11. Kti Asam Urat

BAB I.

BAB I. PENDAHULUANPENDAHULUAN 1.1

1.1 LataLatar Belr Belakanakangg

Pen

Penyayakit kit ginginjal jal krokronik nik adaadalah lah suasuatu tu proproses ses patpatoloologi gi dendengan gan etioetiologlogi i yanyangg  beragam,

 beragam, menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan fungsi fungsi ginjal ginjal yang yang progresif, progresif, dan dan padapada umum

umumnya berakhir nya berakhir dengdengan an gagal ginjal. Selanjutngagal ginjal. Selanjutnya gagal ya gagal ginjal adalah ginjal adalah suatusuatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,  pada

 pada suatu suatu keadaan keadaan yang yang nantinya nantinya akan akan memerlukan memerlukan terapi terapi pengganti pengganti ginjalginjal  berupa dial

 berupa dialisis isis atau atau transplantasi transplantasi ginjal ginjal yang tetap. yang tetap. Uremia Uremia adalah adalah sindrom klinik sindrom klinik  dan laboratorik yang terjadi pada semua organ akibat penurunan fungsi ginjal dan laboratorik yang terjadi pada semua organ akibat penurunan fungsi ginjal  pada penyakit ginjal kronik (Suwitra, 200

 pada penyakit ginjal kronik (Suwitra, 200!.!.

"i #merika Serikat, data tahun $%&$ menyatakan insidensi penyakit "i #merika Serikat, data tahun $%&$ menyatakan insidensi penyakit ginjal kronik diperkirakan $00 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini ginjal kronik diperkirakan $00 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar ' setiap tahunnya. "i )alaysia, dengan populasi $' juta, meningkat sekitar ' setiap tahunnya. "i )alaysia, dengan populasi $' juta, diperkirakan terdapat $'00 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. "i negara&negara diperkirakan terdapat $'00 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. "i negara&negara  berkembang

 berkembang lainnya, lainnya, isidensi isidensi ini ini diperkirakan diperkirakan *0&+0 *0&+0 kasus kasus perjuta perjuta penduduk penduduk   pertahun (Suwitra, 200!.

 pertahun (Suwitra, 200!.

)enurut data yang didapat Perhimpunan efrologi -ndonesia (P//-!, )enurut data yang didapat Perhimpunan efrologi -ndonesia (P//-!, sa

saat at inini i teterdrdapapat at sesekkirira a 110000.0.0000 0 ppenenddereritita a ggagagal al ggininjajal l di di -n-ndodonenesisia.a. Perubahan pola gaya hidup modern menyebabkan manusia seara mengglobal Perubahan pola gaya hidup modern menyebabkan manusia seara mengglobal menja

menjalani gaya lani gaya hidup yang kurang sehat. Salah hidup yang kurang sehat. Salah satunysatunya, a, dapat dilihat dengandapat dilihat dengan  pilihan

 pilihan makanan makanan yang yang diasup. diasup. 3al 3al ini ini amat amat disayangkan, disayangkan, pasalnya pasalnya ginjal ginjal akanakan tet

tetap ap berberfunfungsi gsi dendengan gan baibaik k bilbila a seseseseoraorang ng menmenjalajalani ni gaygaya a hidhidup up yayang ng sehsehatat (Putri, 20$2!.

(Putri, 20$2!. 4e

4emumudidian an di di ##ustustraralilia a dadan n -n-nggggriris s seksekititar ar %0 %0 papasiesien n babaru ru peper r satsatu u jujutata  populasi per tahun yang masuk p

 populasi per tahun yang masuk program dialisis dan transplantasi. "an di #merikarogram dialisis dan transplantasi. "an di #merika $+0 pasien baru per satu juta per tahun dilaporkan masuk program dialisis dan $+0 pasien baru per satu juta per tahun dilaporkan masuk program dialisis dan tr

trananspsplalantntasasi. i. #d#dananya ya peperbrbededaaaan n tetersersebubut t mumungngkikin n didikakarenrenakakan an teterdrdapapatat  perbedaan

 perbedaan pada pada tingkat tingkat sosial sosial ekonomi ekonomi dan dan insidensi insidensi penyakit penyakit sehinggasehingga memp

mempengaruengaruhi hi jumlajumlah h pasien dengan gagal ginjal pasien dengan gagal ginjal kronikronik k yang masuk programyang masuk program dialisis (5eker

Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih tua ternyata menurun *0  sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000 tua ternyata menurun *0  sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000  pasien

 pasien ditahun ditahun 200. 200. #ngka #ngka kematian kematian yang yang disesuaikan disesuaikan menapai menapai $0% $0% kematiankematian  per

 per $000 $000 pasien pasien pada pada stadium stadium gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik * * 8 8 %. %. Seara Seara umum umum kematiankematian  pada

 pada 64" 64" akan akan meningkat meningkat seiring seiring dengan dengan komplikasinya. komplikasinya. "iantara "iantara pasien pasien 64"64" dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes dan

dan penpenyayakit kit janjantuntung g makmaka a angangka ka kemkematiaatian n gaggagal al ginginjal jal krokronik nik menmeningingkatkat menjadi $*% (Steward

menjadi $*% (Steward et al et al ., 20$$!.., 20$$!.

#ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada #ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk  dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk  64"

64" leblebih ih tintinggi ggi padpada a #f#frikrika a #m#merikerika. a. SeSeara ara keskeselueluruhruhan an angangka ka mormortalitalitastas  pasien 64" ras #frika #merika adalah '1

 pasien 64" ras #frika #merika adalah '1 per $.000 pasien. Serta per $.000 pasien. Serta 7% dan +' pada7% dan +' pada kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika #merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward

#merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward et al et al ., 20$$!.., 20$$!. Pen

Penyayakit kit gaggagal al ginginjal jal krokronik nik ditditandandai ai dendengan gan keakeadaadaan n funfungsi gsi ginginjal jal yayangng  bersifat

 bersifat ireversibel ireversibel serta serta seara seara progresif progresif menjadimenjadi endend-sta-stage ge rerenal nal disdiseaseasee.. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. "ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia

"ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia dewasa dandewasa dan  biasanya berhubungan dengan

 biasanya berhubungan dengan outcomeoutcome buruk dan biaya yang mahal (:ulati buruk dan biaya yang mahal (:ulati et al et al .,., 20$2!.

20$2!.

4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan 4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan hiper

hiperurisemurisemia ia terjadi ketika ada terjadi ketika ada gangggangguan uan fungsfungsi i ginjalginjal. . SampaSampai i sekaransekarang g belumbelum  jelas

 jelas apakah apakah hiperurisemia hiperurisemia memainkan memainkan peran peran penting penting dalam dalam progesifitasprogesifitas  perjalanan

 perjalanan penyakit gagal penyakit gagal ginjal. )eskipun, ginjal. )eskipun, pada spada studi klinik tudi klinik menunjukan bahwamenunjukan bahwa nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hubungan dekat dengan gagal ginjal kronik (;hno, 20$$!.

Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih tua ternyata menurun *0  sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000 tua ternyata menurun *0  sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000  pasien

 pasien ditahun ditahun 200. 200. #ngka #ngka kematian kematian yang yang disesuaikan disesuaikan menapai menapai $0% $0% kematiankematian  per

 per $000 $000 pasien pasien pada pada stadium stadium gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik * * 8 8 %. %. Seara Seara umum umum kematiankematian  pada

 pada 64" 64" akan akan meningkat meningkat seiring seiring dengan dengan komplikasinya. komplikasinya. "iantara "iantara pasien pasien 64"64" dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes dan

dan penpenyayakit kit janjantuntung g makmaka a angangka ka kemkematiaatian n gaggagal al ginginjal jal krokronik nik menmeningingkatkat menjadi $*% (Steward

menjadi $*% (Steward et al et al ., 20$$!.., 20$$!.

#ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada #ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk  dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk  64"

64" leblebih ih tintinggi ggi padpada a #f#frikrika a #m#merikerika. a. SeSeara ara keskeselueluruhruhan an angangka ka mormortalitalitastas  pasien 64" ras #frika #merika adalah '1

 pasien 64" ras #frika #merika adalah '1 per $.000 pasien. Serta per $.000 pasien. Serta 7% dan +' pada7% dan +' pada kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika #merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward

#merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward et al et al ., 20$$!.., 20$$!. Pen

Penyayakit kit gaggagal al ginginjal jal krokronik nik ditditandandai ai dendengan gan keakeadaadaan n funfungsi gsi ginginjal jal yayangng  bersifat

 bersifat ireversibel ireversibel serta serta seara seara progresif progresif menjadimenjadi endend-sta-stage ge rerenal nal disdiseaseasee.. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. "ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia

"ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia dewasa dandewasa dan  biasanya berhubungan dengan

 biasanya berhubungan dengan outcomeoutcome buruk dan biaya yang mahal (:ulati buruk dan biaya yang mahal (:ulati et al et al .,., 20$2!.

