Program Kerja Sub Komite Mutu Keperawatan

(1)

PROGRAM KERJA (PROKER)

SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

(2)

PROGRAM KERJA SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

BLUD RUMAH SAKIT KONAWE

TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan

masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek

klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian

pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk

memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang

untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

(Jacobalis S, 1989).

B. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar

dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut

berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan

(3)

2. Mengidentifikasi, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar mutu asuhan

keperawatan

a. Sosialisasi penggunaan SAK dan SPO bidang keperawatan

b. Revisi SAK menjadi NIC/NOC

c. Menyusun dan mengembangakan metode asuhan keperawatan profesional di BLUD

RS konawe

d. Menyusun dan mensosialisasikan standar etik profesi, hak dan kewajiban

perawat/bidan, hak dan kewajiban pasien dan peraturan rawat inap.

e. Pemantauan kelengkapan asessmen awal keperawatan 24 jam pertama

f. Memantau, mengevaluasi dan memastikan kepatuhan perawat/bidan terhadap SAK

dan SPO

g. Mengevaluasi dan meningkatkan mutu dokumentasi keperawatan/kebidanan

h. Mengidentifikasi dan memberikan rencana pengelolaan, pengadaan dan penggunaan

alat-alat kesehatan serta linen untuk pelayanan keperawatan

3. Mengidentifikasi, menganalisis dan mengevaluasi indikator penilaian mutu pelayanan

keperawatan

a. Aspek pelayanan

1) Pemantauan kejadian Dekubitus

2) Pemantauan kejadian ISK

(4)

F. SUMBER DANA

BLUD Rumah Sakit Konawe.

G. SASARAN

1. Perawat

2. Bidan

H. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

(terlampir)

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh sub komite mutu Keperawatan, setiap 3

bulan (triwulan).

J. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

Pencatatan dalam bentuk laporan hasil kegiatan, yang kemudian diserahkan kepada ketua

komite keperawatan danoleh ketua komite keperawatan diteruskan kepada direktur BLUD

Rumah Sakit Konawe.

(5)

PROGRAM KERJA SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN BLUD RUMAH SAKIT KONAWE

TAHUN 2017

NO KEGIATAN TUJUAN SISTEM/MEKANISME WAKTU KETERANGAN A. Tata Kelola dan Administrasi Keperawatan

1. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik

1. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. PP No. 32 tahun 1996 tantang tenaga kesehatan

3. PERMENKES RI No. 49 tahun 2013 tentang komite keperawatan rumah sakit 4. PERMENKES

No.HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat sebagaimana telah diubah dengan

PERMENKES No. 17 tahun 2013. 5. Secara khusus mapping profil akan

dijadikan Data Base tenaga keperawatan yang berfungsi untuk keperluan Akreditasi, menganalisa kebutuhan tenaga keperawatan, peningkatan mutu profesi dan menentukan pemberian tunjangan kinerja sesuai jenjang karir.

Setiap tenaga keperawatan harus mengisi form profil tenaga keperawatan dan harus melengkapi lampiran yang harus disertakan berupa :

a. Surat Penugasan klinik dari Direktur b. Ijazah terakhir (SPK, D3, D4, S1,

Ners, S2 Kes, S2 Sp, S2 Lainnya) c. Sertifikat pelatihan (Minimal ada

sertifikat BLS/BHD/BTCLS, IPSG/ Patien Safety/PPI, K3, dan sertifikat pendukung keahlian/ sesuai

kompetensinya)

d. Uraian tugas dari atasan langsung e. SIP/ STR Bulan februari-april tahun 2017 - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Koordinasi dengan bidang kepegawaian

2. Sosialisasi Sistem Jenjang Karir kepada semua perawat

1. PP No. 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan

2. SK KEPMENKES No. 1239 tahun 2001 tentang registrasi dan praktik perawat 3. SK MENPAN No.

94/KEP/M.PAN/11/2001 tentang jabatan fungsinal perawat dan angka kreditnya 4. Tujuan secara khusus yaitu meningkatkan

professionalisme dan akuntabilitas perawat klinik yang bekerja di BLUD RS Konawe sehingga mutu pelayanan keperawatan juga meningkat.

