keadaan Luka :

h. Luka Bakar Ya Tidak Luas :

% Lokasi :

Grade :

………

_….

Keadaan

Luka Bersih Kotor

Bernana h

7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL

Psikologis TAK Gelisah Takut Sedih Renda

h Diri

Kurikulum Pelatihan

Hiperak 

tif Apatis Marah Mudah Lain-lain

Tersingg ung

Sosiologis TAK Menari

k

Ganggua n

Diri Komunit

as Spiritual Perlu dibantu dalam

 beribadah 8. DATA PENUNJANG a. Hasil Lab :  b. Radiologi : c. EKG : d. Terapi : e. Data tambahan :

9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN a. ……… ………..  b. ……… ……….. c. ……… ……….. d. ……… ……….. Surabaya , (

………

………..)

Kurikulum Pelatihan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF  Nama Pasien :

………

………

 No. DMK :

………

………

Umur :

………

………

DokterOperator :

………

………

Ruang Rawat :

………

………

DokterAnestesi :

………

………

Diagnosa Medis :

………

………

TanggalOperasi :

………

………

Tindakan :

………

………

Pasien DatangDi OK :

………

………

PENGKAJIAN MASALA H INTERVENSI /IMPLEMEN EVALUASI KEPERA WATAN

(Jam Dilakukan) (Paraf dan Tanggal) PRA OPERASI Keluhan utama

:………

………

Keadaan umum O Composmen tis O Somnolent O Apatis O Stupo r O Coma Tanda-tanda

TD : ….mmHg N :….x/mnt

S :……..

o C Vital

Rr :…..x/mnt TB :…..cm

BB :……..Kg

Pernafasn O Sponta n O Canul a O O2=…………..It/m nt O Tenang O Cema s O Tdk ada respon Surat Iji Operasi O

Ya O Tida k Prostease (gigi  palsu, Cat O Ya O Tida

Tanda tangan dan nama jelas  perawat

Kurikulum Pelatihan

k kuku, kontak lensa) Perhiasan O Ya O Tida k Folley Catheter O Ya O Tida k Persiapan kulit/cukur O Ya O Tida k Huknah, gliserin, O Ya O Tida k Pukul

:…………

Yalt ( Jelly ) Persediaan darah O Ya O Tida k

Jml:……

Jenis:……..

Contoh darah O Ya O Tida k Hasil Labolatorium O Ya O Tida k Hasil roentgen, USG, O Ya O Tida k Jumlah

:………

…

CT Scan, MRI, Lain-lain

Infus:…………

………

….

Obat yang telah diberikan

:………

…………

Alergi Obat O Ya O Tida k Jenis

:………

…….

Obat  premedikasi O Ya O Tida k Pernah operasi O Ya O Tida k O < 6 bln ; O > 6 bln

Pendidikan kesehatan yang telah diberikan

Kurikulum Pelatihan

O Nafas Dalam O Batuk O Latihan miring O Lain-

lain:………..

 Nama Mahasiswa

:………

………..

 NIM

:………

………

Perawat Anastesi ( ) PENGKAJIAN MASALA H INTERVENSI /IMPLEMEN EVALUASI KEPERA WATAN

(Jam Dilakukan) (Paraf dan Tanggal) PRA OPERASI Masuk RR jam

:………

Keluhan utama

:………

……….

Tanta-tanda vital

TD :………mmHg

N :…..x/mnt

S

:……..

o

_C

_{Rr :………..x/mnt}

Kurikulum Pelatihan

Menggigil O Ya O Tidak Keadaan Umum O Baik O Sedan g O Buruk Kesadaran O Composment is O Somnolent O Apatis O Stupor O Com a

Pernafasan O Spontan O Tersumbat ONasal O Oral Sirkulasi O Merah muda O Cyanosis Turgoe Kulit

O Elastis O Tidak elastic Mukosa mulut O Lembab O Kering Ekstremita s O Hangat O Dingin

Posisi O Terlentang O Fowler/semi flower O Miring Ka/Ki Perdaraha n

………

………..cc

Cairan drain O Ya

O Tidak Warna:………

Jumlah:………cc

Keadaan emosi O Tenan g O Gelisah

Yang menerima pasien :

……….(Nama jelas)

Resep O Ya O Tida k

Jam memanggil Perawat Ruangan

…………

…………..

.

Jam Perawat datang

…………

…………..

.

Kurikulum Pelatihan

Catatan

………...………...…

………...………...

