8. Definisi Emergency dan kasus kasus emergency
Kegawatdaruratan adalah suatu kejadian mendadak, tidak terduga serta tidak diharapkan, tetapi memerlukan penanganan segera secara cepat, tepat dan terarah. Kasus-kasus yang termasuk dalam kegawatdaruratan meliputi :
SYSTEM CARDIOVASKULAR SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER DAN PAKREAS SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH SISTEM REPRODUKSI • Syok (septik, hipovolemik, kardiogenik, neurogenik) • Angina pektoris • Infark miokard • Gagal jantung akut • Cardiorespiratory arrest • Takikardi: supraventrikular, ventricular • Fibrilasi ventricular • Atrial flutter • Kor pulmonale akut
• Lesi korosif pada esofagus • Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis) strangulata, inkarserata • Peritonitis • Apendisitis akut • Abses apendiks • Perdarahan gastrointestinal • Botulisme • Kolesistitis • Intususepsi atau invaginasi kolon • Torsio testis • Ruptur uretra Ruptur kandung kencing • Ruptur ginjal • Priapismus • Abses tubo-ovarium • Infeksi pada kehamilan: TORCH, hepatitis B, malaria • Aborsi mengancam • Aborsi spontan inkomplit • Hiperemesis gravidarum • Preeklampsia • Eklampsia • Distosia • Partus lama • Prolaps tali pusat • Hipoksia janin • Ruptur serviks • Ruptur perineum tingkat 3-4 • Retensi plasenta • Inversio uterus Perdarahan post partum • Endometritis • Subinvolusio uterus
• Torsi dan ruptur kista SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI SISTEM MUSKULOSKELETAL SISTEM INTEGUMENT • Ketoasidosis diabetikum nonketotik • Hiperglikemi hiperosmolar Hipoglikemia berat • Tirotoksikosis • Cushing's disease • Krisis adrenal • Sindrom metabolik • Fraktur terbuka, tertutup • Osteomielitis • Toxic epidermal necrolysis • Sindrom Stevens-Johnson • Angioedema • Vulnus perforatum, penetratum • Luka bakar derajat 3 dan 4 • Luka akibat bahan kimia • Luka akibat sengatan listrik Refrensi : SKDI 2012
9. Manajemen kegawatdaruratan
Keberhasilan dalam penanggulangan penderita Gawat Darurat (PPGD) sangat bergantung dari kecepatan dan kualitas pertolongan yang didapat penderita. Disini harus selalu diingat bahwa :
a. Kematian oleh karena sumbatan jalan nafas akan lebih cepat daripada kematian karena kemampuan bernafas
b. Kematian oleh karena ketidakmampuan bernafas akan lebih cepatdaripada kematian karena kehilangan darah
c. Kematian berikutnya akan diikuti oleh karena penyebab intra cranial
Karena itu dalam PPGD apapun penyebabnya urutan pertolongan adalah sebagai berikut : A : Air way, with cervical spine control
B : Breathing and Ventilation
C : Circulation with haemorrhage control D : Disability on neurologic status
E : Exposure/Undress with temperature control
I. AIR WAY MANAGEMENT
Ketidakmampuan untuk memberikan oksigenasi ke jaringan tubuh terutama ke otak dan organ vital yang lain merupakan pembunuh tercepat pada pasien. Oleh karena itu airway yang baik merupakan prioritas pertama pada setiap penderita gawat darurat.
Kematian-kematian dini karena masalah airway : 1. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway 2. Ketidakmampuan untuk membuka airway
3. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru 4. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang
5. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi 6. Aspirasi isi lambung, darah
Gangguan airway dapat timbul secara total & mendadak tetapi sebaliknya bisa secara bertahap dan pelan-pelan. Takhipnea merupakan tanda awal yang samar-samar akan adanya gangguan terhadap airway. Adanya ketakutan & gelisah merupakan tanda
hipoksia oleh karena itu harus selalu secara berulang-ulang kita nilai airway ini terutama pada penderita yang tidak sadar. Penderita dengan gangguan kesadaran oleh karena cidera kepala obat-obatan atau alkohol, cedera toraks, aspirasi material muntah atau tersedak mungkin sekali terjadi gangguan airway. Disini diperlukan intubasi endotrakheal yang bertujuan :
1. Membuka airway
2. Memberikan tambahan oksigen 3. Menunjang ventilasi
4. Mencegah aspirasi
Tanda-tanda Obyektif Sumbata Airway a) Look
Terlihat pasien gelisah dan perubahan kesadaran. Ini merupakan gejala adanya hipoksia dan hipercarbia. Pasien terlihat cyanosis terutama pada kulit sekitar mulut, ujung jari kuku. Juga terlihat adanya kontraksi dari otot pernafasan tambahan.
b) Listen
Disini kita dengarkan apakah ada suara seperti orang ngorok, kumur-kumur, bersiul, yang mungkin berhubungan dengan adanya sumbatan partial pada farink/larink.
c) Feel
Kita bisa rasakan bila ada sumbatan udara terutama pada saat ekspirasi bila kedudukan trackhea di linea media
Pengenalan adanya gangguan jalan nafas & ventilasi harus bisa dilakukan secara cepat & tepat. Bila memang ada harus secepatnya gangguan jalan nafas dan ventilasi ini untuk segera diatasi. Hal penting ini untuk menjamin oksigenasi ke jaringan. Haruslah diingat setiap tindakan untuk menjamin airway yang baik harus selalu dengan penekanan untuk selalu menjaga cervical spine terutama pada penderita dengan trauma dan cedera di atas clavikula. Pada setiap penderita dengan gangguan saluran nafas, harus selalu secara cepat diketahui apakah ada benda asing, cairan isi lambung, darah di saluran nafas bagian
atas. Kalau ada harus segera dicoba untuk dikeluarkan bisa dengan jari, suction. Suatu saat bila dilapangan ada penderita dengan sumbatan jalan nafas misal tersedak makanan abdominal trust akan sangat berguna.
