LAMPIRAN 3
Inform Consent
Gambaran Kualitas Hidup Pasien Luka Kaki Diabetik yang Menjalani
Perawatan Luka Kaki di Asri Wound Care Centre
Oleh:
Fatricia Br Girsang
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengidentifikasi gambaran
kualitas hidup pasien dengan luka kaki diabetik yang menjalani perawatan luka
kaki di Asri Wound Care Centre Medan.
Saya mengharapkan kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika
Saudara bersedia maka saya akan memberikan kuesioner untuk mengidentifikasi
kualitas hidup saudara agar dijawab. Peneliti mengharapkan jawaban yang
saudara berikan sesuai dengan kondisi yang dihadapi saudara tanpa dipengaruhi
oleh orang lain
Partisipasi Saudara bersifat sukarela, sehingga Saudara bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang
Saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian
Terimakasih atas partisipasi Bapak dan Ibu dalam penelitian ini. Jika
Bapak dan Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan
menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, 2016 Responden
Peneliti
LAMPIRAN 4
Instrumen penelitian
Kuesioner penelitian gambaran kualitas hidup pasien dengan luka kaki diabetik
yang menjalani perawatan luka kaki di Asri Wound Care Centre
Kode Responden : (diisi oleh peneliti)
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengns member tanda checklist pada pilihan yan
dipilih.
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
A. Karakteristik Responden
Nomor Responden :
Status Pernikahan : Belum Menikah Duda / Janda
Menikah Bercerai
Riwayat Penyakit :
Untuk setiap pertanyaan berikut, tolong berikan tanda centang (√) dalam salah satu kotak yang paling sesuai dengan jawaban anda.
1. Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan Anda?
□ Sempurna □ Sangat baik □ Baik □ Cukup □ Buruk
2. Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimana kondisi kesehatan Anda
saat ini?
□ Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu □ Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu □ Sama saja daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin Anda
lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan Anda sekarang membatasi diri
Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
Ya, Sangat membatasi
Ya, sedikit membatasi
Tidak, sama sekali tidak membatasi a. Kegiatan yang menguras energi,
seperti berlari, mengangkat beban berat, ikut serta dalam olahraga berat
b. Kegiatan yang tidak terlalu menguras energi, seperti
memindahkan meja, bersepeda, dan bekerja di kebun/ halaman
c. Membawa barang keperluan sehari-hari, seperti belanjaan d. Menaiki beberapa anak tangga e. Menaiki satu anak tangga f. Menekuk leher/tangan/kaki,
berlutut atau membungkuk membungkukkgan badan
g. Berjalan lebih dari satu kilometer
4. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda pernah mengalami
masalah-masalah berikut ini berkaitan dengan pekerjaan anda atau kegiatan sehari-hari
anda yang lain, sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Selalu Hampir Selalu
Kadang-kadang
Jarang Tidak pernah a. Mengurangi jumlah waktu
yang anda pergunakan untuk bekerja atau melakukan aktivitas-aktivitas lainnya b. Mencapai hasil yang lebih
sedikit daripada yang diinginkan
c. Membatasi jenis pekerjaan atau aktivitas yang bisa anda lakukan
d. Mengalami kesulitan untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan yang lain (sebagai contoh, membuat anda harus berusaha lebih keras
5. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda pernah mengalami
masalah-masalah berikut ini berkaitan dengan pekerjaan anda atau kegiatan sehari-hari
anda yang lain, sebagai akibat dari masalah-masalah emosional (seperti depresi
atau cemas)?
Selalu Hampir selalu
Kadang-kadang
Jarang Tidak pernah a. Mengurangi jumlah waktu
yang anda pergunakan untuk bekerja atau melakukan aktivitas-aktivitas lainnya
b. Mencapai hasil yang lebih sedikit daripada yang anda inginkan
6. Selama 4 minggu terakhir, sejauh mana kesehatan fisik atau masalah
emosional telah mengganggu kegiatan sosial yang biasa Anda lakukan dengan
keluarga, teman, tetangga, atau kelompok?