20$2!.

4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan 4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan hiper

hiperurisemurisemia ia terjadi ketika ada terjadi ketika ada gangggangguan uan fungsfungsi i ginjalginjal. . SampaSampai i sekaransekarang g belumbelum  jelas

 jelas apakah apakah hiperurisemia hiperurisemia memainkan memainkan peran peran penting penting dalam dalam progesifitasprogesifitas  perjalanan

 perjalanan penyakit gagal penyakit gagal ginjal. )eskipun, ginjal. )eskipun, pada spada studi klinik tudi klinik menunjukan bahwamenunjukan bahwa nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hubungan dekat dengan gagal ginjal kronik (;hno, 20$$!.

5an

5anyayak k penpenelielitiatian n epiepidemdemioliologi ogi tententantang g hiphiperueruriserisemia, mia, taptapi i tidtidak ak semsemuaua  penelitian

 penelitian epidemiologi epidemiologi tersebut tersebut menunjukan menunjukan kenaikan kenaikan serum serum asam asam uraturat merupakan faktor risiko dari penyakit jantung. "isisi lain kenaikan serum asam merupakan faktor risiko dari penyakit jantung. "isisi lain kenaikan serum asam urat memang berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan dislipidemi (resistensi urat memang berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan dislipidemi (resistensi insul

insulin in atau sindrom <!. atau sindrom <!. ==anang g mana dari mana dari semua penyaksemua penyakit it tersebutersebut t berhuberhubungbunganan dengan penyakit jantung. )eskipun, seara spesifik peran asam urat dalam hal dengan penyakit jantung. )eskipun, seara spesifik peran asam urat dalam hal tersebut belum pasti (ang

tersebut belum pasti (ang et al et al ., 200!.., 200!.

4ematian akibat kardiovaskuler adalah $0 8 $00 kali lipat lebih tinggi pada 4ematian akibat kardiovaskuler adalah $0 8 $00 kali lipat lebih tinggi pada  pasien

 pasien dengan dengan dialisis dialisis dibanding dibanding dengan dengan populasi populasi orang orang pada pada umumnya. umumnya. /isiko/isiko  penyakit

 penyakit kardiovaskuler kardiovaskuler pada pada kegagalan kegagalan ginjal ginjal akan akan meningkat meningkat seiring seiring dengandengan  progesifitas

 progesifitas penyakit penyakit gagal gagal ginjal ginjal tersebut. tersebut. >ebih >ebih spesifik spesifik lagi, lagi, terdapat terdapat buktibukti dimana derajat kerusakan ginjal dari yang ringan sampai sedang berhubungan dimana derajat kerusakan ginjal dari yang ringan sampai sedang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung (?homas

dengan peningkatan risiko penyakit jantung (?homas et al et al ., 200'!.., 200'!. /ata&rat

/ata&rata a %0 individu dengan%0 individu dengan End Stage  End Stage Renal DiseaseRenal Disease  (S/"! mengalami (S/"! mengalami kem

kematiaatian n yayang ng disdisebaebabkabkan n oleoleh h penpenyayakit kit karkardiodiovasvaskulkulerer. . 3ub3ubungungan an antantaraara  penyakit

 penyakit gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik dengan dengan kematian kematian akibat akibat kardiovaskuler kardiovaskuler telah telah terjaditerjadi  pada pasien dengan kerusakan

 pada pasien dengan kerusakan fungsi ginjal. Pada kenyataannya, mayoritas fungsi ginjal. Pada kenyataannya, mayoritas pasienpasien dengan 64" stadium 1 8 * (:/ @+0 m>Amenit per $,71 m

dengan 64" stadium 1 8 * (:/ @+0 m>Amenit per $,71 m22_{! mati akibat penyakit! mati akibat penyakit}  jantung dibanding deng

 jantung dibanding dengan progesifitas gagal ginjalnya (Shiffrinan progesifitas gagal ginjalnya (Shiffrin et al et al ., 20$2!.., 20$2!. 3ipertensi merupakan faktor risiko klasik penyakit jantung yang berkontribusi 3ipertensi merupakan faktor risiko klasik penyakit jantung yang berkontribusi te

terhrhadadap ap ririsisiko ko kakardrdioiovavaskskululer er papada da papasisien en 664"4". . )u)untntnener r dadan n kokolelegaga,, men

mengatagatakan kan bahbahwa wa paspasien ien dendengan gan hiphiperteertensi nsi akaakan n menmenaikaikan an risirisiko ko terhterhadaadapp kejadian kardiovaskuler yang bersifat baru atau rekuren pada individu dengan kejadian kardiovaskuler yang bersifat baru atau rekuren pada individu dengan 64" stadium 2 8 1 (?homas

64" stadium 2 8 1 (?homas et al et al ., 200'!.., 200'!. Pada penelitian iskanen

Pada penelitian iskanen et al et al ., ., disimdisimpulkapulkan n asam urat asam urat merupmerupakan prediktor akan prediktor  ku

kuat at sebsebagagai ai pepenenentntu u kekemamatiatian n akakibibat at pepenynyakakit it kakardrdioiovavaskskululer er papada da ususiaia  pertengahan.

 pertengahan. Pengukuran serum Pengukuran serum asam asam urat urat menjadi menjadi ara ara yang yang mudah dan mudah dan murah,murah, tet

tetapi api yayang ng menmenjadjadi i perpertantanyayaan an apaapakah kah hubhubunungan gan asam asam uraurat t dendengan gan kejakejadiadiann ka

kardrdioiovavaskskululer er ititu u sebsebagagai ai fafaktktor or pepenynyebaebab b nanampmpakaknynya a haharurus s didikakaji ji lelebibihh mendalam (iskanen

Subjek yang berumur 2% 8 7* tahun (total %.2+ pasien! dan diukur kadar  asam urat saat awal. "idapatkan kesimpulan peningkatan asam urat seara independen dan signifikan terkait dengan risiko kematian kardiovaskuler (ang et  al ., 2000!. 4emudian penelitian oleh 5os et al ., asam urat merupakan faktor risiko kuat terhadap infark miokard dan stroke. ?etapi, terdapat sedikit informasi tentang  peran asam urat sebagai faktor risiko untuk stroke (5os et al ., 200+!.

"ari penelitian ?okmakova et al ., disimpulkan bahwa penyakit gagal ginjal kronik berhubungan dengan peningkatan pada semua penyakit jantung yang utama setelah infark miokard. 4hususnya pada orang dengan laju filtrasi glomerulus @ *% m>Amenit per $,71 m2 _{(?okmakova et al ., 200*!. /isiko kematian} dan kesakitan penyakit jantung memang tinggi pada semua stadium gagal ginjal kronik. Penyakit jantung biasanya sudah berkembang saat stadium awal ::4. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal memang sering menderita kematian akibat  penyakit jantungnya sendiri dibanding berkembang mengarah ke penyakit ginjal

stadium akhir (Sarnak, 2001!.

:agal ginjal kronik memang diketahui memiliki hubungan yang kuat dengan  penyakit jantung dan kejadian kematian. 3ubungan yang kuat ini juga pernah

dilaporkan antara gagal ginjal kronik non-dialysis dengan penyakit jantung iskemik, gagal jantung, dan peningkatan tekanan darah. 3asil pengamatan tersebut telah merekomendasikan badan ilmiah dan profesional bahwa pasien dengan penyakit jantung yang nyata harus diskrining untuk bukti penyakit ginjal dan pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis harus dianggap berisiko sangat tinggi terhadap penyakit jantung koroner (#ngelantonio et al ., 20$0!.

1.2 PERUMUSAN MASALAH

5erdasarkan latar belakang permasalahan, maka dalam penelitian ini apakah ada hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner   pada pasien gagal ginjal kronik.

1.3 TUJUAN PENELITIAN

?ujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kadar  asam urat dengan penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.

1.4 KEASLIAN PENELITIAN

No Penelt J!"!l Ha#l Per$e"aan

$  iskanen et al ., 200*

Uri #id >evel as a /isk ator for 6ardiovasular 

and #ll&6ause )ortality in )iddle&aged )en 4enaikan serum asam urat menikngkat 2,% kali risiko kematian jantung. Perbedaan pada  populasi dan metode  penelitian.