Melakukan uji kompetensi jenjang karir perawat (ujian Assesment) oleh assesor yang telah di tunjuk. Proses pelaksanaannya dibagi dalam empat tahap yaitu tahap pendaftaran, tahap proses pemenuhan kompetensi, tahap uji kompetensi (tertulis dan praktik) dan tahap penetapan jenjang karir yang baru.

Bulan februari 2017 - Koordinasi dengan pihak diklat RS - Koordinasi dengan bidang keperawatan

(6)

3. Merekomendasikan

perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan (continuing profesional develepment /CPD)

a. Mengadakan pertemuan ilmiah, pelatihan internal rumah sakit, berdasarkan hasil assesment kompetensi dan kemajuan IPTEK b. Mengadakan kegiatan

ilmiah, pelatihan di luar rumah sakit bagi perawat sesuai area praktik pada setiap jenjang karir c. Merekomendasikam

program pendidikan formal dilingkungan keperawatan sesuai kualifikasi kompetensi pada setiap jenjang karir.

d. Mengadakan pembimbingan orientasi pada staf keperawatan baru sesuai kompetensi yang telah ditetapkan.

1. Pengembangan keprofesian berkelanjutan bagi perawat ini sesuai UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 27 yang menyatakan : Tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban mengembangkan dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan yang

dimiliki.

2. Secara khusus tujuan PKB perawat Indonesia adalah meningkatkan kompetensi profesional setiap perawat sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekonologi di bidang kesehatan khususnya keperawatan, dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat, sehingga mutu pelayanan keperawatan dapat ditingkatkan

1. Menentukan keterampilan karyawan yang diperlukan untuk mencapai strategi kualitas yang ditentukan oleh Rumah Sakit dengan menggunakan metode diantaranya adalah observasi, wawancara, ujian assesment dan sistem saran.

2. Melakukan penilaian kebutuhan pelatihan secara periodik untuk mengidentifikasi topik topik yang baru.

3. Menggunakan proses identifikasi kebutuhan berkelanjutan yang meliputi evaluasi terhadap pelatihan yang telah diikuti karyawan dan saran dari unit bisnis maupun para manajer akan diperlukannya suatu pelatihan baru.

4. Melakukan Benchmarking (patok duga) terhadap rumah sakit lain untuk menentukan apa yang mereka lakukan dan dimana mereka melakukan program pelatihan bagi para

karyawannya.

5. Menentukan syarat minimal dan membuat list daftar usulan bagi tenaga keperawatan yang ingin melanjutkan pendidikan. - Koordinasi dengan pihak diklat RS - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Melakukan kerjasama dengan pusat pendidikan dan pelatihan tenaga keperawatan terakreditasi.

B. Mengidentifikasi, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar mutu asuhan keperawatan

1. Sosialisasi penggunaan SAK dan SPO bidang keperawatan

1. UU No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan

2. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

1. Membuat jadwal sosialisasi

2. Sosialisasi melibatkan kepala ruangan dan supervisi.

3. Sosialisasi dilakukan diruang keperawatan atau ruangan khusus

Bulan februari 2017 - Koordinasi dengan pihak diklat RS - Koordinasi dengan bidang keperawatan

(7)

Sakit

4. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 5. KEPMENKES RI No.

1457/MENKES/SK/XII/2003 tentang standart pelayanan minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota 6. PERMENKES

PERMENKES No. 17 tahun 2013 7. SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM

00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit

8. Secara khusus tujuan penerapan SAK dan SPO yaitu menjaga konsistensi tingkat penampilan kenerja; meminimalkan

kegagalan, kesalahan dan kelalaian; parameter untuk menilai mutu pelayanan;

memastikan penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif; menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab; mengarahkan pendokumentasian

yang adekuat dan akurat; dan menjamin pemberian pelayanan keperawatan yang berkualitas.

dalam bentuk diskusi, bimbingan langsung dan atau dalam bentuk seminar.

