Evaluasi Pada Mitralstenosis Peranan Echocardiography Score

(1)

DISUSUN OLEH: DR. ALI NAFIAH NST

SUPERVISOR: Dr. NIZAM, AKBAR, Sp.JP

DIVISI NON INVASIF DAN PENCITRAAN

ECHOCARDIOGRAPHY

DEPARTEMEN KARDIOLOGI & KEDOKTERAN

VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

2008

1

(2)

Refarat Div. Non Invasif Dr Ali Nafiah Nst

EVALUASI PADA MITRAL STENOSIS

PERANAN ECHOCARDIOGRAPHYCARDIOGRAPHY

SCORE

PENDAHULUAN

Penyebab utama MS (Mitral Stenosis) adalah RHD (Rheumatic Heart Disease).

Mengingat menurunnya prevalensi demam rematik, MS menjadi problem yang berat

pada negara barat, 12% penyakit jantung katup jantung disebabkan oleh karena imigrasi

dari negara-negara berkembang1. Demam rematik (DR) masih sering didapati pada

anak-anak di negara sedang berkembang dan sering mengenai anak-anak usia antara 5 –

15 tahun2. Data terakhir mengenai prevalensi demam rematik di Indonesia yaitu untuk

tahun 1981 – 1990 didapati sebesar 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah3.

Gambaran klinis MS telah berubah, sekarang ini lebih sering terjadi pada

pasien-pasien usia tua dengan kalsifikasi katup mitral. Pada negara-negara berkembang, RHD

endemik dan MS merupakan masalah kesehatan yang utama.

Sebaliknya dari semua penyakit katup (kecuali stenosis aorta, dimana

percutaneous valve replacement merupakan pilihan yang penting), pembedahan

bukanlah merupakan satu-satunya terapi pada MS. Sejak diperkenalkan oleh Inoe, dkk

pada 1984, PMC (Percutaneous Mitral Valve Commisurotomy) telah berhasil

dilakukan dan aman pada banyak pasien di beberapa sentra4-8 dan telah dilakukan luas

sebagai pilihan terapi pada pasien-pasien dengan MS dan perbaikan secara anatomis

memungkinkan9,10. Saat ini, echocardiographycardiography memainkan peranan yang

penting dalam penjajakan beratnya MS dan anatominya sehingga kateterisasi jarang

digunakan. Evaluasi MS harus menjawab 2 pertanyaan: apakah MS-nya berat dan

apakah katupnya cocok untuk dilakukan tindakan PMC?

EVALUASI KEPARAHAN MS

Penatalaksanaan pasien-pasien dengan MS berdasarkan akurasi penilaian

keparahan MS. MVA (Mitral Valve Area) merupakan kriteria utama, yaitu secara klinis

2

(3)

3

bermakna didefinisikan sebagai MVA ≤ 1,5 cm2.10 Beberapa pasien menggunakan

ukuran tubuh untuk diukur dapat berguna; ada kesepakatan bahwa MS signifikan jika

MVA < 0,9 atau 1 cm2/m2 luas permukaan tubuh. Gradien transmitral rata-rata, dilihat

dari kurva velocity transmitral kurang berguna karena tergantung kepada heart rate,

irama dan cardiac output, namun masih dapat digunakan sebagai indikator dan faktor

penentu prognostik. MVA merupakan pengukuran non invasif dengan

echocardiography doppler, untuk penatalaksanaan klinis. Empat metode yang berbeda

dapat digunakan: planimetri, PHT (Pressure Half Time), continuity equation dan PISA

(Proximal Isovelocity Surface Area). Setiap metode mempunyai kelemahan yang

spesifik.