□ Tidak sama sekali □ Agak
□ Cukup □ Banyak □ Sangat
7. Seberapa sering Anda merasa nyeri selama empat minggu terakhir?
□ Tidak ada
8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu Anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/ kegiatan di dalam dan di luar rumah)?
□ Tidak sama sekali □ Agak
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang Anda rasakan dan
bagaimana kondisi Anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing
pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan apa yang Anda rasakan.
Seberapa sering Anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.
Selalu Hampir selalu
semangat dalam menjalani kehidupan
b. Pernahkah anda sangat gelisah?
c. Pernahkah anda sedemikian putus asa hingga tidak ada satupun yang dapat membuat anda ceria?
d. Pernahkah anda merasa tenang dan penuh damai? e. Apakah anda memiliki
banyak energi? f. Apakah anda merasa
kehabisan tenaga? g. Apakah anda kehabisan
tenaga
h. Pernahkah anda merasa bahagia?
i. Apakah anda merasa lelah
10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan fisik dan
masalah emosional Anda mengganggu kegiatan sosial yang Anda lakukan?
(misalnya: mengunjungi teman, keluarga, dll)
□ Selalu
□ Hampir selalu □ Kadang-kadang □ Jarang
11. Benarkah atau salahkah pernyataan berikut ini? a. Saya tampaknya sedikit lebih
mudah jatuh sakit dibandingkan orang lain b. Saya sama sehatnya dengan
seseorang yang saya kenal c. Saya merasa bahwa kesehatan
saya akan semakin buruk d. Kondisi kesehatan saya luar
Reliability
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.930 36
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item
Deleted
Scale Variance if
Item Deleted
Corrected
Item-Total Correlation
Cronbach's Alpha
if Item Deleted
LAMPIRAN 6
Statistics
Usia JenisKelamin
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 8 40.0 40.0 40.0
Perempuan 12 60.0 60.0 100.0
PendidikanTerakhir
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Menikah 18 90.0 90.0 90.0
Janda 2 10.0 10.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
LamaMenderitaLukaKakiDiabetik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 1 tahun 13 65.0 65.0 65.0
> 1 tahun 7 35.0 35.0 100.0
LAMPIRAN 7
Statistics
Fungsi
Fisik
Keterbatasan
Peran Karena
Masalah Fisik
Nyeri
Tubuh
Kesehatan
SecaraUmum Energi
Fungsi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Buruk 16 80.0 80.0 80.0
Baik 4 20.0 20.0 100.0
NyeriTubuh
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Buruk 3 15.0 15.0 15.0
Baik 17 85.0 85.0 100.0
FungsiSosial
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
LAMPIRAN 8
Descriptive Statistics
N Mean
FungsiFisik 20 38.75
KeterbatasanPeranKarenaMasa
lahFisik 20 31.25
NyeriTubuh 20 48.62
KesehatanSecaraUmum 20 33.75
Energi 20 62.81
FungsiSosial 20 39.37
KeterbatasanPeranKarenaMasa
lahEmosional 20 47.50
KesehatanMental 20 72.75
Lampiran 16
Taksasi Dana
No. Daftar Biaya Jumlah
I Proposal:
1. Biaya print referensi Rp. 50.000
2. Fotocopy referensi Rp. 100.000
3. Biaya print revisi selama proses pengerjaan
proposal
Rp. 50.000
4. Biaya print proposal Rp. 50.000
5. Ijin survey awal di RSUP HAM Rp. 75.000
II. Skripsi
6. Biaya ijin uji reliabilitas Rp. 125.000
7. Souvenir untuk responden Rp. 75.000
8. Biaya print dan kertas Rp. 100.000
9. Biaya transportasi Rp. 100.000
10. Biaya tak terduga Rp. 400.000
Lampiran 17
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Fatricia Br Girsang
Tempat, tanggal lahir : Medan, 28 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Riwayat Pendidikan :
No Tahun Nama Institusi
1. 1998-2000 TK Kaisarea
2. 2000-2006 SD Kaisarea
3. 2006-2009 SMP Putri Cahaya
4. 2009-2012 SMA Cahaya