2. Revisi SAK menjadi NIC/NOC 1. Membentuk tim penyusun dengan berkoordinasi dengan bidang

keperawatan

2. Menggunakan buku asuhan keperawatan aplikasi Nanda NIC/NOC Bulan maret- juni tahun 2017 - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Bekerja sama dengan institusi pendidikan keperawatan/kebid anan

3. Memantau, mengevaluasi dan memastikan kepatuhan perawat/bidan terhadap SAK

dan SPO

1. Audit keperawatan

2. Melakukan supervisi terjadwal 3. Melibatkan kepala ruangan

Sertiap hari - Koordinasi dengan bidang

keperawatan

4. Menyusun dan

mengembangakan metode asuhan keperawatan profesional di BLUD RS konawe

1. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 2. PERMENKES RI No. 10 tahun 2015

tentang standart pelayanan keperawatan di rumah sakit khusus

3. PERMENKES

Mekanime penyusunan dan pengembangan metode Asuhan

Keperawatan profesional melalui rapat intensif anggota Tim Penyusun dan selanjutnya dibahas dalam Lokakarya yang para pesertanya terdiri dari Kepala Bidang Bulan maret-april tahun 2017 - Koordinasi dengan bidang keperawatan 5. Mengevaluasi dan meningkatkan mutu dokumentasi - Koordinasi dengan bidang keperawatan

(8)

keperawatan/kebidanan No.HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat sebagaimana telah diubah dengan

5. Secara khusus bertujuan mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada menjadi lebih berkualitas dan memberi kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya dalam menegakkan asuhan keperawatan

Keperawatan, Komite Keperawatan, kepala ruangan, perawat dan bidan. Lokakarya

tersebut bertujuan untuk memperoleh masukan, kesepakatan dan

kesamaan persepsi/pemahaman tentang metode Asuhan Keperawatan

meliputi isi termasuk cara menilai penerapan metode tersebut di Rumah

Sakit.

6. Menyusun dan

mensosialisasikan standar etik profesi, hak dan kewajiban perawat/bidan, hak dan

kewajiban pasien dan peraturan rawat inap.

1. UUD 1945, sebagaimana diatur dalam Pasal 28 F dan 28 J tentang hak asasi manusia.

2. UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (UU KIP) 3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit

4. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. YM.01.04.3.5.2504 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.

5. Secara khusus bertujuan menciptakan dan mempertahankan kepercayaan antara perawat dan klien, perawat dan perawat juga antara perawat dan masyarakat serta

demi terciptanya keamanan dan kenyamanan dalam pelayanan di rumah sakit

1. Membentuk tim penyusun yang berkoordinasi langsung dengan humas

dan bidang keperawatan

2. Membuat dan mengusulkan kepada bidang keperawatan untuk diteruskan

kepada bagian humas rumah sakit. 3. Sosialisasi dilakukan secara

berkesinambungan terutama pada pasien/keluarga pasien yang baru masuk baik secara lisan maupun tertulis.

Setiap hari - Koordinasi dengan bagian humas rumah sakit - Koordinasi dengan bidang keperawatan 7. Pemantauan kelengkapan asessmen awal keperawatan 24 jam pertama

1. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit

Menentukan indikator penilaian pelaksanaan asessment awal pasien berupa kuisioner atau daftar cheklist yang

Setiap hari - Koordinasi dengan bidang

(9)

2. PERMENKES RI No. 10 tahun 2015 tentang standart pelayanan keperawatan di rumah sakit khusus

3. SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit

4. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif pada semua orang yang

memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem kesehatan nasional serta menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera

dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika

kondisi pasien berubah

berisi :