PLANIMETRI

Planimetri dapat memberikan gambaran anatomis adanya kebocoran katup

mitral, hal ini dipertimbangkan sebagai metode yang dianjurkan dan sangat

berhubungan dengan temuan klinis11. Planimetri dilakukan pada gambaran parasternal

short-axis, biasanya pada ujung daun katup mitral dengan pengambilan yang baik

(gambar 1). Prosedur ini membutuhkan operator yang berpengalaman oleh karena

perubahan kecil pada kedalaman atau sudut gelombang ultrasound dapat membuat

estimasi yang berlebihan dari MVA12. Untuk mencegahnya, sangat penting untuk

melakukannya dengan perlahan dari apex ke basal dan memilih kebocoran yang paling

dalam. Planimetri tidak dapat dilakukan pada sekitar 5% pasien oleh karena poor

echocardiography window atau kalsifikasi yang luas7. Oleh karena kelemahan ini,

(4)

Echocardiography 3-D merupakan tekonologi yang baru dimana

memperlihatkan visualisasi 3 dimensi dari struktur jantung. Dengan kemajuan teknologi

transduser (matrix array transducer), on-line 3-D acquisition, visualisasi dan analisis

telah dapat mungkin dilakukan. Proses ini dapat membuat 3-D acquition pada semua

katup mitral, dimana dapat dipotong di sepanjang tampilan yang diinginkan, sehingga

dapat memperbaiki kelemahan dari 2-D echocardiography (gambar 2)13.

Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa echocardiography 3-D memberikan

realibilitas yang lebih baik dari echocardiography 2-D diantara operator-operator yang

kurang bepengalaman (gambar 3), dilihat dari akurasinya yang baik dalam

memperlihatkan kebocoran pada katup mitral.14 Hal ini dapat dilihat sebagai indikasi

potensial dari echocardiography 3-D.

4

(5)

MSCT juga dapat memberikan 3-D acquisition pada seluruh jantung melalui

siklus jantung dan multipel rekonstruksi tampilan seperti echocardiography, sehingga

dapat memberikan gambaran parasternal short-axis dari lubang katup mitral pada ujung

daun katup pada awal diastole (gambar 4). Baru-baru ini juga diperlihatkan bahwa

akurasi dan reproduksi planimetri dari lubang katup mitral dapat dilihat menggunakan

scanner 16-detector-row dengan software untuk rekonstruksi jantung dan kontrast15.

Pengukuran MSCT berhubungan dan tidak berbeda dari echocardiography,

perbedaannya adalah variabilitas kecil, intra dan interobserver yang rendah. Sebagai

tambahan, gambaran CT bergantung penggunaan protokol, dimana dapat didaftar ulang

pada sistem CT dan operasi manual secara bertahap untuk orientasi plane dan baru

5

(6)

dapat diproduksi, sehingga dapat mngurangi ketergantungan operator pengukuran

MSCT. Setelah training, operator yang tidak berpengalaman diminta untuk melakukan

pemeriksaan sendiri dan mendapatkan hasil yang tidak begitu berbeda dengan operator

yang sudah berpengalaman.

Hasil preeliminasi memperlihatkan planimetri lubang katup mitral menggunakan

MRI merupakan prosedur yang feasible dan realible, di samping adanya estimasi yang

berlebihan dari MVA16.

Pressure Half Time (PHT)

PHT adalah interval waktu antara gradien maksimal awal diastole dan

menunjukkan gradien yang merupakan setengah dari angka maksimal. Sejak penelitian

original dari Hatle, dkk dari 32 pasien17, metode PHT memberikan ekspektasi yang

besar, namun memiliki validasi klinis skala besar yang terbatas18. Keuntungan utama

PHT adalah kesederhanaannya (MVA = 220/PHT), sehingga banyak digunakan pada

praktek klinis daripada planimetri.

Metode PHT harus dilakukan dengan perhatian, terutama pada pasien dengan

usia tua atau dengan atrial fibrilasi dimana PHT dapat menjadi meningkat dari detak ke

detak berikutnya. Kelemahan ini sangat penting pada negara-negara barat dimana umur