………...………...…

………...………...

………...………...…

………...………...

Perawat ICU ( ) PENGKAJIAN MASALA H INTERVENSI /IMPLEMEN EVALUASI KEPERA WATAN

(Jam Dilakukan) (Paraf dan Tanggal) INTRA OPERASI

Anestesi mulai :……s/d……. Pembedahan

mulai :………s/d………

Jenis

 pembiusan

O Spinal O General O Lokal O Regional

Posisi Infus O Tangan ka/ki O Arteri line O CVP Posisi Pembedahan O Supine O Prone O Lateral O Lithotomi O Lumbotomi O

Lain-lain:…… O Meja traksi

Kurikulum Pelatihan

Jenis operasi O Bersih O Bersih komtaminasi O Kontamin asi O Kotor Golongan operasi O Khusus O Besar Posisi tangan O Terlentang O Terlipat Catheter Urine O Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan Dipasang oleh

………

………..(Nama jelas)

Disenfeksi kulit O Povidone iodine O Yodium O Alkhohol O Iodopors Incisie kulit O Mediana O Pranmetial

OLain……….

Dipasang

oleh

………

………..(Nama jelas)

Lokasi plat diatermi O Bokong O Tungkai kaki O Bahu O Tangan O Paha Pemeriksaan sebelumnya O Utuh O Menggelembung Pemeriksaan sesudah O Utuh O Menggelembung Monitor anestesi O Ya O Tidak O Stanbay Mesin anastesi O Ya O Tidak O Stanbay Unit pemanas O Ya O Tidak

Mulai…….s/d……

.. Thorniquet O Ya O Tidak O Lokasi O Lengan ka/ki O Kaki ka/ki

Mulai…………s/d………

Tekanan…………. Di awasi oleh…………...

Pemakaian Imaging O Ya O Tidak

Lokasi…….

Jenis…….

Irigasi luka O Ya O Tidak

Kurikulum Pelatihan

Cairan O NaC1 0,9 % O RL O H2O2 O Antibiotika O H2O2 -Povidone O Aquadest Tampon O Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan Kassa yang dipakai operasi O Ya O Tidak

Jumlah:…

………….

Kassa besar yang

dipakai operasi O Ya O Tidak

Jumlah:…

………….

Deppers yg dipakai operasi O Ya O Tidak

Jumlah:…

………….

Pisau yang dipakai operasi O Ya

O Tidak Jumlah:…..

Ukuran:…..

Jarum yang dipakai operasi O Ya

O Tidak Jumlah:…..

Ukuran:…..

Instrumen lengkap O Ya O Tidak Diperiksa

oleh:………….

Keseimbangan cairan Cairan masuk Jumlah Cairan keluar Jumlah

………

………

……

:………

………c

c

………

………

……

:…………

……cc

………

………

……

:………

………c

c

………

………

……

:…………

……cc

………

………

……

:………

………c

c

………

………

……

:…………

……cc

Jumlah total

:………

………c

c Jumlah total

:…………

……cc

Balance

:………

………..cc

Lokasi

:………

………

Jaringan O Ya O Tidak

Kurikulum Pelatihan

FORMAT

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI I. Data Organisasi a. Lokasi :

………

...

………...

 b. Luas Wilayah :

………

.

……….

c. Batas Wilayah :

………

.

……….

II. Demografi

a. Jumlah Penduduk :

…

...

…...………

Jiwa

Berdasarkan jenis kelamin

-

Laki-laki :

…...……….…………... Jiw

a

-

Perempuan :

…

...

……….………….… Jiwa

Berdasarkan kelompok usia

-

Bayi :

………

..

……. Orang

-

Anak-anak :

………..………. Orang

Remaja :

………..………. Orang

-

Dewasa :

………..………. Orang

-

Lansia :

………

..

………. Orang

Berdasarkan agama

-

Islam :

………

.

……….

-

Kristen :

………

.

……….

-

Khatolik :

………

.

……….

-

Hindu :

………

.

……….

-

Budha :

………

.

……….

Berdasarkan suku bangsa

-

Jawa :

………

..

………. Orang

-

Madura :

……

..

………. Orang

-

Lain

 – 

lain :

………

..

………. Orang

 b. Kepadatan Penduduk :

………

...

…... Orang / Km²

c. Pertambahan penduduk :

………..……..