1. Kelengkapan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.

2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

komite medik, unit penunjangdan unit

terkait lainnya

8. Mengidentifikasi dan memberikan rencana pengelolaan, pengadaan dan penggunaan alat-alat kesehatan

serta linen untuk pelayanan keperawatan

1. UU RI No. 44tahun 2009 bahwa rumah sakit menjamin ketersediaan alat kesehatan

2. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, menjamin ketersediaan, pemerataan dan keterjangkauan perbekalan kesehatan

3. Secara khusus dapat memperlancar kegiatan pelayanan pasien sehingga berdampak bagi peningkatan kualitas pelayanan utamanya mutu asuhan

keperawatan yang diberikan kepada pasien

Tahapan yang perlu dievaluasi dalam proses perencanaan yaitu

1. Tahap pemilihan alat sesuai kebutuhan

2. Kompilasi pemakaian dengan penggunaan,

3. Metode yang digunakan dalam menghitung kebutuhan alat

4. Proyeksi kebutuhan dan penyesuaian dengan anggaran. Pada akhir tahun - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Koordinasi dengan bidang perencanaan - Koordinasi dengan bagian keuangan

C. Mengidentifikasi, menganalisis dan mengevaluasi indikator penilaian mutu pelayanan keperawatan

1. Aspek pelayanan a. Pemantauan kejadian

Dekubitus

1. UU RI No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan

2. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

1. Audit keperawatan 2. Supervisi keperawatan 3. Rapat rutin keperawatan yang

membahas pelaksanaan program

keperawatan - Koordinasi dengan b. Pemantauan kejadian ISK Setiap hari

(10)

c. Pemantauan kejadian infeksi luka infuse

3. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 4. PERMENKES RI No. 10 tahun 2015

tentang standart pelayanan keperawatan di rumah sakit khusus

5. PERMENKES

7. Secara khusus sebagai tolok ukur dalam meningkatkan mutu pelayanan dan upaya menurunkan angka insiden keselamatan pasien.

menjaga mutu yaitu :

- Menetapkan masalah mutu - Menetapkan penyebab masalah

mutu pelayanan keperawatan - Menetapkan cara penyelesaian

masalah mutu

- Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu

- Menilai hasil dan menyusun saran tindak lanjut

4. Melaporkan ke pihak terkait untuk dibahas dan diputuskan bersama

Setiap hari bidang pelayanan medik

- Koordinasi dengan bagian rekam

medik d. Pemantauan kejadian

infeksi luka operasi

Setiap hari e. Pemantauan kejadian

kematian pasien di rumah sakit

Setiap hari

f. Pemantauan kejadian kematian ibu melahirkan dan bayi baru lahir g. Pemantauan kejadian

kematian pasca bedah

Setiap hari

2. Aspek tingkat kepuasan pasien a. Survey persepsi pasien

terhadap mutu askep di rumah sakit

2. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 3. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No.

YM.01.04.3.5.2504 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.

4. Secara khusus sebagai dasar dalam upaya peningkatan mutu penerapan standar

asuhan keperawatan dengan melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan

1. Membuat kuisioner,

mensosialisasikan dan membagikan kepada pasien/keluarga untuk di isi 2. Mengumpulkan, merekap dan

mempresentasikan hasil temuan. 3. Rapat rutin keperawatan yang

membahas pelaksanaan program menjaga mutu yaitu :

masalah mutu

- Menilai hasil dan menyusun saran

Minggu I pertriwulan - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Koordinasi dengan bidang pelayanan medik b. Mengidentifikasi dan mencari solusi pemecahan masalah terhadap adanya keluhan pasien/keluarga

Minggu I pertriwulan

(11)

tindak lanjut

4. Melaporkan ke pihak terkait untuk dibahas dan diputuskan bersama 3. Aspek keselamatan pasien

a. Pemantauan kesalahan identifikasi

3. PERMENKES

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 4. PERMENKES

PERMENKES No. 17 tahun 2013 5. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 6. KEPMENKES RI No.