6

(7)

rata-rata pasien dengan MS 2 x lebih banyak dari negara-negara berkembang dan

dimana 1/3 sampai ½ pasien MS menderita atrial fibrilasi. Lebih jauh, oleh karena

perubahan compliance atrioventrikular yang akut, metode PHT bereputasi invalid

setelah PMC.19

CONTINUITY EQUATION

Continuity equation/persamaan berkelanjutan berdasarkan konservasi aliran

darah disepanjang LVOT dan katup mitral (gambar 5). MVA diukur dari rasio volume

aortic stroke ke TVI mitral dengan menggunakan continuous-wave doppler. Persamaan

berkelanjutan lebih sederhana dalam menghitung tapi tidak valid pada AI atau MI,

dimana sering berhubungan dengan MS20. Sebagai tambahan, oleh karena volume

mitral dan aortic stroke dihitung dari detak yang berbeda, continuity equation haruslah

hati-hati dilakukan pada AF, hasil 5-10 kali detakan harus berhati-hati. Continuity

equation memberikan pengukuran yang lebih kecil dibandingkan planimetri setelah

PMC

PISA

Metode PISA berdasarkan prinsip berkelanjutan21 dan menganggap bahwa aliran

darah menuju lubang yang datar membentuk lapisan isovelocity hemisperik. Metode

PISA digunakan secara rutin pada banyak laboratorium echocardiography sebagai

evaluasi kuantitatif dari regurgitasi katup20. Banyak penelitian telah membatasi metode

PISA pada pengukuran MVA pada pasien dengan MS, pada beberapa kondisi klinis

(termasuk perbedaan irama jantung dan keparahan lesi anatomis dan berhubungan

dengan regurgitasi aortik atau mitral)22,23, tetapi masih digunakan sesekali pada praktek

klinik.

7

(8)

Sebagai hasil doming daun katup pada MS, hanyalah fraksi hemisfer yang

melewati lubang dan sebuah sudut koreksi ( ) yang harus dipertimbangkan (gambar 6).

Sudut ini tidak dapat dilihat menggunakan mesin dengan built-in software dan harus

diukur secara manual menggunakan protractor. Hal ini dapat dijelaskan, setidaknya

sedikit, mengapa penggunaan metode PISA terbatas pada MS. Namun, sudutnya

berubah hanya sedikit diantara pasien-pasien dan penggunaan sudut yang sudah tetap

1000 dapat memperoleh nilai MVA yang akurat pada pasien-pasien MS.20

Kesederhanaan ini harus difasilitasi dan penggunaan PISA secara luas sebagai metode

alternatif dalam menilai keparahan MS pada praktek klinis.

PISA colour M-mode memberikan pengukuran cepat MVA dari diastole

(gambar 7) dan diperlihatkan juga bahwa walaupun aliran dan kecepatan yang ditandai

berubah selama diastole, MVA tidak berubah, meskipun terdapat gangguan anatomi

mitral yang parah atau regurgitasi mitral.24

8

(9)

INDIKASI PMC

MORFOLOGI KATUP MITRAL

Echocardiography 2-D memperlihatkan evaluasi yang detail dari morfologi

katup, termasuk ketebalan dinding dan mobilitasnya, derajat dan lokalisasi kalsifikasi

dan adanya keterlibatan subvalvular (gambar 1). Beberapa sistem skoring telah

diajukan. Metode yang digunakan kebanyakan berkembang di massachusetts general

hospital20,21,25: empat kriteria (pergerakan dinding, ketebalan dinding, ketebalan

suvvalvular dan kalsifikasi) adalah skor pada skala 1-4 dan total skor didapatkan dari

penjumlahan dari setiap komponen skor (tabel 1). Anatomi yang tidak memenuhi

kriteria, didefinisikan dengan skor > 8 yang berhubungan dengan rendahnya angka

keberhasilan PMC dan rendahnya survival rate. Namun, sistem skoring ini kompleks

dan subjektif. Pada centre lain menggunakan metode cormier, dimana merupakan sistem

skoring yang paling sederhana (tabel 2). Namun semua sistem skoring yang diajukan

memiliki nilai prediksi yang rendah dan tidak ada perbandingan secara langsung

diantara sistem skoring yang ada24.