2 ang et al ., 200 Serum Uri #id and 6ardiovasular )ortality ?he 3#S -pidemiologi ollow& up Study, $7$&$2 Peningkatan kadar serum asam urat memiliki hubungan positif dengan kematian akibat

kardiovaskuler  pada laki&laki dan  perempuan pada

ras hitam dan  putih.

Perbedaan pada  populasi

 penelitian

1 5os et al ., 200 Uri #id -s a /isk ator for )yoardial -nfartion

and Stroke

?he /otterdam Study

?ingginya serum asam urat  berhubungan dengan risiko infark miokard dan stroke. Perbedaan terdapat pada  populasi dan metode  penelitian. * 4awashima et al ., 20$$ #ssoiation between asymptomati

hyperuriemia and new& onset hroni kidney disease in 9apanese male workersB a long&term retrospetive ohort study 3iperurisemia asimtomatik memiliki faktor  prediktif onset  baru gagal ginjal

kronik pada  populasi pekerja laki&laki 9epang. Perbedaan pada metode dan  populasi  penelitian. 1.%. MAN&AAT PENELITIAN

)anfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat dengan penyakit jantung pada pasien gagal ginjal kronik. )engingat bahwa tingginya kadar asam urat kerkaitan dengan gangguan fungsi ginjal dan semakin meningkatkan risiko penyakit jantung. ;leh karena itu nantinya akan diketahui  penengahan dan pengobatan yang bagaimana dalam menghadapi kenaikan kadar 

asam urat.

)anfaat yang diperoleh institusi adalah didapatkan data tentang pengaruh kadar asam urat terhadap penyaki jantung pada populasi gagal ginjal kronik  sehingga bisa dijadikan auan pada penelitian selanjutnya. )anfaat yang diperoleh peneliti adalah diperolehnya pengetahuan dan pengalaman terhadap  proses penelitian dan pembuatan karya tulis ilmiah yang baik.

2.1. 'agal 'n(al 2.1.1 De)n# 'agal 'n(al Kronk 

:agal ginjal kronik adalah suatu proses patologi dengan etiologi yang  beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada

umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,  pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap, berupa dialisis atau

transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

4erusakan ginjal (renal damage! yang terjadi lebih dari 1 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju fultrasi glomerulus (>:!, dengan manifestasi, ($! kelainan patologis, dan (2! terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes penitraan. >aju filtrasi glomerulus (>:! kurang dari +0 mlAmenitA$,71 m2 _{selama 1 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra,} 200!.

2.1.2. Kla#)ka# 'agal 'n(al Kronk 

4lasifikasi gagal ginjal kronik dibagi menjadi dua hal yaitu, atas dasar  derajat ( stage! penyakit dan diagnosis etiologi. 4lasifikasi atas dasar derajat  penyakit, dibuat dengan >: yang dihitung dengan mempergunakan rumus

4okroft&:ault sebagai berikut (Suwitra, 200!B

>: (mlAmntA$,71 m2_{! C ($*0 8 umur! < berat badan D!} 72 < kreatinin plasma (mgAdl! D! pada perempuan dikalikan 0,'%

?abel $ B 4lasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit (Suwitra, 200!.

$ 4erusakan ginjal dengan >: normal atau meningkat

E 0 2 4erusakan ginjal dengan >:

menurun ringan

+0 8 ' 1 4erusakan ginjal dengan >:

menurun sedang

10 8 % * 4erusakan ginjal dengan >:

menurun berat

$% 8 2

% :agal ginjal @ $% atau dialisis

Pada tabel $ tahapan pertama merupakan tahap dimana telah terjadi kerusakan ginjal dengan peningkatan >: E 0 mlAmntA$,71 m2 _{atau >: normal.} ?ahap kedua reduksi >: berkurang sedikit (kategori mild ! yaitu +0&' mlAmntA$,71 m2_{. ?ahap ketiga reduksi >: telah lebih banyak berkurang (kategori} moderate! yaitu 10&% mlAmntA$,71 m2_{. ?ahap keempat reduksi >: sangat}  banyak berkurang $%&2 mlAmntA$,71 m2_{. ?ahap kelima telah terjadi gagal ginjal}

yaitu >: @ $% mlAmntA$,71 m2 _{(Suwitra, 200!.}

?abel 2B Penyebab gagal ginjal kronik (Suwitra, 200!.

Pen0akt Te +a0or *onto/

Penyakit ginjal diabetes "iabetes tipe $ dan 2

Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia!

Penyakit vasular (penyakit pembuluh darah  besar, hipertensi, mikroangiopati!

Penyakit tubulointerstisial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keraunan obat!

Penyakit kistik (ginjal polikistik! Penyakit pada transplantasi /ejeksi autoimun

4eraunan obat (siklosporinAtakrolimus! Penyakit recurrent  (glomerular!

Transplant glomerulopathy

Penyebab paling banyak gagal ginjal kronik adalah nefropati diabetikum, khususnya tipe diabetes melitus tipe 2. Pada orang tua penyebab yang paling umum adalah nefropati hipertensi, iskemia ginjal yang bersifat kronik yang akan menyebabkan gangguan renovaskular pembuluh darah besar dan keil yang tidak   bisa ditoleransi (aui et al ., 200'!. Penurunan nefron seara progresif dan >:  pada gagal ginjal kronik menyebabkan ($! abnormalitas kandungan air, elektrolit,

dan keseimbangan p3, (2! akumulasi produk sampah yang dimana normalnya di eksresikan keluar oleh ginjal, dan (1! abnormalitas dalam produksi dan metabolism dari beberapa hormon (eritropoetin dan vitamin " aktif!. 4etika terjadi penurunan >: maka, aktiflah mekanisme kompensasi berupa hiperfiltrasi dan hipertrofi dari fungsi nefron yang masih sehat dimana mekanisme kompensasi ini justru akhirnya akan semakin memperburuk dari keadaan ginjal tersebut (;brador, 200!.

#kibat mekanisme kompensasi ini, pasien mengalami keadaan asimtomatik meskipun kehilangan 70 fungsi ginjal. aktor lain yang  berkontribusi terhadap kerusakan nefron termasuk ($! aktifitas primer dari  penyebab gagal ginjal kronik, (2! proteinuria, (1! lesi tubulointertisial, dan (*! hiperlipidemia /espon terhadap penurunan jumlah nefron dimediasi oleh hormon vasoaktif, sitokin, dan faktor pertumbuhan. #khirnya, adaptasi jangka pendek dari hipertrofi dan hiperfiltrasi menjadi maladaptif seperti terjadinya peningkatan tekanan dan aliran sehingga mengakibatkan distorsi arsitektur glomerulus, yang  berhubungan dengan sklerosis dan kerusakan dari nefron yang masih tersisa

(;brador, 200!.

Peningkatan aktifitas intrarenal dari renin&angiotensin berkontribusi terhadap mekanisme adaptasi hiperfiltrasi, hipertrofi, dan sklerosis, yang pada akhirnya merangsang atau menstimulasi pengeluaran transforming growth factor   β  (aui et al ., 20$2!.

2.1.3. Patolog "an Bok+a "ar Ure+a

Sindrom uremia berhubungan dengan gangguan ginjal jangka panjang. Selain berfungsi sebagai organ eksresi ginjal juga memiliki fungsi endokrin dan metabolik, sehingga menghasilkan anemia, malnutrisi, dan metabolism abnormal dari karbohidrat, lemak, dan protein. >ebih lanjut, kadar plasma dari berbagai hormon, termasuk P?3 ( parathyroid hormone!, :&21, insulin, glukagon, hormon steroid termasuk vitamin " dan hormon seks, dan prolaktin akan berubah seiring dengan gagal ginjal (aui et al ., 20$2!.

3asilnya adalah terjadi retensi urin, penurunan degradasi, atau regulasi abnormal. 4esimpulannya, patologi dari sindrom uremia dapat dibagi menjadi

tiga manifestasiB ($! akumulasi toksin yang normalnya dibuang oleh ginjal, termasuk produk metabolisme proteinF (2! konsekuensi dari hilangnya fungsi renal, seperti terganggunya homeostasis airan dan elektrolit serta regulasi hormonF dan (1! terjadinya inflamasi progresif sistemik lalu gangguan vaskular  serta nutrisi (aui et al ., 20$2!.