129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 7. Secara khusus men jamin bahwa semua

bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan mengurangi kesen jangan/kelalaian dalam melakukan tindakan keperawatan.

1. Audit keperawatan 2. Supervisi keperawatan 3. Rapat rutin keperawatan yang

membahas pelaksanaan program menjaga mutu yaitu :

masalah mutu

- Menilai hasil dan menyusun saran tindak lanjut

4. Melaporkan ke pihak terkait untuk dibahas dan diputuskan bersama

Setiap hari - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Koordinasi dengan bagian rekam medik - Koordinasi dengan bagian perencanaan b. Pemantauan kesalahan pemberian informasi Setiap hari c. Pemantauan pasien jatuh Setiap hari d. Pemantauan kejadian kesalahan obat Setiap hari e. Pemantauan ketersediaan obat/alat emergency Setiap hari f. Pemantauan ketersediaan oksigen Setiap hari g. Pemantauan ketersediaan suction Setiap hari

D. Melaksanakan upaya pengendalian mutu keperawatan

1. Audit keperawatan/supervisi keperawatan

2. SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit

Cara supervisi :

1. Secara langsung pada kegiatan keperawatan yang sedang berlangsung untuk memberikan pengarahan atau petunjuk dengan cara mendiskusikan

kasus-kasus pasien secara mendalam,

(12)

3. PERMENKES RI No. 10 tahun 2015 tentang standart pelayanan keperawatan di rumah sakit khusus

4. Secara khusus yaitu untuk memberi bantuan, membimbing atau mereview dan

mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan serta menetapkan kelengkapan dan keakuratan

pendokumentasian asuhan keperawatan

mendukung para perawat untuk mengubah atau memodifikasi asuhan keperawatan, dan mendukung pengembangan keterampilan

keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

2. Secara tidak langsung dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan.

2. Pembahasan kasus (diskusi refleksi kasus/presentasi kasus)

1. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga

keperawatan

2. Menjadi indikator peningkatan mutu keperawatan dalam pemecahan masalah keperawatan

3. Memberi kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya

Presentase kasus pada setiap unit/ruangan perawatan dengan melibatkan komite

medik dan unit terkait lainnya.

Setiap 4 bulan sekali

- Koordinasi dengan bidang

keperawatan, komite medik dan bidang terkait

lainnya.

E. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf keperawatan yang membutuhkan, yaitu:

1. Sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan

pengurangan clinical privilege.

1. UUD 1945, sebagaimana diatur dalam Pasal 28 F dan 28 J tentang hak asasi manusia

4. Secara khusus membantu dalam pemecahan kasus dan memberikan perlindungan hukum sesuai dengan aturan

yang berlaku.

1. Audit keperawatan 2. Rapat komite

3. Pelaksanaan pendampingan

Situasional - Koordinasi dengan bidang

keperawatan, komite medik dan bidang terkait

lainnya. 2. Sedang dalam proses hukum. Situasional

3. Sedang dalam masa pemulihan kewenangan klinis (mengacu pada hasil ujian assement)

1. UUD 1945, sebagaimana diatur dalam Pasal 28 F dan 28 J tentang hak asasi manusia

2. UU RI No. 38 tahun 2014 tentang

CE (clinic edukator) dan melakukan “couch” bimbingan

(preceptor/mentorship) berdasarkan hasil ujian assesment Selama 3 bulan pasca pengumuman ujian - Koordinasi dengan bidang keperawatan - Koordinasi dengan

(13)

keperawatan 3. SK MENPAN No.

94/KEP/M.PAN/11/2001 tentang jabatan fungsinal perawat dan angka kreditnya 4. Secara khusus yaitu membimbing dan

membantu perawat/bidan untuk mendapatkan pemulihan kewenangan klinis yang akan berefek pada peningkatan kemampuan profesional dalam bekerja.

(14)