9

(10)

Timbul dan luasnya kalsifikasi merupakan prognostik yang penting dalam

outcome jangka panjang, walaupun sejumlah faktor lain (seperti umur, irama jantung,

kelas NYHA dan area katup25) harus diambil untuk dipertimbangkan. Pasien tidak boleh

10

(11)

tidak dilakukan PMC semata-mata berdasarkan kerusakan anatomis, sebab hasil segera

dan jangka menengah yang baik dapat diperoleh dari pasien dengan anatomis yang baik

–walaupun mereka dengan kalsifikasi valvular25,26.

RESTENOSIS SETELAH COMMISSUROTOMY SEBELUMNYA

Resetenosis dapat terjadi setelah commissurotomy akibat refusi kommisura atau

rigiditas katup dengan pembukaan kommisura yang persisten (gambar 1). PMC tidak

diperimbangkan pada kasus akhir, tapi dapat memberi hasil yang memuaskan pada

pasien-pasien dengan refusi kommisura dan anatomi yang rusak – terutama pada pasien

muda dengan atau tanpa kalsifikasi27,28. Echocardiography 3-D dapat memberikan

penilaian yang lebih akurat dari derajat pembukaan kommisura (gambar 8) 14.

MITRAL REGURGITASI

11

(12)

Deteksi dan kuantifikasi derajat MR memiliki implikasi yang penting dalam

pemilihan intervensi. Derajat MR ≥ 2 dipertimbangkan kontraindikasi PMC (tabel 3).

Namun, pada pasien-pasien dengan MR yang borderline, PMC lebih sering dilakukan

jika anatomi katup memungkinkan.

TROMBUS ATRIUM KIRI

Trombus atrium kiri biasanya terletak pada appendage atrium kiri29. Diagnosa

berdasarkan echocardiography transesofageal, dimana memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi trombus atrium kiri. Hal ini merupakan

indikasi utama penggunaan echocardiography transesofageal, dimana hampir semua

variabel dapat dinilai dengan echocardiography transesofageal. Echocardiography

transesofageal hanya dapat dilakukan segera sebelum PMC (atau pembedahan).

Walaupun faktor resiko tromboemboli penting, atrium kiri dense kontras (tidak seperti

trombus atrium kiri) tidak kontraindikasi untuk PMC dan merupakan indikasi IIa pada

pasien asimptomatik

KESIMPULAN

12

(13)

13

Evaluasi MS haruslah dilakukan jika MS severe dan apakah katup cocok untuk

dilakukan PMC. Penilaian keparahan MS berdasarkan akurasi pengukuran

echocardiography dari MVA. Planimetri merupakan metode yang direferensikan.

Namun tergantung pada operatornya, pengunaan metode kombinasi atau yang lainnya

(PHT, persamaan berkelanjutan dan PISA) direkomendasikan pada operator yang

kurang berpengalaman atau pada keadaan yang sulit. Echocardiography 3-D dan CT

nampaknya menjanjikan dan dapat menurunkan ketergantungan operator terhadap

planimetri. Metode PISA jarang dilakukan pada praktek klinik, namun sering dilakukan

karena merupakan satu-satunya metode yang ada dan dapat dilakukan dengan sudut

1000 diantara daun katup. Kerusakan anatomis katup berhubungan dengan rendahnya

PMC yang sukses dan survival rate yang rendah. Namun, berdasarkan nilai prediktif

yang rendah dari berbagai sistem skor anatomis untuk hasil PMC, keputusan untuk

melakukan prosedur sebaiknya tidak hanya berdasarkan anatomi katup, tetapi juga

karakteristik individu dari pasien, seperti umur, irama jantung, kelas NYHA dan luas

area katup dan mortalitas operasi berdasarkan faktor-faktor penyerta dan tingkat

mortalitas operatif berdasarkan komorbid yang menyertai.

(14)

14

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24(13):1231—43.

2. Chakko S, Bisno AL. Acute Rheumatic Fever. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke et al. Hurst The Heart; vol.II; 10th ed. Mc Graw-Hill: New York, 2001; p. 1657 – 65.

3. Madiyono B. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik pada Anak di Akhir Milenium Kedua. In Kaligis RWM, Kalim H, Yusak M et al. Penyakit Kardiovaskular dari Pediatrik Sampai Geriatrik. Balai Penerbit Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta 2001.p.3-16.

4. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, et al. Predictors of long-term event-free survival and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J 2001;142(6):1072—9.

5. Fawzy ME, Hegazy H, Shoukri M, et al. Long-term clinical and echocardiographycardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome. Eur Heart J 2005;26(16):1647—52.

6. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F, et al. Long-term clinical and echocardiographycardiographic follow-up after percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon. Circulation 1999;99(12):1580—6.

7. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al. Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients. Analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic _Þndings, and predictive factors. Circulation 1999;99(25):3272—8.

8. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, et al.Which patients bene_Þt from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and postvalvuloplasty variables that predict long-term outcome. Circulation 2002;105(12):1465—71. 9. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the

management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48(3):e1—148.

(15)

15

11. Faletra F, Pezzano Jr A, Fusco R, et al. Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: four echocardiographycardiographic methods compared with direct measurement of anatomic ori_Þces. J Am Coll Cardiol 1996;28(5):1190—7.

12. Binder TM, Rosenhek R, Porenta G, et al. Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-dimensional echocardiographycardiography. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1355—61.

13. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, et al. Real-time three-dimensional echocardiographycardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2091—6.

14. Messika-Zeitoun D, Brochet E, Holmin C, et al. Three-dimensional evaluation of the mitral valve area and commissural opening before and after percutaneous mitral commissurotomy in patients with mitral stenosis. Eur Heart J 2007;28(1):72—9. 15. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Laissy JP, et al. Assessment of the mitral valve

area in patients with mitral stenosis by multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48(2):411—3.

16.Djavidani B, Debl K, Lenhart M, et al. Planimetry of mitral valve stenosis by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45(12):2048—53.

17.Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular

pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation 1979;60(5):1096—104.

18.Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, et al. Value and limitations of Doppler

echocardiographycardiography in the quantification of stenotic mitral valve area: comparison of the pressure half-time and the continuity equation methods. Circulation 1988;77(1): 78—85.

19.Thomas JD, Wilkins GT, Choong CY, et al. Inaccuracy of mitral pressure half-time

immediately after percutaneous mitral valvotomy. Dependence on transmitral gradien and left atrial and ventricular compliance. Circulation 1988;78(4):980—93. 20.Ostfeld RJ. Mitral Stenosis. In: Solomon SD. Essential

Echocardiographycardiography. Humana Press: Toowa, New Jersey, 2007; p. 249 – 84.

21.Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Echocardiography Manual. Second Edition. Lippincott-Raven: Philadelphia-New York, 1999; p. 113 – 19.

22.Rodriguez L, Thomas JD, Monterroso V, et al. Validation of the proximal flow

convergence method. Calculation of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation 1993;88(3):1157—65.

23. Messika-Zeitoun D, Fung Yiu S, Cormier B, et al. Sequential assessment of mitral

valve area during diastole using colour M-mode flow convergence analysis: new insights into mitral stenosis physiology. Eur Heart J 2003;24(13):1244—53.

24. Vahanian A. VALVE DISEASE: Balloon valvuloplasty. Heart 2001;85;223-228.

25.Iung B, Garbarz E, Doutrelant L, et al. Late results of percutaneous mitral

(16)

16

26.Shaw TR, Sutaria N, Prendergast B. Clinical and haemodynamic profiles of young,

middle aged, and elderly patients with mitral stenosis undergoing mitral balloon valvotomy. Heart 2003;89(12):1430—6.

27.Fawzy ME, HassanW, Shoukri M, et al. Immediate and long-term results of mitral

balloon valvotomy for restenosis following previous surgical or balloon mitral commissurotomy. Am J Cardiol 2005;96(7):971—5.

28.Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al. Immediate and midterm results of repeat

percutaneous mitral commissurotomy for restenosis following earlier percutaneous mitral commissurotomy. Eur Heart J 2000;21(20):1683—9.

29.Messika-Zeitoun D, Nicoud A, Vahanian A. Images in cardiology: multiple