2.1.4. Man)e#ta# 'agal 'n(al $. )anifestasi 4ardiovaskular 

)anifestasi kardiovaskuler merupakan penyebab kesakitan dan kematian diantara pasien dengan gagal ginjal kronik dan termasuk kelebihan volume, edema, hipertensi sistemik, penyakit jantung iskemik, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, aritmia, dan perikarditis uremia. 3ipertensi sistemik sendiri diakibatkan seara primer oleh kelebihan volumeF faktor lain yang berkontribusi adalah hipereninemia dan terapi eritropoetin (;brador, 200!.

3ipertrofi ventrikel kiri terjadi +%&7% pada pasien gagal ginjal kronik. Penyebab gagal jantung biasanya multifaktorial, dimana terjadi kelebihan volume, hipertensi, anemia, penyakit jantung iskemik, dan kardiomiopati uremia. #ritmia sendiri dikarenakan oleh ketidakseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, kalsifikasi sistem konduksi, iskemia, dan disfungsi miokardium. Perikarditis uremia terjadi pada +&$0, hal ini berhubungan dengan tingginya kadar urea dalam darah (G+0 mgAd>! (;brador, 200!.

2. )anifestasi eurologi

nsefalopati uremia umum terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut atau kronik dimana ketika laju filtrasi glomerulus menurun dibawah $0 dari normal. :ambaran ensefalopati ditandai dengan lesu, mudah berdebar, mengantuk  di siang hari dan insomnia, rasa gatal, emosi labil, anoreksi, mual, muntah, dan  preterminal koma (:arg et al ., 20$$!.

2.1.% Te+!an La$orator!+

Serum kreatinin akan meningkat ketika :/ kurang dari +0 mlAmenit, dan kemudian akan terus meningkat seiring dengan penurunan :/. Pada gagal ginjal terminal serum kreatinin biasanya diatas $,0 mmolAliter. 4emudian peningkatan

kadar kreatinin pada anak&anak dan usia lanjut kadarnya keil, hal ini dikarenakan massa otot pada mereka keil. Pada anak, dengan serum kreatinin 0,% mmolAliter  akan membutuhkan dialisis. 4enaikan kadar plasma urea mengikuti semakin menurunnya fungsi ginjal. 4onsentrasi urea plasma adalah 20&+0 mmolAliter saat gagal ginjal terminal (5eker et al ., $2!.

?urunnya bikarbonat plasma ($%&2% mmolAliter!, menyebabkan asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik. Penurunan bikarbonat plasma akan menurunkan p3 dan meningkatkan anion gap sepeertiB natrium plasma 8 (klorida  plasma H bikarbonat! G$2 mmolAliter. 4onsentrasi plasma natrium biasanya normal, tapi dapat dengan mudah naik atau turun sesuai dengan asupan air atau  beban air yang berlebihan. 3iperkalemia merupakan tanda gagal ginjal sangat  berat. 4emudian konsentrasi serum fosfat akan naik. "an konsentrasi serum kalsium akan turun serta semakin turun seiring dengan kenaikan fosfat.Peningkatan P?3 terjadi akibat sekunder dari hiperparatiroidisme (5eker  et al ., $2!.

Pemeriksaan ultrasonografi ginjal membantu dalam mendiagnosis  penyebab dari gagal ginjal (ginjal polikistik, uropati obstruksi! dan untuk 

membedakan dari gagal ginjal akut. Ukuran ginjal yang keil (@',% m! mendukung diagnosis dari gagal ginjal kronik, dimana pada keadaan akut ukuran ginjal akan normal daripada keadaan kronik. Untuk ukuran ginjal terdapat  pengeualian untuk beberapa penyebab gagal ginjal kronik seperti, diabetes,  penyakit ginjal polikistik, dan amiloidosis karena ukuranya bukan mengeil justru  bisa normal atau bahkan membesar (;brador, 200!.

Ultrasonografi dupleI "oppler pada arteri renalis, skintigrafi renal, dan angiografi berguna pada pasien dengan iskemik renovaskular. Sistouretrografi digunakan untuk menyingkirkan refluks nefropati. 6?&San berguna untuk  menilai apakah ada batu ginjal dan melihat adanya nekrosis papilar (;brador, 200!.

#sam urat adalah asam trioksipurin lemah yang terdiri pirimidin dan substruktur imidaJol dengan molekul oksigen, dimana diproduksi seara primer  oleh hati, intestinal, dan otot. Prekursor pembentukan asam urat adalah Iantin yang mana akan didegradasi menjadi asam urat oleh Iantin oksidoreduktase. Sumber asam urat bisa berasal dari eksogen (daging, jeroan, dan  seafood ! dan endogen (purin! (4ang et al ., 20$$!.

5uah dan gula merupakan sumber asam urat karena mengandung fruktosa. ruktosa merupakan jenis gula yang unik dimana fosforilasi fruktosa oleh fruktokinase menyebabkan pemeahan (reduksi! #?P didalam sel. Pada gilirannya, menghasilkan #)P yang diperantarai oleh enJim deaminase #)P akan membentuk -)P yang kemudian akan didegradasi menjadi asam urat (4ang et al ., 20$$!.

Pada manusia asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin. 4emudian kondisi 64" semakin memperparah kenaikan serum asam urat sehingga kadar asam urat dalam tubuh menjadi naik melebihi normal atau hiperurisemia. "ari penelitian epidemiologi juga menunjukan kenaikan asam urat ada hubungan dengan penyakit jantung seperti hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal jantung, sindrom metabolik, dan stroke. )ekanismenya adalah ternyata kadar asam urat tinggi menstimulasi pembentukan pro&oksidan. 4emudian asam urat nantinya menstimulasi adhesi granulosit ke sel endotel serta  pembebasan senyawa peroksida dan radikal bebas superoksida ("evei et al .,

20$0!.

4ondisi hiperurisemia berkaitan dengan agregasi dan aktivasi platelet, agregrasi ini menjadikan risiko trombosis dan aterogenesis koroner menjadi meningkat. "an pada penelitian hewan tikus pemberian asam urat seara eksogen memberikan efek meningkatnya disfungsi endotel. "an kadar asam urat endogen yang tinggi semakin memperparah disfungsi endotel (#lderman et al ., 200*!.

4ang et al ., (20$$! mengatakan salah satu mekanisme asam urat dalam  penyakit jantung adalah melalui aktivasi inflamasi dan proliferasi sel endotel. Pada sel endotel terdapat penurunan kadar nitrit oksida serta hambatan proliferasi endotel. 4emudian pada sel otot polos vaskular terdapat aktivasi proliferasi dan

inflamasi. Selain itu juga aktivasi /## juga memberikan kontribusi terhadap kejadian penyakit jantung.

:agal ginjal kronik, diketahui sebagai penurunan progresif dari ginjal yang terjadi dalam periode bulan atau tahun dan merupakan isu publik yang penting. Pasien dengan 64" (Chronic Kidney Disease! umumnya sering memiliki kondisi komorbid yang yang berlangsung kronik, termasuk diabetes, hiperurisemia, dan hipertensi. >aju filtrasi glomerulus merupakan pengukuran yang baik untuk  mengetahui fungsi ginjal dan merupakan prinsip diagnosis untuk 64" ( chronic kidney disease!. Pedoman saat ini dari  National Kidney oundation Disease !utcome "uality #nitiati$e (4A";K-! merekomendasikan penggunaan estimasi >: sebagai indeks primer untuk menilai progesifitas dan prevalensi dari 64" (See et al ., 20$$!.

:agal ginjal kronik memang diketahui menjadi faktor risiko kejadian kardiovaskuler melalui berbagai faktor yaitu anemia, hiperparatiroidisme, defisiensi arnitin, hiperhomosisteinemia, defisiensi vitamin 6, tingginya lipoprotein(a! dan apoprotein(a!. 3iperhomosisteinemia berhubungan dengan  buruknya prognosis kejadian penyakit kardiovaskuler pada gagal ginjal kronik 

(Lright et al ., 200!.