PA/Kultur/Sitologi

Formulir O Ya O Tidak

Perawat Kamar Operasi

( )

Kurikulum Pelatihan

III. Data Status Kesehatan a. Kesehatan Ibu dan Anak

a.1. Jumlah ibu hamil :

………...………… Orang

a.2. Pemeriksaan kehamilan

-

Teratur :

………

..

………… Orang (…..%)

-

Tidak teratur :

………..………… Orang (…..%)

a.3. Kelengkapan Imunisasi TT

-

Lengkap :

………..…… Orang (…..%)

-

Belum lengkap :

………..…… Orang (…..%)

a.4. Jumlah balita :

………

...

…… Orang

a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas

-

Teratur :

…………..……… Orang (…..%)

-

Tidak teratur :

………..………… Orang (…..%)

a.6. Kelengkapan Imunisasi balita

-

Lengkap :

………..………… Orang (…..%)

-

Belum lengkap :

………..………… Orang (…..%)

a.7. Status gizi balita berdasar KMS

-

Garis Hijau :

………..………... (…..%)

-

Garis Kuning :

………..………... (…..%)

-

Garis Merah :

………..………... (…..%)

 b. Keluarga Berencana

 b.1. Jumlah PUS :

………...…… Orang

 b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB

-

Ikut program KB :

………..…………...…… (…..%)

-

Belum ikut KB :

………..…………...…… (…..%)

 b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti

-

IUD :

………...

..

...… Orang

-

Pil :

………...

..

...… Orang

-

Kondom :

………..…………...… Orang

-

Suntik :

………..……...… Orang

-

Susuk :

………..……...… Orang

-

MOW :

………..……...… Orang

-

MOP :

………..………...… Orang

-

Tidak KB :

………..……...… Orang

c. Kesehatan Remaja c.1. Jumlah Penduduk

usia remaja :

………..……… Orang (…..%)

c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :

-

Kumpul - kumpul :

………...…… (…..%)

-

Mengikuti kursus :

………...…… (…..%)

-

Olahraga :

………...…… (…..%)

-

Remaja masjid / Gereja :

………

..

………..…

.

… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (Sebutkan) :

………

..

…………...…… (…..%)

d. Kesehatan Lansia

d.1. Jumlah penduduk lanjut usia :

……….……….…. Orang

d.2. Keadaan kesehatan lansia

-

Ada masalah (sebutkan) :

……….……… (…..%)

Kurikulum Pelatihan

-

Tidak ada masalah :

……….……… (…..%)

e. Distribusi penyakit di masyarakat

e.1. ISPA :

……….….…… Orang (…..%)

e.2. Diare :

……….….…… Orang (…..%)

e.3. DHF :

……….….…… Orang (…..%)

e.4. Penyakit kulit :

……….….…… Orang (…..%)

e.5. Hipertensi :

……….….…… Orang (…..%)

e.6. DM :

……….….…… Orang (…..%)

e.7. TB Paru :

……….….…… Orang (…..%)

B. DATA SUBSYSTEM I. Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum a.1. Penyediaan air bersih

-

PAM :

……….……… (…..%)

-

Sumur :

……….……… (…..%)

-

Sungai :

……….………… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

a.2. Penyediaan air minum

-

PAM :

……….………… (…..%)

-

Sumur :

……….……… (…..%)

-

Sungai :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

a.3. Pemanfaatan air minum

-

PAM :

……….……… (…..%)

-

Air mineral steril :

……….……… (…..%)

a.4. Pengelolaan air minum

-

Selalu dimasak :

……….……… (…..%)

-

Kadang

 – 

kadang dimasak :

……….……… (…..%)

-

Tidak pernah dimasak :

……….……… (…..%)

 b. Saluran pembuanan air / sampah

 b.1. Kebiasaan membuang sampah :

………

.

…… (…..%)

-

Ditimbun :

……….………… (…..%)

-

Dibakar :

………

.

………… (…..%)

-

Diangkut petugas :

………

.

………… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

………

.

………… (…..%)

 b.2. Pembuangan air limbah

-

Got :

……….……… (…..%)

-

Sungai :

………

.

………… (…..%)

-

Kolam :

……….………… (…..%)

-

Lain

 – 

lai (sebutkan) :

………

.

……… (…..%)

 b.3. Keadaan pembuangan air limbah

-

Meluber kemana

 – 

mana :

………

.

……… (…..%)

-

Lancar :

………

.

……… (…..%)

c. Kandungan lemak

c.1. Kepemilikan kandang ternak

-

Ya :

………

.