1. Teknik-teknik mempertahankan airway :
Pada penderita dengan kehilangan kesadaran mungkin sekali lidah akan jatuh ke belakang dan menutupi hipofarink dan menimbulkan sumbatan jalan nafas. Ini bisa ditolong dengan jalan :
a) Chin lift b) Jaw thrust
c) Orofaringeal tube d) Nasofaringeal tube
2. Airway definitive
Disini ada pipa dalam trakhea dengan balon yang dikembangkan, dimana pipa ini dihubungkan dengan alat bantu pernafasan yang diperkaya dengan oksigen. Cara : oratracheal, nasotracheal & surgical (krikotiroidotomi atau trakheotomi). Indikasi pemasangan airway definitif bila ditemukan adanya temuan klinis :
a. Apnue
b. Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara yang lain c. Untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah atau muntahan
d. Adanya ancaman segera sumbatan airway oleh karena cidera inhalasi patah tulang wajah hematoma retropharyngeal
Cidera kepala tertutup yang memrlukan bantuan nafas (GCS ≤8). Dari ketiga cara ini yang terbanyak dipakai adalah endotrakheal (naso/orotrakheal). Pemilihan naso/orotrakheal intubation tergantung pengalaman dokter. Kedua teknik ini aman dan efektif bila dilakukan dengan tepat. Haruslah diingat pada pemasangan endotrakheal tube ini harus selalu dijaga aligment dari columna vertebralis dengan cervikal.
Ini dikerjakan bila ada kesukaran atau kegagalan didalam memasang endotrakheal intubasi. Pada keadaan yang membutuhkan kecepatan lebih dipilih krikotireodektomi dari pada tracheostomi.
Needle cricothyroidoktomi
Cara dengan menusukkan jarum lewat membran krikotiroid, ini hanya bisa memberikan oksigen dalam waktu yang pendek (30-45 menit). Disini dipakai jarum no 12-14 (anak 16-18 tahun)
Surgical cricothyroidoktomi
Penderita tidur posisi supinasi sesudah dilakukan anestesi lokal buat irisan kulit tranversal sampai membran cricothyroid lubang ini bisa dilebarkan dengan gagang pisau dengan cara memutar 90 derajad. Disini bisa dipakai tracheostomi tube atau endotracheal tube. Hati-hati dengan cartilago cricoid terutama pada anak-anak (teknik ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 12 tahun), hal ini dikarenakan cartilago cricoid merupakan penyangga trachea bagian atas.
II. BREATHING AND VENTILATION
Jalan nafas yang baik dan lancar belum tentu menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik sangat bergantung dari fungsi paru, dinding dada dan diafragma. Penyebab gangguan breathing :
a) Pleural effusion
b) Pneumothoraks (open dan tension) c) Hemothoraks
d) Traumatic wet lung syndrome
Pertolongan untuk memperbaiki breathing : 1. Tension pneumothorax :
Tusuk dengan jarum yang besar pada sela antar iga II Pemasangan chest tube pada sela antar iga IV
2. Hemothorax dengan pemasangan chest tube
4. Fail chest diberi analgetika
III. CIRCULATION WITH HAEMORRAHAGE CONTROL
Penyebab terbesar pasien yang mengalami shook dan berakhir dengan kematian adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak. Oleh karenanya pasien dengan trauma dan hipotensi, harus segera ditangani sebagai pasien hipovolemi sampai bisa dibuktikan bahwa hipotensinya disebabkan oleh sebab yang lain. Seperti diketahui, volume darah manusia dewasa adalah 7% dari berat badan, anak 8-9% dari BB. Terapi resusitasi cairan yang agresif harus segera dimulai begitu ada tanda dan gejala klinis adanya kehilangan darah muncul. Sangatlah berbahaya bila menunggu sampai tekanan darah menurun. Untuk menilai apakah resusitasi cairan yang diberikan sudah cukup atau belum :
a. Tanda vital b. Produksi urine c. CVP
Penyebab hipovolemia adalah : d. Cidera rongga perut e. Cidera rongga dada f. Fraktur pelvis g. Fraktur femur
h. Luka tembus pembuluh darah besar
i. Perdarahan diluar tubuh dari berbagai tempat
IV. DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION)
Evaluasi secara cepat dilakukan dan dikerjakan pada tahap akhir dan primary survey dengan menilai kesadaran dan pupil penderita.
• A : Alert
• V : Respon to vokal stimulation • P : respon only to painful stimulation • U : Unresponsive
Glasgow coma scale merupakan penilaian yang lebih rinci, bila ini tidak dikerjakan di primary survey bisa dikerjakan di secondary survey.
V. EXPOSURE
Disini semua pakaian pasien dibuka. Hal ini akan sangat membantu pemeriksaan lebih lanjut. Harus diingat disini pasien dijaga agar tidak jatuh ke hipotermia dengan jalan diberikan selimut.
VI. SECONDARY SURVEY
Dikerjakan bila primary survey dan resusitasi selesai dilakukan. Disini dilakukan evaluasi yang lebih teliti mulai dari kepala sampai ujung kaki penderita, juga GCS bisa dikerjakan lebih teliti bila pada primary survey belum sempat dikerjakan. Pemeriksaan laboratorium, evaluasi, radiologi dan peritoneal lavage bisa dikerjakan.