#sam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin melalui degradasi enJimatik dari hipoIantin dan Iantin menjadi asam urat. :injal merupakan tempat yang dominan untuk eksresi asam urat. 5elum diketahui seara sepenuhnya mengapa serum asam urat merupakan faktor risiko lesi ginjal. amun  banyak studi epidemiologi dan studi hewan, menunjukan keadaan hiperurisemia

akan meningkatkan kerentanan terhadap gagal ginjal kronik (See et al ., 20$$!. Serum asam urat memiliki hubungan kuat dengan penyakit ginjal, tapi bukti  peran hiperurisemia sebagai inisiasi dan progresi dari disfungsi ginjal masih  bertentangan. 5eberapa studi pada manusia mempunyai keterbatasan hubungan antara hiperurisemia dengan penurunan fungsi ginjal. Salah satu penelitian menemukan bahwa hiperurisemia ringan asimtomatik berhubungan dengan  penurunan aliran darah ke ginjal. Penelitian lain menunjukan bahwa serum asam urat merupakan prediktor bagi onset awal dari 64". >ebih lanjut subjek dengan

hiperurisemia lebih mungkin untuk berkembang menjadi gagal ginjal terminal (See et al ., 20$$!.

4ondisi lain juga berhubungan, seperti ") dan hipertensi, adalah determinan penting bagi penurunan :/. "iabetes melitus diketahui merupakan faktor risiko bagi ::4 (:agal :injal 4ronik! serta nefrosklerosis hipertensi yang mana merupakan penyebab terbanyak kedua dari penyakit ginjal progresif. Pada  penelitian 4uo et al ., setiap unit peningkatan serum asam urat berhubungan

dengan peningkatan  risiko hipertensi (See et al ., 20$$!.

Pada penelitian hewan hiperurisemia ringan memperepat progesifitas dari  penyakit ginjal melalui mekanisme yang berhubungan dengan tingginya tekanan darah sistemik, aktifitas sikloksigenase (6;<&2!, tromboksan&induksi penyakit vasular, perubahan mikrovaskular yang menyebabkan disfungsi endotel dan arteriolpati dari pembuluh darah pre&glomerulus dimana akan menghasilkan hipertensi glomerulus. Penelitian epidemiologi saat ini mengidentifikasi  peningkatan serum asam urat merupakan faktor risiko independen untuk ::4 dan  penyakit jantung. 5eberapa bukti menunjukan bahwa asam urat  bertanggungjawab terhadap kenaikan tekanan darah serta fibrosis intertisial,

dengan deposisi kolagen dan infiltrasi makrofag (Satirapol et al .,200!.

#sam urat juga merupakan suatu mitogen bagi sel otot polos vaskular  dimana terjadi inhibisi proliferasi dari sel endotel vaskular. Pada tikus, sel otot  polos vaskular aorta menunjukan ekspresi de novo m/# 6;<&2 setelah diinkubasi dengan asam urat. -nkubasi sel tersebut baik dengan inhibitor 6;<&2 atau inhibitor reseptor ?<&#2 akan menegah respon proliferasi terhadap asam urat. 3al ini menunjukan adanya peran penting asam urat yang dimediasi oleh 6;<&2 memlalui pembentukan tromboksan pada sel otot polos vaskular pada 64" yang dilakukan pada studi hewan (4ang et al ., 20$$!.

5aik pada biopsi ginjal dan autopsi jaringan ginjal menunjukan gambaran tidak spesifik yaitu ateriosklerosis, glomerosklerosis, fibrosis tubulointerstisial akibat adanya serum asam urat. )enariknya, banyak dari hasil biopsi ini menunjukan menunjukan karakteristik fokal deposit kristal monosodium urat pada

tubulus pengumpul distal dan interstisium medula dengan reaksi inflamasi sekunder (4ang et al ., 20$$!.

"i 9epang, #merika, dan ropa hiperurisemia berhubungan peningkatan risiko ::4 pada penelitian potong lintang. ;bermary et al . memeriksa $7.17%  populasi suka rela sehat di Miennese selama 7 tahun dan menemukan peningkatan serum asam urat 2 mgAd> menjadikan faktor risiko independen prediksi ::4  onset awal (;/ C $,+F % 6-, $,%&$,'0! bahkan setelah penyesuaian dengan faktor yang multipel. 3asil pada penelitian yang dilakukan oleh Satirapol et al .  juga memperlihatkan tingginya serum asam urat berkorelasi dengan prevalensi

::4 pada populasi di ?hailand (Satirapol et al ., 200!

?api penelitian )adero, didapatkan hasil +0 responden (nC%%1! terkena gagal ginjal selama rata&rata + tahun pertengahan follow-up. "engan tingkat gagal ginjal +1, ++, dan + pada kelompok asam urat $, 2, dan 1. 4emudian pada model 6oI, tidak didapatkan hubungan antara asam urat dengan gagal ginjal. "an setelah ditambah faktor demografi yaitu intervensi diet, faktro risiko kardiovaskuler, faktor risiko penyakit ginjal, penggunaan diuretik dan alopurinol tetap tidak ada hubungan asam urat dengan gagal ginjal ()adero et al ., 200!

:ambar $B )ekanisme potensial asam urat&induksi penyakit ginjal yang diusulkan oleh data eksperimental dari tikus hiperurisemia

SumberB 4ang et al ., 20$$

2.3. A#a+ Urat Dan Pen0akt Kar"oa#k!lar

Peran asam urat sebagai petanda independen bagi kardiovaskular ialah kontroversial selama beberapa dekade. Serum monoanionik asam urat merupakan  produk metabolisme purin dan dibentuk dari Iantin, yaitu sebuah reaksi yang dikatalisasi oleh Iantin dehidrogenase atau oksidase. 5eberapa epidemiologi menunjukan kenaikan kadar asam urat akan meningkatkan kejadian kardiovaskular (iskanen et al ., 200*!.

?emuan tentang hubungan asam urat dengan penyakit jantung kronik  terletak pada inflamasi kronik yaitu dimana terjadi peningkatan sitokin yang  bersirkulasi, reseptornya yang larut air, dan kenaikan solubel molekul adhesi.

EMT dari sel tubulus ginjal Infamasi tubulointersti alsial #rteriolpati preglomerular  Inee!ti autoregula si te!anan glomerular "erusa!an sir!ulasi #eritubular Is!emi! ginjal $!ti%asi &$' (i#ertensi glomerular )rodu!si E*M +ibrosis ginjal

)olekul adhesi, intergrin, dan sitokin seara mekanisme saling berhubungan. -ntergrin &selektin, yang terdapat pada sel endotel, berkontribusi terhadap  penempelan leukosit pada sel endotel tersebut. Pada leukosit,  #ntercelluar 

adhesion molecul  (-6#)!&$ berinteraksi dengan intergrin dan membentuk lapisan  pada sel endotel (>eyva et al ., $'!.

;leh karena itu, -6#)&$ adalah indikator aktivasi seluler yang  berhubungan dengan inflamasi. 5aik -6#)&$ dan &selektin merupakan up-regulated  in vitro maupun in vivo oleh tumour necrosis factor   (?!&%. Perobaan pada miosit tikus yang dipaparkan dengan interleukin $ β  ternyata akan menstimulasi pelepasan protein&$ kemotraktan dari monosit, yang mana protein ini diketahui menstimulasi -6#)&$. )aka, -6#)&$ mempunyai nilai prognostik   pada pasien dengan penyakit gagal jantung kronik (>eyva et al ., $'!.

5eberapa penelitian menunjukan hubungan metabolisme asam urat terhadap respon inflamasi. <antin oksidase, enJim yang mengubah Iantin atau hipoIantin menjadi asam urat, merupakan indikator penting repon inflamasi dan kerusakan sel pada kondisi iskemia, rematik, dan penyakit ginjal. 4emampuan Iantin oksidase menghasilkan radikal bebas superoksida adalah suatu stimulasi  penting terhadap ekspresi molekul adhesi yang diperantarai oleh leukosit serta aktivasi dan perlekatan leukosit pada endotel yang rusak. 5erdasarkan penjelasan diatas, maka pemberian inhibitor Iantin oksidase (alopurinol! menunjukan  penurunan perlekatan dan ektravasasi leukosit kedalam tunika intima. 5ukti saat ini bahwa melalui pelepasan reacti$e o&ygen species (/;S!, aktivasi Iantin oksidase, dan aktivasi matri& mettaloproteinases ())P&2! akan berakibat onset dini rupturnya plak ateroskelrosis. 5aru&baru ini terdapat korelasi positif antara ))P&2 dan serum asam urat pada pasien pria dengan penyakit jantung koroner  (>eyva et al ., $'!.

4onsentrasi asam urat plasma $0 tingkat lebih tinggi dari konsentrasi Jat antioksidan, seperti vitamin 6 dan vitamin . >ebih lanjut, tingginya kadar asam urat ini akan melebihi kapasitas antioksidan yang ada. >ebih lanjut iskemia dan hipoksi yang disebabkan oleh penurunan kemampuan sel untuk menghasilkan #?P. -skemia juga memiu konversi Iantin dehidrogenase menjadi Iantin

oksidase, hasilnya kemungkinan akan terjadi peningkatan alsium intrasel dan aktivasi protease (6hamorro et al ., 200!.