……… (…..%)

Kurikulum Pelatihan

-

Tidak :

………

.

……… (…..%)

c.2. Letak kandang ternak

-

Di luar rumah :

………

.

………… (…..%)

-

Di dalam rumah :

………

.

……… (…..%)

d. Jamban

d.1. Kepemilikan jamban

-

Memiliki jamban :

……….……… (…..%)

-

Tidak memiliki jamban :

……….……… (…..%)

d.2. Macam jamban yang dimiliki

-

Septic tank

: ……….……… (…..%)

-

Sumur cemplung :

……….………… (…..%)

-

Sumur dengan perserapan :

……….……… (…..%)

d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di

-

WC umum :

……….……… (…..%)

-

Jamban tetangga :

……….……… (…..%)

-

Sungai :

……….……… (…..%)

-

Sawah :

……….……… (…..%)

d.4. Keadaan jamban

-

Bersih :

……….……… (…..%)

-

Kotor :

……….……… (…..%)

e. Keadaan rumah e.1. Tipe rumah

-

Type A (tembok) :

……….……… (…..%)

-

Type B (1/2 tembok) :

……….……… (…..%)

-

Type C (Papan atas) :

……….……… (…..%)

e.2. Status rumah

-

Milik sendiri :

……….……… (…..%)

-

Kontrak :

……….……… (…..%)

e.3. Lantai rumah

-

Tanah :

……….……… (…..%)

-

Papan :

……….……… (…..%)

-

Tegel /semen :

……….……… (…..%)

e.4. Ventilasi

-

Ada :

……….……… (…..%)

-

Tidak ada :

……….……… (…..%)

e.5. Luas kamar tidur

-

Memenuhi syarat :

……….……… (…..%)

-

Tidak memenuhi syarat :

……….……… (…..%)

e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari

-

Baik :

……….……… (…..%)

-

Cukup :

……….……… (…..%)

-

Kurang :

……….……… (…..%)

f. Halaman rumah f.1. Kepemilikan

-

Memiliki :

……….……… (…..%)

-

Tidak memiliki :

……….……… (…..%)

Kurikulum Pelatihan

f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah

-

Ya :

……….……… (…..%)

-

Tidak :

……….……… (…..%)

f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah

-

Sayuran :

……….……… (…..%)

-

Buah

 – 

buahan :

……….……… (…..%)

-

Toga :

……….……… (…..%)

-

Tanaman :

……….……… (….

.%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

f.4. Keadaan pekarangan

-

Bersih :

……….……… (…..%)

-

Kotor :

………

.

………… (…..%)

II. Pendidikan

a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)

-

Penduduk sekolah :

………

.

…….… Orang (…..%)

-

Penduduk tidak sekolah :

………

..

… Orang (…..%)

 b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan

-

Pedidikan formal :

………

.

………… (…..%)

-

Pendidikan non-formal :

……….………… (…..%)

c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal

-

Tidak sekolah / buta aksara :

……….………… (…..%)

-

SD :

……….………… (…..%)

-

SLTP :

………

.

………… (…..%)

-

SMU :

……….………… (…..%)

-

PT :

……….………… (…..%)

III. Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum

a.1. Sarana pendidikan formal

-

Jumlah TK :

……… Buah

-

Jumlah SD/ sederajat : .

……….…

..

……… Buah

-

Jumlah SLTP / sederajat :

…

...

………….……… Buah

-

Jumlah SMU / sederajat :

……….………...

 Buah

-

Jumlah PT / sederajat :

……….……

..

…

.

… Buah

a.2. Sarana kegiatan kelompok

-

Karang taruna :

……… Kelompok 

-

Pengajian :

……… Kelompok 

-

Ceramah agama x/bulan :

………

.

..… x / bulan

-

PKK :

……….…..… x / bulan

-

Pondok pesantren / TPA

Kelompok :

……… Kelompok 

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……….…

a.3. Sarana ibadah

-

Jumlah masjid :

……… Buah

-

Mushola :

……… Buah

Gereja :

………….……….………..

