KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected]
PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA
TAHUN 20...
):
1. PPA 3. SUPERSEMAR
2. BBM 4. LAIN-LAIN...
1. Nama Lengkap : ...
2. NIM : ...
3. Fakultas / Program Studi : Ilmu Administrasi / ...
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……….. / ...
5. Alamat Asal (wajib diisi lengkap) : ...
6. No. telp. Asal (wajib diisi lengkap) : ( 0……….. ) ...
7. Alamat di Malang (wajib diisi lengkap) : ...
8. Telpon di Malang / HP. (wajib diisi lengkap) : ……….. / ...
9. Duduk Pada Semester : ...
10. IPK / SKS : ... / ...
11. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
12. Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha *)
13. Data Orang Tua :
a. Nama Ayah : ...
Alamat : ...
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan (spesifik) : ...
Jumlah Penghasilan / bulan : ...
b. Nama Ibu : ...
Alamat : ...
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan (spesifik) : ...
Jumlah Penghasilan / bulan : ...
14. Jumlah tanggungan orangtua yang masih sekolah
a. SD : ...
b. SMP : ...
c. SMA : ...
d. Perguruan Tinggi : ...
15. Organisasi kemahasiswaan yang diikuti ( dilampiri foto copy Struktur Organisasi yang disahkan oleh Ketua Lembaga )
a. ...; jabatan ... b. ...; jabatan ... c. ...; jabatan ...
16. Prestasi Non Akademik yang pernah diraih ( dilampiri foto copy sertifikat)
a. ...; sebagai ... b. ...; sebagai ... c. ...; sebagai ... 17. Sebutkan beasiswa apabila pernah / tahun : ... / ... 18. Alamat email dan blog : ...
Dengan ini saya mengajukan Beasiswa ... tahun 2015 dan dengan ini pula menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.
Malang, ………. - ………… - 20…...
Mengetahui Yang Mengajukan
Bagian Kemahasiswaan
……… NIM. ………..
(...)
*) Coret yang tidak perlu