  Sedangkan, aktivitas  &anthine dehydrogenase (<"3! sebenarnya tidak  memiu produksi /;S, tapi reaksi  &anthine o&idase (<;! adalah sumber utama radikal bebas yang terjadi selama iskemia. ;leh karena itu, pemberian alupurinol menunjukan efek protektif utuk melawan proses iskemia (6hamorro et al ., 200!.

Studi observasional menunjukan bahwa konsentrasi serum asam urat lebih tinggi pada pasien dengan penyakit jantung koroner jika dibanding konrol yang sehat. 3iperurisemia juga ditemukan pada individu dengan riwayat penyakit  jantung koroner pada orang tuanya. amun, keadaan hiperurisemia kemungkinan  berhubungan dengan kenaikan serum trigliserida, kolesterol, glukkosa darah, rasio  pinggang&panggul, dan massa indeks tubuh (Laring et al ., 2000!.

#denosin disintesis dan dilepaskan oleh jantung dan miosit vaskuler. #denosin ini akan berikatan dengan reseptor spesifik sehingga menimbulkan efek  relaksasi otot polos vaskuler dan vasodilatasi arteriol. Pada saat kondisi hipoksia dan iskemia jaringan, terjadi sintesis dan pelepasan adenosin vaskuler yang menyebabkan peningkatan seara signifikan konsentrasi adenosin dalam sirkulasi. -skemia viseral dan jantung menetuskan pembentukan adenosin, dimana penting untuk mekanisme mengembalikan aliran darah dan membatasi keadaan iskemia (Laring et al ., 2000!.

Sintesis adenosin seara lokal oleh otot polos vaskuler jantung seara epat didegradasi oleh endotelium menjadi asam urat. #ktivitas Iantin oksidase dan sintesis asam urat meningkat pada observasi in $i$o pada kondisi iskemia dan  peningkatan serum asam urat mungkin bertindak sebagai sebuah marker Nada  jaringan yang mengalami iskemia (6astelli et al ., $%!.

Pada sirkulasi pembuluh darah koroner, hipoksia disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang bersifat transien, yang menetuskan peningkatan konsentrasi lokal serum asam urat. 4esimpulannya meskipun, peningkatan serum asam urat mungkin menjadi marker lokal atau sistemik iskemia dan mungkin mejelaskan hubungan asosiasi non-causal  antara hiperurisemia dengan penyakit kardiovaskuler (Laring et al ., 2000!.

Pada penelitian =u dan koleganya, melaporkan bahwa *0 penyakit ginjal terjadi pada pasien dengan gout, tapi mereka berpendapat bahwa asam urat itu mungkin bukan penyebab penyakit hipertensi, melainkan lebih karena penyakit ginjal. Studi The ramingham 'eart   melaporkan asam urat bukan merupakan faktor risiko penyebab kejadian kardiovaskuler karena asam urat bukan faktor  risiko independen dari hipertensi. (eigh et al ., 200'!.

fosfolirase

fosfolirase

deaminase guanin

:ambar 2B )etabolisme purin dan 3ubungannya dengan -skemia jantung

SumberB Laring et al ., 2000

2.4. KERAN'KA TE5RI 19 Is!emia  jantung )ele#asan $denosin Metaboli sme $denosin Inosin )ening!at an aliran $denin (i#o-anti n .uanin /antin

$sam urat E!sresi

ginjal $sam urat 1 )ening!atan I*$M1 2 )ening!atan &' 3 "enai!an T sistemi! 4 $!ti%itas MM)2

2.%. KERAN'KA K5NSEP 1 )ening!atan &$$

2 )eruba,an aliran dara, ginjal 3 "enai!an T sistemi! 4 $!ti%itas */2 mening!at 5 isungsi endotel )enurunan aju +iltrasi .lomerus Me!anisme !om#ensasi a!ti  (i#ertro dan ,i#erltrasi neron ang tersisa .agal .injal esiensi %it* i#o#roteina nai! (i#er,omosisteine

2.6. HIP5TESIS

?erdapat hubungan antara kadar asam urat terhadap kejadian penyakit  jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.

BAB III. MET5DE PENELITIAN

3.1. Ranangan Peneltan

#S#) U/#? ;/)#> 3-P/U/-S)-#

P=#4-? 9#?U: 4;/;/ 

Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan ranang  bangun cross sectional .

3.2. Po!la# "an #a+el 3.2.1 Po!la# Peneltan

a/ Po!la# target

Populasi target untuk penelitian ini adalah semua pasien gagal ginjal kronik.

$/ Po!la# ter(angka!

Populasi terjangkau untuk penelitian ini adalah semua pasien gagal ginjal kronik di /SU" Soeroto gawi pada periode $ 9anuari 20$$ 8 1$ "esember 20$$.

3.2.2. Sa+el Peneltan

a/ 7ara enga+$lan #a+el

Pengambilan sampel dilakukan dengan ara on /andom Sampling dengan teknik consecuti$e sampling .

$/ Be#ar #a+el

Perkiraan besar sampel untuk menentukan adanya kadar asam urat  pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus analitik 

komparatif kategorikal tidak berpasangan yaituB

?abel 1. Perhitungan besar sampel kategorikal

22 : ; 5< ; 1=960 > ; 20< ; 0=842 )1)2 ; 20< ; 20?100 ; 0=2 )2 ; 0=19 dari #usta!a )1 ; )2 @ )1)2 ; 0=19 @ 0=2 ; 0=39 A1 ; 1  )1 ; 1 B 0=39 ; 0=61 C A2 ; 1 B )2 ; 1 B 0=19 ; 0=81 ) ; )1 @ )2 ? 2 ; 0=39 @ 0=19 ? 2 ; 0=29 A ; 1 B ) ; 1 B 0=29 ; 0=71 ) ; )1 @ )2 ? 2 ; 0=39 @ 0=19 ? 2 ; 0=29 D1 ; D2 ;  : 2)A @ > )1A1@)2A2 2 )1 B )2 2 D1 ; D2 ; 1=960 2 0=29 0=71 @ 0=842 0=39 / 0=61 @ 0=19 -0=812

.

"ata P2 diambil dari jurnal (ric )cid *e$el as a Risk actor for  Cardio$ascular and )ll-Cause +ortality in +iddle-aged +en dengan nilai 0.$ dan dari hasil perhitungan sampel didapatkan ** rekam medis yang kadar asam urat tinggi $C** dan yang kadar asam urat normal 2C** jadi total keseluruhan sampel adalah '' rekam medis pasien. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik consecuti$e sampling yaitu dengan ara mengambil sampel yang ada dan memenuhi kriteria pemilihan sampel yang telah ditentukan. 9umlah  pengambilan sampel yang memenuhi kriteria akan diambil sesuai dengan jumlah  besaran sampel di atas. ?ujuan dari penggunaan teknik ini adalah untuk 

mendapatkan data dengan jumlah yang representatif untuk dianalisis dan menggambarkan kondisi populasi penelitian.

. Sampel penelitian yang akan digunakan nanti, akan diambil dari  populasi terjangkau dengan kriteriaB

$. 4riteria inklusi

a. Pasien yang didiagnosis gagal ginjal kronik dari tanggal $ 9anuari 20$$ 8 1$ "esember 20$$.

 b. Pasien gagal ginjal kronik yang mempunyai atatan mengenai kadar asam urat normal sebagai kontrol (priaF 1.* 8 7.0 mgAd>, wanitaF 2,* 8 %.7 mgAd>! serta kadar asam urat tinggi (pria G 7.0 mgAd>, wanita G %.7 mgAd>!.

. )empunyai atatan mengenai kejadian penyakit jantung koroner   baik dari diagnosis rekam medis, riwayat nyeri dada, dan 4:. 2 4riteria ekslusi

a. Pengisian rekam medis tidak lengkap.

 b. Pasien gagal ginjal karena nefropati diabetikum. 6ara menyingkirkan dengan melihat diagnosis diabetes di rekam medis  pada pasien gagal ginjal. "i ekslusi karena gagal ginjal bisa

disebabkan oleh kondisi diabetes.