 Buah

Kurikulum Pelatihan

-

Pura / Vihara :

………….……….……….. Buah

a.4. Sarana olahraga

-

Lapangan sepak bola :

………….……….……….. Buah

-

Lapangan Bola volley :

………….……….……….. Buah

-

Lapangan bulu tangkis :

………….……….……….. Buah

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

………….……….……….. Buah

-

a.5. Tempat perkumpulan umum

-

Balai desa :

………….……….……….. Buah

-

Dukuh :

………….……….……….. Buah

-

RW :

………….……….……….. Buah

-

RT :

………….……….……….. Buah

 b. Fasilitas kesehatan

 b.1. Jenis fasilitas kesehatan

-

Puskesmas pembantu :

……… Buah

Jarak dari desa :

……….………..…… Km

-

Puskesmas :

……… Buah

Jarak dari desa :

……….………..…… Km

-

Rumah sakit :

……… Buah

Jarak dari desa :

……….………..…… Km

-

Praktek dokter swasta :

……… Buah

-

Praktek bidan / Polindes :

……… Buah

Praktek kesehatan lain

(sebutkan) :

……… Buah

Tukang gigi :

……… Buah

 b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan

-

Puskesmas pembantu :

……… Buah

Puskesmas :

……… Buah

Rumah sakit :

……… Buah

Praktek dokter swasta :

……… Buah

Praktek bidan / Polindes :

……… Buah

Praktek kesehatan lain

(sebutkan) :

……… Buah

IV. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan a.1. Jenis pekerjaan

-

PNS / Polisi / TNI :

………

.

………… (…..%)

-

Pegawai swasta :

……….………… (…..%)

-

Wiraswasta :

……….……… (…..%)

-

Petani (sawah / tambak) :

……….……… (…..%)

-

Buruh tani / buruh pabrik :

……….……… (…..%)

-

 Nelayan :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%

)

a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun

-

Penduduk bekerja :

……….……… (…..%)

-

Penduduk tidak bekerja :

……….……… (…..%)

 b. Pusat kegiatan ekonomi

Kurikulum Pelatihan

-

Pasar tradisional :

……….……… Buah

-

Pasar swalayan :

……….……… Buah

-

Toko kelontong :

……….……… Buah

c. Penghasilan rata

 – 

 rata perbulan

-

< Rp. 450.000 / bulan :

……….……… (…..%)

-

Rp. 450.000

 – 

Rp. 600.000 :

……….……… (…..%)

-

Rp. 600.000

 – 

Rp. 800.000 :

……….……… (…..%)

-

> Rp. 800.000 / bulan :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

d. Pengeluaran rata

 – 

 rata perbulan

-

< Rp. 150.000 / bulan

: ……….……… (…..%)

-

Rp. 150.000

 – 

Rp. 300.000 :

……….……… (…..%)

-

Rp. 300.000

 – 

Rp. 500.000 :

……….……… (…..%)

-

> Rp. 500.000 / bulan :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

e. Kepemilikan industri Ada

Tidak ada f. Jenis industri kecil

Makanan Pakaian Sepatu

V. Keamanan dan Transportasi a. Keamanan

-

Pemadam kebakaran :

……….……… Buah

-

Instansi polisi :

……….……… Buah

-

Poskamling :

……….……… Buah

 b. Transportasi  b.1. Fasilitas transpotasi

-

Jalan raya :

……….…………...…… ± Km

-

Jalan tol :

……….…………...…… ± Km

-

Jalan setapak :

……….…………...…… ± Km

 b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat

-

Tidak punya :

……….……… (…..%)

-

Sepeda pancal :

……….……… (…..%)

-

Sepeda motor :

……….……… (…..%)

-

Mobil :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

 b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

-

Angkutan / kendaraan umum :

……….……… (…..%)

Kurikulum Pelatihan

-

Kendaraan pribadi :

……….……… (…..%)

VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan

Ada Tidak ada

 b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD, Posyandu, UKGMD)

Ada Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

VII. Komunitas

a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat

-

Radio :

……….……… (…..%)

-

TV :

……….……… (…..%)

-

Telepon :

……….……… (…..%)

-

Majalah :

……….……… (…..%)

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… (…..%)

 b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio

 – 

 TV

Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain

 – 

 lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi

-

Tempat wisata alam :

……….……… Buah

-

Kolam renang :

……….……… Buah

-

Taman kota :

……….……… Buah

-

Bioskop :

……….……… Buah

-

Lain

 – 

lain (sebutkan) :

……….……… Buah

ANALISA DATA

 NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

Kurikulum Pelatihan

PENYEBAB KEPERAWATAN KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas Diagnosa keperawatan komunitas Pentingnya  penyelesaian masalah 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi

Perubahan positif untuk  penyelesaian di komunitas 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi Penyelesaian untuk Peningkatan kualitas hidup 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi Total score

Kurikulum Pelatihan