3.3. 8ara$el Peneltan

Mariabel Penelitian adalah semua hal dalam suatu penelitian yang datanya ingin diperoleh. Pada penelitian ini dilakukan pengukuran terhadap kadar asam urat pada sampel penelitian dengan variabel penelitianB

$. Mariabel tergantungB

Penyakit jantung koroner. 2. Mariabel bebas

4adar asam urat normal dan tinggi.

$. :agal ginjal kronik 

:agal ginjal kronik adalah penyakit kegagalan ginjal dengan >: @ +0

mlAmntA$,71 m2  _{selama lebih dari 1 bulan. Penghitungan :/ dengan}

menggunakan rumus 4okroft&:ault. Penyakit kegagalan ginjal ini ditandai dengan karakteristik lemas, puat, mual, muntah, nafsu makan turun, kulit gatal, kening sedikit, edema, hipertensi, gangguan kesadaran, sesak napas, dan o$erload   airan (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. Skala yang dipakai merupakan skala numerik. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan datanya diperoleh dari rekam medis. 2. 4adar #sam urat

5erupa angka dengan satuan mgAd> yang terantum di rekam medis. Pengukuran asam urat dilakukan dengan menggunakan metode enJimatik  seara kolorimetri. "inyatakan kadar asam urat normal jika priaB 1.* 8 7.0 mgAd> dan wanitaB 2,* 8 %.7 mgAd>. "inyatakan kadar asam urat tinggi  jika pria G 7.0 mgAd> dan wanita G %.7 mgAd>. "ata yang akan diambil  berupa kategorikal. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.

3 Penyakit 9antung 4oroner 

Penyakit jantung koroner adalah sekelompok penyakit jantung yang ditegakan dengan kriteria anamnesis, perubahan 4:, dan perubahan enJim jantung. "iagnosisnya memenuhi 2 dari 1 kriteria diatas "ata yang diambil berupa kategorikal. Skala yang dipakai merupakan skala numerik. Penyakit jantung koroner terbagi menjadiB

a. #ngina pektoris tidak stabil

Penyakit ini ditandai dengan nyeri dada angina yang terjadi pertama kali, bertambah frekuensinya atau bertambah lama atau bertambah hebat, dan timbul ketika istirahat (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.

Penyakit ini ditandai dengan sakit dada atau ekuivalennya, berlokasi di retroternal atau prekordial kemudian dapat menjalar ke bahu kiri dan lengan kanan atau leher dan punggung, timbul saat melakukan aktifitas atau dietuskan oleh suatu keadaan dan hilang bila beristirahat atau  penetus ditiadakan, angina dapat ditimbulkan hal&hal yang sama (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter  spesialis penyakit dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.

. -nfark )iokard #kut

Penyakit ini ditandai dengan nyeri dada khas lamanya 20 menit atau lebih dan terdapat perubahan 4: iskemis (gelombang K, elevasi segmen S?, depresi gelombang, dan ? hiperakut (SP) /SU" Soeroto  gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit

dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.

3.%. In#tr!+en Peneltan "an 7ara Peng!k!ran

$. >embar kerja, merupakan tabel yang telah dipersiapkan sedemikian rupa sebelum pelaksanaan penelitian, dengan tujuan agar memudahkan dalam usaha pengelompokkan data saat pengambilan data dilaksanakan.

2. #lat tulis, digunakan untuk memasukkan data ke dalam lembar kerja yang telah disiapkan.

3.6. Taa eneltan

Permohonan ijin  penelitian

3.. Renana Anal## Data

"ata yang sudah dilakukan pemeriksaan kemudian diolah menggunakan  bantuan komputer dengan bantuan perangkat lunak S,SS dengan metode Chi

Suare. #nalisis dilakukan seara univariat dan bivariat setelah data terkumpul.

3.9. Etka Peneltan

Penelitian ini akan dilakukan setelah mendapatkan iJin penelitian dari 4U--. Selanjutnya dilakukan pemberitahuan dan penjelasan kepada pihak rumah sakit tentang penelitian yang akan dilakukan serta meminta iJin untuk melakukan  penelitian.

BAB I8. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Ha#l

Penelitian ini berlangsung bulan 9anuari & ebruari 20$1 di /SU" Soeroto  gawi, dan data diperoleh dari bagian rekam medis di /SU" Soeroto gawi.

Pengambilan rekam medis

#nalisis data

"ata yang diperoleh berupa rekam medis pasien gagal ginjal kronik yang memiliki asam urat tinggi sebanyak ** sampel, dan sebagai kontrol berupa rekam medis pasien yang memiliki asam urat normal sebanyak ** sampel dengan total '' sampel kemudian masing&masing dilihat kejadian penyakit jantung koronernya. /ekam medis pasien yang diambil merupakan rekam medis pasien yang dirawat inap dengan rentang waktu antara $ 9anuari 20$$ sampai 1$ "esember 20$2.

/ekam medis yang diambil merupakan rekam medis yang masuk dalam kriteria inklusi dan jumlah rekam medis tersebut telah sesuai dengan batasan sampel yang sudah ditentukan dalam besar sampel pada bab tiga. 4emudian data diolah dengan analisis univariat dan analisis bivariat.

#nalisis univariat yang dilakukan menggambarkan distribusi dan frekuensi karakteristik pasien dengan asam urat yang meningkat dan asam urat yang normal. 4emudian dilihat distribusi dan frekuensi pasien dengan asam urat yang tinggi dan asam urat yang normal terhadap jenis kelamin, usia, kadar ureum, dan kadar  kreatinin.

#nalisis bivariat dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara asam urat dengan penyakit jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik  sebagaimana seperti yang telah dihipotesiskan oleh peneliti. Uji untuk analisis  bivariat menggunakan  software  analisis statistik SPSS $+ dengan metode Chi- suare test , yang dikhususkan untuk uji dengan menggunakan tabel 2I2.

?abel *. "istribusi dan Presentase 4arakteristik Pasien

#sam urat normal #sam urat tinggi

9umlah Persen (! 9umlah Persen (!

9enis kelamin

>aki&laki 2 +%.0  1$ 70.*% 

@10tahun 2 *.%* $ 2.27  E 10 tahun *2 %.*%  *1 7.72  4reatinin  ormal * .0  0 0  ?inggi *0 0.0  ** $00  Ureum  ormal ' $'.$'  2 *.%* ?inggi 1+ '$.'$ *2 %.*%

Penyakit jantung koroner 

=a $2 27.27  17 '*.0

?idak 12 72.72  7 $%.0 

:/ (m>AmntA$.71 m2_!

@+0 *$ 1.$' *2 %.*%

E+0 1 +.'$ 2 *.%* 

"ari tabel * didapatkan pasien dengan jenis kelamin laki&laki lebih banyak  memiliki kadar asam urat tinggi yaitu sebanyak 1$ orang dibanding dengan jenis kelamin perempuan yaitu $1 orang. "ari karakterisktik usia dari tabel 1 didapatkan pasien dengan usia E 10 tahun dengan asam urat tinggi dan asam urat normal sebanyak *1 orang dibanding dengan usia @ 10 tahun yaitu $ orang baik  dengan asam urat normal dan asam urat tinggi.

)ayoritas pasien dengan kreatinin tinggi memiliki kadar asam urat yang tinggi juga yaitu ada ** pasien dan pasien dengan kreatinin normal dan memiliki kadar asam urat normal yaitu *0 orang walaupun perbedaan jumlahnya tidak  signifikan. 4emudian pasien dengan ureum tinggi juga mayoritas mempunyai kadar asam urat tinggi yaitu sebanyak *2 orang.

Pada tabel * untuk nilai :/ @ +0 m>AmntA$.71 m2 _{pada pasien dengan kadar} 

asam urat normal sebanyak *$ (1.$' ! serta pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak *2 (%.*% !. 4emudian untuk :/ E +0 m>AmntA$.71 m2 _{pada pasien dengan}

kadar asam urat normal sebanyak 1 (+.'$ ! dan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak 2 (*.*% !.

Pada tabel + didapatkan kadar asam urat terendah ialah 2.% mgAd> untuk kadar  asam urat tertinggi adalah $.% mgAd>. Sedangkan rata&rata total asam urat ialah 7.1 mgAd>, rata&rata kadar asam urat normal %.0' mgAd>, dan rata&rata kadar asam urat tinggi adalah $0.7' mgAd>.

#nalisis bivariat dari penelitian ini adalah mendeskripsikan hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner. 5erikut ini tabel yang menggambarkan analisis bivariat dari hal tersebut.

?abel %. 3ubungan kadar asam urat dengan penyakit jantung koroner 

4adar #sam Urat

?inggi ormal _?otal  , 

    

P94 

=a 17 '*.0 $2 27.27 * 0.000

?idak 7 $%.0 12 72.72 1

?otal ** 0.% ** 0.% ''

5erdasarkan tabel % di atas yang menunjukkan karakteristik kejadian  penyakit jantung koroner dengan kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi. Pada Pasien dengan asam urat tinggi dan menunjukkan penyakit jantung koroner (P94! sebanyak 17 orang ('*.0!, sedangkan yang asam urat tinggi dan tidak menunjukan P94 ada 7 orang ($%.0!. Sedangkan pada kontrol pasien dengan asam urat normal dan menunjukan P94 ada $2 orang pasien (27,27! dan  pasien yang asam urat normal dan tidak menunjukan P94 ada 12 orang (72.72!.

Penelitian hubungan kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik ini diuji dengan menggunakan Chi- suare test . Untuk memenuhi penggunaan tes tersebut diperlukan syarat yaitu tidak ada sel yang mempunyai nilai e&pe&ted  kurang dari %, dan pada penelitian ini 0 sel atau tidak ada sel yang mempunyia nilai e&pected  kurang dari %, maka sudah memenuhi syarat sehingga bisa diuji dengan menggunakan Chi-suare test .

?abel +. Profil asam urat

Profil asam urat mgAd>

)aksimal $.%

)inimal 2.%

)ean

#sam urat normal %.0'

#sam urat tinggi $0.7'

-nterpretasi dari hasil uji Chi-suare test  ini menunjukkan nilai p adalah 0,000 yang berarti menunjukkan p @ 0,0%. Sehingga kesimpulannya terdapat hubungan seara statistik antara kadar asam urat tinggi dengan kejadian penyakit  jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.

 ilai ratio pre$alence dari hubungan kadar asam urat dengan penyakit  jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik adalah *,2$ (% 6- C 2,$$$ & ',1'%!. 9ika ratio pre$alence G $ maka merupakan faktor risiko, jika C $ maka  bukan sebagai faktor risiko, sedangkan jika @ $ maka sebagai faktor protektif.

4arena nilai ratio pre$alence *,2$ dan itu berarti G $ maka kadar asam urat tinggi merupakan faktor risiko terhadap penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik. 9ika nilai lower limit   dari % 6- menakup $, maka hubungan yang ditemukan bermakna. Pada penelitian ini nilai % 6- C 2,$$$ sampai ',1'%,  berarti terdapat hubungan bermakna. )aka kesimpulan dari semuanya bahwa kadar asam urat tinggi menjadi faktor risiko yang bermakna terhadap tingginya kejadian penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.

4.2. Pe+$aa#an

?otal '' pasien diantaranya yang memiliki kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi pada populasi gagal ginjal kronik, dan berjenis kelamin laki&laki +0 orang (+',$'! dan berjenis kelamin perempuan 2' orang (1$,'$!. Pada penelitian ini ditemukan pasien yang memiliki kadar asam urat yang normal dan tinggi pada populasi gagal ginjal kronik adalah berjenis kelamin laki 8 laki. Pada penelitian 9ungers et al ($+! didapatkan hasil bahwa jenis kelamin laki& laki memiliki risiko dua kali lebih tinggi menderita gagal ginjal kronik dibanding dengan perempuan.

Pada penelitian ini pasien yang memiliki asam urat yang tinggi lebih  banyak berumur G 10 tahun yaitu *1 orang (7,72! sedangkan yang berumur @

10 tahun hanya $ orang (2,27!. Umur batas diambil 10 tahun karena menurut 5alogun et al./ (200+! penurunan fungsi ginjal mulai pada usia 10 tahun.

Sumiasihni (200+!, menyebutkan bahwa penderita gagal ginjal kronik  akan memiliki kenaikan ureum dan kreatinin hal ini diakibatkan karena gagal ginjal kronik ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus, sehingga kadar  ureum dan kreatinin darah meningkat, kenaikan kadar urea dan kreatinin darah dan meningkatnya proses penyaringan oleh nefron yang mengalami hipertrofi, menyebabkan muatan solut yang sampai ke masing&masing tubulun yang masih  berfungsi akan menjadi lebih besar dibanding dengan normal. Pada penelitian ini

didapatkan pasien gagal ginjal kronik dengan ureum normal dan asam urat normal hanya sebanyak ' orang ($'.$' !, sedangkan yang ureum normal dan asam urat tinggi didapatkan hasil 1+ orang ('$.'$ !. 4emudian pasien kreatinin tinggi dan asam urat normal sebanyak ** pasien ($00!, sedangkan kretinin normal dan asam urat tinggi sebanyak 0 pasien (0!.

)enurut 4umar et al./ (2001! gagal ginjal juga bisa disebabkan oleh nefropati diabetikum. 4arena diabetes menimbulkan lesi glomerulus yaitu  penebalan membran kapiler, glomerulosklerosis difus, dan glomerulosklerosis nodular. Perubahan penebalan membran kapiler ini dapat terjadi beberapa tahun onset diabetes, kadang tanpa disetai perubahan pada fungsi ginjal. 4emudian glomerulosklerosis difus dijumpai pada hampir setiap pasien yang mengidap diabetes lebih dari $0 tahun. ;leh karena itu, pada penelitian ini peneliti tidak  mengambil data pasien ::4 yang diakibatkan diabetes karena bisa menimbulkan  bias.

"ari pasien yang kadar asam urat tinggi dan mempunyai penyakit jantung koroner didapatkan hasil '* pasien ('*,0!, kemudian pasien dengan kadar  asam urat normal dan mempunyai penyakit jantung koroner didapatkan hasil $2  pasien (27,27!. Pada penelitian iskanen et al./ (200+! menyebutkan bahwa

serum asam urat menjadi prediktor yang kuat terhadap kejadian kematian dan kesakitan akibat penyakit jantung. 4emudian pada penelitian ang et al   (200!  juga menyebutkan bahwa serum asam urat memiliki hubungan yang positif 

)enurut Suwitra (200!, untuk kriteria gagal ginjal kronik yaitu :/  kurang dari +0 mlAmenitA$,71 m2 _{selama 1 bulan, dengan atau tanpa kerusakan} ginjal. "ari hasil penelitian didapatkan pasien dengan :/ @ +0 mlAmenitA$,71 m2  pada kadar asam urat normal sebanyak *$ (1.$' ! serta pada pasien dengan kadar  asam urat tinggi sebanyak *2 (%.*% !. 4emudian untuk yang :/ E +0 +0 mlAmenitA$,71 m2 _{pada pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 1 (+.'$ ! dan}

 pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak 2 (*.*% !, hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa kelemahan penghitungan :/ dengan menggunakan kreatinin seperti nilai kreatinin dipengaruhi dari massa otot, ketika massa otot rendah maka :/  akan lebih tinggi dari aslinya.

)enurut penelitian yang dilakukan "evei et al./ (20$0!, hasil utama yang didapatkan dari penelitiannya bahwa kadar serum asam urat lebih tinggi pada  pasien dengan penyakit arteri koroner. 4emudian pasien dengan bukti nyata gangguan arteri koroner ternyata juga memiliki kadar serum asam urat yang tinggi. 3al ini disebabkan oleh karena pada fase awal proses aterosklerosis asam urat beraksi atau bekerja sebagai antioksidan . amun ketika asam urat meningkat diatas + mgAdl (wanita! dan diatas 7.0 mgAdl (laki&laki!, maka fungsi asam urat disini bukan lagi sebagai antioksidan, namun fungsinya malah menjadi pro& oksidan. 3al inilah yang menjadikan mengapa kadar asam urat yang tinggi menjadi faktor risiko kejadian penyakit jantung koroner.

4elemahan pada penelitian ini dijumpai dari sampel yang yang tidak  mewakili populasi dari keseluruhan jumlah penderita 64" di /SU" Soeroto  gawi. "ata penelitian ini diambil dari data sekunder rekam medis sehingga tidak   bisa meneliti lebih dalam. 4emudian jenis penelitian merupakan kategorikal.

Cofounding factor   dalam penelitian ini adalah kadar kolesterol dan trigliserid yang tinggi karena merupakan faktor risiko kejadian penyakit jantung koroner. 5ias dalam penelitian ini kemungkinan peneliti terdapat kesalahan dalam menginterpretasikan rekam medis.

BAB 8. SIMPULAN DAN SARAN

%.1. S+!lan

?erdapat hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit  jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik ( p@0.0%!.